STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT. Haßberg-Kliniken Haus Haßfurt. für das Berichtsjahr 2006 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT Haßberg-Kliniken Haus Haßfurt für das Berichtsjahr 2006 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 8 A-3 Standort(nummer) 8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 12 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 12 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 12 B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen 13 B-1 Fachabteilung Innere Medizin 13 B-1.1 Name der Fachabteilung 13 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 13 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 14 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 14 B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung 14 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 14 B-1.7 Prozeduren nach OPS 16 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 17 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 17 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 18 B-1.11 Apparative Ausstattung 19 B-1.12 Personelle Ausstattung 19 B Ärzte 20 B Pflegepersonal 20 B Spezielles therapeutisches Personal 20 2

3 Inhaltsverzeichnis B-2 Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 21 B-2.1 Name der Fachabteilung 21 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 21 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 22 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 22 B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung 22 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 22 B-2.7 Prozeduren nach OPS 24 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 25 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 26 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 26 B-2.11 Apparative Ausstattung 27 B-2.12 Personelle Ausstattung 27 B Ärzte 27 B Pflegepersonal 28 B Spezielles therapeutisches Personal 28 B-3 Fachabteilung Viszeralchirurgie 29 B-3.1 Name der Fachabteilung 29 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 29 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 30 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 30 B-3.5 Fallzahlen der Fachabteilung 30 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 30 B-3.7 Prozeduren nach OPS 31 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 32 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 32 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 33 B-3.11 Apparative Ausstattung 33 B-3.12 Personelle Ausstattung 34 B Ärzte 34 B Pflegepersonal 34 B Spezielles therapeutisches Personal 34 3

4 Inhaltsverzeichnis B-4 Fachabteilung Unfallchirurgie 35 B-4.1 Name der Fachabteilung 35 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 35 B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 36 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 36 B-4.5 Fallzahlen der Fachabteilung 36 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD 36 B-4.7 Prozeduren nach OPS 37 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 38 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 38 B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 39 B-4.11 Apparative Ausstattung 39 B-4.12 Personelle Ausstattung 39 B Ärzte 39 B Pflegepersonal 40 B Spezielles therapeutisches Personal 40 C Qualitätssicherung 41 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 41 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 41 C-1.1.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren 42 C-1.1.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 42 C-1.1.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung 46 C-1.1.B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 46 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 47 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 47 4

5 Inhaltsverzeichnis C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 47 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 47 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 47 D Qualitätsmanagement 48 D-1 Qualitätspolitik 48 D-2 Qualitätsziele 50 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 51 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 52 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 53 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 57 5

6 Einleitung Die Haßberg-Kliniken sind ein Verbund der Allgemeinkrankenhäuser im Landkreis Haßberge. Der 1972 aus der Kreisgebietsreform hervorgegangene Landkreis Haßberge ist eine räumlich großer, aber dünn besiedelter Flächenlandkreis im Dreieck der unter- und oberfränkischen Oberzentren Schweinfurt, Bamberg und Coburg. Im Sinne einer wohnortnahen Krankenhausversorgung wurden daher damals die drei Krankenhausstandorte in den ehemaligen Kreisstädten Haßfurt, Ebern und Hofheim beibehalten. Im Jahr 2003 haben wir die Krankenhausstruktur im Landkreis Haßberge auf ihre Leistungsfähigkeit, Effizienz und Wirtschaftlichkeit überprüft. Nicht zuletzt auch auf Grund eines Votums der Bevölkerung haben wir uns entschieden, alle drei Standorte weiterhin zu halten und zukunftsfähig im Markt zu positionieren. Die Haßberg-Kliniken als Ganzes dienen der Grund- und Regelversorgung im Krankenhausbereich für die Kreisbevölkerung von Einwohnern, aber bei manchen spezialisierten medizinischen Dienstleistungen auch weit darüber hinaus. Die Haßberg-Kliniken wurden 2004 auf Vorschlag eines Fachgutachtens in ein Kommunalunternehmen umgewandelt, dass flexibler und schneller am Markt agieren kann. Pflegedienstleitung (2004) und Ärztliche Leitung (2005) wurden zusammengelegt. Das Krankenhaus Hofheim ist in ein Belegkrankenhaus umgewandelt worden (2004), dass mit dem nur 13 Kilometer entfernten Haus Haßfurt unter einem organisatorischen Dach verschmolzen wurde. Wir wollen - trotz wirtschaftlich schwerer Zeiten im Krankenhauswesen und Rationalisierungsdruck - weiterhin so nah wie möglich beim Patienten bleiben. Und das scheint zu gelingen. Denn mit unserer kleinräumigen Struktur können wir gerade unsere Stärken gut ausspielen. Das ist insbesondere eine übersichtliche, familiäre, flexible und menschliche Atmosphäre in allen drei Häusern. Keine weiten Wege, keine unnötig langen Wartezeiten vor Diagnose- und Therapieräumen, tägliches Gespräch der Patienten mit den zuständigen Klinikärzten bis hin zu Oberarzt und Chefarzt. Wir halten auch an einer eigenen Krankenhausküche fest, die höchsten Ansprüchen genügt, von den Patienten gelobt wird und ein weiteres Aushängeschild ist. Wir behalten also bewährte Strukturen, ohne uns neuen Entwicklungen zu verschließen, beispielsweise beim medizinischen Fortschritt. Wir haben regional einen sehr guten Ruf mit modernen Operations- und Diagnoseverfahren, so etwa in der Endoprothetik (Haus Haßfurt), der minimalinvasiven Chirurgie (sog. Schlüssellochchirurgie in der Allgemeinchirurgie und Gynäkologie), der Endoskopie und Schrittmachertherapie, um nur einige fachliche Stärken zu nennen. Wir haben im Haus Ebern ein ambulantes Operationszentrum eingerichtet, dass auch von bekannten niedergelassenen Spezialisten genutzt wird. Unsere Geburtshilfe (Haus Haßfurt) ist besonders patientenorientiert ausgerichtet - es ist ein besonderes Anliegen der Hebammen, Ärzte und des Krankenpflegepersonals, den Wünschen der werdenden Mütter und deren Partnern individuell nachzukommen. Das Geheimnis des Erfolgs eines kleinen Krankenhauses ist es, zu wissen, was man gut und konkurrenzfähig kann - und was weniger. Gut und modern können wir in allen drei Häusern die internistische Grundversorgung sicherstellen, in Haßfurt und Ebern auch die chirurgische. In Haßfurt kommen als weitere Abteilungen noch die Geburtshilfe und Frauenheilkunde sowie eine Belegabteilung für HNO dazu. Auf vielen hochspezialisierten Feldern sind wir frühzeitig Partnerschaften mit umliegenden Schwerpunktkrankenhäusern eingegangen, so dass sich besonders mit dem Leopoldina- Krankenhaus der Stadt Schweinfurt GmbH inzwischen eine vertrauensvolle und kollegiale Kooperation in diversen medizinischen Bereichen gebildet hat. Auch in unseren kleinen Häusern kann sich der Patient also darauf verlassen, bei entsprechenden Indikationen Top-Medizin geboten zu bekommen. 6

7 Einleitung In allen drei Häusern legen wir Wert darauf, dass der Patient bei seiner Aufnahme in der ersten Stunde seines Aufenthaltes im Krankenhaus die erforderliche Diagnostik erfährt und das Gespräch mit dem aufnehmenden Arzt führen kann. Dazu haben wir in Haßfurt einen Neubau für die interdisziplinäre Patientenaufnahme errichtet, der im April 2007 in Betrieb gegangen ist. Dort arbeiten Fachund Assistenzärzte, Krankenpflegepersonal und Arzthelferinnen sowie Verwaltungspersonal eng zusammen. Das Kommunalunternehmen Hassberg-Kliniken nutzt die Möglichkeiten der jüngsten Gesetzgebung, indem in Haßfurt ein Medizinisches Versorgungszentrum als Tochtergesellschaft mit angestellten Ärzten der Fachrichtungen Diagnostische Radiologie, Hals- Nasen- Ohrenheilkunde und Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie gegründet wurde. Dabei wurde Wert darauf gelegt, keine Konkurrenzen zu bestehenden Praxen aufzubauen, um die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten nicht zu belasten. Die Konstruktion versetzt uns in die Lage, insbesondere im Bereich der bildgebenden Verfahren kräftig zu investieren. So wird im 1. Quartal 2008 am Standort Haßfurt ein Magnetresonanztomograph in Betrieb genommen werden. Qualitätsmanagement findet bei uns sehr direkt im täglichen Krankenhausalltag statt. In Verwaltung, Ärzteschaft und Pflegedienst kennt man sich, so dass auftretende Schwachstellen schnell bemerkt werden und korrigiert werden können. Das ist ein großer Vorteil kleiner und übersichtlicher Häuser. Dennoch ist uns bewusst: Jeder kann betriebsblind werden. Deshalb werden wir eine systematische interne Erfolgskontrolle aufbauen und eine externe Zertifizierung anstreben. Das sind allerdings mittelfristige Ziele, da in 2006 und 2007 zunächst das Umsetzen von Kooperationen im Vordergrund stand und eine Reihe von Baumaßnahmen durchgeführt werden mussten. Die organisatorischen Weichen für eine nachhaltige Entwicklung der Haßberg-Kliniken sind jetzt gestellt. Die ersten Resultate sind ermutigend. Nun können wir uns wieder mehr den Aufgaben zuwenden, unsere fachlichen Stärken noch besser herauszuarbeiten, unsere Angebote im regionalen Markt abzustimmen und die Qualitätssicherung auszubauen und zu systematisieren Haßfurt, den 15. Oktober 2007 Stephan Kolck Vorstandsvorsitzender 7

8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 ALLGEMEINE KONTAKTDATEN DES KRANKENHAUSES Hassberg-Kliniken Haus Hassfurt Hofheimer Str Haßfurt Tel.: 09521/28-0 Fax: 09521/ Internet: A-2 INSTITUTIONSKENNZEICHEN DES KRANKENHAUSES A-3 A-3 STANDORT(NUMMER) 01 A-4 NAME DES KRANKENHAUSTRÄGERS Name: Kommunalunternehmen Haßberg-Kliniken, Anstalt des öffentlichen Rechts des Landkreises Haßberge Art: öffentlich A-5 AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS trifft nicht zu / entfällt 8

9 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A A-6 ORGANISATIONSSTRUKTUR DES KRANKENHAUSES ORNIGRAMM DES HAUSES HASSFURT A-7 REGIONALE VERSORGUNGSVERPFLICHTUNG FÜR DIE PSYCHIATRIE trifft nicht zu / entfällt 9

10 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A.8 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DES KRANKENHAUSES trifft nicht zu / entfällt A.9 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DES KRANKENHAUSES Nr. MP02 MP04 MP05 MP07 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Atemgymnastik Babyschwimmen Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Kommentar / Erläuterung geleitet durch Hebammen MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Rehabilitationsberatung MP09 MP10 MP11 MP13 MP14 MP21 MP24 MP25 MP31 MP32 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Kinästhetik Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Spezielle Schulung des Pflegedienstes und Seelsorge MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Koronarsportgruppe MP48 MP51 Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Wundamangement Fortbildungskurse 10

11 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A A-10 ALLGEMEINE NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE DES KRANKENHAUSES Nr. SA01 SA03 SA09 SA11 SA13 SA14 SA17 SA18 SA21 SA22 SA23 Serviceangebot Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Kommentar / Erläuterung SA24 Faxempfang für Patienten über Verwaltung SA28 SA29 SA30 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote Kunstausstellung SA33 SA38 SA39 SA41 SA42 Parkanlage Wäscheservice Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Dolmetscherdienste Seelsorge Russisch, Griechisch, Rumänisch, Englisch, Estnisch, Finnisch, Polnisch durch Ärzte oder Pflegekräfte entsprechender Nationalität SA00 Sonstiges Patientenfürsprecher 11

12 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-11 FORSCHUNG UND LEHRE DES KRANKENHAUSES trifft nicht zu / entfällt A-12 ANZAHL DER BETTEN IM GESAMTEN KRANKENHAUS NACH 108/109 SGB V 155 Betten A-13 FALLZAHLEN DES KRANKENHAUSES: Vollstationäre Fallzahl: 6642 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen: Fallzählweise: 5358 Quartalszählweise: 721 Patientenzählweise:

13 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin B 1 B-1 FACHABTEILUNG INNERE MEDIZIN B-1.1 NAME DER FACHABTEILUNG Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Hofheimer Str Haßfurt Tel.: 09521/ Fax: 09521/ winfried.schorb@hassberg-kliniken.de Internet: B-1.2 Nr. VI01 VI02 VI04 VI06 VI07 VI08 VI10 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DER FACHABTEILUNG Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Hofheim Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Kommentar / Erläuterung Linksherzkatheter möglich in Kooperation mit Uni- Klinik Würzburg bzw. Leopoldina- Krankenhaus Schweinfurt 13

14 B 1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin Nr. VI11 VI14 VI15 VI24 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Hofheim Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung B-1.3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DER FACHABTEILUNG trifft nicht zu / entfällt B-1.4 NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE DER FACHABTEILUNG trifft nicht zu / entfällt B-1.5 FALLZAHLEN DER FACHABTEILUNG Vollstationäre Fallzahl: 2607 B-1.6 HAUPTDIAGNOSEN NACH ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Herzschwäche 2 I Akuter Herzinfarkt 3 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 4 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 R55 96 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 6 F10 92 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 14

15 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin B 1 Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 7 I63 84 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 8 E11 81 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 9 I48 76 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 10 K29 73 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 J44 68 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 2 I20 62 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 3 G45 61 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 4 C18 36 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 5 K21 17 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 6 K85 16 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 7 N17 13 Akutes Nierenversagen 8 I49 12 Sonstige Herzrhythmusstörung 9 K70 12 Leberkrankheit durch Alkohol 10 N18 12 Anhaltende Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion 15

16 B 1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin B-1.7 PROZEDUREN NACH OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) 16

17 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin B 1 Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Sonstige Behandlungen am Herzen bzw. den Blutgefäßen über einen Schlauch (Katheter) Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Wiederbelebungsmaßnahmen bei Herzstillstand oder Kammerflimmern Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse B-1.8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Privatambulanz Privatsprechstunde Sonstige Herz-Schrittmacher Überprüfung der Funktion von Herzschrittmachern Sonstige KV- Ermächtigungsambulanz 17

18 B 1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin B-1.9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH 115B SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms B-1.10 ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT trifft nicht zu / entfällt 18

19 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin B 1 B-1.11 APPARATIVE AUSSTATTUNG Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterung AA01 AA03 AA08 AA12 AA13 AA14 AA27 Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie Computertomograph (CT) Endoskop Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24hDSA in kooperierender Röntgenpraxis im Krankenhaus vorhanden In Kooperation mit radiologischer Praxis im Haus (24h verfügbar) Magen- und Darmspiegelung auch Notfallmäßig (24h verfügbar) Herzkathederlabor der Universität Würzburg steht dem Chefarzt im Rahmen einer Kooperationsvereinbarung zur Verfügung Auf der Intensivstation vorhanden (24h verfügbar) 24h verfügbar AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h verfügbar AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-1.12 PERSONELLE AUSSTATTUNG B ÄRZTE Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7 davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 19

20 B 1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Innere Medizin Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung Kommentar / Erläuterungen AQ26 AQ28 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie B PFLEGEPERSONAL Pflegekräfte insgesamt: 24,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 23,9 Kommentar / Erläuterung: Auszubildende (29) der Krankenpflegeschule Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4,3 B SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP04 SP26 Diätassistenten Sozialpädagogen Organisation der poststationären Phase/Rehabilitation 20

21 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B 2 B-2 FACHABTEILUNG FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE B-2.1 NAME DER FACHABTEILUNG Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Hofheimer Str Haßfurt Tel.: 09521/ Fax: 09521/ gyn@hassberg-kliniken.de Internet: B-2.2 Nr. VG02 VG03 VG05 VG06 VG07 VG10 VG11 VG12 VG13 VG14 VG15 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DER FACHABTEILUNG Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung Laparoskopische Hysterektomien Äußere Wendung von Beckenendlage in Schädellage 21

22 B 2 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-2.3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DER FACHABTEILUNG Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterungen MP19 MP43 MP50 Geburtsvorbereitungskurse Stillberatung Wochenbettgymnastik B-2.4 NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE DER FACHABTEILUNG Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterungen SA07 SA34 Rooming-In Rauchfreies Krankenhaus B-2.5 B-2.6 FALLZAHLEN DER FACHABTEILUNG Vollstationäre Fallzahl: 1327 HAUPTDIAGNOSEN NACH ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 Z Neugeborene 2 O Dammriss während der Geburt 3 O42 60 Vorzeitiger Blasensprung 4 D25 55 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 5 O60 35 Vorzeitige Wehen und Entbindung 6 O80 34 Normale Geburt eines Kindes 22

23 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B 2 Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 7 O68 31 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 8 N92 30 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 9 D27 29 Gutartiger Eierstocktumor 10 O48 27 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 N81 19 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 2 N90 10 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane bzw. des Dammes 3 O00 10 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter 4 C54 8 Gebärmutterkrebs 5 C50 7 Brustkrebs 23

24 B 2 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-2.7 PROZEDUREN NACH OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Künstliche Fruchtblasensprengung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Lösen von Verwachsungen am Darm Operative Entfernung von gutartigen Knoten der Gebärmutter Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operative Entfernung von Gewebe des Eierstocks Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter 24

25 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B 2 Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide bzw. des Raumes zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum) mit Zugang durch die Scheide Entfernung der Gebärmutter mit Belassung des Gebärmutterhalses ausschließlich durch Bauchspiegelung Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung B-2.8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanz Geburtsanmeldungen, Äußere Wendung aus Steißlage in Schädellage, Mamma- Stanzbiopsie, Chemotherapie Sonstige Privatambulanz Privatsprechstunde Sonstige 25

26 B 2 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-2.9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH 115B SGB V Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Entfernung von gutartigen Knoten der Gebärmutter Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau <= 5 Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= 5 Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) <= 5 Ausschabung zur Beendigung der Schwangerschaft <= 5 Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt B-1.10 ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT trifft nicht zu / entfällt 26

27 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B 2 B-1.11 APPARATIVE AUSSTATTUNG Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterung AA08 AA12 Computertomograph (CT) Endoskop In Kooperation mit Praxis im Krankenhaus (24h verfügbar) Hysteroskopie, Laparoskopie (24h verfügbar) AA20 Laser CO2-Laser (24h verfügbar) AA23 Mammographiegerät In Kooperation mit Praxis im Krankenhaus AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät (24h verfügbar) B-2.12 PERSONELLE AUSSTATTUNG B ÄRZTE Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,4 davon Fachärzte: 1,6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung Kommentar / Erläuterungen AQ01 AQ14 AQ16 Anästhesiologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie Fachärzte der Anästhesiologieabteilung 27

28 B 2 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe B PFLEGEPERSONAL Pflegekräfte insgesamt: 12,6 Kommentar / Erläuterung: Auszubildende (29) der Krankenpflegeschule Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,4 B SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP04 SP07 SP21 SP26 Diätassistenten Hebammen/ Entbindungspfleger Physiotherapeuten Sozialpädagogen 28

29 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Viszeralchirurgie B 3 B-3 FACHABTEILUNG VISZERALCHIRURGIE B-3.1 NAME DER FACHABTEILUNG Viszeralchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Hofheimer Str Haßfurt Tel.: 09521/ Fax: 09521/ hildrun.schaettin@hassberg-kliniken.de Internet: B-3.2 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DER FACHABTEILUNG Nr. VC05 VC06 VC19 VC21 VC22 VC29 VC55 VC56 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Viszeralchirurgie Schrittmachereingriffe Defibrillatoreingriffe Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Behandlung von Dekubitalgeschwüren Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung 29

30 B 3 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Viszeralchirurgie B-3.3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DER FACHABTEILUNG trifft nicht zu / entfällt B-3.4 NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE DER FACHABTEILUNG trifft nicht zu / entfällt B-3.5 FALLZAHLEN DER FACHABTEILUNG FACHABTEILUNG Vollstationäre Fallzahl: 1298 B-3.6 HAUPTDIAGNOSEN NACH ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K Gallensteinleiden 2 K Akute Blinddarmentzündung 3 K Leistenbruch 4 E L02 64 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 6 C44 62 Sonstiger Hautkrebs 7 I84 51 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 8 R10 50 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 9 K52 45 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 10 T81 38 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 30

31 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Viszeralchirurgie B 3 Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K43 30 Bauchwandbruch 2 K61 27 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 3 C18 24 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 4 K60 13 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 5 E05 11 Schilddrüsenüberfunktion 6 K42 7 Nabelbruch 7 C73 6 Schilddrüsenkrebs 8 K62 6 Vor- und Ausstülpungen der Mastdarmschleimhaut B-3.7 PROZEDUREN NACH OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Lösen von Verwachsungen am Darm 31

32 B 3 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Viszeralchirurgie Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Totale operative Entfernung der Schilddrüse B-3.8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Privatambulanz Wundsprechstunde Spezielle Versorgung chronischer Wunden Sonstige Sonstige B-3.9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH 115B SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Operative Behandlung von Hämorrhoiden Anlegen und Entfernen von venösen Katheterverweilsystemen (Ports) 32

33 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Viszeralchirurgie B 3 Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation an der Vorhaut des Penis Operation an Schleimbeuteln Operation an den Bändern der Hand Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße B-3.10 ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT trifft nicht zu / entfällt B-3.11 APPARATIVE AUSSTATTUNG Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterung AA08 AA27 Computertomograph (CT) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) In Kooperation mit einer Praxis am Krankenhaus, 24h verfügbar 24h verfügbar AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h verfügbar AA00 Sonstige Neuromonitoring des Stimmbandnervs (bei Strumaresektion), 24h verfügbar B-3.12 PERSONELLE AUSSTATTUNG B ÄRZTE Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5 davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 33

34 B 3 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Viszeralchirurgie Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung Kommentar / Erläuterungen AQ01 Anästhesiologie 5 Fachärzte der Anästhesie AQ06 AQ13 ZF02 Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie Akupunktur in Zusammenarbeit mit Anästhesieabteilung B PFLEGEPERSONAL Pflegekräfte insgesamt: 23 Kommentar / Erläuterung: Auszubildende (29) der Krankenpflegeschule Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,6 B SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP04 SP26 SP28 Diätassistenten Sozialpädagogen Wundmanager 34

35 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Unfallchirurgie B 4 B-4 FACHABTEILUNG UNFALLCHIRURGIE B-4.1 NAME DER FACHABTEILUNG Unfallchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1590 Hausanschrift: Hofheimer Str Haßfurt Tel.: 09521/ Fax: 09521/ michael.uhl@hassberg-kliniken.de Internet: B-4.2 Nr. VC26 VC27 VC28 VC32 VC35 VC36 VC37 VC38 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DER FACHABTEILUNG Versorgungsschwerpunkte im Bereich Unfallchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Kommentar / Erläuterung 35

36 B 4 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Unfallchirurgie Nr. VC39 VC40 VC41 VC42 VC56 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Unfallchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimal-invasive endoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung B-4.3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DER FACHABTEILUNG trifft nicht zu / entfällt B-4.4 NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE DER FACHABTEILUNG trifft nicht zu / entfällt B-4.5 FALLZAHLEN DER FACHABTEILUNG Vollstationäre Fallzahl: 1405 B-3.6 HAUPTDIAGNOSEN NACH ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 S Verletzung des Schädelinneren 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 S Knochenbruch des Oberschenkels 5 S42 99 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 36

37 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Unfallchirurgie B 4 Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 6 S52 70 Knochenbruch des Unterarmes 7 M16 46 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 8 S32 45 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 9 M23 41 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 10 S22 40 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule B-4.7 PROZEDUREN NACH OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung 37

38 B 4 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Unfallchirurgie Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks B-4.8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Berufsgenossenschaftliche Ambulanz BG-Sprechstunde Sonstige Privatambulanz Privatsprechstunde Sonstige B-4.9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH 115B SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an Schleimbeuteln Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operation an den Sehnen der Hand <= 5 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen 38

39 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Unfallchirurgie B 4 B-4.10 ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: > Ja stationäre BG-Zulassung: > Ja B-4.11 APPARATIVE AUSSTATTUNG Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterung AA08 AA24 AA27 Computertomograph (CT) OP-Navigationsgerät Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) In Kooperation mit einer Praxis am Krankenhaus, 24h verfügbar Für Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen, 24h verfügbar 24h verfügbar AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h verfügbar B-4.12 PERSONELLE AUSSTATTUNG B ÄRZTE Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5,5 davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 39

40 B 4 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Unfallchirurgie Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung Kommentar / Erläuterungen AQ01 Anästhesiologie 5 Fachärzte der Anästhesie AQ06 AQ10 AQ40 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie in Zusammenarbeit mit Medizinischem Versorgungszentrum B PFLEGEPERSONAL Pflegekräfte insgesamt: 23 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3,6 B SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterungen SP15 SP21 SP26 SP28 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialpädagogen Wundmanager 40

41 Qualitätssicherung C C-1 TEILNAHME EXTERNE VERGLEICHENDE QUALITÄTSSICHERUNG NACH 137 ABS. 1 SATZ 3 NR. 1 SGB V (BQS-VERFAHREN) C-1.1 IM KRANKENHAUS ERBRACHTE LEISTUNGSBEREICHE / DOKUMENTATIONSRATE Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterungen Ambulant erworbene Pneumonie zusammen mit Hofheim Cholezystektomie Geburtshilfe ,9 Gynäkologische Operationen ,0 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation 31 91,2 zusammen mit Hofheim Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur 70 92,1 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) ,3 Mammachirurgie < 20 91,7 Gesamt ,2 41

42 C Qualitätssicherung C-1.2.A VOM GEMEINSAMEN BUNDESAUSSCHUSS ALS UNEINGESCHRÄNKT ZUR VERÖFFENTLICHUNG GEEIGNET BEWERTETE QUALITÄTSINDIKATOREN C-1.2.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bew. durch Strukturierten Dialog Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Brusttumoren, Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Brusttumoren, Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Hormonrezeptoranalyse Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 54, % 6 / 6 >= 95% 8 39, % entfällt >= 95% Brusttumoren, Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen 8 2, % entfällt >= 95% Brusttumoren, Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Frauenheilkunde, Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Frauenheilkunde, Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 2 22,3-95,7 66,7 % entfällt >= 95% 8 94, % 65 / 65 >= 95% 2 72,9-90,7 83,1 % 64 / 77 >= 90% Gallenblasenentfernung, Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes 2 91,5-98,8 96,3 % 129 / 134 = 100% 42

43 Qualitätssicherung C Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bew. durch Strukturierten Dialog Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Gallenblasenentfernung, Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,0-4,9 0,0 % 0 / 74 <= 1,5% Gallenblasenentfernung, Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Geburtshilfe, Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 2 76,2-99,9 95,2 % 20 / 21 = 100% ,5 0 % entfällt >= 90% Brusttumoren, Geburtshilfe, Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt % entfällt >= 95% Geburtshilfe, Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen % entfällt >= 95% Herzkatheteruntersuchung und -behandlung, Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt >= 85% 43

44 C Qualitätssicherung Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bew. durch Strukturierten Dialog Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Herzkatheteruntersuchung und -behandlung, Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen 8 73,5-97,9 90 % 27 / 30 >= 80% Herzkatheteruntersuchung und -behandlung, Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI ,8 0 % entfällt <= 10% Herzschrittmachereinsatz, Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 2 2,5-55,6 20,0 % entfällt <= 3% Herzschrittmachereinsatz, Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz, Auswahl des Herzschrittmachersystems Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatz, Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel 8 0,0-11,2 0 % 0 / 31 <= 3% 2 71,8-97,7 89,3 % 25 / 28 >= 90% 2 59,1-91,7 78,6 % 22 / 28 >= 90% Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatz, Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 2 47,7-84,1 67,9 % 19 / 28 >= 80% 44

45 Qualitätssicherung C Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bew. durch Strukturierten Dialog Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Herzschrittmachereinsatz, Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 2 0,1-16,7 3,2 % entfällt <= 2% Hüftgelenkersatz, Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,1-11,8 2,2 % entfällt <= 3% Hüftgelenkersatz, Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,1-11,8 2,2 % entfällt <= 5% Hüftgelenkersatz, Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 2,5-21,2 8,9 % entfällt <= 3% Kniegelenkersatz, Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,7-9,1 3,2 % entfällt <= 6% Kniegelenkersatz, Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 2 2,4-13,5 6,5 % 6 / 93 <= 2% 45

46 C Qualitätssicherung C-1.2.B VOM GEMEINSAMEN BUNDESAUSSCHUSS EINGESCHRÄNKT ZUR VERÖFFENTLICHUNG EMPFOHLENE QUALITÄTSINDIKATOREN / QUALITÄTSINDI- KATOREN MIT EINGESCHRÄNKTER METHODISCHER EIGNUNG C-1.2.B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bew. durch Strukturierten Dialog Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Geburtshilfe, Übersäuerung des kindlichen Blutes nach der Geburt Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH- Bestimmung 8 0,1-1,6 0,5 % entfällt <= 0,3% In der Spalte 3 Bewertung durch Strukturierten Dialog ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 46

47 Qualitätssicherung C C-2 EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG NACH LANDESRECHT GEMÄß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 QUALITÄTSSICHERUNG BEI TEILNAHME AN DISEASE-MANAGEMENT-PROGRAMMEN (DMP) NACH 137F SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 TEILNAHME AN SONSTIGEN VERFAHREN DER EXTERNEN VERGLEICHENDEN QUALITÄTSSICHERUNG trifft nicht zu / entfällt C-5 UMSETZUNG DER MINDESTMENGENVEREINBARUNG NACH 137 ABS. 1 S. 3 NR. 3 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge Ausnahmeregelung Knie-TEP Nein C-6 ERGÄNZENDE ANGABEN BEI NICHT-UMSETZUNG DER MINDESTMENGENVEREINBARUNG NACH 137 ABS. 1 SATZ 3 NR. 3 SGB V (AUSNAHMEREGELUNG trifft nicht zu / entfällt 47

48 D Qualitätsmanagement D-1 QUALITÄTSPOLITIK Die Qualitätsphilosophie unseres Krankenhausverbundes ist in einer Leitlinie, die durch eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe mit externer Unterstützung erarbeitet wurde, zusammengefasst. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hatten Gelegenheit, Änderungsvorschläge einzubringen. Die Leitlinie wurde im August 2001 in Kraft gesetzt. PRÄAMBEL DER LEITLINIE DER HAßBERG-KLINIKEN "Die Haßberg-Kliniken präsentieren sich als Gesundheitszentren in der Region. Ihr Auftrag ist die stationäre und ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung und die Prävention von Erkrankungen in enger Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten und den nachbetreuenden Einrichtungen. Das Leistungsangebot orientiert sich am Bedarf; es wird regelmäßig angepasst. Unser Konzept ist: "Drei Häuser unter einem Dach". Damit bieten wir wohnortnahe Versorgung und leisten einen Beitrag zur Erhaltung der Lebensqualität im ländlichen Raum. Die Bedeutung der Standorte Haßfurt, Ebern und Hofheim als Zentren wird betont. Gleichzeitig sichern wir qualifizierte Arbeitsund Ausbildungsplätze in der Region. Gemeinsam betreiben die Haßberg-Kliniken die Grund- und Regelversorgung wobei individuelle medizinische und pflegerische Schwerpunkte nach einheitlichem Konzept ausgebildet sind. Die Konkurrenzfähigkeit wird durch Abrundung des Leistungsangebotes unter strategischer Aufgabenteilung erhöht. Wir sehen uns eingebunden in ein Netzwerk, bestehend aus niedergelassenen Ärzten, Kliniken mit überregionalem Versorgungsauftrag, Sozialstationen und Pflegeeinrichtungen und nehmen insoweit Brückenfunktion wahr. Wir stehen jederzeit als Anlaufstelle in medizinischen Notfällen bereit. Oberstes Ziel ist die Heilung kranker Menschen, Linderung ihrer Leiden in allen Lebensabschnitten, die Prävention von Gesundheitsstörungen sowie die Hilfe während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Dies erreichen wir durch menschliche Medizin und Pflege auf der Grundlage von anerkannten Standards sowie eltern- und kindgerechte Betreuung. Wirtschaftliches Ziel ist die Bildung von angemessenen Rücklagen, die den Haßberg-Kliniken die notwendige Handlungsfähigkeit sichert und sie als Wirtschaftsfaktor in der Region verankern. Wir sind offen für die Erweiterung unseres bestehenden Leistungsspektrums der stationären und ambulanten Versorgung, z.b. um Angebote der alternativen Heilmethoden sowie der nachstationären Betreuung. Wir wollen die Kooperation mit niedergelassenen Ärzten intensivieren und bieten die gemeinsame Nutzung von vorhandenen Einrichtungen an. Wir stehen neuen Entwicklungen in der Kommunikationstechnik, z.b. Telemedizin positiv gegenüber. Wir alle begegnen uns untereinander, unseren Patienten und Kunden freundlich, höflich, zugewandt und hilfsbereit. Wir begreifen den Menschen als Ganzheit d.h. als Einheit aus körperlichen, seelischen und sozialen Bestandteilen und handeln dementsprechend mit Respekt vor Religion und Weltanschauung. In diesem Geiste verstehen wir die nachfolgend aufgeführten Leitlinien." 48

49 Qualitätsmanagement D DIE LEITLINIE WEIST SECHS PERSPEKTIVEN AUF: > Patienten- und Kundenorientierung Der Mensch ist Mittelpunkt aller Entscheidungen und Maßnahmen in unseren Haßberg-Kliniken. Es ist unser Anliegen, dem Vertrauen unserer Patienten gerecht zu werden. > Qualität und Qualitätsverbesserung in allen Bereichen Patienten und Kunden, die Dienstleistungen unserer Häuser in Anspruch nehmen, können zu Recht eine gesicherte Qualität in allen Bereichen erwarten. Fachliche und soziale Kompetenz jedes einzelnen Mitarbeiters ist Voraussetzung für Qualität. Optimierte Arbeitsabläufe und die Organisation des erforderlichen Personaleinsatzes sind Bestandteil einer Qualitätssicherung. Wir nehmen an Projekten zur externen Qualitätssicherung teil um uns mit den Besten zu vergleichen. > Mitarbeiterführung und Motivation Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, unabhängig von Berufsgruppe und Funktion sind als Individuen die wertvollste Ressource der Haßberg-Kliniken. Dieser Ansatz soll sich in der täglichen Arbeit zeigen: Arbeitgeber und Arbeitnehmer praktizieren wechselseitige Loyalität. Arbeiten mit Teamgeist am gemeinsamen Ziel ermöglicht effizienten Personaleinsatz und sichert so den Bestand der Häuser. > Aus-, Fort- und Weiterbildung Als Dienstleistungsunternehmen gewährleisten wir die Qualität unserer Arbeit mit gut ausgebildetem Personal und sichern den hohen Qualifikationsstand durch gezielte Fort- und Weiterbildung. Dazu stellen wir finanzielle und zeitliche Mittel zur Verfügung. > Wirtschaftliche Betriebsführung Die Haßberg-Kliniken sind ein gemeinnütziges Wirtschaftsunternehmen, das seinem sozialen Auftrag gerecht wird, indem es die zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel effizient und verantwortungsbewusst einsetzt. Wirtschaftliches Ziel ist die Bildung von angemessenen Rücklagen, die den Häusern die notwendige Handlungsfähigkeit sichert und sie als Wirtschaftsfaktor und bedeutenden Arbeitgeber in der Region verankert. 49

50 D Qualitätsmanagement > Umwelt und Mitwelt Als medizinisches Dienstleistungszentrum sind wir in einem gesellschaftlich relevanten Bereich tätig und stehen deshalb im Blickpunkt der Öffentlichkeit. Aktiver Umweltschutz erhält die schöne Natur unseres Einzugsgebietes und trägt so zur Gesundheit der Bevölkerung bei. Die Öffentlichkeit ständig mit Informationen zur Leistungsfähigkeit und Kompetenz der Haßberg-Klinken zu versorgen, ist ein Gebot modernen Marketings. Die Häuser bieten Raum für Kunst und Kultur. Wir legen Wert auf eine einladende und sympathische Atmosphäre unserer Gebäude und naturnah gestaltete Außenbereiche. Jeder Tag ist ein "Tag der Offenen Tür". Im Rahmen einer systematischen Öffentlichkeitsarbeit pflegen wir auf vielen Ebenen - bevorzugt persönlichen - Kontakt zu niedergelassene Ärzten, Notärzten, Angehörigen, Besuchern, Mitarbeitern der Pflegeeinrichtungen und Sozialstationen, der Rettungsdienste, der Kirchen, der Behörden, der Krankenkassen, der Politik und den Medien. Zu vielen unserer internen Fortbildungsveranstaltungen laden wir interessierte Gruppen mit ein. Zur Gewährleistung kurzer Versorgungswege und zur Unterstützung der regionalen Wirtschaft berücksichtigen wir nach erfolgter Markterhebung bei gleichem Preis- Leistungsverhältnis vorrangig deren Angebote. Dies ermöglicht uns, frische Lebensmittel der Region anbieten zu können. D-2 QUALITÄTSZIELE Mit einer Vielzahl an Projekten und Maßnahmen - baulich, strukturell und personell - arbeiten wir an der Umsetzung unserer Qualitätsziele. In der folgenden Aufzählung finden sich wichtige Aufgaben aus dem Jahr 2006: > Optimierung des Aufnahmeprozesses > Reduzierung von vermeidbaren Patiententransporten > Standardisierte Wundversorgung > Klare und vereinheitlichte Gliederung der Patientenakte > Schonung der Umwelt durch Nutzung von Solarenergie und Blockheizkraftwerk 50

51 Qualitätsmanagement D D-3 AUFBAU DES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS Organisation des Qualitätsmanagements im Verbund der Haßberg-Kliniken Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt beim Vorstand und der obersten Führungsebene der Haßberg-Kliniken, die in der sogenannten Leitungsbesprechung" vertreten sind: Vorstand, alle Chefärzte, die Pflegedienstleitung, die Leitung Rechnungswesen sowie der Qualitätsbeauftragte. Das Gremium wacht über die Einhaltung der festgelegten Qualitätspolitik. Der Vorstand stellt die erforderlichen Ressourcen bereit. Als Lenkungsausschuss fungiert das Dreiergremium der Klinikleitung bestehend aus dem Vorstandsvorsitzenden, dem ärztlichen Direktor und der Pflegedienstleitung, das sich nach Bildung einer einheitlichen Ärztlichen Direktion für alle drei Verbundkrankenhäuser in 2005 neu gebildet hat. Bis dahin bestand ein Lenkungsausschuss, der sich jedoch aufgrund der hohen Zahl an Mitgliedern als nicht effizient erwiesen hat. In der Klinikleitung werden Projekte des Qualitätsmanagements besprochen und Projektgruppen eingesetzt, die an Verbesserungskonzepten arbeiten. Beim Vorstand ist die Stabsstelle des hauptamtlichen Qualitätsbeauftragten eingerichtet. Die Stelle wird gegenwärtig von einem Facharzt wahrgenommen, der die Aufgaben in Teilzeit wahrnimmt. Er regt Qualitätsprojekte an, begleitet und koordiniert sie. Außerdem übernimmt er die Berichterstattung. Es sind an allen drei Häusern der Haßberg-Kliniken sogenannte Moderatoren ausgebildet, die die Leitung von Projektgruppen übernehmen können. Die Abteilungsleiter sind verantwortlich für die Qualität in ihren Abteilungen und sind gehalten, eng mit dem Qualitätsbeauftragten und den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die in ein Qualitätsprojekt eingebunden sind, zusammenzuarbeiten. In das Qualitätsmanagement integriert sind Kommissionen, die häuserübergreifend für den Verbund der drei Haßberg-Kliniken eingerichtet sind: > "Leitungsbesprechung" (siehe oben) > Stations- und Funktionsleitersitzung > Hygienekommission > Transfusionskommission > Arzneimittelkommission > Arbeitssicherheitsausschuss Die Kommissionen nehmen zum Teil gesetzliche Aufgaben wahr, kümmern sich aber auch um Schnittstellenproblematiken. Das Intranet wird als Medium für Dokumente aus dem Qualitätsmanagement genutzt. Gegenwärtig widmen wir uns der Beschreibung unserer wichtigsten Prozesse. Die Arbeit der Prozesseigner ist ein zentraler Punkt unseres künftigen Engagements. 51

52 D Qualitätsmanagement D-4 INSTRUMENTE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS > Beschwerdemanagement Für die Haßberg-Klinikenist ein ehrenamtlicher Patientenfürsprecher berufen. Er ist für die Patienten da,... wenn sie Anlass zur Kritik an Handlungsweisen des Klinikpersonals sehen... wenn sie Zustände im Krankenhaus zu bemängeln haben... wenn sie sich über Ihre Rechte als Patientin/Patient im Unklaren sind... wenn sie Wünsche oder Verbesserungsvorschläge haben... wenn sie Lob und Anerkennung weitergeben wollen Aufgrund seiner Unabhängigkeit ist er in der Lage,die Anliegen unvoreingenommen und ohne Rücksicht auf eigene Belange mit den Verantwortlichen des Krankenhauses zu diskutieren und einer patientenorientierten Lösungzuzuführen. Der Patientenfürsprecher hat wöchentliche Sprechzeiten im Krankenhaus, kann aber auch angesprochen werden (Telefon, , schriftlich), wenner das Krankenhaus bereits verlassen hat. Der Patientenfürsprecher unterliegtder Schweigepflicht.Das Amt wird aktuell von einem ehemaligen Direktor einer großen gesetzlichen Krankenkasse wahrgenommen. > Fehler- und Risikomanagement In Zusammenarbeit mit dem Betriebshaftpflichtversicherer wird kontinuierlich ein risk-management betrieben. In einzelnen Projekten werden besonders fehlerträchtigen Bereiche aufgearbeitet (bspw. Patientenaufklärung) und hausinterne Handlungsanweisungen festgelegt. > Patienten-Befragungen Mit einem vierseitigen Fragebogen wird eine permanente Patientenbefragung durchgeführt, regelmäßig ausgewertet und in der Leitungsbesprechung analysiert. > Hygienemanagement Im Klinikverbund ist eine häuserübergreifende Hygieneorganisation eingerichtet.in derhygienekommission treffen sich mindestens zweimal jährlich unter der Leitung des Ärztlichen Direktors die Chefärztin/Chefärzte, die drei jeweils für ein Haus bestellten hygienebeauftragen Ärzte, die (externe)hygienefachkraft, die Pflegedienstleitung, die Desinfektoren, der Technische Leiter sowie der Vorstandsvorsitzende mit dem externen Berater PD Dr. med. habil Andreas Schwarzkopf, Leiter der Hygieneakademie Bad Kissingen, um aktuelle Vorkommnisse zu diskutieren. In jeder Routinesitzung wird ein Generalthema bearbeitet, das Tags zuvor Gegenstand einer hausinternen Fortbildung mit dem externen Berater als Referent war. So erhalten die Verantwortlichen kurzfristig Rückmeldung über Fragen der Mitarbeiter, die evt. Unsicherheiten wiederspiegeln, sodass sie in ihren Arbeitsbereichen darauf eingehen können. 52

53 Qualitätsmanagement D D-5 QUALITÄTSMANAGEMENT-PROJEKTE Eine gut funktionierende, koordinierte, interdisziplinäre Patientenaufnahme ist für den Patienten der prägende erste Eindruck vom Krankenhaus, vermittelt Vertrauen und ist unerlässlich für einen positiven Behandlungsverlauf. Der Gestaltung dieses Prozesses einer Zentralen Patientenaufnahme widmete sich im Berichtszeitraum eine berufsgruppenübergreifende und interdisziplinäre Arbeitsgruppe. Parallel wurde mit staatlichen Fördermitteln ein Anbau errichtet, der die notwendigen Räumlichkeiten bietet. Ziel ist es, jedem Patienten innerhalb der ersten Stunde nach seinem Eintreffen im Krankenhaus den ersten Arztkontakt zu ermöglichen. Die dabei festgelegten Untersuchungen und Diagnostik sollen noch vor Aufnahme auf der Station erfolgen, sodass der Patient bereits erste Informationen über seine Erkrankung hat und den weiteren Verlauf seiner Behandlung mit dem Arzt besprechen kann. Außerdem sollen nachts Patienten, die nur einer kurzen Überwachung bedürfen, im Aufnahmebereich verbleiben. In den Patientenzimmern der Station soll so eine Störung der Nachtruhe vermieden werden. Zudem sollen über die Zentrale Patientenaufnahme alle ambulanten Patienten geführt werden, sei es als Notfall oder im Vorfeld einer Operation, um sich vorzustellen und die Aufklärungsgespräche zu führen. In räumlichem Zusammenhang soll der Patient alle Anlaufpunkte finden, also neben der Untersuchung und Diagnostik auch die administrative Patientenaufnahme. Leitthema ist: "Nicht der Patient sucht sich die Anlaufpunkte, sondern wir kommen zum Patienten." Entsprechend dem Abschlussbericht der Arbeitsgruppe, in dem alle Punkte des Pflichtenheftes einer Lösung zugeführt sind, wurde die Zentrale Patientenaufnahme inzwischen aufgebaut. Mit einem Tag der Offenen Tür wurden die neuen Räumlichkeiten eröffnet und die geplante Organisation eingeführt. Das Zusammenwirken der Abteilungen Chirurgie, Gynäkologie und Innere Medizin mit ihren Ärzten, aber auch der Berufsgruppen Krankenpflegepersonal, Medizinisch-technisches Personal, Arzthelferinnen und Verwaltungspersonal hat sich mittlerweile eingespielt und bewährt. Auf den Stationen wird ein strukturierter und damit beruhigter Ablauf wahrgenommen; die Patiententransporte zu Untersuchungen haben merklich abgenommen. Die Haßberg-Kliniken haben mit ihrem Haus Haßfurt 2006 an der Studie "Patienten-Barometer" teilgenommen, um eine Einschätzung der Leistungsqualität aus Patientensicht zu erhalten, zu vergleichen (Benchmarks) und zentrale Stellschrauben für Optimierungsmaßnahmen zu identifizieren. Die Studie wurde 2006 erstmalig durch das unabhängige Forschungsinstitut psychonomics AG, Köln in Zusammenarbeit mit der Initiative Neue Qualität der Arbeit (INQA), die 2002 vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales ins Leben gerufen wurde, durchgeführt. Am "Patienten-Barometer 2006" haben bundesweit 9 öffentliche, 14 freigemeinnützige und 10 private Krankenhäuser teilgenommen. Die Untersuchung baut auf einem von psychonomics gemeinsam mit anerkannten Experten der stationären Gesundheitsversorgung (u.a. Prof. Dr. Pfaff, Universität Köln) entwickelten Fragebogen auf. Die Fragebögen wurden von Patienten, die sich mindestens zwei Nächte im vollstationären Bereich des Krankenhauses befanden, mindestens 18 Jahre alt waren und sich in keinem psychisch, physisch oder mental prekären Gesund- 53

54 D Qualitätsmanagement heitszustand befanden, an einem Stichtag innerhalb eines vorab vereinbarten Zeitkorridors selbstständig ausgefüllt. Die Fragebogenverteilung und -einsammlung erfolgte durch einen psychonomics-mitarbeiter, der auch für Rückfragen zur Verfügung stand. Unter den Teilnehmern des Patienten-Barometers 2006 gehören die Haßberg-Kliniken Haus Haßfurt zu den zehn besten Krankenhäusern (Platz 6). Als Verbesserungspotential wurde allerdings die Einflussnahme des Patienten auf die Behandlung ausgemacht. Diese aus dem Wettbewerbsvergleich hervorgehende Auffälligkeit wurde im Qualitätsmanagementprojekt Zentrale Patientenaufnahme aufgegriffen. Künftig soll dem Patienten in der ersten Stunde seines Krankenhausaufenthaltes Gelegenheit gegeben sein, den Verlauf seiner Behandlung mit dem Arzt zu besprechen. 54

55 Qualitätsmanagement D 55

56 D Qualitätsmanagement 56

57 Qualitätsmanagement D In 2005 wurde unter Leitung des Oberarztes der Chirurgischen Abteilung des Hauses Ebern ein haus- und fächerübergreifender Qualitätszirkel Wundversorgung mit dem Ziel eingesetzt, Standards zur Wundbehandlung zu erarbeiten, die koordinierte Fortbildung von Ärzten und Krankenpflegepersonen zu organisieren und Teams ins Leben zu rufen, die in jedem Haus des Verbundes sog. Wundsprechstunden abhalten. Am wurde vom Qualitätszirkel ein "Manual zur Wundbehandlung" für die Haßberg-Kliniken hausintern vorgestellt, das seitdem als Standard in den Häusern Haßfurt, Hofheim und Ebern angewandt wird. Zuvor waren bereits Teams aus je einer/einem speziell geschulten Ärztin/Arzt und einer Krankenpflegeperson gebildet worden. Die Wundsprechstunden dieser Teams werden von den Chefärzten und Belegärzten tatkräftig unterstützt und von den Patienten gut angenommen. Ziel ist es nun, niedergelassene Ärzte in die Nachbetreuung einzubinden. D-6 BEWERTUNG DES QUALITÄTSMANAGEMENTS Die Haßberg-Kliniken haben sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Wir führen eine kontinuierliche Patientenbefragung durch. Dazu wird bei jeder Krankenhausaufnahme ein Patientenfragebogen ausgegeben, der von Qualitätsbeauftragten ausgewertet wird. Die Ergebnisse werden in der Leitungsbesprechung präsentiert und diskutiert. Sie liefern wichtige Anregungen für Verbesserungen im Klinikalltag. Der externe Krankenhaushygieniker Privatdozent Dr. med. Andreas Schwarzkopf, Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie und öffentlich bestellter und beeidigter Sachverständiger für Krankenhaushygiene, Bad Bocklet führt zweimal jährlich gemeinsam mit der Hygienefachschwester und dem Sicherheitsingenieur Begehungen des Krankenhauses durch, mit dem Ziel Hygienemängel aufzuspüren und abzustellen. Die Begehung erfolgt jeweils einen Tag vor der Sitzung der Hygienekommission, sodass die Ergebnisse unverzüglich mit den Entscheidungsträgern diskutiert und Maßnahmen beschlossen werden können. Über die Begehung und die Behandlung in der Hygienekommission wird ein Bericht verfasst. Seit 2003 nehmen wir an einem "Programm zur Erfassung nosokomialer Infektionen in Akutkrankenhäusern" teil und vergleichen uns in diesem Rahmen mit anderen Krankenhäusern. 57

58 Impressum VERANTWORTLICH Stephan Kolck Vorstandsvorsitzender Telefon: / Fax: / stephan.kolck@hassberg-kliniken.de ANSPRECHPARTNER Thomas Heller Qualitätsmanagementbeauftragter Telefon: / Fax: / gyn@hassberg-kliniken.de Bernhard Klein Vorstandsassistent Telefon: / Fax: / bernhard.klein@hassberg-kliniken.de LINKS Die Krankenhausleitung, vertreten durch Hern Stephan Kolck, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 58