Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 VENEN-CLINIC Bad Neuenahr-Ahrweiler Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:17 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Gefäßchirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Anästhesie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 26

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: VENEN-CLINIC Fachkrankenhaus für Venen- und Enddarmerkrankungen Hochstrasse 23, Bad NeuenahrAhrweiler Strukturierter Qualitätsbericht für das Jahr 2006 nach der Vereinbarung gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V Die VENEN-CLINIC ist ein vom Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit gem. 108, 109 SGB V zugelassenes Fachkrankenhaus für Venen- und Enddarmerkrankungen und von allen gesetzlichen (GKV) und privaten (PKV) Krankenversicherungen anerkannt. Die Klinik liegt am Eingang des landschaftlich reizvollen Ahrtals in unmittelbarer Nähe zum Kur-Zentrum des renommierten Heilbades Bad Neuenahr-Ahrweiler. Die Kernkompetenz der Klinik liegt seit über 20 Jahren in der ambulanten und stationären Operation von Krampfadern (Varizen) unter Anwendung modernster Verfahren (z.b. Laser, endoskopische und minimalinvasive Verfahren unter Beachtung ästhetischer Aspekte), sowie der operativen und konservativen Behandlung von offenen Beinen (z.b. Hautplastiken u.a.), Lymphödemen, Thrombosen und Enddarmerkrankungen. Ergänzt wird dieses Leistungspektrum durch die ambulante Operation gem. 115 b SGB V sowie ästhetische Verfahren im Seite 4 von 26

5 Rahmen der umfangreichen Sprechstunde (z.b. Verödungsbehandlung von Besenreisern u.a.) sowie weitere ambulante Vorund Nachsorge. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Peter-Matthias Baier Dipl.-Betriebswirt (VWA) Dirk Hoffmann Chefarzt +49 (0) 2641 / (0) 2641 / info@venen-clinic.de Verwaltungsleiter +49 (0) 2641 / (0) 2641 / info@venen-clinic.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Betriebswirt (VWA) Dirk Hoffmann Verwaltungsleiter +49 (0) 2641 / (0) 2641 / info@venen-clinic.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dirk Hoffmann und Herrn Dr. med. Peter-Matthias Baier, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: VENEN-CLINIC Hochstrasse Bad Neuenahr-Ahrweiler Telefon: +49 (0) 2641 / Fax: +49 (0) 2641 / info@venen-clinic.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: phlebo-med GmbH, Hochstrasse 23, Bad Neuenahr-Ahrweiler Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 26

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Aufgrund der Zulassung als Fachkrankenhaus für Venen- und Enddarmerkrankungen hält die VENEN-CLINIC die Hauptabteilung Gefäßchirurgie vor. Daneben unterhalten wir die nicht bettenführende Abteilung für Anästhesie. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 7 von 26

8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Der ltd. Chefarzt, Herr Dr. med. Peter-Matthias Baier, besitzt für den Bereich der ärztlichen Aus- und Weiterbildung die insgesamt 2 ½-jährige Befugnis zur Weiterbildung, hiervon 12 Monate im Fachgebiet Chirurgie und 18 Monate im Bereich Phlebologie, erteilt durch die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz. Die Weiterbildung orientiert sich an den vorgeschriebenen chirurgischen und phlebologischen Weiterbildungsinhalten und wird kontinuierlich der sich novellierenden Weiterbildungsordnung und den Vorgaben der Fachgesellschaften (z.b. Berufsverband der Chirurgen) angepasst. Zusätzlich bilden wir im Bereich der medizinisch-pflegerischen bzw. der sonstigen medizinischen Berufe Arzthelferinnen und Arzthelfer aus. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 42 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1603 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 8412 Seite 8 von 26

9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Gefäßchirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Gefäßchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1800 Hausanschrift: Hochstrasse Bad Neuenahr-Ahrweiler Telefon: +49 (0) 2641 / Fax: +49 (0) 2641 / info@venen-clinic.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gefäßchirurgie: Kommentar / Erläuterung: Seite 9 von 26

10 Nr. VC19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gefäßchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Kommentar / Erläuterung: Die Kernkompetenz der Abteilung unter Leitung von Herrn Chefarzt Dr. med. Peter-Matthias, Arzt für Chirurgie / Phlebologie liegt seit über 20 Jahren in der ambulanten und stationären Operation von Krampfadern (Varizen) unter Anwendung modernster Verfahren (z.b. Laser, endoskopische und minimalinvasive Verfahren unter Beachtung ästhetischer Aspekte), sowie der operativen und konservativen Behandlung von offenen Beinen (z.b. Hautplastiken u.a.), Lymphödemen, Thrombosen und Enddarmerkrankungen. Ergänzt wird dieses Leistungsspektrum durch die ambulante Operation gem. 115 b SGB V sowie ästhetische Verfahren im Rahmen der umfangreichen Sprechstunde (z.b. Verödungsbehandlung von Besenreisern u.a.) sowie weitere ambulante Vor- und Nachsorge. VC22 Magen-Darm-Chirurgie Behandlung und Operation von End- und Dickdarmerkrankungen (z.b. Haemorrhoiden, Analfisteln u.a.) VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen endoskopische, subfasziale Perforantendissektion VC57 VC58 VD04 VD10 VR03 VR04 VR14 Plastisch rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Haut und Unterhaut Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Optische laserbasierte Verfahren B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP14 MP15 Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Seite 10 von 26

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP16 MP22 MP24 MP47 MP51 Ergotherapie Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Wundmanagement MP00 Sonstiges Venenwalking, Venengymnastik, Beratung zur indikationsbezogenen Lebensführung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA09 SA11 SA12 SA13 SA14 SA18 SA20 SA24 SA34 SA40 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Faxempfang für Patienten Rauchfreies Krankenhaus Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1603 Seite 11 von 26

12 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Krampfadern der Beine 2 A46 9 Wundrose - Erysipel 3 I80 8 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 4 I84 7 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 5 K62 6 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters 6 I82 <= 5 Sonstiger Gefäßverschluss bzw. Bildung von Blutgerinnsel in den Venen 6 I89 <= 5 Sonstige Krankheit der Lymphgefäße bzw. Lymphknoten, nicht durch eine Infektion verursacht 6 L97 <= 5 Geschwür am Unterschenkel 6 S70 <= 5 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 6 T81 <= 5 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Erneute Operation (Rezidiv-Operation) Sonstige operative Entfernung von Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operativer, wiederherstellender Eingriff an den Bindegewebshüllen von Muskeln Hautverpflanzung[, Entnahmestelle und Art des entnommenen Hautstücks] Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] Seite 12 von 26

13 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gefäßambulanz (zugänglich für Versicherte aller gesetzlichen und prviaten Krankenversicherungen) Indikationsstellung, Diagnostik sowie Vor- und Nachbetreuung gefäßchirurgischer Patienten, ästhetische Verfahren (z.b. Verödungsbehandlung von Besenreisern u.a.) Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 486 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA20 Laser endoluminale Lasertherapie im Rahmen der stationären und ambulanten Operation [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Farbduplexsonographie [24h verfügbar] AA00 Sonstige Venen-Verschlussplethysmographie [24h verfügbar] AA00 Sonstige Lichtreflexionsrheographie [24h verfügbar] AA00 Sonstige Elektrokardiographie (EKG) [24h verfügbar] Seite 13 von 26

14 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige ESDP-Einheit zur endoskopischen subfaszialen Perforansvenendissektion [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,5 Kommentar / Ergänzung: hiervon befindet sich ein Arzt in Weiterbildung Davon Fachärzte: 3,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ20 Haut- und Geschlechtskrankheiten Die Weiterbildung zur Erlangung der Zusatzbezeichnung "Phlebologie" vervollständigt ein Facharzt mit der Gebietsbezeichnung "Arzt für Hautund Geschlechtskrankheiten". ZF31 Phlebologie Alle leitenden Ärzte verfügen über die Gebietsbezeichnung "Arzt für Chirurgie" mit Zusatzbezeichnung "Phlebologie". B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 15,8 Kommentar / Erläuterung: Angabe aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nach Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 10 Seite 14 von 26

15 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 15 von 26

16 B-[2] Fachabteilung Anästhesie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Hochstrasse Bad Neuenahr-Ahrweiler Telefon: +49 (0) 2641 / Fax: +49 (0) 2641 / info@venen-clinic.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie: Kommentar / Erläuterung: VS00 Sonstige alle modernen und insbesondere patientenschonenden Narkoseverfahren (z.b. Vollnarkose, regionalanästhetische Verfahren, örtliche Betäubungen, schmerztherapeutische Verfahren u.a.) B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 16 von 26

17 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige moderne Narkosegeräte [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2 Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Seite 17 von 26

18 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 Anästhesiologie Beide Anästhesisten verfügen über die Gebietsbezeichnung "Arzt für Anästhesiologie". B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 2 Kommentar / Erläuterung: Angabe aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nach Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 Kommentar / Erläuterung: Fachschwester mit abgeschlossener Weiterbildung "Anästhesie und Intensivmedizin" B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 18 von 26

19 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- Die VENEN-CLINIC erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS- Verfahren) ermöglichen. TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Gesamt < Lediglich aus techn. Gründen erfolgt hier die Angabe mit "Fallzahl = 1." Die VENEN-CLINIC erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS- Verfahren) ermöglichen. **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Seite 19 von 26

20 Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges Seite 20 von 26

21 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 21 von 26

22 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die VENEN-CLINIC blickt auf eine über 20-jährige Kernkompetenz im Bereich der Venenchirurgie / Phlebologie zurück mit bislang über behandelten Patienten. Während des gesamten Zeitraums wurden und werden alle ärztlichen und pflegerischen Abläufe sowie die gesamte Ausstattung der Klinik im Interesse unserer Patienten ergebnisorientiert weiterentwickelt und modernen Standards angepasst. So hat die VENEN-CLINIC in den letzten Jahren einen auf ihr Leistungsspektrum ausgerichteten ständigen Qualitätssicherungsprozess entwickelt und etabliert, in dessen Mittelpunkt messbare Ergebnisse stehen. Gegenstand ist die Definition medzinischer Ziele und die regelmäßige, zeitnahe Rückmeldung der Ergebnisse sowohl an den ärztlichen wie auch den pflegerischen Dienst der Klinik. So erreichen wir höchstmögliche Transparenz und Identifikation des gesamten Personals mit den definierten Behandlungszielen. Für unsere Patienten sind insbesondere das medizinische und kosmetische Ergebnis der Behandlung in der VENEN-CLINIC von übergeordneter Bedeutung. Sie erwarten eine fehlerfreie und risikoarme Behandlung, die sie schnellstmöglich wieder genesen lässt und die Lebensqualität steigert, sowie krankheitsbedingte Berufsausfallzeiten minimiert.. Durch die Ausrichtung unserer Qualitätsphilosophie auf die im Mittelpunkt stehenden messbaren Behandlungsergebnisse sind wir überzeugt, in der VENEN-CLINIC ständig: 1. die Qualität beeinflussbarer Behandlungspfade weiter zu verbessern 2. Innovationen zeitnah umsetzen zu können 3. Defizite schnellstmöglich ausräumen zu können und 4. einem Qualitätsbenchmarking vergleichbarer Einrichtung erfolgreich standhalten zu können. Im Fokus dieser Bemühungen stehen beipielhaft die bereits skizzierten minimalinvasiven Operationsverfahren, bei denen aus der Vielzahl der möglichen Operationsverfahren das jeweils erfolggewährleistendste und zugleich für den Patienten schonendste Verfahren unter strenger Indikationsstellung und Risikominimierung ausgewählt wird. Seite 22 von 26

23 D-2 Qualitätsziele Qualitätsmanagement interpretieren wir in der VENEN-CLINIC als eine gemeinsame und ständige Aufgabe aller Klinikbereiche, beginnend beim Empfang über alle Funktionsdienste, den Pflegedienst, das chirurgische und anästhesiologische Personal bis hin zur ärztlichen und ökonomischen Leitung der Klinik. Insofern sind die definierten Behandlungsleitlinien funktionsübergreifend formuliert, so dass an deren ständiger Weiterentwicklung auch alle Klinikbereiche beteiligt sind. Schwerpunkte dieses ständigen "Selbst-Review-Prozesses" und damit permanente Ziele des internen Qualitätsmanagements sind u.a.: 1. Festlegung und Weiterentwicklung der internen Behandlungsleitlinien 2. Definition und Umsetzung der medizinischen Ziele 3. Diskussion der Selbst-Review-Verfahren mit Identifikation von Verbesserungsmöglichkeiten 4. Implementierung innovativer Behandlungsmethoden und apparativer Ausstattung 5. individuell maßgerechte Versorgung mit den zur Sicherung des Behandlungserfolges kurzzeitig unverzichtbaren Kompressionsstrümpfen 6. Verbesserung der Weiterbildung 7. Standardisierung der Verfahrensabläufe, der Verbrauchsmaterialien sowie der Medikamente 8. Patientenbefragungen D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Wie bereits zuvor beschrieben, verstehen wir aktives Qualitätsmanagement in der VENEN-CLINIC als eine gemeinsame und ständige Aufgabe aller Klinikbereiche, beginnend beim Empfang über alle Funktionsdienste, den Pflegedienst, das chirurgische und anästhesiologische Personal bis hin zur ärztlichen und ökonomischen Leitung der Klinik. Im Rahmen der internen Supervision orientieren wir uns an den Grundsätzen des "lean management". Der Fokus dieser Supervision besteht darin, die hausinternen Behandlungsstandards im Interesse größtmöglicher Patientensicherheit und - zufriedenheit kontinuierlich und auf der Grundlage flacher Hierarchien funktionsübergreifend fortzuentwickeln. Seite 23 von 26

24 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur kontinuierlichen Validierung unserer Behandlungsstandards greifen wir auf etablierte und transparente Auditierungsinstrumente zurück. Diese sind beispielhaft: 1. Patientenbefragungen 2. kontinuierliche Aus- und Weiterbildung des ärztlichen und pflegerischen Personals 3. Wartezeitmanagement 4. Hygienemanagement anhand von Infektionsraten 5. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung 6. Wartezeitenmanagement 7. aktives Beschwerdemanagement für Patienten und Angehörige D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die ständige Verbesserung der medizinischen Behandlungsabläufe sowie die Implementierung innovativer Operationsverfahren und -methoden sind übergeordnete Ziele der VENEN-CLINIC. Diese zu erreichen, bedienen wir uns der zuvor bereits skizzierten Auditierungsinstrumente. Im Fokus unseres Qualitätsmanagements stand in den letzten Jahren die erfolgreiche Evaluierung der endoskopisch subfaszialen Perforantendissektion unter CO2-Insufflation (ESDP), so dass wir diese innovative Methodik inzwischen als standardisiertes Behandlungskonzept der fortgeschrittenen chronisch venösen Insuffizienz, des postthrombotischen Syndroms und der Therapie von Ulcera cruris in das Therapieregime der VENEN-CLINIC integrieren konnten. Im Rahmen mehrerer prospektiver Studien haben wir sog. Endoskopie-Follow-Up s" wissenschaftlich erarbeitet und die Ergebnisse in mehreren gefäßchirurgischen Fachzeitschriften publiziert. Beispielhaft verweisen wir hier auf die beiden nachstehenden Veröffentlichungen unter der Federführung von Herrn Chefarzt Dr. med. P.-M. Baier: 1. Endoskopische subfasziale Perforantendissektion - Ergebnisse und Erfahrungen" 2. Indikationen, Ergebnisse und Erfahrungen mit der endoskopischen subfaszialen Perforantendissektion (ESDP) - Eine prospektive Studie". Seite 24 von 26

25 Einen weiteren Schwerpunkt unserer Tätigkeit richten wir auf die chirurgische Therapie der Rezidiv-Varikosis. Auch hier konnten wir eine verbesserte Operationstechnik -insbesondere bei Rezidiv-Varikosis im Bereich der Kniekehle- etablieren. Aufgrund der guten Behandlungsergebnisse und nachweislich niedrigen Komplikationsraten bei strenger Indikationsstellung haben wir zu diesem Krankheitsbild ein verbessertes stationäres Behandlungsregime entwickelt und evaluiert. Die begleitenden prospektiven Studien wurden ebenfalls in zahlreichen wissenschaftlichen Fachzeitschriften veröffentlicht, so zum Beispiel: 1. Chirurgie der poplitealen Rezidiv-Varikosis" und 2. Die Rezidiv-Varikosis der Fossa poplitea". Darüber hinaus werden wir als Fachkrankenhaus für Venen- und Enddarmerkrankungen sehr häufig mit den vielschichtigen Problemstellungen und Komplikationen des Krampfaderleidens konfrontiert. Aufgrund unserer langjährigen Kernkompetenz war es uns möglich, auch für die am meisten gefürchtete Komplikation der Varikosis, die aszendierende Varikophlebitis (avp)", ein standardisiertes chirurgisches und postoperatives Behandlungsmanagement für den klinischen Alltag der VENEN-CLINIC zu entwickeln. Auch hierzu konnten wir in einer renommierten gefäßchirurgischen Fachzeitschrift zwischenzeitlich die Ergebnisse unserer prospektiven Studie unter dem Titel Zur chirurgischen Therapie der aszendierenden Varikophlebitis (avp)" veröffentlichen. Wir sind überzeugt, durch die Fokussierung auf die auf der Grundlage des Versorgungsauftrages der VENEN-CLINIC zielgerichtet definierten Qualitätsprojekte die hauseigenen Standards im Interesse größtmöglicher Patientenzufriedenheit und -sicherheit kontinuierlich weiterentwickeln zu können. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Wir verstehen strukturierte Qualitätsbewertung in erster Linie als ständigen Selbst-Review-Prozess zur Bewertung der gesteckten medizinischen Behandlungsziele. Auf diesem Hintergrund hat sich die VENEN-CLINIC bislang nicht an Fremdbewertungen oder sonstigen Zertifizierungsmaßnahmen beteiligt. Vielmehr ist nach unserer Auffassung die kritische und wissenschaftliche Auseinandersetzung aller Leistungsbereiche der Klinik mit definierten Qualitätsindikatoren auf der Basis unseres Leistungspektrums, wie beispielsweise Letalität, postoperative Infektionsraten, Entwicklung von Lungenembolien oder Thrombosen u.a. die zielführendste Methode zur nachhaltigen Verbesserung von Patientensicherheit und zufriedenheit. Seite 25 von 26

26 Die Auswertung dieser Auditierungsinstrumente belegt insgesamt wesentlich geringere Komplikationsraten in der VENEN- CLINIC, als die in der Literatur bekannten Zahlen. Seite 26 von 26