gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Der starke Gesundheitsverbund für unsere Region. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Neustadt

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des... 8 Krankenhauses... 8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische... 9 Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Chirurgische Abteilung B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Inhaltsverzeichnis Seite 2 von 45

3 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Inhaltsverzeichnis Seite 3 von 45

4 Einleitung Abbildung: Landkarte der Region mit Bildern der einzelnen Standorte unserer Kliniken Nordoberpfalz AG. Mit der Zielsetzung zukunftsfähige Strukturen für die Versorgung der Bevölkerung in der nördlichen Oberpfalz zu schaffen erfolgte durch die Landkreise Neustadt/WN und Tirschenreuth und die Stadt Weiden die Vorbereitung zur Gründung einer gemeinnützigen kommunalen Aktiengesellschaft. Rückwirkend zum wurde am die Gründung der Kliniken Nordoberpfalz AG beurkundet. Diese besteht aus den Akutkrankenhäusern KH Eschenbach, KH Kemnath, KH Neustadt/WN, KH Tirschenreuth, KH Vohenstrauß, KH Waldsassen, Klinikum Weiden und der geriatrischen Reha-Klinik Erbendorf. Erstmals in Deutschland haben damit drei eigenständige Kommunen uneigennützig diesen konsequenten und weitreichenden Schritt getan. Mit dem Qualitätsbericht nach 137 SGB V soll der interessierten Öffentlichkeit ein regelmäßig veröffentlichter, standardisierter Bericht über die von einem Krankenhaus erbrachten Leistungen vorgelegt werden. Anhand überprüfbarer und repräsentativer Daten sollen sich die Versicherten bzw. Patienten vergleichend über die Qualität der erbrachten Leistungen in den einzelnen Krankenhäusern informieren können. Während im B-Teil der Schwerpunkt auf messbaren Leistungszahlen liegt, soll im D-Teil dargestellt werden, welche Anstrengungen wir unternehmen, um die qualitativ hochwertige Erbringung dieser Leistungen zu sichern. Einleitung Seite 4 von 45

5 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Zentrales / / susanne.holzgartner@ Susanne Holzgartner Qualitätsmanagement kliniken-nordoberpfalz.ag / QMB Bettina Wolf Controlling / / bettina.wolf@ kliniken-nordoberpfalz.ag Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Zentrales / / susanne.holzgartner@ Susanne Holzgartner Qualitätsmanagement kliniken-nordoberpfalz.ag / QMB Rita Stadler Öffentlichkeitsarbeit / / rita.stadler@klinikennordoberpfalz.ag Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Josef Götz und Herrn Dr. Eibe Hinrichs, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Einleitung Seite 5 von 45

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Neustadt a. d. Waldnaab Felixallee Neustadt a. d. Waldnaab Telefon: / 77-0 Fax: / otto.tafelmeyer@kliniken-nordoberpfalz.ag Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Nordoberpfalz AG Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 6 von 45

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Abbildung: Organigramm: Organisationsstruktur der Kliniken Nordoberpfalz AG. Das Krankenhaus Neustadt mit 120 Betten, Haus der Grundversorgung Versorgungsstufe I, ist Teil der gemeinnützigen Aktiengesellschaft Kliniken Nordoberpfalz AG. Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 7 von 45

8 Zusätzlich zu den im B-Teil beschriebenen Fachabteilungen stehen am Krankenhaus Neustadt folgende Abteilungen, bzw. kooperierende Einrichtungen zur Verfügung: 1. Abteilung für Anästhesie / Intensivmedizin Aufwachraum mit 4 Plätzen; moderne Anästhesie Geräteausstattung. Pflegepersonal: 3,52 davon 3,0 mit Fachweiterbildung, ärztliches Personal: 1,5 VK, davon 1 Facharzt. Die anästhesiologische Versorgung am Krankenhaus Neustadt erfolgte bis zum durch eine nicht bettenführende Abteilung für Anästhesie unter der Leitung von Herrn Chefarzt Dr. Bernd Dineiger. Ab dem übernahm diese Versorgung die Anästhesieabteilung des Klinikums Weiden unter der Leitung von Herrn Chefarzt Dr. Jürgen Altmeppen. Anästhesieleistungen: Sämtliche moderne Verfahren der Allgemeinanästhesie und das gesamte Spektrum peripherer und rückenmarksnaher Regionalanästhesien. Sämtliche Verfahren der perioperativen Schmerztherapie. Anbindung an das Eigenblutdepot des Klinikums Weiden. 2. Orthopädie In Kooperation mit der Praxis Wiemann, Vohenstraußerstrasse 17, Weiden, Tel.: 0961 / Durchführung ambulanter orthopädischer Eingriffe. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 8 von 45

9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP04 Atemgymnastik MP05 Babyschwimmen MP06 Basale Stimulation MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung MP37 Schmerztherapie/ -management MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Hospizdienst, Abschiedszimmer Pflegeüberleitung A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen zum Teil SA09 Unterbringung Begleitperson Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 9 von 45

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse zur gemeinschaftlichen Nutzung SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon gegen Gebühr SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) nur Frühstück SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Trinkbrunnen im 2. Stock SA24 Faxempfang für Patienten über die Rezeption SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA33 Parkanlage SA36 Schwimmbad in der Physikalischen Therapie SA42 Seelsorge SA00 Sonstiges - Pflegeüberleitung Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 10 von 45

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin: Als Standort des Klinikum Weidens (Einhäusigkeit) - Volle Weiterbildungsermächtigung für den Facharzt Anästhesie im Rahmen der Personalrotation A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 120 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3363 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 759 Quartalszählweise: 3719 Patientenzählweise: 1446 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 11 von 45

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Chirurgische Abteilung B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgische Abteilung Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Felixallee Neustadt a. d. Waldnaab Telefon: / Fax: / chirurgie@kh-new.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgische Abteilung: Kommentar / Erläuterung: VC18 VC19 VC21 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie einschließlich MIC VC23 VC24 VC26 VC27 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Hüftgelenk VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 12 von 45

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgische Abteilung: Kommentar / Erläuterung: VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC50 Chirurgie der peripheren Nerven VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen Appendix, Gallenblase, Hernien, Fundoplikatio, Magen, Sigma-/ Rektumresektion VD10 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Haut und Unterhaut Abszesse, Phlegmonen VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen- Appendix Darmtraktes VK19 Kindertraumatologie VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR16 Phlebographie Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 13 von 45

14 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1679 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 S06 95 Verletzung des Schädelinneren 2 K35 89 Akute Blinddarmentzündung 3 S82 68 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 K40 67 Leistenbruch 5 K80 59 Gallensteinleiden 6 S52 58 Knochenbruch des Unterarmes 7 M23 45 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 8 S72 44 Knochenbruch des Oberschenkels 9 R10 41 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 9 S42 41 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 E04 33 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 2 C18 29 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 3 M17 22 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 4 E05 21 Schilddrüsenüberfunktion 4 K43 21 Bauchwandbruch 4 K56 21 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 7 M16 20 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 14 von 45

15 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel Operative Entfernung des Blinddarms Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: Operative Entfernung der Gallenblase Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 15 von 45

16 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: D-Arzt Sprechstunde Vor- Nachstationär Notfallambulanz Ambulantes Operieren Eingeschränkte Kassenzulassung Sonstige Sonstige Sonstige Sonstige Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei 67 Brüchen verwendet wurden Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. 10 Schleimbeuteln Nichtoperatives Einrichten eines Bruchs (Reposition) ohne operative 8 Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation am Nagel Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Sonstige Operation an der Hand Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven <= Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung <= 5 eines Nerven Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nervens mit Verlagerung des Nerven <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 16 von 45

17 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] AA29 AA00 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Sonstige - Ultraschall-Skalpell B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8,4 Kommentar / Ergänzung: einschließlich 1,5 Anästhesie Davon Fachärzte: 4 Kommentar / Ergänzung: einschließlich 1 Anästhesie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 Anästhesiologie AQ06 Allgemeine Chirurgie 3 Ärzte B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 33 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um interdisziplinäre Stationen der Fachrichtungen Chirurgie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal an dieser Stelle aufgeführt. Ferner ist das OP-Pflegepersonal enthalten. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 33 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um interdisziplinäre Stationen der Fachrichtungen Chirurgie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal an dieser Stelle aufgeführt. Ferner ist das OP-Pflegepersonal enthalten. Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 17 von 45

18 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,5 Kommentar / Erläuterung: OP-Pflegepersonal B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten SP25 Sozialarbeiter Überleitungspflege Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 18 von 45

19 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Felixallee Neustadt a. d. Waldnaab Telefon: / Fax: / innere@kh-new.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VH07 Schwindeldiagnostik und therapie Infusionsschema bei Hörsturz VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Allergische Reaktion, "commoncold" VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sinubrochiales Syndrom Nasennebenhöhlen VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten In Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik im Klinikum Weiden (Koronarangiographie) VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit V. a. Lungenembolien, Cor pulmonale und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit v. a. hypertensive und dilatative Kardiomyopathie VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren v. a. PAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Abteilung Seite 19 von 45

20 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten v. a. Phlebothrombose, posttrombotisches Syndrom und Thrombophlebitis VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten In Zusammenarbeit mit der Stroke Unit im Klinikum Weiden VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie auch Abklärung auf sek. Hochdruck [Hochdruckkrankheit] VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen ggf. mit KM-Punktion, z. B. Plasmocytom Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes v. a. Ulcus pepticum, CED (chronisch entzündliche Darmerkrankungen) VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der v. a. Asthma, COPD, Pneumonien Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen z. B. PCP Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen v. a. Alexanien-Schema bei älteren Patienten mit Plasmozytom VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin Intermediate Care und in Zusammenarbeit mit der konservativen Intensivmedizin im Klinikum Weiden VI21 Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation Insgesamt selten VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien v. a. Th. der general. Typ I Allergien VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und z. B. Leberzirrhose mit erworbener erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich Abwehrschwäche HIV und AIDS) VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Hauptschwerpunkt Erkrankungen VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen ggf. Weiterverlegung in das Bezirkskrankenhaus Wöllershof Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Abteilung Seite 20 von 45

21 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- ggf. Liquorpunktion Erkrankungen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen M. Parkinson in Zusammenarbeit mit Dr. Galle und neurologische Klinik im Klinikum Weiden VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems mit Betreuung von MS-Patienten, in der Regel pulmonale Infekte, ggf. auch PEG VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Lumboischialgien Nervenwurzeln und Nervenplexus VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen u. a. NW Polypharmakotherapie statische Insuffizienz, Nahrungs-/ Trinkverweigerung, Verwirrtheit zur Abklärung organischer Ursachen, Obstipation VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Abklärung Kollagenosen Bindegewebes VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen z. B. als Komorbidität VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund v. a. im Rahmen von Differenzialdiagnose somatoformen Störungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Abklärung organischer Differentialdiagnosen bei Verwirrtheit, Wesensänderung VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen vor allem Röntgen Thorax, Röntgen Abdomen, Röntgen Wirbelsäule VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie Auch Herzecho VR06 Endosonographie Prostata-Sono VR16 Phlebographie Ggf. stationär und auch ambulant VU02 Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz Mit Nierenarteriendoppler VU03 Diagnostik und Therapie der Urolithiasis Ggf. Pyelographie VU04 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Harnwegsinfekt, Überlaufblase Niere und des Ureters VI00 Sonstige ambulante Coloskopien Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Abteilung Seite 21 von 45

22 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA13 Elektrisch verstellbare Betten bei Bedarf SA26 Friseursalon nicht vorhanden, aber ambulanter Friseurdienst auf Wunsch SA32 Maniküre/ Pediküre auf Wunsch gegen Bezahlung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1439 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 I Herzschwäche 2 J18 62 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 F10 54 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 4 R55 42 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 5 I10 38 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 E11 34 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 7 K56 32 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 8 E86 30 Flüssigkeitsmangel 8 I63 30 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 8 K29 30 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 J44 18 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 2 N39 16 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 3 K25 14 Magengeschwür 4 K70 10 Leberkrankheit durch Alkohol Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Abteilung Seite 22 von 45

23 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Hauptbehandlung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms (Polypektomie) Magenspülung Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Abteilung Seite 23 von 45

24 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Privatambulanz Dr. Werner Robl Private allgemeininternistische Diagnostik und Therapie Sonstige Privat Koloskopische Ambulanz Koloskopie Sonstige B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 9 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA12 Endoskop Gastroskop, Koloskop, Bronchoskop AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Sonstige Langzeit Blutdruckmeßgerät, Langzeit EKG-Gerät Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Abteilung Seite 24 von 45

25 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6,6 Davon Fachärzte: 1,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) ohne Allgemeinmedizin (Hausarzt) B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 26,2 Kommentar / Erläuterung: Beinhaltet auch das Endoskopiepflegepersonal. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 26,2 Kommentar / Erläuterung: Beinhaltet auch das Endoskopiepflegepersonal. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten SP25 Sozialarbeiter Überleitungspflege Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Abteilung Seite 25 von 45

26 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Felixallee Neustadt a. d. Waldnaab Telefon: / Fax: / gyn@kh-new.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 26 von 45

27 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 245 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 D25 48 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 2 N83 42 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 3 N81 38 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 4 D27 12 Gutartiger Eierstocktumor 4 R10 12 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 6 N95 11 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 7 K66 9 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum) 8 N92 8 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 9 N80 7 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 9 O00 7 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operative Entfernung des Eierstocks Sonstige Operation am Darm Operation bei Blasenschwäche über einen Bauchschnitt Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 27 von 45

28 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der 106 Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - 94 Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem 60 Gebärmutterhals Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine 10 Spiegelung Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Hautverpflanzung aus dem der Wunde benachbarten Hautareal Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Sonstige Operation am Darm <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 28 von 45

29 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um interdisziplinäre Stationen der Fachrichtungen Chirurgie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um interdisziplinäre Stationen der Fachrichtungen Chirurgie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um interdisziplinäre Stationen der Fachrichtungen Chirurgie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP05 SP14 SP15 SP21 Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten SP25 Sozialarbeiter Überleitungspflege Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 29 von 45

30 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Gynäkologische Operationen ,5 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur Mammachirurgie < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation (2) Kennzahlbezeichnung: Hormonrezeptoranalyse Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Postoperatives Präparatröntgen (3) Bew. durch Strukt. Dialog: 8 15,8 - (4) Vertr.- (5) Ergebnis (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: 100,0 2 1,3-98,7 8 0,0-100,0 % entfällt >= 95% 50,0 % entfällt >= 95% Ergebnis entfällt >= 95% Ergebnis 100,0 wurde wurde dem dem Krankenhaus Kranken- nicht haus nicht mitgeteilt. mitgeteilt Teil C - Qualitätssicherung Seite 30 von 45

31 (1) Leistungsbereich (2) Kennzahl- (3) Bew. (4) Vertr.- (5) Ergebnis (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / (LB) und Qualitätsindikator (QI): bezeichnung: durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: Brusttumoren Angabe 2 0,8-33,3 % entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 90,6 Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe 8 92,7-97,9 % 94 / 96 >= 90% Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen bei Hysterektomie 99,7 Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8 95,8-100,0 100,0 % 86 / 86 >= 95% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 2 0,1-12,0 2,3 % entfällt <= 1,5% Die kleine Fallzahl verfälscht das statistische Bild. Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 94,2-100,0 % 62 / 62 = 100% Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase histologischen Befundes 100,0 Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 2 19,4-99,4 75,0 % entfällt = 100% Die kleine Fallzahl verfälscht das statistische Bild. Hüftgelenkersatz Endoprothesenluxation 8 0,0-0,0 % entfällt <= 5% Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation 52,2 Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,0-52,2 0,0 % entfällt <= 3% Teil C - Qualitätssicherung Seite 31 von 45

32 (1) Leistungsbereich (2) Kennzahl- (3) Bew. (4) Vertr.- (5) Ergebnis (6) Zähler / (7) Referenz- (8) Kommentar / (LB) und Qualitätsindikator (QI): bezeichnung: durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,0-52,2 0,0 % entfällt <= 9% Teil C - Qualitätssicherung Seite 32 von 45

33 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt Teil C - Qualitätssicherung Seite 33 von 45

34 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin: DGAI-Datenerfassung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Teil C - Qualitätssicherung Seite 34 von 45

35 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Was versteht man unter Qualität bzw. Qualitätsmanagement? Qualität: Qualität wird unter anderem definiert als Grad der Erfüllung von gesetzlichen Anforderungen und Kundenanforderungen". Unterschieden wird die Strukturqualität, welche die Rahmenbedingungen für die Krankenversorgung umfasst (z.b. räumliche, apparative Ausstattung), die Prozessqualität, welche die Handlungsabläufe betrifft (z.b. Patientenpfade, Pflegequalität, Infektionsraten), die Ergebnisqualität, welche die Qualität des Behandlungsresultats darstellt (z.b. Lebensqualität, Komplikationen), und die Erlebnisqualität, welche das Betriebsklima widerspiegelt. Qualitätsmanagement: Unter Qualitätsmanagement versteht man ein systematisch angelegtes Gesamtkonzept, das die Unterschiede zwischen angestrebten (Soll) und tatsächlich erreichten Leistungsresultaten (Ist) aufzeigen, die Ursachen dafür analysieren und Verbesserungen einleiten soll. Kundenbegriff: Um die Qualitätsanforderungen der verschiedenen im Gesundheitswesen beteiligten Personenkreise zu ermitteln und möglichst zur Zufriedenheit erfüllen zu können muss der Kundenbegriff" klar sein. Für unsere Kliniken setzt sich der Begriff Kunde" unter anderem aus folgenden Komponenten zusammen: Patienten und deren Angehörige Mitarbeiter der Klinik Zuweiser und weiterbehandelnde Stelle Kooperierende Partner Andere Kliniken Leistungsträger / Kostenträger / Versicherungen Unsere Qualitätspolitik spiegelt sich im Leitbild wieder. Im Rahmen der Gründung der Kliniken Nordoberpfalz AG wurden die Zielsetzungen der beteiligten Kliniken im Bezug auf Qualität und Qualitätsmanagement durch die Vorstände und in den Leitungsgremien miteinander abgestimmt. Gemäß dem Motto Der starke Verbund für optimale Gesundheitsversorgung in der Region" möchten wir die wohnortnahe optimale medizinische Versorgung unserer Patienten sicherstellen. Die strategischen Entscheidungen werden im Hinblick auf die Erfüllung unserer Qualitätspolitik und -ziele gefällt. Die Qualitätspolitik wird durch das Leitbild der Kliniken Nordoberpfalz AG dargestellt. Daher war eines der ersten Projekte die gemeinsame Überarbeitung der existierenden Leitbilder und die Erstellung des gemeinsamen Leitbildes für die gesamte AG (siehe Qualitätsprojekte). Teil D - Qualitätsmanagement Seite 35 von 45

36 Leitbild Kliniken Nordoberpfalz AG Der starke Gesundheitsverbund für unsere Region Kompetenz und Qualität Hohe medizinische, pflegerische und Servicequalität für unsere Region sind die Grundlagen unserer Patientenbetreuung. Durch persönliche und fachliche Qualifizierung schaffen wir Standards zur Optimierung unserer Tätigkeiten und setzen diese zum Nutzen unserer Patienten um. Durch regelmäßige interne und externe Schulungen entwickeln wir unser Wissen stetig weiter. Gelebtes Qualitätsmanagement ist Teil unserer täglichen Arbeit. Kritik und Anregungen von Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern bilden die Grundlage für unsere kontinuierliche Verbesserung. Miteinander und Füreinander Gemeinsam bilden alle Mitarbeiter das Team der Kliniken Nordoberpfalz AG, somit ist jeder Einzelne ein wichtiger Bestandteil unserer Kliniken. Wir praktizieren ein faires Miteinander zwischen den Berufsgruppen zum Wohle von Patienten und Beschäftigten. Wir gehen miteinander offen, ehrlich, partnerschaftlich, vertrauensvoll und konstruktiv um und schaffen so ein positives Arbeitsumfeld und gegenseitige Akzeptanz. Selbständiges und eigenverantwortliches Denken und Handeln sind unerlässlich, um motiviert und engagiert arbeiten zu können. Eine gute Zusammenarbeit mit unseren externen Partnern ist uns wichtig. Fürsorge und Toleranz Wir respektieren den Willen und die Würde unserer Patienten und begegnen ihnen freundlich, aufgeschlossen und respektvoll. Wir schenken unseren Patienten und deren Angehörigen Zuwendung, sind offen für ihre Sorgen und Nöte und bieten ihnen unsere Unterstützung beim Umgang mit Krankheit, Leiden und Tod an. Wir zeigen Toleranz im Umgang mit den Menschen und respektieren die verschiedenen Religionen und Kulturen. Wirtschaftlichkeit und Umweltbewusstsein Wir setzen die uns zur Verfügung stehenden Ressourcen effizient und verantwortungsbewusst ein. Umweltschutz ist für uns Gesundheitsschutz und Erhalt einer intakten Umwelt für uns und die nachfolgenden Generationen. Wir nutzen Synergieeffekte, achten auf eine Kosten bewusste Arbeitsweise und Optimierung der Abläufe und sichern dadurch die Wirtschaftlichkeit unserer Kliniken. Wir verwenden im Leitbild durchgehend die männliche Anrede. Wir möchten an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass dies aus Gründen der Leserlichkeit geschieht. Selbstverständlich werden Patientinnen, Mitarbeiterinnen usw. gleichermaßen angesprochen. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 36 von 45