Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 BKH Kempten Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 23:30 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 22

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 22

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 22

4 Einleitung Abbildung: Eingang des BKH Kempten Das Bezirkskrankenhaus Kempten (BKH Kempten), Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, hat einen Versorgungsauftrag für die Stadt Kempten (Allgäu) mit Einwohnern sowie für die Landkreise Oberallgäu ( EW) und Lindau ( EW) - insgesamt also Einwohner. Für diese Region soll das Krankenhaus die stationäre und teilstationäre psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung für Personen gewähren, bei denen entsprechende Behandlungsindikation besteht und die mindestens 18 Jahre alt sind. Das Krankenhaus befindet sich in Trägerschaft des Bezirk Schwaben (in 2008 ist eine Rechtsformänderung als Teil des "Kommunalunternehmens Bezirkskliniken Schwaben - Anstalt des öffentlichen Rechts" geplant). Das Bezirkskrankenhaus Kempten wurde 1986 gegründet. Es besteht aus zwei Gebäudeteilen in Kempten (Gebäude Freudental, Gebäude Keselstr.) sowie einer Tagesklinik in Lindau. Gemäß Budget der Krankenkassen sind 71 vollstationäre Betten aufgestellt, außerdem sind in Kempten 35, in Lindau weitere 20 tagesklinische Plätze vorhanden. Es gibt eine große Psychiatrische Institutsambulanz, die multiprofessionell und bei Bedarf aufsuchend arbeitet. Die Klinik ist eng in die lokalen Gemeindepsychiatrischen Verbünde bzw. Psychosozialen Arbeitsgemeinschaften eingebunden. Es gibt eine enge Kooperation mit dem Klinikum Kempten-Oberallgäu. Seite 4 von 22

5 Organisatorisch ist das BKH Kempten in die Bereiche Allgemeinpsychiatrie Suchtmedizin Gerontopsychiatrie Psychiatrische Institutsambulanz Tagesklinik und Ambulanz Lindau gegliedert. Die politischen Gremien des Bezirk Schwaben haben in 2007 beschlossen, ein Bedarfsfestellungsverfahren einzuleiten. Ziel ist, dass das BKH Kempten mit angemessener Bettenzahl an das Klinikum Kempten-Oberallgäu zieht, um die Integration in die somatische Medizin besser zu gewährleisten und um die Versorgungsqualität zu verbessern. Andere Ziele der nächsten Jahre sind differenzierte Angebote der Diagnostik und Therapie psychischer Störungen weiter zu entwickeln - so etwa für "Psychotherapie/Psychosomatik" sowie "Bipolare und andere affektive Störungen". Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Pflegewirt (FH) Michael Rauch OÄ Barbara Marzelli Dr. med. (Univ. Bologna) Jörg Sautier Qualitätsmanagement TK Lindau Prof. Dr. Peter Brieger Ärztlicher Direktor 0831/ / Peter.Brieger@bkhkempten.de michael.rauch@bkhkempten.de barbara.marzelli@bkhkempten.de joerg.sautier@tklindau.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Dr. Peter Brieger, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 22

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7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Bezirkskrankenhaus Kempten Freudental Kempten Telefon: 0831 / Fax: 0831 / info@bkh-kempten.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Tagesklinlik Lindau Fischergasse Lindau Telefon: / Fax: / Sekretariat@Tagesklinik-Lindau.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Weitere Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen: Seite 7 von 22

8 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Bezirk Schwaben Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 8 von 22

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: BKH Kempten A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 9 von 22

10 trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Seite 10 von 22

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Der Ärztliche Direktor ist an der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm habilitiert. Er übernimmt dort Aufgaben in Forschung und Lehre. Es bestehen verschiedene Forschungskooperationen, so im Bereich Versorgungsforschung mit der Abteilung Psychiatrie II der Universität Ulm. Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) wird eine S3-Leitlinie "Diagnostik und Therapie bipolar affektiver Störungen" erarbeitet. Dort leitet der Ärztliche Direktor die Arbeitsgruppe "Gemeindepsychiatrie und Rehabilitation". Im Jahr 2006 wurde die Arbeitsgruppe "Berufliche Rehabilitation" unter Leitung von Prof. Dr. Brieger mit dem 5. Forschungspreis der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie ausgezeichnet. Die Klinik nimmt u.a. an der AGATE-Stichtagserhebung zur Pharmaepidemiologie teil. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 71 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1293 Teilstationäre Fallzahl: 748 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 4557 Seite 11 von 22

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Kommentar / Erläuterung: In der Behandlung von Alkoholabhängigkeit hat sich ein multidimensionales Therapiekonzept einschließlich der Gabe von Disulfiram bewährt. VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Ein Schwerpunktangebot für bipolar affektive Störungen wird aufgebaut VP04 VP05 VP06 VP07 VP10 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Durch die Gedächtnissprechstunde gibt es differenzierte Angebote der Diagnostik und Therapie demenzieller Erkrankungen Seite 12 von 22

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Kommentar / Erläuterung: VP12 Spezialsprechstunde Psychiatrische Institutsambulanz gemäß 118 SGB V Gedächtnissprechstunde im Bereich der Gerontopsychiatrie Spezialsprechtstunde "Bipolar Affektive Störungen" B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP07 MP08 MP11 MP15 MP16 MP17 MP23 MP25 MP27 MP31 MP32 MP34 MP39 MP40 MP52 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungstherapie Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kunsttherapie Massage Musiktherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Begleitung von Selbsthilfe- und Angehörigengruppen Seite 13 von 22

14 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA04 SA08 SA10 SA12 SA20 SA21 SA25 SA30 SA33 SA42 Aufenthaltsräume Fernsehraum Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer Balkon/ Terrasse Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Fitnessraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Seelsorge B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1293 Teilstationäre Fallzahl: 748 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol Seite 14 von 22

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 F Schizophrenie 3 F Depressive Störungen mit wiederholten Episoden 4 F Bipolar affektive Störungen (manisch-depressive Erkrankung) 5 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 6 F Schizoaffektive Störung 7 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 8 F Einmalige depressive Episode 9 F19 46 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 10 G30 37 Demenz wg. Alzheimer-Störung B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz - Allgemeine Psychiatrie Psychiatrische Institutsambulanz - Sucht Psychiatrische Institutsambulanz - Gerontopsychiatrie Psychiatrische Institutsambulanz - Gedächtnissprechstunde Privatärztliche Sprechstunde des Ärztlichen Direktors Ambulante Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen gemäß gesetzl Vorgaben Behandlung von Suchtpatienten mit psychischen Störungen - insbesondere auch Disulfiram-Behandlung Ambulante Behanldung von Patienten mit alterspsychiatrischen Störungen Mulitprofessionelle Diagnostik und Therapie (inklusive neuropsychologischer Leistungen) Diagnostik und Behandlung aller psychischen Störungen Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Sonstige Seite 15 von 22

16 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gutachtenstelle Psychiatrische Institutsambulanz Lindau Erstellung u.a. von straf-, zivil- und sozialrechtlichen Gutachten für verschiedene Auftraggeber Ambulante Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen Sonstige Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA10 AA29 AA00 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät EKG B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 20 Davon Fachärzte: 10 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: Seite 16 von 22

17 104 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 104 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 21 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 SP13 SP16 SP21 SP23 SP25 SP26 Altenpfleger Ergotherapeuten Kunsttherapeuten Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Sozialpädagogen Seite 17 von 22

18 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 18 von 22

19 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik UNSER LEITBILD: Wer sind wir? Das Bezirkskrankenhaus Kempten mit Tagesklinik Lindau ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik in öffentlich rechtlicher Trägerschaft. Unser Tun folgt dem Gebot, kranken Menschen zu helfen und Schaden abzuwenden. Wir orientieren uns an einem humanistisch geprägten Menschenbild und respektieren die Individualität der uns anvertrauten Menschen mit ihren persönlichen, ethischen und kulturellen Eigenheiten. Dabei achten wir auf die allem ärztlichen Handeln zu Grunde liegende Schweigepflicht. Wir arbeiten multiprofessionell, gemeindenah mit stationären, teilstationären und ambulanten Behandlungsangeboten in der Stadt Kempten und in den Landkreisen Oberallgäu und Lindau. Was tun wir für wen? Wir behandeln kompetent und nach aktuellem Stand des Wissens Erwachsene mit psychischen Störungen. Wir berücksichtigen die individuellen Fähigkeiten und Grenzen als wesentliche Aspekte unserer Behandlung. Wir arbeiten gemeindepsychiatrisch unter Einbeziehung der Angehörigen und des sozialen Umfelds. Wir gestalten und entwickeln das psychiatrisch-psychotherapeutische und psychosoziale Hilfesystem in der Region aktiv mit. Seite 19 von 22

20 Wir sichern die fachliche Qualifikation unserer Mitarbeiter durch kontinuierliche Aus-, Fort- und Weiterbildung. Fortbildungsangebote für eine Fachöffentlichkeit und Informationen für die Bevölkerung sind Teil unserer Aufgabe. Wie gehen wir miteinander um? Wir legen Wert auf engagierte, verantwortungsbereite, selbstbewusste und kreative Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Gegenseitige Wertschätzung und Aufgeschlossenheit bei klaren Zuständigkeiten und transparenten Regeln bestimmen unser Miteinander. Wir achten bei der Personalführung auf Förderung und individuelle Weiterentwicklung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen unter Berücksichtigung der Gesamtziele und Ressourcen der Klinik. Was streben wir für die Zukunft an? Wir wollen... unsere therapeutischen Angebote wohnortnah weiter entwickeln; die vertrauensvolle Zusammenarbeit mit allen Partnern der Gemeindepsychiatrie pflegen; die räumlichen Bedingungen durch einen bedarfsgerechten Neubau am Klinikum Kempten/Oberallgäu verbessern. D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele werden im Zuge der derzeitigen Implementierung eines QM-System gemäß DIN EN ISO 9001:2000 formuliert. Ansonsten sei auf unser Leitbild (vgl. D1) verwiesen. Seite 20 von 22

21 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seit Ende 2006 bereiten wir die Zertifizierung gemäß DIN EN ISO 9001:2000 vor. Die Zertifizierung soll in der 2. Jahreshälfte 2008 erfolgen. Der Prozeß wird von econsult (München) begleitet. Qualitätsmanagement wird als Aufgabe aller Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen verstanden. Entsprechend wurden 12 Aufgabenpakete formuliert, die von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen aller Berufsgruppen bearbeitet werden. Dieser Prozeß wird von einem Steuerungsteam und Projektleitung (QMB OÄ Marzelli, Dipl.-Pflegewirt (FH) Michael Rauch, Thomas Bär) in Abstimmung mit der Kliniksleitung koordiniert. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Im Zuge des Aufbaus des einrichtungsinternen QM-Systems werden zur Zeit die relevanten Themen des QM in Projektgruppen analysiert und bearbeitet. Entsprechende Instrumente sind teils eingeführt, teils in Vorbereitung. Da dieser Prozeß zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Berichts gerade im vollen Gang ist, erscheint eine Präsentation der einzelnen Ergebnissen zurzeit verfrüht. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Zuge des QM Prozesses werden zurzeit folgende Arbeitspakte bearbeitet: Verantwortlichkeiten Beauftragtenmanagement Infrastruktur Strategie, Qualitätspolitik, Zielsysteme Allgemeinpsychiatrische Kernprozesse Prüfungen im Rahmen Leistungserbringung Interne Kommunikation, Information Personalmanagement Beschaffung, Materialwirtschaft Kundenbindungsmanagement, Beschwerdemanagement Vertragsmanagement Innovationsmanagement D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 21 von 22

22 Allgemeine Zertifizierungsverfahren: Die Zertifizierung gemäß DIN EN ISO 9001:2000 wird für 2008 angestrebt und entsprechend vorbereitet. Seite 22 von 22