Strukturierter Qualitätsbericht. Berichtsjahr Gefäßklinik Dr. Berg GmbH Blaustein

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1 Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr 2006 Gefäßklinik Dr. Berg GmbH Blaustein gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

2 Inhaltsverzeichnis A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 5 A-3 Standort(nummer)... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 5 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 6 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 6 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 6 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 6 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen... 7 B-1 Gefäßchirurgie... 7 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)...12 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...12 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...12 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...12 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V...12 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung)...12 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik...13 D-2 Qualitätsziele...13

3 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...14 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...14 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...15 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...15 Bericht erstellt von Olaf Schwarz ( ) Freigabe durch Prof. Dr. Ralf-Uwe Peter ( ) Blaustein, den

4 Einleitung Die Gefäßklinik Dr. Berg GmbH wurde 1992 gegründet. Sie ist als Belegklinik zugelassen und hat sich im südwestdeutschen Raum seit Jahren als eines der großen Behandlungszentren für Venenleiden (Krampfadern), deren Folgezustände (offene Beine, Thrombosen u.a.) sowie Enddarmleiden etabliert. Die Klinik hat mit den Krankenkassen einen Versorgungsvertrag für diese Erkrankungen abgeschlossen, so daß sämtliche Behandlungskosten, die während des stationären Aufenthaltes anfallen, von den Kassen erstattet werden wurde die Klinik von dem ehemaligen Ärztlichen Direktor der Abtl. Dermatologie des Universitätsklinikums Ulm am Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Herrn Prof. Dr. Peter, übernommen. Die Kinik ist Bestandteil des Gefäß- und Hautzentrum Blaustein, in dem sich neben einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) für Chirugie und Dermatologie (mit phlebologischem, proktologischem und allergologischem Schwerpunkt), einem niedergelassenen Chirurgen (Dr. med. Stephan Grenzner), einer privaten Hautklinik (HKU GmbH), auch ein Institut für ästhetische Dermatologie und Lasertherapie (Euphys GmbH) befindet.

5 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Gefäßklinik Dr. Berg GmbH Hausanschrift: Erhard-Grözinger-Straße Blaustein Telefon: Fax: URL: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 01 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gefäßklinik Dr. Berg GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Geschäftsführung Prof. R.U. Peter Geschäftsleitung Klinik Leitender Arzt Dr. C.S. Jones Beauftragte Qualitätsmanagement, Medizingeräte, Hygiene Verwaltung Sekretariat Fr. Norwood Einkauf Fr. Lehmann Buchhaltung & Personal Fr. Hartmann Pflege Medizinische Versorgung Abrechnung Fr. Schweizer Fr. Honnef Controlling & EDV Hr. Schwarz Stationsleitung Hr. Miedler Belegärzte Dr. Jones, Dr. Grenzner Dr. von Kenne Ausschnitt aus QM-Handbuch der Gefäßklinik Dr. Berg (Stand 03/2007).

6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Zentrum für Gefäß- und Hauterkrankungen (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Gefäßchirurgie A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten (SA30) A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Keine Forschung & Lehre A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 27 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 1635 Ambulante Fallzahl: - Fallzählweise: 0

7 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Gefäßchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben der Gefäßchirurgie Fachabteilung: Gefäßchirurgie Art: Chefarzt: Ansprechpartner: Belegabteilung Prof. Dr. med. Ralf-Uwe Peter Ramona Norwood (Sekretariat) Hausanschrift: Erhard-Grözinger-Straße Blaustein Telefon: Fax: URL: B-1.2 B-1.3 B-1.4 B-1.5 Versorgungsschwerpunkte der Gefäßchirurgie Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) (VC19) Plastisch rekonstruktive Eingriffe (VC57) Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut (VD04) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Gefäßchirurgie Intermittierende Kompressionstherapie (Hydrovenmassage) (MP00) Venengymnastik (MP00) Nicht-medizinische Serviceangebote der Gefäßchirurgie Aufenthaltsräume (SA01) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Fernsehgerät am Bett / im Zimmer (SA14) Telefon (SA18) Unterbringung Begleitperson (SA09) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) Fallzahlen der Gefäßchirurgie Vollstationäre Fallzahl: 1635

8 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Krampfadern an den Beinen 2 I Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) 3 A46 15 Wundrose 4 L97 8 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert 5 I80 4 Langsame Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel (=Thrombose), Gefäßentzündung einer Vene (=Phlebitis) oder Kombination aus beidem (=Thrombophlebitis) 6 K62 4 Sonstige Krankheiten des Afters oder des Mastdarms (v.a. Mastdarmpolypen, Mastdarmblutungen) 7 K60 3 Haut- oder Schleimhauteinriss im Bereich des Afters oder des Enddarmes 8 L05 3 Äußere blind endende Fistel in der Mittellinie der Kreuz-Steißbein-Region 9 I82 2 Sonstige venöse Embolie und Thrombose 10 I72 1 Sonstiges Aneurysma B Weitere Kompetenzdiagnosen Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt.

9 B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern Operative Behandlung von Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) (z.b. durch Abbinden, Veröden, Entfernen) Rekonstruktion des Rektums Andere Operation am Rektum Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals Andere Operationen am Anus Vorübergehende Weichteildeckung Durchtrennung des Sphincter ani [Spinkterotomie] Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Operative Behandlung von Analfisteln B Weitere Kompetenzprozeduren Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt.

10 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Keine eigene Ambulanz Keine Wird über das MVZ mit eigener Zulassung abgedeckt B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-1.11 Apparative Ausstattung Hydrovengeräte (Intermittierende Kompressionstherapie) (AA00) Wassergefilterte Infrarotbestrahlung (AA00)

11 B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Kommentar / Ergänzung Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1,0 Prof. Dr. Ralf-Uwe Peter, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Phlebologie, Allergologie Davon Fachärzte 1,0 Prof. Dr. med. Ralf-Uwe Peter, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Phlebologie, Allergologie Belegärzte (nach 121 SGB V) Fachexpertise der Abteilung Allgemeine Chirurgie (AQ06) Gefäßchirurgie (AQ07) Haut- und Geschlechtskrankheiten (AQ20) Allergologie (ZF03) Dermatologie (ZF06) Phlebologie (ZF31) Proktologie (ZF34) 3,0 Dr. med. Clark S. Jones, Facharzt für Chirurgie, Phlebologie Dr. med. Stephan Grenzner, Facharzt für Chirurgie, Phlebologie, Proktologie Dr. med. Rolf von Kenne, Facharzt für Chirurgie, Phlebologie, Proktologie B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 11,0 Examinierte Pflegekräfte 6,0 Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 0,0 B Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeuten (SP21)

12 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) Eine Teilnahme am externen Qualitätssicherungsverfahren nach 137 SGB V fand nicht statt, da von der Gefäßklinik Dr. Berg GmbH im Jahr 2006 keine Leistungen erbrachten wurden, die nach 137 SGB V dokumentiert werden mußten. Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS- Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Alle Leistungen der Gefäßklinik Dr. Berg fallen in das Modul 10.1, daß seit 2003 im stationären Bereich nicht mehr verpflichtend dokumentiert werden muß. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Keine Teilnahme an DMP-Programmen. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Keine Teilnahme an sonstigen Programmen in C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung) Die Mindestmengenvereinbarung wurde umgesetzt bzw. kein Leistungsbereich erbracht.

13 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Gefäßklinik Dr. Berg GmbH hat sich als integrierter Bestandteil des Gefäßund Hautzentrums Blaustein zum Ziel gesetzt, eine fachlich hochwertige, am aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik orientierte medizinische Versorgung in der Chirurgie unter besonderer Berücksichtigung der Teilgebiete Phlebologie und Proktologie für alle Patienten, unabhängig vom Versicherungsstatus unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes anzubieten. Die durch die Gesundheitsreform 2004 vorgegebenen Rahmenbedingungen werden nicht als Behinderungen sondern als Chancen aufgefasst, um eine notwendige medizinische Versorgung auch unter ungünstigeren Rahmenbedingungen langfristig und nachhaltig sicherzustellen. Die eigene Struktur soll hierbei in bestehende interdisziplinäre Versorgungs- und Leistungsstrukturen eingebettet werden (z.b. Medizinisches Versorgungszentrum) und sich im Verbund mit diesen Leistungsanbietern zu einem umfassenden und attraktiven Angebot für Patienten, Kostenträger und Sicherstellungsgeber entwickeln. Qualitätssicherung wird hierbei als unabdingbare Voraussetzung für die Optimierung der hieraus notwendigerweise resultierenden Vernetzungsprozesse erachtet. Durch diese fortgesetzte Integration der Gefäßklinik Dr. Berg GmbH in die Medizinlandschaft der Gesundheitsregion Ulm, Neu-Ulm, Alb-Donau-Kreis soll eine vom gegenseitigen Respekt, den Prinzipien ärztlicher Kollegialität verpflichtete, hochflexible Struktur entstehen, die rasch und gezielt auf zu erwartende Änderungen der Gesellschaftsstruktur (Demographie) wie auf unkalkulierbare Änderungen der gesetzgeberischen Rahmenbedingungen (Wahlzyklen) zu reagieren und sich diesen anzupassen vermag. Nur durch eine solche flexible und prozessoptimierte Struktur erscheint eine langfristige Sicherung der Kernkompetenzbereichs einschließlich der hierzu erforderlichen Arbeitsplätze möglich. D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele der Gefäßklinik Dr. Berg werden im Rahmen eines jährlichen QM-Reviews festgelegt. Dabei werden die für das Vorjahr festgelegten Qualitätsziele mit den Ergebnissen verglichen und zu neuen Qualitätszielen formuliert. Für 2006 wurden folgende Qualitätsziele festgelegt: Höhere OP- und Bettenauslastung während der Sommermonate höhere Patientenzufriedenheit (Verpflegung, Unterbringung, Wartezeiten zwischen den Behandlungen) höhere Mitarbeitermotivation Steigerung des Kosten-Nutzen-Effekts bei Werbung

14 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement richtet sich nach der ISO-Norm 9001:2000. Das System wurde von den Mitarbeitern für die Mitarbeiter entwickelt und aufgebaut. Es spiegelt die heutige Auffassung ihrer Tätigkeiten im Tagesablauf der Klinik wieder. Arbeitsschritte und Prozesse werden permanent hinterfragt und verbessert. Die Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität erfordert die Festlegung von Zielen und deren Erreichung. Umfassendes Qualitätsmanagement als langfristig dynamischer Prozess erreichen wir nur unter Beteiligung aller Mitarbeiter Eine Überprüfung der Qualitätsziele und qualitätsrelevanter Maßnahmen findet im Rahmen der jährlichen Managementbewertung statt. Außerdem werden Ziele für das Folgejahr festgelegt. Die Zielsetzungen ergeben sich vor allem aus: dem Versorgungsvertrag der Gefäßklinik Dr. Berg mit den gesetzlichen Kostenträgern aus der strategischen Planung den Qualitätserwartungen unserer zuweisenden Ärzte, Patienten und Mitarbeiter (Verbesserungsvorschläge, Ergebnisse von Befragungen, Beschwerden) sowie den Erwartungen unserer Kooperationspartner. Eine regelmäßige Überprüfung der Zielerreichung findet primär durch eine kontinuierliche Patientenbefragung statt. Bei Einführung neuer diagnostischer, therapeutischer oder organisatorischer Maßnahmen, sowie bei der Modifizierung einer oder mehrerer Prozesse (wesentliche Änderung) wird das Mittel der Qualitätsplanung angewandt. Einführung neuer oder Änderung bestehender Prozesse erfordern die Beurteilung und Freigabe durch die Geschäftsleitung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Im Rahmen der Zertifzierung nach ISO 9001:2000 kommen folgende Instrumente des Qualitätsmanagements zum Einsatz: Internes & Externe Audit Jährliche Managementbewertung (QM-Review) kontinuierliches Verbesserungsmanagement auf Grund von Ergebnissen von Befragungen (Patienten, zuweisende Ärzte, Kooperationspartner)

15 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Folgende QM-Projekte wurden in 2006 realisiert: Einführung des QM-Systems ISO 9001:2000 Einführung einer EDV-gestützten OP-Planung D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Gegen Ende des Geschäftsjahres wird eine schriftliche Bewertung aller Qualitätsmaßnahmen und deren Ergebnisse durch den Qualitätsmanagementbeauftragten der Klinik vorgenommen. Alle internen und externen Verbesserungsmaßnahmen sowie die Ergebnisse aller Audits und Begehungen fließen in diese Bewertung ein. Grundlage für die Bewertung des QM-Systems sind: Ergebnisse der Zufriedenheitsmessungen (Patientenzufriedenheit) Ergebnisse von internen und externen Audits Überprüfung definierter Ziele Rückmeldung von Patienten und Kooperationspartnern (Lob und Kritik seitens der Patienten) Prozessleistung und Dienstleitungsqualität (Betriebsergebnis, betriebliche Kennzahlen aus der Buchhaltung) Bewertung von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen (Erfolgreiche Umsetzung, Abbruch, Terminverschiebung) Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen (ist erfolgt, geplante Wirkung erreicht oder nicht) Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten (veränderte Rahmenbedingungen, Kostensätze) Empfehlung für Verbesserungen