Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Chirurgische Privatklinik Dr. Mütsch Dr. Kußmaul Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:36 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 26

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: Chirurgische Privatklinik Dr. Mütsch Dr. Kußmaul Heilbronn Gemäß 137 SGB V sind alle Krankenhäuser in Deutschland verpflichtet im Abstand von zwei Jahren einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Im Basisteil werden allgemeine und fachspezifische Struktur- und Leistungsdaten unserer Klinik dargestellt. Wir berichten über Art und Anzahl der medizinischen Leistungen. Im Ergänzungsteil erläutern wir den Stand und die Maßnahmen der Qualitätssicherung und des Qualitäts-manage-ments. Hier steht die Qualität unserer Leistungen im Vordergrund. Unsere Klinik wurde 2006 nach der DIN EN ISO 9001:2000 rezertifiziert Dieser Qualitätsbericht soll einerseits den Krankenkassen und zuweisenden Ärzten zur vergleichenden Auswertung dienen und den Patienten den vergleichenden Zugang zum Geschehen im Krankenhaus erleichtern. So passt er in die gegenwärtige, aber falsche Vorstellung der Kostenträger, Patienten wären vergleichbare Fälle. Verglichen werden Diagnosen, Kosten und Verweilzeiten. Entscheidend ist jedoch in jedem Fall die individuelle Zuwendung und das zwischen dem Hausarzt und dem Facharzt im Krankenhaus und ihren gemeinsamen Patienten durch Fleiß und gute Leistungen gewachsene Vertrauen. Seite 4 von 26

5 Darauf basiert der Erfolg unseres Krankenhauses. Unser Ziel ist es, durch Zuwendung, ständige Fortbildung, modernste Technik und gute Leistungen unsere Behandlungsergebnisse ständig zu verbessern Unsere Klinik ist mit ihren 12 Betten eines der kleinsten Krankenhäuser in der Region, sie hat aber nun schon eine fast 40 jährige Tradition. Die Chirurgische Privatklinik" wurde 1966 von Dr. Kurt-Konrad Fritz gegründet und von seinen Nachfolgern in den folgenden Jahren stetig weiter entwickelt ergänzte und erweiterte Dr. Rudolf Glöckner das Spektrum der Klinik bis 2004 führte er gemeinsam mit Dr. Frido Mütsch, der Dr. Fritz ablöste, das Krankenhaus und die Gemeinschaftspraxis. Seit leiten Dr. Mütsch und Dr. Kußmaul die Klinik gemeinsam. Mit umfangreiche Baumaßnahmen und hohen Investitionen wurden 2003/2004 Operationssaal und Zentralsterilisation erneuert. In unserer Klinik werden jährlich rund 900 stationäre Patienten nach größeren Operationen versorgt, in der im gleichen Gebäude untergebrachten Facharztpraxis betreuen die Inhaber und ihre Mitarbeiter rund ambulante Patienten im Jahr. Selbstverständlich erfolgen ambulante Operationen in großer Zahl und ohne die sonst für Krankenhäuser geltenden Einschränkungen durch den 115 des SGB V. Bei uns können sich die Patienten einem ambulanten Eingriff unterziehen und im Verlauf des Tages wieder nach Hause entlassen werden. Die Betreuung erfolgt durch qualifiziertes ärztliches und pflegerisches Fachpersonal. Im Rahmen einer ganzheitlichen Behandlung erhalten unsere Patienten neben der Operation auch homöopathische Medikamente zur Unterstützung des Behandlungserfolges. Wir arbeiten eng zusammen mit den benachbarten Kliniken in unserer Gesundheitsregion" und mit den niedergelassenen Ärzten im MEDI-Ärztenetz. Durch die einzigartige Verknüp-fung von Praxis und Klinik können wir seit Jahren eine durchgehende Behandlung aus einer Hand" anbieten. Dr. Frido Mütsch Dr. Jürgen Kußmaul Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Verw. Wirt Gustav Döttling Dr. Frido Mütsch Chefarzt Verwaltung- EDV/Organisation Heilbronn.de Seite 5 von 26

6 Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Frido Mütsch, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 26

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Chirurgische Privatklinik Dr. Mütsch Dr. Kußmaul Pestalozzistraße Heilbronn Telefon: / Fax: / info@privatklinik-heilbronn.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Dr. Frido Mütsch und Dr. Jürgen Kußmaul Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 26

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA08 SA09 Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer Zwei Zweibettzimmer haben Balkon SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Es steht ein Zweibettzimmer mit Nasszelle zur Verfügung SA12 SA14 SA16 SA18 SA20 SA21 SA24 SA34 Balkon/ Terrasse Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Faxempfang für Patienten Rauchfreies Krankenhaus SA41 Dolmetscherdienste Englisch, Französisch, Russisch, Serbisch und Kroatisch Seite 8 von 26

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10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 12 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 863 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: Sonstige Zählweise: (Es handelt sich um die Arzt-Patientenkontakte in der der Klinik angegliederten Arztpraxis ) Seite 10 von 26

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Pestalozzistraße Heilbronn Telefon: / Fax: / info@privatklinik-heilbronn.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC18 VC19 VC21 VC22 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 26

12 Nr. VC23 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC50 VC55 VD03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Kommentar / Erläuterung: VC00 Sonstige Proktologie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 12 von 26

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 863 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Leistenbruch 2 I Krampfadern der Beine 2 K Gallensteinleiden 4 E04 70 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 5 K43 61 Bauchwandbruch 6 I84 50 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 7 K42 30 Nabelbruch 8 M20 28 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 9 K60 22 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 10 M23 14 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Seite 13 von 26

14 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operation an den Fußknochen Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Operativer Verschluss eines Magenbruchs B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Chirurgische Gemeinschaftspraxis Dr. Mütsch Dr. Kußmaul Als Vertragsärzte in vollem Umfang zugelassen, Durchgangsärzte (für Arbeitsunfälle) Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Seite 14 von 26

15 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA25 Oszillographie AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 Sonstige [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 5 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ10 ZF34 ZF43 Anästhesiologie Orthopädie und Unfallchirurgie Proktologie Spezielle Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12 Seite 15 von 26

16 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 12 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer SP21 Physiotherapeuten In Kooperation mit Donges und Zorn, Zentrum für ambulante Therapie Seite 16 von 26

17 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Cholezystektomie Gesamt Die externe Qualitätssicherung umfasst nicht nur die nach 137 SGB V vorgeschriebene Qualitäts-sicherung, sondern auch eine Vielzahl hausinterner Maßnahmen. Unsere hausinternen Maßnahmen werden im Systemteil dieses Qualitätsberichtes dargestellt. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Reinterventionsrate 8 0-3,6 0 % 0 / 100 <= 1,5% Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase ,5 0 % entfällt = 100% Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 96,9-100 % 117 / 117 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Seite 17 von 26

18 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft Seite 18 von 26

19 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Bezeichnung Leistungsbereich bzw. QS: Teilnahme am AMBU-KISS Projekt des Nationalen Referenzzentrums (NRZ) für Surveillance von nosokomialen Infektionen Messzeitraum: bis Sonstiges: Teilnahme seit C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 19 von 26

20 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Betreiber der Klinik und alle ihre Mitarbeiter verpflichten sich gegenüber Patienten, Vertragspartnern und Behörden alle Tätigkeiten und Dienstleistungen wie Ärztliche Versorgung und Behandlung Diagnostik, Pflege und Therapien, allgemeine und individuelle Patientenbetreuung in allen Phasen der Leistungserbringung in bestmöglicher Qualität und nach den gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. Die Mitarbeiter und Führungskräfte engagieren sich für die Patienten und Ziele des Krankenhauses, arbeiten vertrauensvoll, loyal und effizient zusammen und sehen ihr Wirken in fachlicher und ethischer Hinsicht als wichtigen Beitrag zur Zukunftssicherung unseres Krankenhauses. Die chirurgische Privatklinik sieht sich als Teil in einem vernetzten System, in dem die eigenen Funktionsbereiche mit dem Ziel einer optimalen Versorgung der Patienten mit anderen Krankenhäusern und Arztpraxen zusammenarbeiten. Die Führungskräfte sind die hauptverantwortlichen Schlüsselpersonen für die Koordination der Ablaufprozesse, den fachlichen Dialog und die intensive Zusammenarbeit über Hierarchie-, Abteilungs- und Berufsgrenzen hinweg. Die Qualitätspolitik unseres Krankenhauses ist Bestandteil der strategischen Unternehmens-planung. Durch konsequente Analysen wollen wir Fehler vermeiden und unsere Arbeit ständig verbessern. Unsere Bestrebungen sind auf eine alle Parteien zufrieden stellende, langfristige Zusammenarbeit mit unseren Kunden ausgerichtet. Deshalb stellen wir unseren Kunden die zur Befriedigung der aktuellen Marktsituation und ihren Wünschen und Erfor-der-nissen entsprechende Dienstleistung zur Verfügung. Die fachlich qualifizierte, freundlich unterstützende Beratung, Pflege und Versorgung unserer Kunden durch gut ausgebildete Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist dafür eine wichtige Vor-aussetzung. Deshalb sichern wir ständig den Ausbildungsstand unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durch gezielte Schulungen. Seite 20 von 26

21 Die Leiter der Klinik verpflichten sich in Sachen Qualität zur Vorbildfunktion. In Zeiten, in denen immer höhere Anforderungen an unsere Leistungen gestellt werden und der Wett-bewerb wächst, nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Daher bekennen sich die Träger des Krankenhauses uneingeschränkt zur Qualität. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie muss erarbeitet werden, jeden Tag von jeder Mitarbeiterin und jedem Mitarbeiter aufs Neue. Heilbronn, 10. Juli 2005 Dr. Frido Mütsch Dr. Jürgen Kußmaul Leitsätze zur Qualitätspolitik 1. Wir wollen zufriedene Patienten. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen, neben einer wirtschaftlichen Betriebs-führung, eines der obersten Unternehmensziele unserer Klinik. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht direkt am Patienten erbracht werden. 2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unsere wichtigsten Kunden sind die Patienten. Als Kunden verstehen wir auch - Angehörige und Besucher - einweisende Ärzte Seite 21 von 26

22 - Krankenkassen, Politiker und Medien - Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser Kunden über unsere Dienstleistungen ist ausschlaggebend. 3. Unsere Patienten und andere Kunden beurteilen nicht nur unsere ärztlichen und pflegerischen Leistungen, sondern alle Dienstleistungen des Krankenhauses. Termine müssen eingehalten und die Leistungen pünktlich erbracht werden. 4. Informations- und Aufklärungsgespräche sind sorgfältig und im korrekten zeitlichen Ablauf zu führen. Gesprächsinhalt und Wortwahl müssen verständlich sein, so dass sie von den Patienten und anderen Kunden ausreichend und sicher verstanden werden. Anfragen und Beschwerden sind gründlich und zügig zu bearbeiten und zeitnah zu beantworten; Absprachen sind vereinbarungsgemäß einzuhalten. 5. Jede Mitarbeiterin und jeder Mitarbeiter des Krankenhauses trägt an ihrem / seinem Platz zur Verwirklichung unserer Qualitätsziele bei. Es ist deshalb die Pflicht eines jeden Mitarbeiters, vom Auszubildenden bis zum Chefarzt einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt, ist verpflichtet dies im Rahmen seiner Befugnisse sofort abzustellen. Ist das nicht möglich, ist er verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten, damit dieser sofort entsprechende Schritte einleitet. 6. Jede Arbeit soll von Anfang an richtig ausgeführt werden. Fehlervermeidung hat Vorrang vor Fehlerbeseitigung; es müssen nicht nur die Fehler selbst, sondern primär die Ursachen für Fehler beseitigt werden. Trotz größter Sorgfalt können gelegentlich Fehler auftreten. Deshalb wurden zahlreiche erprobte Verfahren eingeführt, um Fehler rechtzeitig entdecken zu können. Diese Methoden werden konsequent angewendet. Das verbessert nicht nur die Qualität, sondern senkt auch unsere Kosten. In diesem Sinne führt Qualität zu einer wirtschaftlichen Betriebsführung. 7. Wir fordern von all unseren Lieferanten höchste Qualität. Da die Qualität unserer Leistungen auch von der eingesetzten Medizintechnik, von zugekauften Produkten und Materialien, sowie von externen Dienstleistungen abhängt, verfolgen wir diesen Anspruch konsequent. 8. Unsere Patienten sollen nicht durch unnötige Doppeluntersuchungen belastet werden. Das Erforderliche und Zweckmäßige an Diagnostik und Therapie ist unter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse, wirtschaftlicher Aspekte und der Bedürfnisse des Patienten durchzuführen. Unnötige Belastungen des Patienten durch Überdiagnostik und Übertherapie sind zu vermeiden. Die Betriebsabläufe des Seite 22 von 26

23 Krankenhauses werden danach ausgerichtet. D-2 Qualitätsziele Alle Abteilungen des Hauses formulieren jährlich für sie spezifische Qualitätsziele (Anlage 2), die sich an folgenden Kernaussagen orientieren: Kundenorientierung Die Bedürfnisse und Erwartungen aller Kunden besser verstehen Die Zielstellungen des Krankenhauses und aller seiner Mitarbeiter/ -innen auf die Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden besser ausrichten Die Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden intern besser miteilen und umgsetzen Die Zufriedenheit aller Kunden (auch der internen) messen und adäquat darauf reagieren Führung Alle Führungskräfte entwickeln eine deutliche Vision für die Zukunft Auf allen Ebenen des Krankenhauses werden gemeinsame Werte und ethische Vorbilder etabliert und aufrecht erhalten Vertrauen auf- und Ängste sollen abgebaut werden Mitarbeiter/ -innen werden die notwendigen Ressourcen und Schulungen zur Verfügung gestellt, damit sie in der Lage sind pflichtbewusst und eigenverantwortlich zu handeln Vorschläge der Mitarbeiter/ -innen werden als Anregungen und Verbesserungspotential anerkannt Einbeziehung der Mitarbeiter Mitarbeiter sollen die Wichtigkeit ihrer Beiträge zur Entwicklung des Krankenhauses und ihre Rollen verstehen Ihre Leistungsgrenzen anerkennen Ihre Verantwortlichkeiten und Pflichten erkennen und annehmen Ihre Leistungen mit persönlichen Zielstellungen in Zusammenarbeit mit den eitungskräften evaluieren sich aktiv daran beteiligen ihre Kompetenzen, Kenntnisse und Erfahrungen zu ergänzen, auszubauen und auszutauschen Seite 23 von 26

24 Prozessorientierung Prozesse werden so strukturiert, dass die Zielstellungen möglichst effizient erreicht werden die Wechselbeziehungen innerhalb der Prozesse verstanden und kooperativ bearbeitet werden die Prozesse mittels Bewertung und Messung ständig evaluiert und verbessert werden Ständige Verbesserung Die Führungskräfte des Krankenhauses und alle seine Mitarbeiter/ -innen setzen sich konsistent und übergreifend mit der ständigen Verbesserung auseinander Die Mitarbeiter/ -innen werden mit den Methoden und Werkzeugen vertraut gemacht Sachlicher Ansatz zur Entscheidungsfindung/ Messung und Analyse Mittels Analysen wird sichergestellt wird, dass Daten und Informationen ausreichend genau und zuverlässig sind Daten werden denjenigen Personen zur Verfügung gestellt, die sie benötigen Entscheidungen werden getroffen und Maßnahmen ergriffen, die auf einer sachlichen Analyse - im Einklang mit Erfahrung und Intuition - beruhen Positive Lieferantenbeziehungen Die Hauptlieferanten müssen den Qualitätsmaßstäben des Krankenhauses entsprechen Es werden Bedingungen geschaffen, die vorteilhaft für diese Beziehungen sind Es werden klare und offene Kommunikationswege etabliert und die Zuständigkeiten geklärt Parallel zur Aufstellung und Bearbeitung von Qualitätszielen werden regelmäßig Qualitätsberichte erstellt Die Qualitätspolitik, die damit verbundenen Strukturen und Handlungsleitlinien sind in, für alle Mitarbeiter/-innen zugänglichen, Handbüchern und Ordnern schriftlich fixiert. Öffentlichkeitsarbeit Auf einer Website präsentiert sich unsere Klinik als modernes Dienst-leistungs-unternehmen mit ihren Tätigkeitsschwerpunkten und Informationen für Patienten und Ärzte. Seite 24 von 26

25 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die chirurgische Privatklinik hat seit Dezember 2004 ein Qualitätsmanagementsystem (QM-System) nach DIN EN ISO 9001:2000 eingeführt und arbeitet kontinuierlich an der Um-set-zung. Die Klinik wurde in 2006 rezertifiziert. Wir verstehen unter Qualitätsmanagement alle koordinierten Aktivitäten die wir ein-setzen, um unsere Qualität zu steuern und zu lenken. Unter Qualitätssicherung verstehen wir alle prüfenden und kontrollierenden Tätigkeiten, die als Teil unseres Qualitätsmana-ge-ments zu sehen sind. Die Forderungen der Norm sind für uns konkrete Vorgaben. Somit steht, beginnend beim Aufbau des Systems bis über den offiziellen Nachweis der Qualitätsfähigkeit (Zertifikat) hin zur laufenden Systemüberwachung (in- und externe Überwachungsaudits) und zu systematischen Verbesserungsbemühungen, ein klares Konzept mit vorgegebenen Richtlinien zur Verfügung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements In unserer Klinik wird im Rahmen des Qualitätsmanagments auf allen Ebenen ein vielfältiges Instrumentarium zur Sicherung unserer hochwertigen Leistungen angewandt. Mitarbeiterführung, Controlling, Weiterbildung, Patientenbefragungen und Zertifizierungsverfahren sind nur einige der Instrumente, die Anwendung finden. Den Forderungen der DIN EN ISO folgend finden in unserer Klinik jährlich Qualitätsaudits statt. Wir unterscheiden dabei so genannte interne" und externe" Audits. Interne Audits werden von speziell dafür geschulten Mitarbeiter/ -innen im Rahmen eines kollegialen Ge--spräches durchgeführt. Bei externen Audits wird das Krankenhaus von Auditoren einer anerkannten Zertifizierungsgesellschaft besucht. In beiden Fällen findet eine systematische und unabhängige Untersuchung statt, um festzustellen, ob die qualitätsbezogenen Tätig-keiten und die damit zusammenhängenden Ergebnisse den schriftlichen Dokumentationen entsprechen. Es wird außerdem geprüft, ob die schriftlich dokumentierten Planungen ver-wirklicht wurden und ob sie geeignet sind, die definierte Qualitätspolitik und die Qualitätsziele zu erreichen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Krankenhaus sind die folgenden ausgewählten Projekte des Qualitätsmanagments im Berichtszeitraum durchgeführt worden: 1. Ambulantes Operieren 2. Patientenbefragung Seite 25 von 26

26 3. Kostenstellenrechnung D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die chirurgische Privatklinik hat seit Dezember 2004 ein Qualitätsmanagementsystem (QM-System) nach DIN EN ISO 9001:2000 eingeführt und arbeitet kontinuierlich an der Um-set-zung. Wir verstehen unter Qualitätsmanagement alle koordinierten Aktivitäten die wir ein-setzen, um unsere Qualität zu steuern und zu lenken. Unter Qualitätssicherung verstehen wir alle prüfenden und kontrollierenden Tätigkeiten, die als Teil unseres Qualitätsmana-ge-ments zu sehen sind. Die Forderungen der Norm sind für uns konkrete Vorgaben. Somit steht, beginnend beim Aufbau des Systems bis über den offiziellen Nachweis der Qualitätsfähigkeit (Zertifikat) hin zur laufenden Systemüberwachung (in- und externe Überwachungsaudits) und zu systematischen Verbesserungsbemühungen, ein klares Konzept mit vorgegebenen Richtlinien zur Verfügung. Unser QM-System funktioniert nur, weil alle Berufsgruppen über Hierarchiegrenzen hinweg integriert sind. Die Träger der Klinik sorgen für die Bereitstellung der notwendigen Ressourcen. Sie haben eine Mitarbeiterin benannt, die für das Qualitätsmanagement verantwortlich ist. Sie wird durch weitere motivierte Mitarbeiter/-innen - für den System-ausbau und die Pflege des QM-Systems unterstützt. Im Sinne der kontinuierlichen Verbesserung" sind die Bearbeitungspunkte unseres QM-Systems an den Rahmen-bedingungen des Prozess- bzw. Projektmanagements orientiert. Im Rahmen dieser Struktur wurden klare Handlungsleitlinien in Form einer Arbeitsanweisung zur Projektarbeit geschaffen. Die systematische und unabhängige Untersuchung bestätigt, dass die qualitätsbezogenen Tätig-keiten und die damit zusammenhängenden Ergebnisse den schriftlichen Dokumentationen entsprechen. Die schriftlich dokumentierten Planungen wurden ver-wirklicht und die definierten Qualitätsziele wurden weitgehend erreicht. Seite 26 von 26