Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Gertrudis Klinik Biskirchen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:36 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Parkinson Spezialklinik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 26

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: Luftbild Klinik Die Gertrudis-Klinik Biskirchen im Parkinson-Zentrum Leun-Biskirchen ist ein konzessioniertes neurologisches Fachkrankenhaus zur Diagnostik und Behandlung der Parkinson-Krankheit und der verwandten Krankheitsbilder. Die 120Betten Klinik wurde im Jahre 1995 eröffnet und wurde durch die Deutsche Parkinson-Vereinigung und der Deutschen Parkinson-Gesellschaft als Parkinson-Spezialklinik zertifiziert. Sie ist Mitglied des Kompetenznetzes Parkinson. Der ärztliche Direktor und Träger des Krankenhauses, Dr. Fornadi, der in der Vergangenheit in Deutschland mehrere ParkinsonSpezialkliniken aufgebaut hat, ist Mitglied der Vereinigung der leitenden Ärzte der deutschen Parkinson-Spezialkliniken. Die Spezialklinik hat Versorgungsverträge mit allen gesetzlichen und Ersatzkassen, als Akutkrankenhaus ( 108/109 SGB V) und auch als stationäre Rehabilitationseinrichtung ( 111 SGB V). Mit zahlreichen Krankenkassen bestehen auch Integrationsverträge ( 140 SGB V), so dass in der Klinik jährlich mehr als Patienten stationär behandelt werden. In die Parkinson-Spezialambulanz kommen jährlich mehr als 600 Patienten. Der ärztliche Leiter beschäftigt sich seit mehr als 35 Jahren mit der Behandlung von Parkinson-Patienten. Die Ärzte der Klinik arbeiten seit ca. 17 Jahren zusammen und besitzen langjährige Erfahrung in der Therapie von Parkinson-Patienten in allen Krankheitsstadien. Seite 4 von 26

5 Der Leitsatz der Klinik lautet: Menschlichkeit und Medizin". Die Klinik bietet eine hotelähnliche und familiäre Atmosphäre. Gleichzeitig ist eine hoch spezialisierte medizinische und pflegerische Versorgung gewährleistet. In der Diagnostik und Differenzialdiagnostik stehen alle heutigen diagnostischen Möglichkeiten und Geräte zur Verfügung, größtenteils in der Klinik und teilweise in Kooperation mit universitären Einrichtungen. Die medikamentöse Behandlung erfolgt entsprechend der Richtlinien der Fachgesellschaften. Auch die Versorgung fortgeschrittener Krankheitsbilder mit Apomorphin- oder Duodopa- Pumpe und die Vorbereitung für die Tiefenhirnstimulation und die entsprechende Nachsorge sind Aufgaben der Klinik Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Ferenc Fornadi Geschäftsführung Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Stefan Brand EDV-Leiter Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Ferenc Fornadi, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Gertrudis Klinik Biskirchen Karl-Ferdinand-Broll-Str Leun-Biskirchen Telefon: / 3050 Fax: / Parkinson-Center@t-online.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Weitere Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gertrudis Klinik Parkinson-Zentrum GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 26

7 Seite 7 von 26

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Gertrudis Klinik A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur Seite 8 von 26

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP04 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik MP05 Babyschwimmen für lokale Bevölkerung MP08 MP10 MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 MP18 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP31 MP32 MP34 MP35 MP39 MP40 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fußreflexzonenmassage Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot für Parkinsonpflege MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP45 Stomatherapie und -beratung für die Duodopabehandlung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Seite 9 von 26

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 MP49 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen mit der dpv (Dt. Parkinsonvereinigung), und die PSP Selbsthilfegruppe MP00 Sonstiges rtms, repetitive transkranielle Magnetstimulation, Vor- und Nachbehandlung bei der tiefen Hirnstimulation, Pumpenbehandlungen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume 4 Räume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum 3 Räume + Fernseher in jedem Zimmer SA06 SA08 Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson auch im Patientenzimmer möglich SA11 SA12 SA13 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer ohne Zuzahlung SA15 SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA22 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Menuewahl 3 Auswahlmöglichkeiten plus Diäten, Buffet 3 Flaschen pro Patient und Tag + Mineralwasser bei den Mahlzeiten Seite 10 von 26

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA23 Cafeteria 8 Uhr bis Uhr geöffnet SA24 Faxempfang für Patienten an der Zentrale oder Fax-Verleih SA26 Friseursalon kommt auf Bestellung SA27 Internetzugang SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten im Hause SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kapelle, ev. und kath. Gottesdienst im Hause SA31 Kulturelle Angebote im Hause SA32 Maniküre/ Pediküre auf Bestellung SA33 SA34 Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus SA35 Sauna Sauna, Solarium und Wärmekammer im Hause SA36 Schwimmbad Innen- und Außenbecken, beheizt SA38 Wäscheservice externe Wäschefirma kommt ins Haus SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA41 Dolmetscherdienste englisch, französich, russich, ungarisch, rumänisch. SA42 Seelsorge ev. und kath. Seite 11 von 26

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Arzneimittelprüfungen für die Zulassung, Teilnahme an Studien des Kompetenznetzwerkes Parkinson. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 12 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1375 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 687 (Parkinson Spezialambulanz für Diagnostik und Therapie ) Seite 12 von 26

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Parkinson Spezialklinik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Parkinson Spezialklinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN09 VN11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Parkinson Spezialklinik: Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Kommentar / Erläuterung: Morbus Parkinson, Sekundäre Parkinsonsyndrome, Multisystematrophien, Progressive Subranukleäre Lähmung, Chorea, Dystonien, Essentieller Tremor, usw B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1375 Seite 13 von 26

14 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G Parkinson-Krankheit 2 G21 47 Parkinson-Krankheit, ausgelöst durch Medikamente oder Krankheiten 3 G23 42 Sonstige Krankheit, die mit einem Absterben von Zellen in den Bewegungszentren des Gehirns einhergeht Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G *Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung: Mit Wirkungsfluktuation 2 G *Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung: Ohne Wirkungsfluktuation 3 G *Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung: Ohne Wirkungsfluktuation 4 G *Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung: Mit Wirkungsfluktuation 5 G *Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung: Ohne Wirkungsfluktuation 6 G *Sonstiges sekundäres Parkinson-Syndrom 7 G *Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung: Mit Wirkungsfluktuation 8 G *Sekundäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet 9 G *Progressive supranukleäre Ophthalmoplegie [Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom] 10 G *Striatonigrale Degeneration B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 14 von 26

15 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Spezial Ambulanz für Parkinson und verwandte Krankheiten Diagnostik und medikamentöse Therapie Sonstige Ermächtigung Ambulanz + Privatambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 AA19 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) [24h verfügbar] [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Aktitrak, Digitrak, Magnetstimulation, Evozierte Potenziale, Vegetative Funktionsdiagnostik [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Seite 15 von 26

16 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 AQ51 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 24 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 24 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP05 SP13 SP14 SP15 SP16 SP21 SP23 SP24 SP25 Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Kunsttherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Seite 16 von 26

17 Seite 17 von 26

18 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 18 von 26

19 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Das hoch spezialisierte neurologische Fachkrankenhaus mit bundesweitem Einzugsgebiet ist auf die Diagnostik und Behandlung einer besonderen Patientengruppe ausgerichtet, nämlich auf die Betreuung von Patienten mit der Parkinson- Krankheit und mit den so genannten Parkinson-verwandten Krankheitsbildern. In der Versorgung dieser Patienten spielt die Klinik, als einer der größten und bekanntesten Parkinson-Kliniken, eine große Rolle. Der Leitsatz der Klinik lautet: Menschlichkeit und Medizin". Die Krankenhausleitung versucht, die spezialisierten medizinischen Leistungen in einer Hotelatmosphäre anzubieten, wobei das Krankenhaus auch Schwerstkranke adäquat versorgen kann. Patientenorientierung: Die Klinik wurde aufgrund von Patientenwünschen im Rahmen einer Patientenbefragung der Mitglieder der Deutschen Parkinson-Vereinung, der Selbsthilfeorganisation der Parkinson-Patienten, konzipiert. Neben den medizinischen Notwendigkeiten der Parkinson-Behandlung wurde dementsprechend großer Wert darauf gelegt, dass die von den Patienten und Angehörigen gewünschte eher hotelähnliche Unterbringung und Versorgung die kalte Krankenhausatmosphäre verschwinden lässt. Ein weiteres Anliegen der Patienten bei der Befragung war die Möglichkeit der Mitaufnahme von Angehörigen. Auch diesem Wunsch konnte entsprochen werden. Verantwortung und Führung: Die Klinik in privater Trägerschaft steht im medizinischen Bereich unter der verantwortlichen Leitung des ärztlichen Direktors, Herrn Dr. Fornadi, der gleichzeitig geschäftsführender Gesellschafter der Trägergesellschaft ist. Er besitzt als Arzt für Neurologie und Psychiatrie eine mehr als 35-jährige Erfahrung einerseits in der Behandlung der Parkinson-Krankheit und im Aufbau und Führung von Spezialabteilungen und -kliniken für die Parkinson-Krankheit. Die auf seiner Seite stehenden Ärzte haben eine mindestens 15-jährige Erfahrung in diesem besonderen Spezialgebiet. Die kaufmännische Leitung untersteht der Geschäftsführerin der Träger-GmbH, Frau Fornadi. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Das wichtigste Kapital ist das in diesem Spezialgebiet sehr erfahrene und langjährig zusammengewachsene Fachpersonal. Das Engagement der Mitarbeiter garantieren das Erreichen der gesetzten Ziele und die höchstmögliche Seite 19 von 26

20 Patientenzufriedenheit. Die Zufriedenheit der Mitarbeiter wird auch durch das Einbeziehen der Mitarbeiter in wichtige Entscheidungen gefördert. Die Entwicklung der Ablauf- und Arbeitsprozesse geschieht in Zusammenarbeit mit den einzelnen Abteilungen. Die regelmäßige interne und externe Weiterbildung, die Abteilungskonferenzen, die Gespräche der Geschäftsführung über Unternehmensziele, über das Erreichte mit den Mitarbeitern sind wichtige Bestandteile der Zufriedenheit des gesamten Teams. Wirtschaftlichkeit: Wichtigstes Ziel der kaufmännischen Leitung ist die zur Verfügung stehenden, und leider immer enger werdenden finanziellen Ressourcen so sparsam einzuteilen, dass das Hauptziel des Krankenhauses, die optimale Versorgung der Patienten gewährleistet werden kann. Diesem Ziel dienen die Optimierung der wirtschaftlichen Vorgänge, der diagnostischen, therapeutischen und Arbeitsprozesse sowie das interne Controlling. Die Leitung wird auch in diesem Bereich von den Mitarbeitern aktiv unterstützt. Prozessorientierung: Die wirtschaftlichen, therapeutischen und diagnostischen Arbeits- und Ablaufprozesse wurden in den letzten Jahren ausgearbeitet und werden ständig aktualisiert. Ziel der ständigen Kontrolle und Überarbeitung der Prozesse ist neben der Optimierung dieser Vorgänge, die ständige Anpassung. Zielorientierung und Flexibilität: Das Hauptziel des Krankenhauses, die optimale Patientenversorgung steht unverändert auf dem höchsten Platz. Die sich ständig verändernden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen erfordern einen flexiblen Umgang mit den untergeordneten, aber für das Erreichen des Hauptzieles und für das Fortbestehen des Krankenhauses nicht minder wichtigen Zielen. Die kurzen Entscheidungswege der Geschäftsführung und die Erfahrung der Mitarbeiter ermöglichen eine hochgradige Flexibilität. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Wichtigen Teil der Fehlervermeidung bilden die Optimierung der Arbeitsprozesse und die ständige Weiterbildung der Mitarbeiter. Die Fehler werden in den Teambesprechungen ausführlich diskutiert und für den aufgetretenen Fall werden nach einer Ursachenanalyse Fehlervermeidungsstrategien ausgearbeitet. Hauptziel ist die Vermeidung von Fehlern und nicht die Diffamierung der Mitarbeiter. Seite 20 von 26

21 Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Die Erfahrungen in der täglichen Arbeit, die Vorschläge der Patienten und der Mitarbeiter, die Analyse der aufgetretenen Fehler führen zu einem ständigen Überdenken der Arbeitsprozesse und der Arbeitsmittel, sowie der Klinikorganisation und der Klinikabläufe. Dementsprechend erfolgt eine ständige Optimierung dieser Vorgänge. Information an Patienten: Während des Aufenthaltes der Patienten erfolgt eine regelmäßige Information in Form von Vorträgen. Auch Angehörigengespräche werden angeboten. Die Klinikärzte beantworten in einem Internet-Forum für Parkinson die Fragen der Patienten. Sie liefern für dieses Forum auch das Informationsmaterial und die Nachrichten. In Zusammenarbeit mit dem Parkinson-Förderverein e.v. entwickeln die Klinikärzte verschiedene Informationshefte. Die Klinik unterstützt außerdem die Selbsthilfeorganisation der Patienten, die Deutsche Parkinson-Vereinigung. Die Ärzte halten jährlich zahlreiche Vorträge für die Regionalgruppen und nehmen auch an den großen Veranstaltungen der Selbsthilfegruppen teil. Information an Mitarbeiter: Die Mitarbeiter werden anlässlich der wöchentlichen Teamgespräche, bei der täglichen Ärztekonferenz und bei den Mitarbeiterkonferenzen der Klinikleitung über wichtige Neuigkeiten informiert. Information an niedergelassene Ärzte: Die Klinik steht in ständigem Kontakt mit den einweisenden Kollegen. Auch während der stationären Behandlung werden die niedergelassenen Ärzte telefonisch kontaktiert, in wichtige therapeutische Entscheidungen einbezogen. Dieser Kontakt hilft Doppeluntersuchungen zu vermeiden und vorangegangene erfolglose Therapieversuche nicht zu wiederholen. Die Ärzte werden nach der Entlassung in einem ausführlichen Brief über den stationären Aufenthalt informiert. Die niedergelassenen Ärzte nehmen an den Weiterbildungsvorträgen und klinischen Visiten (bedside teaching) des Krankenhauses regelmäßig teil. Information an Fachöffentlichkeit: Die leitenden Klinikärzte nehmen an Parkinson-bezogenen Kongressen, Weiterbildungen auch als Referenten aktiv teil. Auch in Fachzeitschriften publizieren sie regelmäßig. Seite 21 von 26

22 Sonstige: entfällt D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Primärziel des Krankenhauses ist die optimale Behandlung der Patienten bei höchstmöglicher Patientenzufriedenheit. Weitere Ziele, wie die Teamzufriedenheit, die wirtschaftliche Stabilität unterstützen das Erreichen des Hauptzieles. Messung und Evaluation der Zielerreichung: Die Behandlungsqualität, bzw. besser gesagt der Behandlungserfolg wird aufgrund parkinson-spezifischer Skalen bei der Aufnahme und bei der Entlassung gemessen. Diese Skalen (Hoehn-Yahr, Unified Parkinson`s Disease Rating Scale = UPDRS, Schwab-England-Skala) zeigen in Punkten das Erreichte. Aufgrund des Aufnahmebefundes wird das individuelle Ziel des einzelnen Patienten, zusammen mit dem individuellen Therapieplan aufgestellt. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung: Die vorgenannten Daten zusammen mit der Eigenbeurteilung der Patienten werden bei jedem Patienten erhoben und ausgewertet. Die Ergebnisse werden auch dem Patienten und teilweise ohne Namensnennung den Krankenkassen mitgeteilt. Diese Parameter werden auch in den Teamgesprächen diskutiert. Die Patientenzufriedenheit wird in den ausführlichen Entlassungsgesprächen durch den Arzt, in der Selbstbeurteilung, in den Patientenfragebögen, und in Einzelgesprächen mit der Patientenbetreuerin der Klinik gemessen. Auch externe Patientenfürsprecher geben wichtige Hinweise bezüglich der Zufriedenheit der Patienten. Es besteht die Möglichkeit, Kritik auch ohne Namensnennung vorzutragen (Kummerkasten). Sonstige: entfällt D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen: Seite 22 von 26

23 Verantwortlich für das interne Qualitätsmanagement ist die Chefärztin der Klinik. Sie wurde in mehreren Lehrgängen und Weiterbildungen ausführlich vorbereitet und wird unterstützt von den Qualitätsbeauftragten der einzelnen Abteilungen (3 Stationen, physikalische Abteilung, elektrophysiologisches Labor, Schwestern, EDV, Verwaltung, Aufnahmemanagement, Wirtschaftsdienst, Küche). Einbindung in die Krankenhausleitung: Die Tatsache, dass einer der leitenden Ärzte als Hauptverantwortlicher diese Aufgaben wahrnimmt, zeigt die enge Einbindung in die Krankenhausleitung. QM-Aufgaben: Eine der wichtigsten Aufgaben ist die ständige Überprüfung, Weiterentwicklung und Kontrolle der bestehenden Qualitätskriterien, Arbeitsablaufe, Prozesse und des internen Formularwesens. Weitere Aufgabe ist die Vorbereitung für die fällige Erneuerung der externen Zertifizierung als Parkinson-Spezialklinik (im Jahre 2008). Wenn feststeht, welche andere Zertifizierung des Hauses im Bereich Akutkrankenhaus und Rehabilitationseinrichtung von den Krankenkassen gefordert wird, wird die Vorbereitung für diese externe Zertifizierung Aufgabe des internen QM sein. Vorhandene Ressourcen: Seit Bestehen des Krankenhauses wurde das interne Qualitätsmanagement ständig weiterentwickelt. Die ausführlichen Beschreibungen der verschiedenen krankenhausinternen Abläufe, Prozesse, Tätigkeitsbeschreibungen stehen stets in aktualisierter Form zur Verfügung und dienen als Basis für die Verbesserung der Qualität. Sonstige: entfällt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): Im medizinischen Bereich wird die leitliniengerechte medikamentöse Behandlung durch die leitenden Ärzte bei den täglichen Seite 23 von 26

24 Visiten und bei den ärztlichen Patientenbesprechungen überprüft. Auch die Krankenakten und die Entlassungsbriefe werden lückenlos kontrolliert. Im Bereich der physikalischen Therapie wird die Umsetzungsqualität bei Kontrolle des Behandlungsplanes mit Eintragungen der Therapeuten und bei den wöchentlichen patientenbezogenen Therapeutengesprächen ausgewertet. Im pflegerischen Bereich wird die ausführliche patientenbezogene Dokumentation verschiedener Standards regelmäßig von der Pflegedienstleitung und den leitenden Ärzten überprüft (Dekubitus-, Sturzprophylaxe, Kontinenz-Training, Pumpenbehandlung usw.). Beschwerdemanagement: Bei mit Namensnennung vorgetragenen Beschwerden nimmt die Patientenbetreuerin unverzüglich mit dem Patienten Kontakt auf und versucht Abhilfe zu schaffen. Gleichzeitig informiert sie die Klinikleitung, damit bei Notwendigkeit weitere Maßnahmen ergriffen werden können. Das Eingreifen der Patientenbetreuerin kann im Allgemeinen fast alle Beschwerden klären. Ebenso verläuft die Lösung der Probleme, die von den externen Patientenfürsprechern übermittelt werden. Die namenlosen" Beschwerden aus dem Kummerkasten" werden täglich überprüft, und die Probleme, wenn möglichst sofort behoben. Fehler- und Risikomanagement: Die Fehler werden in den Teambesprechungen ausführlich diskutiert und für den aufgetretenen Fehler werden nach einer Ursachenanalyse Fehlervermeidungsstrategien ausgearbeitet. Hauptziel ist die Vermeidung von Fehlern und nicht die Diffamierung der Mitarbeiter. Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen: Infolge der hohen Spezialisierung der Klinik sind es wenige Krankheitsbilder, die in der Klinik behandelt werden. Die statistischen medizinischen Daten werden regelmäßig ausgewertet, die Datenschutzrichtlinien einhaltend. Die Todesfälle werden in den Ärztebesprechungen diskutiert und analysiert. Patienten-Befragungen: Bezüglich des Behandlungserfolges und der Patientenzufriedenheit werden alle Patienten gebeten, die entsprechenden Fragebogen auszufüllen. Wenn der Patient infolge der schweren Erkrankung körperlich oder psychisch nicht in der Lage ist, sich zu äußern, werde die Angehörigen befragt. Seite 24 von 26

25 Mitarbeiter-Befragungen: In den regelmäßig stattfindenden Teamgesprächen und Konferenzen mit der Krankenhausleitung erfolgt die Befragung der Mitarbeiter. Einweiser-Befragungen: Der enge Kontakt der Stationsärzte mit den einweisenden Ärzten während des stationären Aufenthaltes führt zu wichtigen gegenseitigen Informationen. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Die Stationsärzte und bei Bedarf die leitenden Ärzte führen ausführliche Gespräche während des stationären Aufenthaltes mit dem Patienten und stehen bei Fragen auch nach der Entlassung zur Verfügung. Wöchentlich finden mehrere Aufklärungs- und Beratungsvorträge in der Klinik statt. Die Klinik hat mehrere Aufklärungsbroschüren entwickelt und verteilt auch andere Informationsmaterialien. Die Klinikärzte betreuen ein Internet-Forum für Parkinson-Patienten und halten regelmäßig Vorträge in den Regionalgruppen der Deutschen Parkinson-Vereinigung. Wartezeitenmanagement: Wartezeiten entstanden in der Vergangenheit meistens bei den Untersuchungen. Durch Analyse der Untersuchungszeiten und durch bessere Planung gelang es, die Wartezeiten in diesem Bereich abzuschaffen. Durch Planung und Koordinierung der therapeutischen Anwendungen und durch Engagement des Hol- und Bringedienstes ist es gelungen, Wartezeiten auch bei den Anwendungen zu vermeiden. Hygienemanagement: Die Hygienebeauftragte der Klinik ist die 1.Oberärztin mit entsprechender Weiterbildung. Sie ist im engen Kontakt mit dem Betriebsarzt, der über eine Hygiene-Ausbildung verfügt. Zusätzlich gibt es in jeder Abteilung einen Verantwortlichen. Entsprechende Hygiene-Pläne wurden ausgearbeitet, die Einhaltung wird ernsthaft überprüft. Ein externes Hygiene-Institut führt in allen Bereichen regelmäßig und unangemeldet Kontrollen durch. Sonstige: entfällt Seite 25 von 26

26 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die Neugestaltung des EDV-gestützten Formularwesens der Klinik ist abgeschlossen und ist jetzt den neuen Erfordernissen gewachsen. Die Patientendaten, mit den Entlassungsberichten der letzten 10 Jahre stehen jetzt den Ärzten der Klinik EDVgestützt Tag und Nacht zur Verfügung. Dabei wurden die Datenschutzrichtlinien streng eingehalten. Die Tätigkeitsbeschreibungen konnten vervollständigt werden. Medikamentlisten wurden in das EDV-System implementiert, ebenso das Codiersystem. Geplant ist die Wechselwirkungsliste der Medikamente in das eigene EDV-System zu integrieren. Die Integrierung der Versichertenkarte in das EDV-System ist vor der Einführung fällig. Auswirkungen der Integrationsverträge auf das EDV- System und auf das Patientenmanagement sind noch zu bearbeiten. Die weitere Vorbereitung für die von den Krankenkassen geplante Zertifizierung im Akut- und Rehabilitationsbereich läuft. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Klinik wurde als Parkinson-Spezialklinik von der Deutschen Parkinson-Gesellschaft und der Deutschen Parkinson- Vereinigung zertifiziert. Die fällige Erneuerung des Zertifikats wird im Jahre 2008 durchgeführt. In den nächsten Jahren wird die Zertifizierung der Klinik im Akut- und Rehabereich entsprechend den Anforderungen der Krankenkassen erreicht. Seite 26 von 26