Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ev. Krankenhaus Bethanien Greifswald Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:33 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 27

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 27

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 27

4 Einleitung Abbildung: Evangelisches Krankenhaus Bethanien ggmbh - Haus A Durch das Vermächtnis Johanna Odebrechts, der Tochter eines ehemaligen Greifswalder Bürgermeisters, wurde die Johanna-Odebrecht-Stiftung gegründet. Im Jahr 1900 wurde durch die Johanna-Odebrecht-Stiftung das Grundstück am Rande der Stadt Greifswald erworben und die Gebäude, in denen sich jetzt das Evangelische Krankenhaus Bethanien befindet, in den Jahren 1902 bis 1904 erbaut wurde das Evangelische Krankenhaus Bethanien errichtet und 1984 auf das Fachgebiet Psychiatrie umgestellt. Zu beginn der 90er Jahre konnten die Gebäude umfangreich saniert werden. Zum wurde das Evangelische Krankenhaus Bethanien durch die Evangelisches Krankenhaus Bethanien ggmbh (eines Unternehmens der Johanna-Odebrecht-Stiftung) übernommen. Verantwortlich: Name Abteilung Dr. Hanns-Diethard Voigt Geschäftsführer Tel. Nr. Fax Nr / / voigt@odebrechtstiftung.de Ansprechpartner: Seite 4 von 27

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Torsten Stiehm Leitender Oberarzt, Qualitätsmanagementbea uftragter 03834/ / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Hanns-Diethard Voigt, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 27

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Ev. Krankenhaus Bethanien Greifswald Gützkower Landstraße Greifswald Telefon: / Fax: / info@odebrecht-stiftung.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Psychiatrische Tagesklinik Demmin Loitzer Straße Demmin Telefon: / Fax: / info@odebrecht-stiftung.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Psychiatrische Tagesklinik Greifswald Martin-Luther-Straße Greifswald Seite 6 von 27

7 Telefon: / Fax: / info@odebrecht-stiftung.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelisches Krankenhaus Bethanien ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 7 von 27

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Evangelisches Krankenhaus Bethanien, Stand vollstationäre Betten in 8 Stationen mit den Schwerpunkten Allgemeinpsychiatrie, Sucht, Gerontopsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 2 Tageskliniken mit 15 Plätzen in Greifswald und 10 Plätzen in Demmin Psychiatrische Institutsambulanz am Krankenhaus A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Seite 8 von 27

9 Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA04 SA11 SA16 SA21 SA22 SA23 SA24 SA25 SA26 SA29 SA30 SA31 SA33 SA42 Aufenthaltsräume Fernsehraum Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Kühlschrank Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Fitnessraum Friseursalon Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Seelsorge Seite 9 von 27

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11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 153 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2385 Teilstationäre Fallzahl: 254 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 3563 Seite 11 von 27

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 27

13 Nr. VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP23 MP25 MP27 MP31 MP32 MP34 MP40 MP52 MP00 Kunsttherapie Massage Musiktherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Entspannungstherapie Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Beratungsstellen und Rehaklinik Rehaklinik und Beratungsstellen befinden sich in ebenfalls Trägerschaft der Evangelischen Krankenhaus Bethanien ggmbh B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2385 Teilstationäre Fallzahl: 254 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. Seite 13 von 27

14 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 5 F Schizophrenie 6 F41 76 Sonstige Angststörung 7 F12 75 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 8 F25 62 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 9 F01 61 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 10 F60 59 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 11 F11 57 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 12 F06 48 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 12 F45 48 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 14 F19 42 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 15 F31 39 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 16 F40 31 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 17 F61 25 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 18 F13 22 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 19 F05 19 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt Seite 14 von 27

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 20 F23 18 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 21 F22 17 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 22 F50 13 Essstörung 23 F07 12 Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 24 F44 9 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 25 F03 8 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet 26 G30 7 Alzheimer-Krankheit 27 F42 6 Zwangsstörung 28 F15 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch andere anregende Substanzen, einschließlich Koffein 28 F21 <= 5 Störung mit exzentrischem Verhalten und falschen Überzeugungen - Schizotype Störung 28 F29 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete, nicht körperlich bedingte psychische Krankheit, die mit Realitätsverlust und Halluzinationen einhergehen B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz Gesamtes Leistungsspektrum der Allgemeinpsychiatrie mit Gedächtnissprechstunde Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 15 von 27

16 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit niedergelassenem Facharzt bzw. Universitätsklinikum [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit niedergelassenem Facharzt bzw. Universitätsklinikum [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA00 Elektrokardiographie (EKG) [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 22,3 Davon Fachärzte: 12,3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie ggf. Facharzt für Neurologie und Psychiatrie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 92,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Seite 16 von 27

17 Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 82,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 9,3 Kommentar / Erläuterung: Fachkrankenschwester bzw. Fachkrankenpfleger für Psychiatrie oder Sucht B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 SP13 SP16 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 SP00 Ergotherapeuten Kunsttherapeuten Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Sozialpädagogen Medizinisch-technische Radiologieassistenten SP00 Bewegungs- und Sporttherapeuten für Suchtrankenhilfe, Psychiatrie und Psychotherapie Seite 17 von 27

18 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 18 von 27

19 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Einführung Grundsätze und Qualitätsziele der Ev. Krankenhauses Bethanien ggmbh beruhen zum einen auf einrichtungsbezogenen Leitlinien, die in einem berufsgruppen- und hierarchieübergreifenden Prozess in den letzten Jahren entwickelt und veröffentlicht wurden. Sie beruhen zum anderen auf dem im Jahr 2000 begonnen intensiven Bemühungen zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nach DIN ISO EN 9001 : 2000, das im Dezember 2003 erstmals zertifiziert wurde. Die jährlichen Überprüfungen waren erfolgreich, so dass das Zertifikat weiterhin gültig ist.leitlinien Die Evangelisches Krankenhaus Bethanien ggmbh ist als diakonische Einrichtung Teil der Lebens- und Wesensäußerung der evangelischen Kirche und steht unter der Präambel des Evangeliums. Diese Orientierung, die in den Leit- und Führungsgedanken des Hauses Ausdruck findet, stellt die inhaltliche Grundlage für die Qualitätspolitik des Fachkrankenhauses dar. Die Ev. Krankenhaus Bethanien ggmbh bildet eine christliche Dienstgemeinschaft. Das heißt für jeden Mitarbeiter, gleichberechtigt und gleichverpflichtet Sorge zu tragen für ein Klima, in dem förderliche Arbeitsbedingungen, Mitbestimmung, Teamgeist, gegenseitiger Respekt, Kompetenz und Verantwortung lebendig sind. Dies bildet - verbunden mit dem gegenseitigen Angebot der Sinngebung und Seelsorge - die Grundlage für das gemeinsame Tun, dem Nächsten zu dienen. Jeder Mitarbeiter ist Teil dieser Gemeinschaft, die über die Grenzen von Berufen, Abteilungen und Hierarchien hinausgeht. Die Mitarbeiter sollen einer Kirche angehören, die in der Arbeitsgemeinschaft Christlicher Kirchen in der Bundesrepublik Deutschland mitarbeitet. Wir verstehen uns als ein professioneller Teil der psychosozialen Gesundheitsversorgung und sehen es als unsere wichtigste Aufgabe an, den uns anvertrauten Menschen eine fachlich qualifizierte und menschlich hochwertige Hilfe zukommen zu lassen. Regelmäßige geistliche Angebote und das Angebot der Seelsorge richten sich an Patienten, deren Angehörige und Mitarbeiter. Durch die feste Verankerung des Kirchenjahres in der Arbeit werden Traditionen erhalten und geschaffen, die die christliche Prägung der Einrichtung unterstreichen und zur Stärkung der Dienstgemeinschaft beitragen. Seite 19 von 27

20 Im Mittelpunkt der täglichen Arbeit steht der Mensch, der Pflege, Betreuung, Begleitung, Beratung, Trost, Stärkung, Heilung und Förderung benötigt. Das beinhaltet die Achtung seine sozialen und kulturellen Bezüge und seiner religiösen Anschauung. Ebenso wichtig sind eine kompetente Behandlung, ein partnerschaftlicher und transparenter Umgang und das Bemühen um Verstehen sowie eine verständliche Sprache. Dabei gilt es, jedem ein Höchstmaß an Qualität zu bieten. Die Arbeit orientiert sich immer an den Bedürfnissen, Möglichkeiten und Grenzen des uns anvertrauten Menschen. Für die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Unternehmenskultur, die diesen Leitlinien gerecht wird, ist die besondere Verantwortung der Leitung, aber auch die verantwortungsvolle Mitwirkung der Mitarbeiter wesentlich. Für die leitenden Mitarbeiter der Einrichtung sind daher folgende Führungsgrundsätze benannt und näher beschrieben worden: unternehmerisches Handeln, konsequente Delegation, zielgerechte Kooperation, optimaler Informationsfluss, konstruktive Rückmeldung, persönliche Entwicklung, motivierendes Arbeitsklima, christliches Menschenbild. Zu ihrer zielgerichteten Umsetzung und Kontrolle sind die jährlichen Zielvereinbarungsgespräche zwischen dem einzelnen Mitarbeiter und seiner Führungskraft sowie das strukturierte Mitarbeiter-Feedback zur Bewertung des Führungsverhaltens als Instrumente fest verankert. D-2 Qualitätsziele Wir wollen, gemäß der festgelegten Qualitätsziele unter Einhaltung der gesetzlichen Rahmenbedingungen, zielgerichtete und effektive Diagnostik, hochwertige Betreuung und erfolgreiche Behandlung durchführen und zielgenaue Informationen geben. Wir richten unser Handeln an den ethischen und wissenschaftlichen Grundlagen unserer Arbeitsfelder aus. Die wichtigen Schritte zur Erbringung unserer Leistungen werden dokumentiert, um zu jedem Zeitpunkt eine hohe Aussagefähigkeit gegenüber den Beteiligten zu ermöglichen und einen reibungslosen Ablauf innerhalb des Hauses zu gewährleisten. Die Bewertung (Evaluation) der durchgeführten Leistungen ist eine Quelle für die laufende Qualitätsverbesserung. Die zuverlässige Erbringung unserer Leistungen kann nur durch motivierte, gut ausgebildete und erfahrene Mitarbeiter gelingen. Auch die Kooperationspartner des Hauses werden nach der Qualität ihrer erbrachten Leistungen ausgewählt. Ein QM - System kann uns nur dann in der Erfüllung unserer Aufgaben unterstützen, wenn es gelebt" wird. Die Einbeziehung der Mitarbeiter in Planung, Durchführung, Überprüfung und Aktualisierung der einzelnen Schritte, die zur Seite 20 von 27

21 Erbringung der Gesamtleistung nötig sind, ist dazu wesentliche Voraussetzung. Im Sinne einer christlichen Dienstgemeinschaft heißt das für jeden Mitarbeiter, gleichberechtigt und gleichverpflichtet Sorge zu tragen für ein Klima, in dem förderliche Arbeitsbedingungen, gegenseitiger Respekt und Verantwortung für die gemeinsame Arbeit lebendig sind. Jeder Mitarbeiter des Krankenhauses ist letztendlich für die Qualität seiner Tätigkeit verantwortlich. Mit der Verwirklichung und Umsetzung dieser Qualitätspolitik nimmt die Leitung des Krankenhauses die Verantwortung auf ihrer Ebene wahr und unterstreicht das Qualitätsbewusstsein. Die konkreten strategischen und operativen Qualitätsziele sind auf eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung unter effizienter Nutzung der Ressourcen bei hoher Zufriedenheit und Vertrauen unserer Patienten, Mitarbeiter und Kooperationspartner ausgerichtet. Sie werden in den Leitungs- und Qualitätslenkungsgremien erarbeitet und beraten sowie einmal jährlich im Rahmen eines Managementreviews veröffentlicht. In gleicher Weise erfolgen geeignete Maßnahmen zur Bewertung, Anpassung bzw. Aktualisierung der Zielstellungen. Über die Ergebnisse wird schließlich wieder zusammenfassend im Managementreview berichtet. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Mit der Ausrichtung auf eine sytematische Erhaltung und Verbesserung des definierten Qualitätsniveaus in unserem Krankenhaus wurde unter Verantwortung der Krankenhausleitung bereits beginnend im Jahr 2000 ein umfassendes einrichtungsinternes Qualitätsmanagement entsprechend DIN ISO EN 9001 : 2000 konsequent eingeführt, weiterentwickelt und kontinuierlich der internen wie auch externen Überprüfung unterzogen. Struktur des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Um Qualitätsanalyse, -planung, -lenkung und -kontrolle zu realisieren, wurde in unserer Einrichtung folgende Struktur der internen Qualitätssicherung geschaffen: n QM-Lenkungsausschuss (QMLA) n QM-Kommission (QMK) n QM-Beauftragter (QMB) n Qualitätszirkel (QZ) n QM-Handbuch (QMH) Seite 21 von 27

22 Der QM-Lenkungsausschuss ist das übergeordnete QM-Leitungsgremium der Einrichtung, in dem die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele abgestimmt und ihre Umsetzung überprüft werden. Dem QMLA gehören von Seiten des Fachkrankenhauses an: Vorsteherin der Stiftung, Geschäftsführer, ärztlicher Leiter, Pflegedienstleiterin und Stellvertretung, QMB. Das Gremium Qualitätskommission (QMK) koordiniert die Qualitätssicherung und entwicklung in unserer Einrichtung. Sie ist mit der Lenkung und Koordination aller internen und externen qualitätssichernden Maßnahmen zur Umsetzung der Maßstäbe zur Qualitätssicherung sowie der Umsetzung der Empfehlungen/Vorgaben der Berufs- und Fachverbände betraut. Sie funktioniert im Sinne einer sog. Assessmentrunde. Die Mitglieder der OMK setzen sich aus allen beteiligten Berufsgruppen zusammen. Es wurde offiziell ein Mitarbeiter mit entsprechender Qualifikation zum Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) benannt. Der QMB leitet die Arbeit der QMK. Zu seinen hauptaufgaben zählt die Erhöhung der Zufriedenheit der Patienten und deren Angehörige und/oder Bezugspersonen, die Steigerung der Qualität der gesamten Arbeit, die Umsetzung der Maßstäbe zur Qualitätssicherung sowie das Motivieren und Fortbilden der Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement, die Förderung der internen und externen Kommunikation sowie die Steigerung der Wirtschaftlichkeit der Einrichtung. Zur Unterstützung und Umsetzung der Qualitätsarbeit werden in unserer Einrichtung Qualitätszirkel (QZ) eingerichtet, die sich mit konkreten Themen auseinandersetzen und Lösungsstrategien erarbeiten sowie bei deren Umsetzung in der Praxis mitarbeiten. Die Arbeit der QZ ist Dienstzeit und wird dokumentiert. Die Mitarbeiter im QZ sollen möglichst aus sämtlichen Teilbereichen des Krankenhauses kommen und u.a. die Standards für die Bereiche ärztlich-therapeutische Behandlung, Pflege, Kotherapie und ergänzende Dienste erarbeiten und weiterentwickeln. Im Qualitätshandbuch sind die zentralen Prozesse unserer Einrichtung beschrieben, Verfahrensanweisungen, Arbeitsanweisungen, Prüf- und Checklisten beschreiben die Abläufe, die zur Erbringung der Dienstleistungen nötig sind. Die Maßnahmen der internen Qualitätssicherung bieten allen Mitarbeitern, externen Leistungserbringern und Kooperationspartnern unserer Einrichtung Sicherheit bei der Durchführung von Prozessen/Tätigkeiten entsprechend des vorgegebenen und beschriebenen Qualitätsniveaus. Patienten und Kostenträgern bietet es Sicherheit hinsichtlich der Qualität aller vertraglich vereinbarten und vergüteten Leistungen. Das vorliegende QM - System im Fachkrankenhaus ist in einem Handbuch beschrieben. Die jeweils aktuellste Version steht allen Mitarbeitern im Intranet zu Verfügung. Es dient als Leitfaden zur Durchführung und zur Qualitätssicherung unserer Leistungen. In ihm sind die zur Umsetzung der Normen DIN ISO EN 9001 : 2000 notwendigen Maßnahmen dokumentiert. Die Maßnahmen der internen Qualitätssicherung sind gleichfalls festgelegt. Sie werden den Mitarbeitern bekannt gemacht Seite 22 von 27

23 und in der Einrichtung umgesetzt. Das Qualitätsmanagementsystem wird regelmäßig, nach einrichtungsintern festgelegtem und angemessenen Modus einer Überprüfung unterzogen. Das einrichtungsinterne Beschwerdemanagement und Verbesserungswesen ist gleichfalls den Gremien der Qualitätssicherungen zugeordnet, die entsprechende QM-Projekte initiieren. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): Interne Audits nach Auditplan gemäß DIN ISO EN 9001 : 2000 Beschwerdemanagement: Beschwerdemanagement nach festgelegter und dokumentierter Systematik. Beschwerden werden in den Sitzungen der Einrichtungsleitung systematisch bearbeitet. Fehler- und Risikomanagement: Erfassung von Komplikationen bei erforderlichen Fixierungen. Patienten-Befragungen: Eine einrichtungsinterne, anonym durchgeführte Patientenbefragung erfolgt fortlaufend. Sie wird quartalsweise ausgewertet. Die Ergebnisse werden in der Qualitätskomission des Krankenhauses kritisch reflektiert. Insgesamt zeigt sich bei einer vergleichsweise sehr hohen Rücklaufquote eine hohe Zufriedenheit der Patienten mit der medizinischen und pflgerischen Betreuung sowie den Serviceleistungen der Einrichtung. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Psychoedukation als Einzel- und Gruppenprogramm, einschließlich Angehörigenseminaren. Seite 23 von 27

24 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 1. Katamnesestudie Schizophrenie Verantwortlich (Projektleiter): Chefarzt Ziele/ gewünschte Ergebnisse Ermittlung des längerfristigen Behandlungserfolges und der Zufriedenheit von Patienten mit schizophrenen Störungen über den Zeitpunkt der Entlassung hinaus Vorgehensweise fortlaufende Datenerhebung Datenanalyse, bereits drei Jahre zur Verfügung Projektergebnis Die Rückfallquote, Remissionsrate und Charakteristik bei den von uns behandelten Patienten mit Schizophrenie stimmt mit den in der Literatur verfügbaren Daten überein Zur Verbesserung des poststationären Ergebnisses und der Rückfallquote wurde ein umfangreiches Nachsorgeprogramm für schizoprene Patienten unter Einbeziehung der Angehörigen implementiert. Dieses Nachsorgeprogramm enthält u.a. psychoedukative Familieninterventionen, kognitive Verhaltenstherapie und soziales Case-Management. Die Ergebnisse dieses Nachsorgeprogramms werden ebenfalls evaluiert. Erste Ergebnisse sind bereits vielversprrechend. Projektmitarbeiter/ Beteiligte Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Seite 24 von 27

25 2. Erfassung von Fixierungskomplikationen Verantwortlich (Projektleiter): Pflegedienstleiterin Ziele/ gewünschte Ergebnisse Ermittlung der Häufigkeit, der Art und der Ursache von Komplikationen bei Fixierungen, die bei selbst- und/oder fremdgefährdenden Patienten durchgeführt werden Ableitung entsprechender Schulungs- und sonstiger Maßnahmen zur Vermeidung von Fixierungskomplikationen Vorgehensweise Erfassen aller Fixierungen und Fixierungskomplikationen auf entsprechend überarbeitetem OM-Formular und Weiterleitung zur zentralen Auswertung Projektergebnis Im Berichtszeitraumzeitraum traten keine Komplikationen durch Fixierungen auf. Die Datensammlung und -auswertung wird kontunierlich weiter geführt Projektmitarbeiter/ Beteiligte Stationsärzte, Dienstärzte, Pfegedienst 3. Standardierte Dokumentation Verantwortlich (Projektleiter): Chefarzt, Pflegedienstleitung Ziele/ gewünschte Ergebnisse Seite 25 von 27

26 Verbesserung der ärztlich-therapeutischen und pflegerischen Dokumentation effizientere Gestaltung von Arbeitsabläufen im Zusammenhang mit der Dokumentation Vorgehensweise Ist-Analyse und Materialsammlung Bildung einer berufsgruppenübergreifenden Arbeitsgruppe Probephase Projektergebnis Im Berichtszeitraum wurden neue Dokumenationsstandards entworfen und bereits partiell eingeführt (Probephase) Das Projekt wird weitergeführt Projektmitarbeiter/ Beteiligte Chefarzt, Oberärzte, Leitender Psychologe, Pfegedienstleitung D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt: Selbstbewertungen: Im Berichtszeitraum wurden im Ev. Krankenhaus Bethanien ggmbh zwei Selbstbewertungen nach den Grundsätzen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystem entsprechend DIN EN 9001 : 2000 durchgeführt. Es handelt sich dabei um die sogenannten internen Audits. Diese wurden jeweils in der ersten Jahreshälfte 2005 und 2006 durchgeführt. Insgesamt wurden sämtliche Bestandteile des QM-Systems in der Einrichtung überprüft und Abweichungen korrigiert. Der Seite 26 von 27

27 Auditbericht wurde der Einrichtungsleitung zur Verfügung gestellt und in denmanagementreview eingefügt. Fremdbewertungen: Im Berichtszeitraum erfolgte eine Fremdbewertung entsprechend DIN EN 9001 : Diese fand im ersten Halbjahr 2005 und 2006 in Form eines externen Audits durch eine Zertifizierungsgesellschaft statt. Im Ergebnis dieser Fremdbeurteilung konnte das Zertifikat entsprechend DIN EN 9001 : 2000 bestätigt werden. Seite 27 von 27