Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:34 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 47

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 47

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Innere Medizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 47

4 Einleitung Abbildung: Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus in Ehringshausen - Ein Unternehmen der Wertklinik AG - Unser Krankenhaus war bis April 2007 eine Einrichtung der evangelischen Frauenhilfe im Rheinland e.v.. Die Gründung des Krankenhauses im Jahre 1911 geht auf maßgebliche Initiative des evangelischen Frauenhilfsvereins in Wetzlar zurück. Seit Januar 2001 wurde der Betrieb der Klinik in der Rechtsform einer ggmbh geführt; alleiniger Gesellschafter war nach wie vor die evangelische Frauenhilfe im Rheinland e.v.. Als evangelisch geprägtes Krankenhaus fühlen wir uns dem diakonischen Auftrag verpflichtet. Zum Mai 2007 erfolgte nach Verkauf des Betriebsvermögens, der Betriebsübergang an die WertKlinik AG. Die Klinik wird in unveränderter Form von den neuen Betreibern weitergeführt. Neben medizinischer Kompetenz und modernen Pflegekonzepten ist für uns die dem Menschen zugewandte menschliche und damit auch begleitende Betreuung ein wesentlicher Bestandteil unserer Arbeit und beeinflusst maßgeblich die Atmosphäre unseres Hauses. Daher auch unser Slogan: Näher am Menschen. Wir verstehen uns als ein lernendes Unternehmen. Es bestehen viele Projektgruppen und Qualitätszirkel, die permanent an der qualitativen Weiterentwicklung unserer Klinik arbeiten. Im Jahr 2006 wurde unser Krankenhaus erstmals nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) zertifiziert. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Michael Werner Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagementbea uftragter Fax Nr michael.werner@kavkrankenhaus.de Ansprechpartner: Seite 4 von 47

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Michael Werner Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagementbea uftragter Links: web: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Michael Werner, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 47

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhaus Ehringshausen Stegwiese Ehringshausen Telefon: / Fax: / info@kav-krankenhaus.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Wertklinik AG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 47

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm des Kaiserin-Auguste-Victoria Krankenhauses Aufgrund des kooperativen Belegarztsystems ist die klassische Position des ärztlichen Diektors in unserem Krankenhaus in dieser Art nicht besetzt. Die Krankenhausleitung besteht aus den beiden Säulen "Verwaltungsleitung" und "Pflegedienstleitung". Die Interessen der Belegärzte werden vom ärztlichen Sprecher oder seiner Stellvertretung wahrgenommen. Innerhalb unserer Einrichtung besteht ein über Jahre aufgebautes, enges und vertrauensvolles Verhältnis zwischen der Krankenhausleitung und den hier tätigen Belegärzten. Innerhalb des Organigramms verfügen alle benannten Positionen über Stellen- und Aufgabenbeschreibungen, so dass die jeweiligen Kompetenzen festgeschrieben sind. Die Überprüfung der Stellen- und Aufgabenbeschreibungen findet in den jährlichen, strukturierten Mitarbeitergesprächen statt. Es bestehen innerhalb der Struktur unseres Krankenhauses fest eingebundene externe Kooperationspartner: Krankenhaushygieniker Hygienefachkraft Apotheker Laborleiterin Transfusionsverantwortlicher Arzt Betriebsarzt Datenschutzbeauftragter Seite 7 von 47

8 Krankengymnastikpraxis Sanitätshäuser Orthopädischer Schumacher A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP11 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie MP13 Diabetiker-Schulung Wir bieten Diabetikerschulungen für stationäre und ambulante Patienten an. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Wir bieten Diät- und Ernährungsberatungen für ambulante und stationäre Patienten an. MP24 MP25 MP31 MP35 MP47 Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Rückenschule/ Haltungsschulung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Seite 8 von 47

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Anästhesiesprechstunde Es findet jede Woche eine Anästhesiesprechstunde statt. Sie können sich bei dieser Gelegenheit auch schon im Vorfeld Ihres stationären oder ambulanten Aufenthaltes in der Verwaltung aufnehmen lassen. Es ist in den meisten Fällen möglich, dass Sie bereits am Aufnahmetag operiert werden können. MP00 Ambulantes Operieren A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Es stehen mehrere Aufenthalträume unterschiedlicher Größe in allen Abteilungen zur Verfügung. SA02 SA03 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA05 Mutter-Kind-Zimmer Es steht auf der geburtshilflichen Abteilung ein Familienzimmer zur Verfügung, in dem der Vater mit übernachten kann. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Wir halten in den Abteilungen Innere Medizin und Chirurgie mehrere Zimmer zur Verfügung, die eine behindertengerechte Nasszelle (inkl. barrierefreier Dusche) beinhalten. SA07 SA09 SA10 SA11 Rooming-In Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse Unseren Patienten stehen mehrere Balkone auf allen Ebenen, die für die Patientenversorgung genutzt werden, zur Verfügung. SA14 SA16 SA17 SA18 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Einige unserer Patientenzimmer (Neubau) verfügen über separate Wertfächer Seite 9 von 47

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Wir bieten Ihnen a la carte Essen an. Sie können bei uns aus über 30 Mittagessen und über 10 Abendessen wählen! Mineralwasser, Kaffee, Tee SA22 Bibliothek In unserem Raum der Stille steht Ihnen eine Auswahl an unterschiedlicher Literatur frei zur Verfügung SA23 Cafeteria SA24 Faxempfang für Patienten Alle unsere Abteilungen verfügen über eigene Faxgeräte, die unsere Patienten mitnutzen können. SA27 Internetzugang Auf der chirurgischen Abteilung befindet sich ein öffentlicher Internetterminal SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Einen kleinen Kiosk finden Sie in unserer Cafeteria SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Ihnen steht rund um die Uhr ein Raum der Stille zur Verfügung. Besuchern und Patienten stehen kostenfreie Parkplätze zur Verfügung. SA37 Spielplatz Eine Zone zum Spielen (mit Spielzeug) steht den Kleinsten im Aufenthaltsraum der Abteilung IDS zur Verfügung. SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 13 Grüne Damen sind ehrenamtlich in unserer Klinik tätig SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA41 Dolmetscherdienste Eine aktuelle Dolmetscherliste steht an unserem Empfang zur Verfügung. SA42 Seelsorge Unser Klinikseelsorger, Pfarrer Hoßbach, begleitet unsere Patienten seelsorgerlich, falls gewünscht. Außerdem besteht eine "Pfarrerliste" zur Notfallseelsorge. SA00 Übernachtungspauschale Falls Sie ambulant operiert werden, können Sie gegen eine Pauschale bei uns übernachten! Ärztliche und pflegerische Betreuung sind selbstverständlich eingeschlossen. Seite 10 von 47

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 89 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 4256 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 3466 Seite 11 von 47

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Stegwiese Ehringshausen Telefon: / Fax: / chir.pflege@kav-krankenhaus.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC05 VC18 VC19 VC22 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Schrittmachereingriffe Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Magen-Darm-Chirurgie Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 47

13 Nr. VC26 VC55 VR16 VC00 VS00 VC00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Metall-/ Fremdkörperentfernungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Phlebographie Schilddrüsenchirurgie Ambulante Operationen Versorgung des Diabetischens Fußsyndroms Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP51 Wundmanagement Wir beschäftigen Mitarbeiter, die eine abgeschlossene Weiterbildung im Wundmanagement haben. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1656 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Krampfadern der Beine 2 I Arterienverkalkung 3 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 E Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 5 K Leistenbruch Seite 13 von 47

14 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 M20 73 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 7 K80 58 Gallensteinleiden 8 E05 54 Schilddrüsenüberfunktion 9 L97 51 Geschwür am Unterschenkel 10 K35 42 Akute Blinddarmentzündung B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels Operation an den Fußknochen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 14 von 47

15 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Belegärztliche Gemeinschaftspraxis der Drs. Hummadi, Förster, Zeller und Classen ambulante Allgemein- Unfall- und Gefäßchirurgische Leistungen Sonstige Praxis von niedergelassenen Chirurgen, die als Belegärzte im KAV Krankenhaus tätig sind B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit umliegenden niedergelassenen Radiologen oder mit umliegenden Krankenhäusern [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) In Kooperation mit umliegenden Neurologen oder Kliniken [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit In Kooperation mit umliegenden Neurologen oder Kliniken [24h verfügbar] AA12 Endoskop für Magen- und Darmspiegelungen, Polypentfernungen [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit umliegenden Radiologen oder Kliniken [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Labor [24h verfügbar] Seite 15 von 47

16 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Kommentar / Ergänzung: Die Anzahl der bei den Belegärzten angestellten Assistenzärzte schwankt aufgrund der Ausbildungsermächtigung. Die Ärzte sind bei der chirurgischen Belegarztpraxis angestellt. Davon Fachärzte: 1 Kommentar / Ergänzung: Der Facharztstatus wird in erster Linie von den Belegärzten sichergestellt. Belegärzte (nach 121 SGB V): 4 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 AQ10 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 17,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 15 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 16 von 47

17 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 Arzthelfer Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten Die Physiotehrapie wird durch Mitarbeiterinnen einer externen, kooperierenden physiotherapeutischen Praxis sichergestellt. Eine Therapie ist die gesamte Woche über möglich. Seite 17 von 47

18 B-[2] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Stegwiese Ehringshausen Telefon: / Fax: / gyn.pflege@kav-krankenhaus.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC55 VG06 VG11 VG12 VG13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Minimal-invasive laparoskopische Operationen Gynäkologische Abdominalchirurgie Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Kommentar / Erläuterung: Seite 18 von 47

19 Nr. VG14 VU00 VG00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Ambulante Operationen Geburtshilfe Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Wir bieten die Akupunktur im Bereich der Geburtshilfe durch eine erfahrene und geschulte Hebamme an. MP19 Geburtsvorbereitungskurse Geburtsvorbereitungskurse werden regelmäßig durch unsere 6 Beleghebammen angeboten. MP36 Säuglingspflegekurse Säuglingspflegekurse werden von unseren Beleghebammen in unserem Krankenhaus oder in der jeweiligen Hebammenpraxis angeboten. MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Unsere Beleghebammen sind sowohl in der Geburtsvorbereitung, als auch nach der Geburt für Sie ambulant tätig. MP43 Stillberatung Unsere Stationsleitung der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe ist zertifizierte Stillberaterin. Sie können gerne mit ihr Kontakt aufnehmen. MP50 Wochenbettgymnastik Unsere Beleghebammen sind auch nach der Entbindung in Ihrem häuslichen Umfeld für Sie da. MP00 Babymassage Unsere Beleghebammen bietenregelmäßige Kurse in Babymassage an. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1082 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Seite 19 von 47

20 Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O70 74 Dammriss während der Geburt 3 O80 60 Normale Geburt eines Kindes 4 D25 52 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 5 O65 51 Geburtshindernis durch Normabweichung des mütterlichen Beckens 6 O63 44 Sehr lange dauernde Geburt 7 O68 43 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 8 O99 39 Sonstige Krankheit der Mutter, die an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet werden kann, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verkompliziert 9 O34 33 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane 10 O36 29 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Klassischer Kaiserschnitt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Seite 20 von 47

21 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Sonstiger Kaiserschnitt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Belegärztliche Gemeinschaftspraxis der Drs. Krahmer, Zitek und Jekat Ambulante gynäkologische und geburtshilfliche Behandlung Sonstige niedergelassene Facharztpraxis B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit umliegenden niedergelassenen Radiologen oder mit umliegenden Krankenhäusern [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) In Kooperation mit umliegenden niedergelassenen Neurologen oder Kliniken [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit In Kooperation mit umliegenden niedergelassenen Neurologen oder Kliniken [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] Seite 21 von 47

22 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit umliegenden niedergelassenen Radiologen oder Kliniken [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Labor [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 0 Kommentar / Ergänzung: Der Facharztstatus wird über die Belegärzte sichergestellt Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 11,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 7 Kommentar / Erläuterung: Seite 22 von 47

23 davon 2 Kinderkrankenschwestern Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 Kommentar / Erläuterung: Stillberaterin B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer Es handelt sich hierbei um Arzthelferinnen, die intern speziell zum Aufnahmemanagement geschult wurden. SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger Die Klinik unterhält Kooperationsverträge mit 6 niedergelassenen Beleghebammen. SP04 Diätassistenten SP21 Physiotherapeuten Die Physiotehrapie wird durch Mitarbeiterinnen einer externen, kooperierenden physiotherapeutischen Praxis sichergestellt. Eine Therapie ist die gesamte Woche über möglich. Seite 23 von 47

24 B-[3] Fachabteilung Innere Medizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Stegwiese Ehringshausen Telefon: / Fax: / imed.pflege@kav-krankenhaus.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Kommentar / Erläuterung: Seite 24 von 47

25 Nr. VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI15 VS00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Ambulante Eingriffe Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1518 Seite 25 von 47

26 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 3 I25 82 Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens 4 K57 63 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 5 K63 57 Sonstige Krankheit des Darms 6 I48 55 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 7 K29 51 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 8 I10 46 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 9 K52 41 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 10 I20 38 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Seite 26 von 47

27 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung des Dünndarmabschnitts unterhalb des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Atemwege Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Belegärztliche Gemeinschaftspraxis Drs. Göbel und Igler Ambulante internistische Behandlung Sonstige Niedergelassene Facharztpraxis Belegarzt Dr. Görg Ambulante internistische Behandlung Sonstige Niedergelassene Facharztpraxis B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit umliegenden niedergelassenen Radiologen oder mit umliegenden Krankenhäusern [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) In Kooperation mit umliegenden Neurologen oder Kliniken. [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit In Kooperation mit umliegenden Neurologen oder Kliniken. [24h verfügbar] Seite 27 von 47

28 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit umliegenden Radiologen oder Kliniken. [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 Labor [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar / Ergänzung: Die Assistenzärzte sind bei den Belegarztpraxen angestellt. Davon Fachärzte: 1 Kommentar / Ergänzung: Der Facharztstandard wird durch die Belegärzte sichergestellt. Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ25 AQ26 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie B-12.2 Pflegepersonal: Seite 28 von 47

29 Pflegekräfte insgesamt: 14,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 11,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten mit der Zusatzbezeichnung Diabetesassistentin SP21 Physiotherapeuten Die Physiotehrapie wird durch Mitarbeiterinnen einer externen, kooperierenden physiotherapeutischen Praxis sichergestellt. Eine Therapie ist die gesamte Woche über möglich. Seite 29 von 47

30 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 21 95,2 Cholezystektomie Geburtshilfe ,5 Gynäkologische Operationen ,5 Herzschrittmacher-Implantation < Die Fallzahl bezieht sich auf die Implantation von Herzschrittmachern bei stationären Patienten. Im ambulanten Bereich wird jährlich eine deutlich größere Anzahl von Herzschrittmachern implantiert. Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Karotis-Rekonstruktion < Mammachirurgie < Gesamt ,3 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen % entfällt >= 95% Aufgrund der geringen Fallzahl ( 10 Karzinomfälle) ist eine sinnvolle Bewertung der Qualität nicht möglich Seite 30 von 47

31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Krankenhaus hat keine Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei wurde entsprechenden Fälle gesunden Gewebe Mastektomie dem zur Berechnung dieses Kranken- Indikators haus nicht mitgeteilt Brusttumoren Angabe 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Krankenhaus hat keine Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei wurde entsprechenden Fälle gesunden Gewebe brusterhaltender dem zur Berechnung dieses Therapie Kranken- Indikators haus nicht mitgeteilt Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 9 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt >= 95% Krankenhaus hat keine entsprechenden Fälle zur Berechnung dieses Indikators Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 93,6-98,6 % 71 / 72 >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 99,9 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 94,8-100 % 56 / 56 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 100 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Seite 31 von 47

32 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase % entfällt = 100% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0-6,4 0 % entfällt <= 1,5% Gallenblasenentfernung Erhebung eines 2 92,4-98,4 % 60 / 61 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 99,9 Untersuchung der entfernten Gallenblase Geburtshilfe Antenatale 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Krankenhaus hat keine Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde entsprechenden Fälle Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem zur Berechnung dieses Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Indikators Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Frühgeborenen Wochen unter nicht Ausschluss von mitgeteilt Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Geburtshilfe Anwesenheit eines 9 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Krankenhaus hat keine Anwesenheit eines Pädiaters bei wurde entsprechenden Fälle Kinderarztes bei Frühgeborenen dem zur Berechnung dieses Frühgeburten Kranken- Indikators haus nicht mitgeteilt Seite 32 von 47

33 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe E-E-Zeit bei 2 13,5-66,7 % entfällt >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 98,3 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Halsschlagaderoperation Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitsanzeichen Halsschlagaderoperation Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis-Score I ,2 84,6 % 11 / 13 >= 80% 8 entfällt 3,7 % entfällt <= 8,5% (95%- Perzentile) Halsschlagaderoperation Indikation bei 8 54,9-100 % entfällt >= 90% Die bei der Berechnung Entscheidung zur symptomatischer 100 des Indikators zugrunde Operation einer Karotisstenose liegende Fallzahl ist für Verengung der Zähler oder Nenner <= Halsschlagader mit 5. Laut G-BA-Beschluss erkennbaren ist aus Krankheitsanzeichen Datenschutzgründen daher die Angabe der Fallzahl nicht erlaubt. Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 60,6-90 % 9 / 10 >= 90% z Systemwahl bei 99,5 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Seite 33 von 47

34 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel ,9 0 % entfällt <= 3% ,6 0 % entfällt <= 3% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 22,3-50 % entfällt >= 80% z Indikationsstellung und 77,7 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen ,9 0 % entfällt <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung: (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme Indikationsstellung 0 Entscheidung für die bei bradykarden Herzschrittmacher-Behandlung Herzrhythmusstörungen Seite 34 von 47

35 C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Seite 35 von 47

36 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Neonatalerhebung Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Diabetes mellitus Typ 2 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 36 von 47

37 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Grundlage unserer Qualitätspolitik ist das Leitbild des Krankenhauses. In unserer Klinik wurden aus dem Trägerleitbild dezentrale Leitbilder für einzelne Fachbereiche entwickelt und Führungsgrundsätze abgeleitet. Abgeleitet aus unserem Unternehmensleitbild haben wir die Grundsätze unseres Handelns und daraus abgeleitete strategische und operative Ziele verwirklicht. Auf der Basis dieses Leitbildes erfolgt nun nach dem Eigentümerwechsel zum von der Evangelischen Frauenhilfe im Rheinland zur Wertklinik AG ein neuer interner Leitbildprozess unter Miteinbeziehung aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Patientenorientierung: Die Patientenorientierung steht im Mittelpunkt unseres täglichen Handelns und findet sich zentral in unserem Leitbild wieder. Wir führen permanente Patientenbefragungen durch, um die Zufriedenheit unserer Patienten zu ermitteln und die Versorgung zielgerichtet verbessern zu können. Darüber hinaus setzen wir ein strukturiertes Beschwerdemanagement für Patienten, deren Angehörige und Besucher ein. Verantwortung und Führung: Das Qualitätsmanagement wird in der Klinik als Führungsaufgabe angesehen. In allen Kommissionen und Sitzungen ist ein Mitglied der Krankenhausleitung anwesend. Der Qualitätsmanagementbeauftragte der Klinik ist auch Mitglied der Krankenhausleitung. Aus jeder Abteilung des Hauses trägt mindestens eine Führungskraft Verantwortung als Qualitätsbeauftragter für die jeweilige Abteilung. In Qualitätslenkungssitzungen werden Qualitätsziele aufgestellt und überprüft. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Seite 37 von 47

38 Bereits im Leitbild wird auf die Bedeutung der Mitarbeiterorientierung hingewiesen. Alle Führungskräfte des Hauses haben dazu Führungsgrundsätze entwickelt, an denen sie gemessen werden wollen. Jeder Mitarbeiter des Hauses führt einmal jährlich ein strukturiertes Mitarbeitergespräch mit seinem nächsten Vorgesetzten. Ziel dieses Gespräches sind die Erfassung und Umsetzung von Mitarbeiterwünschen, aber auch die strukturierte Erfassung des Fort- und Weiterbildungsbedarfs, sowie die gezielte Weiterentwicklung des Mitarbeiters im Unternehmen. Es besteht ein innerbetriebliches Vorschlagswesen, in dem systematisch Vorschläge von Mitarbeitern erfasst, bewertet und prämiert werden. Wirtschaftlichkeit: Bereits das Leitbild verpflichtet alle Mitarbeiter zum wirtschaftlichen Umgang mit den begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen. Dabei bleibt die Sicherstellung der bestmöglichen Versorgung des Patienten zentrales Ziel unseres Handelns. Durch eine große Anzahl von Maßnahmen werden Prozesse in unserem Krankenhaus analysiert und wenn sinnvoll, standardisiert. Es erfolgt eine regelmäßige Überprüfung aller Behandlungsprozesse, um sowohl die qualitativen, als auch die ökonomischen Ergebnisse positiv zu beeinflussen. Prozessorientierung: Alle Mitarbeiter orientieren sich bei ihrer täglichen Arbeit an einer Vielzahl von Standards und Leitlinien. So werden im ärztlichen Bereich die zur Verfügung stehenden Leitlinien der Fachgesellschaften beachtet und umgesetzt. Im pflegerischen Bereich stehen Pflegestandards zur Verfügung, die derzeit um die wissenschaftlich fundierten Expertenstandards erweitert werden. Auf den Stationen stehen für die jeweiligen Krankheitsbilder annähernd 60 zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen abgestimmte Behandlungspfade zur Verfügung. Zielorientierung und Flexibilität: Seite 38 von 47

39 In den Qualitätslenkungssitzungen, an denen alle Qualitätsbeauftragten des Hauses teilnehmen, werden alle Qualitätsziele prospektiv definiert und retrograd bewertet. Dabei werden für die einzelnen Ziele entsprechende Zielgrößen definiert. Eine Zielerreichungskontrolle findet darüber hinaus über permanent erhobene Leistungsindikatoren und aus Daten der internen und externen Qualitätssicherung statt. Auf Grundlage des KTQ Katalogs findet derzeit eine Überführung der bestehenden Qualitätsziele in eine Kennzahlenmatrix statt. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Durch unterschiedlichste Maßnahmen soll intern sichergestellt werden, dass so wenig Fehler wie möglich passieren. Dabei wird regelhaft das Ziel verfolgt, alle Prozesse im Krankenhaus so zu gestalten, dass deren Ergebnisse optimal sind und Fehler vollständig vermieden werden. Sollte dennoch ein Fehler in einem Ablauf vorkommen, wird dieser mit allen Beteiligten im Rahmen einer Fehlerursachenanalyse offen angesprochen und evaluiert, mit dem Ziel, diesen zukünftig vermeiden zu können. Durch ein aktives Beschwerdemanagement soll sichergestellt werden, dass Patienten, Angehörige und Besucher eine strukturierte Möglichkeit zur Anzeige einer Beschwerde haben. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Das Qualitätsmanagement der Klinik orientiert sich an dem PDCA Zyklus. In der (P) Plan Phase werden die jeweiligen Prozesse vor der Umsetzung geplant. In der (D) Do Phase wird der Prozess, wie vorher geplant, umgesetzt und danach im Check (Überprüfung) auf seine Resultate hin überprüft. Durch einen Soll - Ist Abgleich werden etwaige Abweichungen identifiziert. In der (A) Act Phase werden die Ursachen der festgelegten Abweichungen abgestellt und der Prozess kann wieder von vorne beginnen, selbstverständlich unter erneuter Berücksichtigung des PDCA Zyklus. Information an Patienten: Die Patienten können sich bereits vorab durch die Homepage über das Krankenhaus informieren. Dort können notwendige Dokumente auch heruntergeladen und ausgedruckt werden. Die Inhalte der Homepage werden ständig aktualisiert. Bei einem Krankenhausaufenthalt bekommt der Patient verschiedenste Informationsbroschüren und Flyer ausgehändigt. Jede Station stellt sich außer der persönlichen Vorstellung der Mitarbeiter mit einer individuellen Broschüre vor. Es finden Seite 39 von 47

40 regelmäßige Veranstaltungen für die Öffentlichkeit und für interessiertes Fachpublikum statt. Information an Mitarbeiter: Zur systematischen Einbeziehung aller Mitarbeiter existiert in der Klinik ein umfassendes Besprechungswesen. Relevante Informationen werden je nach Priorität unmittelbar durch die Krankenhausleitung an die Abteilungsleitungen weitergegeben, die dann wiederum ihre Mitarbeiter informieren. Jede Abteilung führt regelmäßige Abteilungsbesprechungen durch, die auch protokolliert werden. Zudem finden regelmäßige Betriebsversammlungen statt. Information an niedergelassene Ärzte: Alle am Krankenhaus tätigen Ärzte sind Belegärzte und somit selbst niedergelassen. Damit ist schon strukturell die systematische Einbindung von niedergelassenen Ärzten gegeben. Aufgrund dieser Vorraussetzung bestehen vielfältige Kontakte zu den einweisenden Ärzten außerhalb der Belegarztpraxen. Von den Belegärzten des Krankenhauses werden regelmäßige Informations- und Fortbildungsveranstaltungen für die anderen niedergelassenen Kollegen durchgeführt. Im nächsten Jahr ist darüber hinaus eine Einweiserbefragung geplant. Information an Fachöffentlichkeit: Im Rahmen ihrer jeweiligen Fachrichtungen finden regelmäßige Fort- und Weiterbildungen und Informationsveranstaltungen der im Krankenhaus tätigen Belegärzte an die Fachöffentlichkeit statt. D-2 Qualitätsziele Das höchste Ziel der Qualitätsbemühungen ist die kontinuierliche Steigerung der Zufriedenheit unserer Patienten. Darüber hinaus ist aber auch Ziel unserer Bemühungen die Steigerung der Zufriedenheit anderer Kundengruppen, wie bspw. Angehörige, Einweiser, Lieferanten und Kostenträger. Aus diesem Grundsatz heraus werden jährlich neue strategische Ziele Seite 40 von 47