Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Anna-Krankenhaus Hadamar Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 21:04 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 39

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin/Ansprechpartner: Dr. Klaus Fischer, Dr. Elfriede Karhoff, Uwe Kantim B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeinchirurgie / Ansprechpartner: Andreas Wagenseil B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 2 von 39

3 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Gynäkologie / Ansprechpartner: Dr. Bernhard Bremer, Dr. Gerd Klump B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Schmerztherapie / Thomas Berger, Dr. Regina Gosmann B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik Seite 3 von 39

4 D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 39

5 Einleitung Warum ein Qualitätsbericht? Diese Frage haben wir uns auch gestellt. Denn das St. Anna-Krankenhaus wird zum geschlossen. Da sich der Qualitätsbericht jedoch jeweils auf das zurückliegende Jahr bezieht, haben wir dennoch einen solchen Bericht erstellt. Der vorliegende Qualitätsbericht bezieht sich aufgrunddessen auf das Jahr Nach 137 des Sozialgesetzbuches V sind alle Krankenhäuser verpflichtet, alle zwei Jahre einen Qualitätsbericht nach einer vorgegebenen Struktur zu verfassen und diesen zu veröffentlichen. Durch diese bundesweit einheitlichen Vorgaben soll sicher gestellt werden, dass die Krankenhäuser regelmäßig vergleichbare und qualitätsrelevante Daten für die interessierte Öffentlichkeit veröffentlichen. Der Qualitätsbericht dient als Instrument, Krankenhausleistungen transparent und übersichtlich darzustellen und richtet sich in erster Linie an die Patienten. Inhalt und Umfang des Qualitätsberichts wurden vom Gesetzgeber festgelegt. Wir haben uns bemüht, die Ihnen vorliegenden Informationen allgemeinverständlich aufzuarbeiten und übersichtlich darzustellen. Im Teil A finden Sie allgemeine Informationen zu den Struktur- und Leistungsdaten des St. Anna- Krankenhauses, einer Betriebsstätte der Kranenhausgesellschaft St. Vincenz mbh. Im Teil B finden Sie Informationen darüber, welche Schwerpunkte wir selbst in der Krankenversorgung setzen. Im Teil C sind die Daten der externen Qualitätssicherung dargestellt. Aufgrund der Schließung berichten wir im Teil D nur stichpunktartig. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Klaus-Werner Szesik, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 39

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Anna-Krankenhaus Hadamar Nonnengasse Hadamar Telefon: / 870 Fax: / info@anna-kh.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Krankenhausgesellschaft St. Vincenz mbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 39

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP11 MP13 MP14 MP15 MP25 MP31 MP32 MP35 MP37 MP48 MP49 MP52 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Seite 7 von 39

8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA06 SA07 SA09 SA11 SA17 SA18 SA20 SA23 SA28 SA29 SA30 SA34 SA39 SA41 SA42 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-In Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 8 von 39

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 81 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2410 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Sonstige Zählweise: 0 Seite 9 von 39

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin/Ansprechpartner: Dr. Klaus Fischer, Dr. Elfriede Karhoff, Uwe Kantim B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin/Ansprechpartner: Dr. Klaus Fischer, Dr. Elfriede Karhoff, Uwe Kantim Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI02 VI03 VI04 VI05 VI07 VI10 VI15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin/Ansprechpartner: Dr. Klaus Fischer, Dr. Elfriede Karhoff, Uwe Kantim: Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Kommentar / Erläuterung: Diabetesbehandlung (Diabetes mellitus Typ I und II) Seite 10 von 39

11 Nr. VI22 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin/Ansprechpartner: Dr. Klaus Fischer, Dr. Elfriede Karhoff, Uwe Kantim: Diagnostik und Therapie von Allergien Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 682 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J44 97 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 2 I50 67 Herzschwäche 3 E11 59 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 J18 52 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 K52 30 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 5 K57 30 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 7 K29 26 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 8 I10 20 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 9 D50 19 Blutarmut durch Eisenmangel 10 K56 18 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch Seite 11 von 39

12 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen sind in der Praxis der Belegärzte möglich B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 12 von 39

13 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA12 Belastungs-EKG/ Ergometrie Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung (Bodyplethymographie) B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 14,4 Kommentar / Erläuterung: Pflegekräfte der Station sowie des Funktionsbereiches (Endoskopie/Röntgen) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 14,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 13 von 39

14 2 Kommentar / Erläuterung: 2 Stationsleiter B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 14 von 39

15 B-[2] Fachabteilung Allgemeinchirurgie / Ansprechpartner: Andreas Wagenseil B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeinchirurgie / Ansprechpartner: Andreas Wagenseil Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeinchirurgie / Ansprechpartner: Andreas Wagenseil: Kommentar / Erläuterung: VC19 VC26 VC29 VC42 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Metall-/ Fremdkörperentfernungen Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC00 Sonstige Diagnostik und Behandlung allgemeinchirurgischer und unfallchirurgischer Erkrankungen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 15 von 39

16 Vollstationäre Fallzahl: 175 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K40 29 Leistenbruch 2 K80 17 Gallensteinleiden 3 S82 12 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 E11 10 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 5 S32 7 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 5 S72 7 Knochenbruch des Oberschenkels 7 K37 6 Blinddarmentzündung, vom Arzt nicht näher bezeichnet 7 K43 6 Bauchwandbruch 9 A02 <= 5 Sonstige Salmonellenkrankheit 9 A46 <= 5 Wundrose - Erysipel B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung des Blinddarms Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Seite 16 von 39

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Seite 17 von 39

18 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 12,8 Kommentar / Erläuterung: Pflegekräfte der Station sowie des OP-Bereichs Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Kommentar / Erläuterung: 2 Stationsleiter B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 18 von 39

19 B-[3] Fachabteilung Gynäkologie / Ansprechpartner: Dr. Bernhard Bremer, Dr. Gerd Klump B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Gynäkologie / Ansprechpartner: Dr. Bernhard Bremer, Dr. Gerd Klump Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie / Ansprechpartner: Dr. Bernhard Bremer, Dr. Gerd Klump: Kommentar / Erläuterung: VG05 VG06 VG13 VG14 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1413 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Seite 19 von 39

20 Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 N81 86 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 2 O70 86 Dammriss während der Geburt 4 P59 79 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 5 O60 75 Vorzeitige Wehen und Entbindung 6 D25 73 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 7 O64 48 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt 8 O68 45 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 9 O42 44 Vorzeitiger Blasensprung 10 N39 39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt d 260 Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane mit Zugang über die Scheide Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Künstliche Fruchtblasensprengung Seite 20 von 39

21 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Sonstiger Kaiserschnitt Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen sind in der Praxis der Belegärzte möglich B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Seite 21 von 39

22 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 20,4 Kommentar / Erläuterung: Pflegekräfte auf Station sowie im Neugeborenenzimmer Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 Kommentar / Erläuterung: 3 Stationsleiter, 2 Stillberaterinnen B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 22 von 39

23 B-[4] Fachabteilung Schmerztherapie / Thomas Berger, Dr. Regina Gosmann B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Schmerztherapie / Thomas Berger, Dr. Regina Gosmann Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3753 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Schmerztherapie / Thomas Berger, Dr. Regina Gosmann: Kommentar / Erläuterung: VS00 Behandlungsmöglichkeiten - medikamentöse Schmerztherapie - diagnostische / therapeutische Blockadetechniken (Leitungsblockaden) - rückenmarksnahe Blockaden bzw. rückenmarksnahe Opiatapplikation - Schmerzkatheterverfahren - Sympathikusblockaden - Ganglionäre Opioidapplikation (GLOA) - Testung der intrathekalen Morphin oder Baclofentherapie - Testung und Implantation von Schmerzpumpen - Implantation von Ports - Therapeutische Lokalanästhesie - Transcutane Nervenstimulation (TENS) - Akupunktur VS00 VS00 Behandlung von Schmerzen nach Operationen und Unfällen (Sudeck Syndrom, CRPS) Behandlung von Schmerzen bei durchblutungsstörungen (Therapiebegleitend, nach Ausschöpfung kausaler Therapiemöglichkeiten) Seite 23 von 39

24 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Schmerztherapie / Thomas Berger, Dr. Regina Gosmann: Kommentar / Erläuterung: VS00 Behandlung bei unterschiedlichen Schmerzzuständen - Rücken- bzw. Wirbelsäulenschmerzen (bei degenerativen Veränderungen, nicht operationspflilchtigen Bandscheibenerkrankungen, Zustand nach Bandscheibenoperationen, Osteoporose, M. Bechterew, Zustand nach Wirbelsäulentrauma) - Kopfschmerzen (Spannungskopfschmerzen, Migräne, medikamenteninduzierter Kopfschmerz) - Gesichtsschmerzen (atypische Gesichtsschmerzen, Trigeminusneuralgie, orofaziales Schmerzsyndrom) - Myofasziale Schmerzen bei Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen - Nervenschmerzen bei Gürtelrose, bei Diabetes, nach Schlaganfall - Tumorschmerzen - Spastiken B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 140 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M54 50 Rückenschmerzen 2 M47 17 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper 3 M79 12 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist Seite 24 von 39

25 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 G44 10 Sonstiger Kopfschmerz 5 M51 9 Sonstiger Bandscheibenschaden 6 M48 6 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 7 A41 <= 5 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 7 C77 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Metastase einer Krebserkrankung in einem oder mehreren Lymphknoten 7 C79 <= 5 Metastase einer Krebserkrankung in sonstigen Körperregionen 7 C80 <= 5 Krebs ohne Angabe der Körperregion B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden Schmerzen Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an das unwillkürliche Nervensystem (Sympathikus) Operation an den Hirnwasserräumen im Rückenmarkskanal <= 5 Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken <= 5 Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke <= 5 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett <= 5 Offenhalten der Atemwege durch einen Schlauch über Mund oder Nase Seite 25 von 39

26 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen sind in der Praxis der Belegärzte möglich B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 13,9 Kommentar / Erläuterung: Die vier Betten der Schmerztherapie befinden sich auf der gynäkologischen Station. Die Angaben beziehen sich daher auf die Pflegekräfte der gynäkologischen Station. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Seite 26 von 39

27 Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 13,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Kommentar / Erläuterung: 3 Stationsleiter B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 27 von 39

28 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie < Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Hüftgelenknahe Femurfraktur < Mammachirurgie < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie ,6 0 % entfällt >= 95% Aufgrund der geringen Fallzahl ( 10 Karzinomfälle) ist eine sinnvolle Bewertung der Qualität nicht möglich Seite 28 von 39

29 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Krankenhaus hat keine Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei wurde entsprechenden Fälle gesunden Gewebe brusterhaltender dem zur Berechnung dieses Therapie Kranken- Indikators haus nicht mitgeteilt Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse ,6 0 % entfällt >= 95% Aufgrund der geringen Fallzahl ( 10 Karzinomfälle) ist eine sinnvolle Bewertung der Qualität nicht möglich Brusttumoren Postoperatives 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Krankenhaus hat keine Röntgenuntersuchung Präparatröntgen wurde entsprechenden Fälle des entfernten Gewebes dem zur Berechnung dieses nach der Operation Kranken- Indikators haus nicht mitgeteilt Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 97,8-100 % 133 / 133 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 100 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie ,1 97,4 % 147 / 151 >= 90% Seite 29 von 39

30 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate ,8 0 % entfällt <= 1,5% Angabe Zähler/Nenner entfällt, da Fallzahl < 5 Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 84,7-100 % 18 / 18 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 9 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Krankenhaus hat keine Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer wurde entsprechenden Fälle angestaute Cholestase dem zur Berechnung dieses Gallenflüssigkeit vor der Kranken- Indikators Gallenblasenentfernung haus nicht mitgeteilt Geburtshilfe E-E-Zeit bei 2 73,6-93,8 % 15 / 16 >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 99,7 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Geburtshilfe Anwesenheit eines 2 2,5-50 % entfällt >= 90% Angabe Zähler/Nenner Anwesenheit eines Pädiaters bei 97,5 entfällt, da Fallzahl < 5 Kinderarztes bei Frühgeborenen Frühgeburten Seite 30 von 39

31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen % entfällt >= 95% Angabe Zähler/Nenner entfällt, da Fallzahl < 5 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Seite 31 von 39

32 Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 32 von 39

33 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 33 von 39

34 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision Die qualifizierte medizinische Untersuchung, Beratung, Behandlung und Pflege der Patienten ist die zentrale Aufgabe unseres Krankenhauses. Auf Grundlage des christlichen Menschenbildes gilt dem Patienten dabei unsere volle Aufmerksamkeit. Moderne und zeitgemäße medizinische Methoden stehen dabei im Mittelpunkt der Patientenversorgung. Patientenorientierung Unsere Qualitätspolitik ist geprägt durch eine konsequente Kundenorientierung. Wir sehen in der Kundenzufriedenheit ein Maß für die Qualität unserer Leistungen und unseres Managementsystems. Verantwortung und Führung Die Geschäftsführung und der Verwaltungsrat haben die Qualitätspolitik und das Leitbild freigegeben und fühlen sich für deren Umsetzung verantwortlich. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Der Einsatz der Mitarbeiter erfolgt in Arbeitsbereichen, die ihren Fähigkeiten und Leistungen entsprechen. Im Rahmen unserer Möglichkeiten fördern wir unsere Mitarbeiter durch gezielte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. Durch verschiedene Aus- und Weiterbildungsangebote wird außerdem das Umweltbewusstsein unserer Mitarbeiter gefördert. Wirtschaftlichkeit Moderne Qualitäts- und Managementmethoden helfen uns, die oben skizzierten Aufgaben mit bestmöglicher fachlicher Qualität und nach den Kriterien rentabler Wirtschaftlichkeit zu erfüllen. Zudem gewährleisten unsere Umweltschutzrichtlinien ein nachhaltiges und umweltschonendes Wirtschaften. Prozessorientierung Seite 34 von 39

35 Bei der Beschreibung von Arbeitsabläufen wird auf einen prozessorientierten Ansatz geachtet. Detaillierte Prozessbeschreibungen sorgen für eine klare und verständliche Darstellung. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Durch Qualitätsmanagementinstrumente wie z.b. die Fehlerdatenbank oder das Beschwerdemanagement wird eine stetige Verbesserung des Managementsystems und der Dienstleistung angestrebt. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Um eine ständige Verbesserung zu gewährleisten, führen wir in regelmäßigen Intervallen interne und externe Kundenbefragungen durch, werten diese aus und leiten anhand der Ergebnisse konkrete Verbesserungsmaßnahmen ein. Anhand der Auswertungen werden konkrete Schritte eingeleitet, um die Kundenzufriedenheit zu verbessern. Information an Patienten Neben der Behandlung steht immer aufmerksame Pflege und kompetente Beratung im Mittelpunkt der täglichen Arbeit. Den Patienten gilt unsere volle Aufmerksamkeit. Emotionaler Beistand bei der Verarbeitung von Krankheit, Alter, Krisen, Sterbefällen oder Behinderung ist selbstverständlich. Dabei werden die persönlichen, sozialen und religiösen Bedürfnisse der Patienten berücksichtigt, um individuell abgestimmt auf den Patienten eingehen zu können. Unser Ziel ist ein gut informierter, mündiger Patient, der über seine Behandlung mitentscheiden und durch seine Mitarbeit einen wesentlichen Beitrag zur Behandlung und Vorbeugung seiner Erkrankung leisten kann. Information an Mitarbeiter Kollegialität und Hilfsbereitschaft sind die wesentlichen Eigenschaften der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Abteilungen bzw. zwischen allen Berufsgruppen. Für alle Mitarbeiter gilt: - partnerschaftliches Zusammenarbeiten - gegenseitiger Respekt - Transparenz der Information - offene Kommunikation zwischen allen Ebenen - Bereitschaft zur Kooperation. Seite 35 von 39

36 Information an niedergelassene Ärzte Eine kollegiale Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Haus- und Fachärzten sowie anderen Krankenhäusern, Sozialstationen, Pflegeheimen und nachstationären Einrichtungen ist zur Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit unabdingbar. Im Rahmen von Zentrenbildungen werden Kooperationen angestrebt bzw. sind bereits etabliert. Information an Fachöffentlichkeit Die Krankenhausgesellschaft ist der Förderung der Gesundheit und der Prävention von Krankheiten verpflichtet und bietet der Öffentlichkeit und den Betroffenen durch regelmäßige Veranstaltungen die Möglichkeit, sich auf diesem Gebiet weiter zu bilden. Diese Veranstaltungen sind außerdem ein wichtiges Instrument, um den Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit auf die Krankenhausgesellschaft zu richten und so eine Basis des Vertrauens und Verständnisses zu schaffen. Die offene Informationspolitik bezieht sich dabei nicht nur auf die Öffentlichkeit, sondern auch auf Mitarbeiter und Patienten. Eine besondere Kooperation wird darüber hinaus mit Selbsthilfeorganisationen gepflegt. D-2 Qualitätsziele Strategische und operative Qualitätsziele der Krankenhausgesellschaft St. Vincenz entnehmen Sie bitte dem Qualitätsbericht unseres Partnerkrankenhauses St. Vincenz-Krankenhaus Limburg. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das St. Anna-Krankenhaus wird durch die Qualitätsmanagementabteilung des Limburger St. Vincenz-Krankenhauses betreut. Da das St. Anna Krankenhaus jedoch am geschlossen wird, erfolgt an dieser Stelle keine detaillierte Darstellung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Seite 36 von 39

37 Interne Audits Im Rahmen des Qualitäts- und Umweltmanagements erfolgen kontinuierliche Überprüfungen der Prozesse durch Begehungen der Abteilungen/Stationen. Die Begehungen werden durch geschultes Personal durchgeführt. Ziel dieser Begehungen ist es, zu überprüfen, ob die festgelegten Verfahrensabläufe eingehalten werden. Auch dienen sie dazu, Verbesserungspotentiale zu erkennen. Für alle Bereiche des Krankenhauses existiert ein Auditplan. Patientenbefragung Zur Ermittlung und Steigerung der Patientenzufriedenheit wird bereits seit 2004 eine anonymisierte Patientenbefragung durchgeführt. Pro Quartal werden die Fragebögen ausgewertet und für die Mitarbeiter und die Patienten veröffentlicht. Die Anregungen der Patienten bilden die Grundlage für verschiedene Verbesserungsmaßnahmen. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung Den Patienten wird bei der Aufnahme eine Broschüre mit Informationen über das Angebot des St. Anna Krankenhauses überreicht. Außerdem erscheint quartalsweise das hausinterne Klinikmagazin VIA, das zur Mitnahme ausliegt und Informationen zu aktuellen medizinischen und organisatorischen Themen enthält. In diversen Abteilungen liegen abteilungsbezogene Informationsbroschüren zur Mitnahme aus. Informationsschaukästen auf den Stationen informieren Patienten, Besucher und Mitarbeiter über die Angebote der katholischen und evangelischen Seelsorge sowie aktuelle Ausstellungen. Informationen über das Umweltmanagement sowie über das Qualitätsmanagement können den Schaukästen im Eingangsbereich entnommen werden. Ausführliche Informationen rund um das St. Anna Krankenhaus sind außerdem im Internet unter zu finden. Hygienemanagement Abteilungsübergreifend wird im St. Anna Krankenhaus großer Wert auf die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben und Hygienerichtlinien gelegt. Regelmäßige Begehungen der Abteilungen durch einen arbeitsmedizinischen Fachausschuss dienen zum Schutz von Patienten, Besuchern sowie Mitarbeitern. Hinsichtlich des Infektionsschutzes der Mitarbeiter und der Seite 37 von 39

38 Auswahl der Desinfektionsmittel finden regelmäßige Unterweisungen des Personals statt. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Qualitätsmanagementprojekt im Berichtszeitraum Zertifizierung nach procum Cert Hintergrund des Projekts: Aufbau eines klinikübergreifenden Qualitätsmanagements auf der Grundlage christlicher Werte. Zielformulierung: Zertifizierung des St. Anna-Krankenhauses nach dem klinikspezifischen Bewertungsverfahren procum Cert im April Maßnahmen und deren Umsetzung: Zur Vorbereitung auf die Zertifizierung fanden Schulungen zum Thema Qualitätsmanagement und procum Cert statt. eine Qualitätsmanagementlenkungsgruppe wurde gegründet. Ein umfangreicher, von der procum Cert GmbH vorgegebener Fragenkatalog wurde ausgefüllt (sogenannte Selbstbewertung) und bepunktet. Da die erforderliche Punktzahl erreicht wurde, erhielt die Krankenhausgesellschaft das Zertifikat. Zertifizierung EMAS II Hintergrund des Projekts: Das Partnerkrankenhaus St. Vincenz ist seit Ende 2001 nach EMAS II validiert. Daher wurde im Jahr 2005 auch das St. Anna Krankenhaus in das bestehende System einbezogen: Der Arbeitskreis Umwelt wurde um zwei Mitarbeiter aus Hadamar erweitert, das Umweltmanagement-Handbuch wurde überarbeitet und die Prozessbeschreibungen in das St. Anna Krankenhaus übertragen. Für alle Mitarbeiter wurden Schulungen durchgeführt. Damit wurden die Voraussetzungen geschaffen, den Standort Hadamar im November 2006 erstmalig in das Validierungsverfahren einzubeziehen: auch St. Anna konnte nach EMAS II zertifiziert werden. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Allgemeine Zertifizierungsverfahren: Seite 38 von 39

39 2006 Zertifikat EMAS II (Umweltmanagementsystem) Krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren: 2006 Zertifizierung der Krankenhausgesellschaft nach procum Cert Seite 39 von 39