Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Vorwerker Fachklinik Kinder- und Jugendpsychiatrie Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:12 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 31

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Vorwerker Fachklinik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Tagesklinik Lübeck B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 31

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Tagesklinik Büchen B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 31

4 Einleitung Abbildung: Ansicht des Hauptgebäudes in der Lübecker Triftstraße mit dem stationären Bereich. Zu erkennen ist der pavillonähnliche Aufbau der einzelnen Stationen, die über einen eigenen Innenhof verfügen Die Vorwerker Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie ist eine moderne und leistungsfähige Einrichtung, die ein breites Diagnostik-, Beratungs- und Behandlungsspektrum bietet. Die Klinik verfügt gemäß Krankenhausplan Schleswig-Holsteins über 45 vollstationäre Betten und insgesamt 18 tagesklinische Behandlungsplätze an zwei Standorten in Lübeck und in Büchen (Kreis Herzogtum Lauenburg). Zwei Institutsambulanzen sind erste Anlaufstellen für Kinder, Jugendliche und ihre Familien und bieten eine fundierte kinderund jugendpsychiatrische Diagnostik, Beratung und Behandlung. Für unsere Patientinnen und Patienten entwickeln wir einen individuellen Behandlungsplan, der die therapeutischen Schritte zur Gesundung und Wiederein-gliederung umfasst. Dabei arbeiten wir eng zusammen mit dem Elternhaus, der Jugendhilfe, Kindergärten, Schulen, Beratungsstellen, niedergelassenen Ärzten und Therapeuten. Seite 4 von 31

5 Je nach Art und Ausprägung der Erkrankung oder Störung wählen wir aus einem breiten Spektrum moderner Behandlungsmethodik aus, zu dem u.a. gehören: tiefenpsychologisch fundierte Einzel- und Gruppentherapie systemische Therapien (Familientherapie) Verhaltenstherapie traumazentrierte Psychotherapie Soziotherapie Psychoedukation Fachtherapien Reittherapie Entspannungsverfahren, Qi Gong und Pharmakotherapie Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Oliver Soyka Chefarzt Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Carsten Flores Oberarzt, Qualitätsbeauftragter Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Oliver Soyka, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 31

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Vorwerker Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Triftstraße Lübeck Telefon: 0451 / Fax: 0451 / kjp@vorwerker-diakonie.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Vorwerker Heime - Diakonische Einrichtungen e.v. (Vorwerker Diakonie) Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 6 von 31

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 MP15 MP16 MP17 MP23 MP27 MP30 MP32 MP34 MP39 MP40 MP42 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kunsttherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Seite 7 von 31

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Erlebnispädagogik, Capoiera-Gruppen, Reittherapie, Qi Gong, Tanztherapie A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA04 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Fernsehraum SA05 Mutter-Kind-Zimmer fakultativ bei entsprechender Indikation SA06 SA08 SA10 SA20 SA21 SA22 SA23 SA28 SA29 SA30 SA31 SA33 SA34 SA37 SA38 SA42 Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Spielplatz Wäscheservice Seelsorge Seite 8 von 31

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Basketballplatz, Sportplatz, Sporthalle, Kreativhaus Seite 9 von 31

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Verlaufsforschung Station Wellenreiter": im Rahmen des spezialisierten Therapieangebots der Station Wellenreiter" werden laufend störungsspezifische Verlaufsund Erfolgsparameter erhoben und evaluiert (Dr. K. von Auer, S. Ludewig). Präsentation der Ergebnisse auf internationalen Kongressen / Tagungen. Ausbildung von PsychologInnen im Praktikum: Die Vorwerker Fachklinik hat mit einer Reihe namhafter Ausbildungsinstitute Kooperationsverträge abgeschlossen und stellt jährlich in der Regel bis zu drei Praktikumsplätze zur Verfügung. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 63 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 338 Teilstationäre Fallzahl: 82 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 2727 Seite 10 von 31

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Vorwerker Fachklinik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Vorwerker Fachklinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Vorwerker Fachklinik: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Kommentar / Erläuterung: Ausschluss: Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung manifest drogenabhängiger Kinder und Jugendlicher Seite 11 von 31

12 Nr. VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Vorwerker Fachklinik: Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar / Erläuterung: VP00 Sonstige Behandlung Borderline-ähnlicher Symptomatik bei 14- bis 18- jährigen Mädchen mit Dialektisch-Behavioraler Therapie für Adoleszente (DBT-A) nach Marsha Linehan B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 338 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F43 79 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 2 F32 78 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F92 78 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 4 F94 34 Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 5 F44 32 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 6 F93 19 Störung des Gefühlslebens bei Kindern Seite 12 von 31

13 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 7 F90 15 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Lübeck Diagnostik, Beratung, Einzel-, Familien- und Gruppentherapie, ambulante Nachsorge Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 6 Kommentar / Ergänzung: Der Chefarzt verfügt über die volle Weiterbildungsermächtigung (48 Monate) für die Gebietsbezeichnung "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie" Belegärzte (nach 121 SGB V): Seite 13 von 31

14 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie AQ51 ZF01 ZF36 Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliches Qualitätsmanagement Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 24 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 21 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 SP06 SP08 Ergotherapeuten Erzieher Heilerziehungspfleger SP10 Hippotherapeuten Angebot des Krankenhausträgers. Es stehen insgesamt 7 Reittherapieplätze zur Verfügung SP13 Kunsttherapeuten Analytische Kunsttherapie SP16 Musiktherapeuten Musik- und Tanztherapie SP20 Pädagogen Naturspielpädagogen, Erlebnispädagogen, Lehrer der Klinikschule (alle Schulformen) Seite 14 von 31

15 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP23 Psychologen Approbierte Psychologische Psychotherapeuten, Klinische Psychologen, Familientherapeuten, Traumatherapeuten SP24 Psychotherapeuten Approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten SP26 Sozialpädagogen Seite 15 von 31

16 B-[2] Fachabteilung Tagesklinik Lübeck B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Tagesklinik Lübeck Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3060 Hausanschrift: Triftstraße Lübeck Telefon: 0451 / Fax: 0451 / tk.seestern@vorwerker-diakonie.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP04 VP05 VP07 VP08 VP09 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik Lübeck: Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Kommentar / Erläuterung: Seite 16 von 31

17 Nr. VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik Lübeck: Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 36 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung Seite 17 von 31

18 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 SP06 SP08 Ergotherapeuten Erzieher Heilerziehungspfleger SP10 Hippotherapeuten Der Tagesklinik steht ständig 1 Reittherapieplatz zur Verfügung SP20 Pädagogen Lehrer der Klinikschule (Grund- und Sonderschulpädagogik) SP23 Psychologen Approbierte Psychologische Psychotherapeuten, Klinische Psychologen SP24 Psychotherapeuten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Seite 18 von 31

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20 B-[3] Fachabteilung Tagesklinik Büchen B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Tagesklinik Büchen Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3060 Hausanschrift: Lauenburger Straße Büchen Telefon: / Fax: / tk.buechen@vorwerker-diakonie.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik Büchen: Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Kommentar / Erläuterung: Seite 20 von 31

21 Nr. VP09 VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik Büchen: Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 46 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Büchen Diagnostik, Beratung, Einzel-, Familien- und Gruppentherapie, ambulante Nachsorge Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Seite 21 von 31

22 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Seite 22 von 31

23 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 SP06 Ergotherapeuten Erzieher SP20 Pädagogen Lehrer der Klinikschule (Grundschule, Sonderpädagogik, Realschule, Gymnasium) SP23 SP26 Psychologen Sozialpädagogen Seite 23 von 31

24 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 24 von 31

25 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Unser wichtigstes Anliegen ist eine qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten in Diagnostik und Therapie. Mit dem Strukturierten Qualitätsbericht soll größtmögliche Transparenz für unsere Klienten, unsere Kooperationspartner und für die Kostenträger geschaffen werden. Bereits im Jahr 2003 wurden unter breiter Beteiligung der Mitarbeiter Qualitätsgrundsätze und -ziele erarbeitet, die ein für Mitarbeiter wie für Klien-ten glei-chermaßen wertschätzendes Menschenbild formulieren, das im Klinikalltag persönlich und strukturell spürbar ist. Die Qualitätspolitik orientiert sich am Leitbild der Vorwerker Diakonie. Patientenorientierung: Individuelle Behandlungsplanung: Wir entwickeln für jeden Patienten einen Therapieplan, der auf die speziellen Bedürfnisse und Ziele abgestimmt ist. Umgebung und Ausstattung: Die räumliche Ausstattung aller Bereiche sind modern, wohnlich und kindgerecht. Die Tageskliniken verfügen über eigene Außenspielbereiche, die Stationen nutzen eigene, individuell gestaltete Innenhöfe und darüber hinaus das ausgedehnte, parkähnliche Gelände der Vorwerker Diakonie. Hilfen in Not: In akuten Krisen können sich Patienten zu jeder Tages- oder Nachtzeit an uns wenden. Sie haben jederzeit die Möglichkeit, kurzfristig mit dem Dienstarzt ein Gespräch zu führen. Wenn die Indikation für eine umgehende Aufnahme besteht, gewährleisten wir eine sofortige stationäre Krisenintervention auf der Kriseninterventionsstation Atlantis". Verantwortung und Führung: Die Klinikleitung obliegt dem Vorstand der Vorwerker Diakonie (Kaufmännischer Direktor) gemeinsam mit dem Chefarzt. Mit dieser Führungsstruktur kann die Fachklinik auf kurzem Wege Entscheidungen treffen und deren Umsetzung durchsetzen. Die Klinikleitung wird durch die - dem Chefarzt nachgeordneten - Oberärzte und Pflege-und Erziehungsdienstleiterin Seite 25 von 31

26 (Pädagogische Leitung) unterstützt. Das teamorientierte Arbeiten am Patienten bildet sich auch in der Führungsstruktur ab. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Wesentlicher Baustein für eine qualitativ gute Arbeit ist die fortalufende Aktualisierung und Erweiterung der Fachkompetenz unserer Mitarbeiter. Wir bieten allen Berufsgruppen regelmäßige interne Fortbildungen an. Der Besuch externer Fort- und Weiterbildungsangebote wird großzügig unterstützt. Die Klinik beteiligt sich hierbei auch finanziell. Allen Stationsteams, den Ambulanzen und Tageskliniken sowie den Assistenten steht eine 14-tägliche, extern geleitete Fallsupervision zur Verfügung. Für die individuelle Weiterentwicklung der Mitarbeiter nutzen Zielvereinbarungsgespräche. Hierin werden die gemeinsame Arbeit reflektiert, erreichte Ziele bewertet und neue Ziele für das kommende Jahr entwickelt. Wirtschaftlichkeit: Die Vorwerker Fachklinik arbeitet wirtschaftlich. Größtmögliche Transparenz der wesentlichen Kennzahlen ermöglicht es allen Mitarbeitern, die Ergebnisse ihrer Arbeit zu messen. Die Entwicklung der Kennzahlen wird regelmäßig in entsprechenden Gremien analysiert und diskutiert. Hieraus leiten wir Verbesserungspotentiale für unsere Prozesse ab. Prozessorientierung: Unser Fachgebiet zeichnet eine besondere Komplexität, ein multimodaler Behandlungsansatz und multiprofessionelles Arbeiten aus. Zahlreiche Schnittstellen und Prozesse müssen aufeinander abgestimmt werden. Für alle Kernprozesse haben wir Verfahrensanweisungen entwickelt, womit die Behandlungspfade transparent sind. Eine zielorientierte, zwischen allen beteiligten Berufsgruppen abgestimmte Behandlungsplanung findet in unseren interdisziplinären Therapieplanungskonferenzen statt ("Lübecker Modell"). Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Die Vorwerker Fachklinik hält in ihren Bereichen ein Beschwerdemanagement vor. Anregungen oder Kritik von Patienten, Angehörigen aber auch Mitarbeitern werden von der Klinikleitung umgehend bearbeitet und beantwortet. Die Bearbeitung Seite 26 von 31

27 von Kritik und Verbesserungsvorschlägen ist in Verfahrensanweisungen geregelt. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Anregungen und Kritik von Patienten, Angehörigen, Zuweisern und Mitarbeitern werden von der Klinikleitung ernstgenommen. Jeder einzelne Mitarbeiter fühlt sich darüber hinaus verpflichtet, Verbesserungspotentiale im alltäglichen Tun zu identifizieren. Die Mitarbeitervertretung ist aktiv in die Prozessoptimierung eingebunden. Eine interdisziplinär besetzte Steuerungsgruppe lenkt die QM-Prozesse und leitet Veränderungsprozesse ein. Information an Patienten: Qualität und Transparenz Allen Mitarbeitern ist die individuelle Patientenbetreuung ein großes Anliegen. Die Mitarbeiter garantieren für jeden Patienten eine moderne, die neuesten medizinischen und therapeutischen Erkenntnisse berücksichtigende Behandlung. Wir orientieren uns an den Leitlinien der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaften und an den wissenschaftlichen Standards. Die Patienten und ihre Familien erhalten bereits vor einer Aufnahme umfangreiches Informationsmaterial. Bereits vor einer geplanten Aufnahme wird der Kontakt zum zukünftigen Stationstherapeuten und zu Mitarbeitern der Station hergestellt. Information an Mitarbeiter: Die Klinikleitung arbeitet eng mit der Mitarbeitervertretung (MAV) zusammen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden durch Leitung und Mitarbeitervertretung aktiv in Veränderungsprozesse einbezogen. Durch Informationen in regelmäßigen, gemeinsamen Sitzungen oder Teilnahme von Leitung an Teambesprechungen werden Entscheidungsprozesse für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter transparent. Information an niedergelassene Ärzte: Kooperationen mit den Familien und dem Helfersystem: Die Vorwerker Fachklinik arbeitet mit den niedergelassenen Hausund Kinderärzten, mit Jugendämtern, Einrichtungen der Jugendhilfe, mit Beratungsstellen, Kindergärten, Schulen und Seite 27 von 31

28 niedergelassenen Psychotherapeuten eng zusammen. Die Patienten und ihre Eltern / Sorgeberechtigten nehmen aktiv an der Behandlungsplanung teil. Information an Fachöffentlichkeit: Vorwerker Visiten - der Dialog mit den Zuweisern Wir sind im Dialog mit den niedergelassenen Haus- und Kinderärzten der Region, mit Beratungs-stellen und Therapeuten. Hierzu laden wir seit 2003 zwei Mal im Jahr zu unseren Vorwerker Visiten. Mit Impulsreferaten zu kinder- und jugendpsychiatrischen Fragestellungen und anschließendem fachlichen Austausch diskutieren wir Themen, die einerseits für das Verständnis der Störungsbilder wichtig sind und andererseits die Zusammenarbeit im Sinne unserer gemeinsamen Patienten vertieft. Diese Fortbildungen sind von der Ärztekammer Schleswig-Holstein mit CME-Punkten zertifiziert. Die Vorwerker Visiten wurden im Berichtsjahr ausgesetzt. In 2008 werden Sie mit aktuellen Themen wieder aufgenommen. D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele der Vorwerker Fachklinik konzentrieren sich auf eine Optimierung der Behandlungsprozesse, die Identifizierung und Optimierung der Schnittstellen mit dem externen Helfersystem und auf die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Fachklinik unter Berücksichtigung der Belange unserer Patienten und ihrer Familien. Die Qualitätspolitik der Fachklinik beschreibt die Ziele des Unternehmens. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen: Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagementsystem orientiert sich an der DIN EN ISO 9001:2000. Fragen des Qualitätsmanagements sowie das Aufnehmen und Umsetzen von Verbesserungs-vorschlägen sind fester Seite 28 von 31

29 Tagesordnungspunkt der regelmäßigen Sitzungen der Klinikleitung und der Stationsleitungen des Pflege- und Erziehungsdienstes. Die Ergebnisse dieser Sitzungen werden den Mitarbeitern in bereichspezifischen Besprechungen zur Kenntnis gebracht. Durch ein festgelegtes System von Besprechungen im ärztlich-therapeutischen und pädagogischpflegerischen Bereich stellen wir den Informationsfluss über die Leitungsebenen in alle Bereiche der Klinik sicher. Die Prozesse werden in einer berufsgruppenübergreifenden Steuergruppe gelenkt. Der Beauftragte der obersten Leitung (BOL) leitet die Steuergruppe, die sich im regelmäßigen Turnus trifft und zentrales Steuerinstrument für Veränderungen, Ergänzungen, Aktualisierungen und Kontrollen des Qualitätsmanagementsystems. Die Mitarbeitervertretung (MAV) der Klinik ist in alle Prozesse eng eingebunden. Einbindung in die Krankenhausleitung: Die ärztliche Leitung der Vorwerker Fachklinik ist verantwortlich für die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Qualitätsorientierung verstehen wir sowohl als Führungsaufgabe als auch als verantwortungsbewusstes Verhalten jedes einzelnen Mitarbeiters. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Vorwerker Fachklinik hat im Berichtszeitraum folgenden Maßnahmen zur Bewertung des Qualitätsmanagements durchgeführt: Beschwerdemanagement: Rückmeldung von Patienten und Angehörigen mittels des standardisierten Rückmeldebogens Ihre/Eure Meinung ist uns wichtig..."; Auswertung in Steuergruppe, Klinikkonferenz und bei namentlichem Eingang Antwort durch die Klinikleitung Etablierung der Steuergruppe mit Vertretern aus der Leitung (BoL), der Mitarbeitervertretung, der Assistentenschaft und des Pflege- und Erziehungsdienstes (zertifizierte Auditorin) Integration von Fehler- und Beschwerdemanagement sowie von Verbesserungspotential durch das gemeinsam zu nutzende Formular Maßnahmenverfolgung" Monatlich erstellte Belegungsstatistik zum Abgleich von therapeutisch gebotenen Verweildauern und Geboten der Wirtschaftlichkeit; diese Aufschlüsselung wird auf die Funktionseinheiten der Stationen runtergebrochen und berufsgruppenübergreifend in den Stationsvisiten besprochen. Behandlungsprozesse werden optimiert, in dem die Verläufe analysiert und Verbesserungsmöglichkeiten identifiziert werden Seite 29 von 31

30 Fortgesetzte Diskussion um Zertifizierung und Durchführung Interner Audits; Eine Entscheidung ist abhängig von Mitarbeiter- und Patientenbefragungen in 2008 Fortführung der Öffentlichkeitsarbeit mit transparentem Behandlungsangebot auf Kriseninterventionsstation, Spezialstation Wellenreiter" sowie Behandlungskonzept der Gesamtklinik mit neu erstellten bzw. redaktionell überarbeiteten Broschüren für Patienten und Angehörige Für die umfassende Information unserer Patienten, ihrer Angehörigen, von Zuweisern, Schulen, Therapeuten oder der Jugendhilfe haben wir eine Patientenbroschüre entwickelt. Zu unseren Spezialangeboten, der Station "Wellenreiter" (DBT-A), der Kriseninterventionsstation "Atlantis" und unserer dezentralen Tagesklinik Am Rosenweg (Büchen) stellen wir informative Flyer zur Verfügung. Das Behandlungskonzept der Spezialstation "Wellenreiter" steht auf der Homepage der Klinik zum Download bereit. Vor der Aufnahme erhalten unsere Patienten und ihre Familien umfassendes Informationsmaterial. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Öffentlichkeitsarbeit und Patienteninformation: Einführung einer Klinikbroschüre für die Kriseninterventionsstation, Station Wellenreiter und die Tagesklinik Büchen Qualitätssicherung durch Pflegerichtlinien: Die im Qualitätszirkel erarbeiteten Richtlinien zu verschiedenen Krankheitsbildern wurden vervollständigt und allen Mitarbeitern in der internen Fortbildung vorgestellt. Die Pflegerichtlinien enthalten Diagnose, Pflegemaßnahme und Pflegeziel. Qualifizierung und Qualitätssicherung des Pflege- und Erziehungsdienstes: Aktive Mitarbeit im Fachbeirat und Verwaltungsbeirat am Institut zur Qualifizierung und Qualitätssicherung des Pflege- und Erziehungsdienstes: Durch die Teilnahme je eines Leitungsmitgliedes in den o.g. Gremien ist die Klinik als Verbundklinik vertreten und arbeitet an der Weiterentwicklung zur Qualitätssicherung des Pflege- und Erziehungsdienstes mit. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements In 2006 nahm die Klinik an keinen externen Zertifizierungsverfahren teil. Seite 30 von 31

31 Intensiviert wurde die Kooperation und Angleichung der Qualitätsmanagementsystemen mit den zuständigen Jugendämtern sowie der benachbarten Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Standort Lübeck. Seite 31 von 31