Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für die Lutrina Klinik Kaiserslautern Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 1 von 25

2 Inhaltsverzeichnis A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 9 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie...10 B-2 Urologie...14 B-3 Augenheilkunde...18 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)...21 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...21 Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 2 von 25

3 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...21 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...21 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V...21 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung)...21 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik...22 D-2 Qualitätsziele...22 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...22 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...22 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...23 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...25 Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 3 von 25

4 Einleitung QUALITÄTSBERICHT DER LUTRINA KLINIK KAISERSLAUTERN Vorwort Mit dem Qualitätsbericht 2006 stellen wir uns der Vergleichbarkeit mit anderen Krankenhäusern und erfüllen somit die Forderung nach mehr Transparenz. Mitten im Herzen von Kaiserslautern gelegen ist die Lutrina Klinik ein kleines und überschaubares Krankenhaus, welches seine Aufgabe und Stärken in der individuellen und fortschrittlichen Betreuung und Behandlung sieht. Wir verstehen uns als Dienstleister am Patienten. Das bedeutet, dass wir ständig versuchen unsere Patienten nach dem neuesten Stand der Medizin zu behandeln und Ihnen einen möglichst kurzen und angenehmen Aufenthalt zu bieten. Unsere Stärken liegen in den speziellen Gebieten die wir behandeln und operieren und in der Erfahrung, die sich daraus ergibt, dass wir nur wenige Diagnosen, diese aber in sehr hohen Fallzahlen behandeln. Die Lutrina Klinik ist ein privatärztlich geführtes Haus in der Pfalz und wird von Dr. med. Wolfgang Franz und Dr. med.gunther Burgard geleitet. Als reines Belegkrankenhaus verfügt die Klinik über die Abteilungen Chirurgie, Augenheilkunde und Urologie. Abteilung Chirurgie Die operativen Schwerpunkte der chirurgischen Abteilung liegen unter anderem in der arthroskopischen Kniechirurgie bei Meniskusschäden Arthrose, Knorpelschäden (Knorpelglättung, Knorpeltransplantation, Knorpelzellzüchtung) Kreuzbandverletzungen Kniescheibenschäden Sonstigen Schäden im Kniebinnenraum Knie Endoprothetik Weiterhin wird Allgemein- und Unfallchirurgie angeboten. Hier sind die operativen Schwerpunkte unter anderem Hämorrhoidenoperationen (weltweit neues und minimal invasives Verfahren) Umstellungsoperationen bei Hallux valgus/ -rigidus, Vorfusschirurgie Hernienchirurgie (Leisten-, Nabel-, Schenkel- und Narbenhernien) Operationen an der sogenannten "Sportlerleiste" oder auch "weiche Leiste" Krampfadernchirurgie Handchirurgie ("schnellender Finger", Morbus Dupuytren, Karpaltunnelsyndrom) sonstige Unfall- und Allgemeinchirurgie (keine grosse Bauchchirurgie) Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 4 von 25

5 Abteilung Augenheilkunde Neben der chirurgischen Belegabteilung werden außerdem hochspezialisierte Leistungen im Fachgebiet der Augenheilkunde angeboten. Diese umfassen schwerpunktmäßig Mikrochirurgische Operationen am gesamten Auge, Schwerpunkt Katarakt (grauer Star) Abteilung Urologie Die spezialisierten Leistunge im Bereich der Urologie umfassen Operationen an Harnblase und Harnröhre Operationen an Blasenhals und Prostata Alle Operationen am männlichen Geschlechtsorgan Glossar SGB V Das Fünfte Sozialgesetzbuch regelt die gesetzliche Krankenversicherung. EBM Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist ein Verzeichnis, nach dem ambulante Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Die gesetzliche Grundlage bildet das SGB V. GOÄ Gebührenordnung für Ärzte. ICD International Classifikation of Diseases. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. OPS Operations- und Prozedurenschlüssel. Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 5 von 25

6 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Lutrina Klinik Kaiserslautern Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Lutrina Klinik - Dr. Wolfgang Franz, Dr. Gunther Burgard Art: privat Rechtsform: GbR, Inhaber: Dr. Wolfgang Franz, Dr. Gunther Burgard A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 6 von 25

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Lutrina Klinik Träger: Dres. med. Wolfgang Franz Gunther Burgard Verwaltungsleiter Michael Sibbe Ambulanz Operationsbetrieb Stationsbetrieb Belegärzte Gemeinschaftspraxis Dres. Franz u. Burgard Geschäftsführer: OP-Leitung: Stationsleitung: Dr. Franz Frau Kerstin Kolter Frau Isolde Strauch Dr. Burgard Dr. Franz Dres. Franz u. Burgard Unfallchirurgie, Chirurgie Sportmedizin Dr. Burgard Dres. Grewing u. Dillinger Chirurgie, Augenheilkunde Unfallchirurgie Dres. Hartmann u. Zaubitzer Urologie Dr. Backes Urologie Dres. Paschen, Parr, Kirch, Kühn Anästhesiologie Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 7 von 25

8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Die Lutrina Klinik unterhält drei Zentren, die besonders spezialisierte Leistungen anbieten. Zentrum für Kniechirurgie (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Wolfgang Franz Zentrum für Vorfußchirurgie (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Gunther Burgard Enddarm-Zentrum (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Gunther Burgard A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement (MP15) Schmerztherapie / -management (MP37) Traditionelle chinesische Medizin (MP46) Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47) Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufenthaltsräume (SA01) Balkon / Terrasse (SA12) Cafeteria (SA23) Dolmetscherdienste (SA41) Ein-Bett-Zimmer (SA02) Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 8 von 25

9 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher (SA40) Fernsehgerät am Bett / im Zimmer (SA14) Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20) Internetanschluss am Bett / im Zimmer (SA15) Internetzugang (SA27) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) (SA21) Kühlschrank (SA16) Parkanlage (SA33) Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Rundfunkempfang am Bett (SA17) Telefon (SA18) Unterbringung Begleitperson (SA09) Zwei-Bett-Zimmer (SA10) A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die Lutrina Klinik ist als reine Belegklinik kein Lehrkrankenhaus und beinhaltet somit keine Lehre und Forschung. A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 32 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 1568 Ambulante Fallzahl: - Fallzählweise: 0 Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 9 von 25

10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie B-1.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben der Allgemeine Chirurgie Allgemeine Chirurgie Art: Chefarzt: Ansprechpartner: Belegabteilung Dr. Wolfgang Franz / Dr. Gunther Burgard Frau Gabriele Zubiller Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B mailto:info@lutrinaklinik.de Versorgungsschwerpunkte der Allgemeine Chirurgie Bandrekonstruktionen / Plastiken (VC27) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Gelenksersatzverfahren / Endo-Prothetik (VC28) Metall- / Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimal-invasive endoskopische Operationen (VC56) Plastisch rekonstruktive Eingriffe (VC57) Septische Knochenchirurgie (VC30) Spezialsprechstunde (VC58) Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 10 von 25

11 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeine Chirurgie Siehe A-9, Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeine Chirurgie Siehe A-10, Allgemeine nicht-medizinische Service-Angebote des Krankenhauses B-1.5 Fallzahlen der Allgemeine Chirurgie Vollstationäre Fallzahl: 1145 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 S Ausrenken, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes 2 M Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) 3 M Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) 4 M Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert 5 I83 79 Krampfadern an den Beinen 6 M20 64 Erworbene (d.h. nicht angeborene) Verformung der Finger und Zehen 7 K40 52 Leistenbruch 8 K62 50 Sonstige Krankheiten des Afters oder des Mastdarms (v.a. Mastdarmpolypen, Mastdarmblutungen) 9 K60 46 Haut- oder Schleimhauteinriss im Bereich des Afters oder des Enddarmes 10 M94 46 Sonstige Knorpelkrankheiten B Weitere Kompetenzdiagnosen Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 11 von 25

12 B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Wiederbefestigung oder Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenks mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Operative Behandlung von Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) (z.b. durch Abbinden, Veröden, Entfernen) Arthrodese Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk Gelenkspiegelung Einschneiden oder Entfernen von Gewebe der Region um den Darmausgang B B-1.8 B-1.9 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 12 von 25

13 B-1.11 Apparative Ausstattung Endoskop (AA12) HF-Chirurgiegerät (AA00) Laser (AA20) Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte (nach 121 SGB V) Fachexpertise der Abteilung Kommentar / Ergänzung 2,0 Dr. Wolfgang Franz - Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Dr. Gunther Burgard - Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 25,0 Examinierte Pflegekräfte 12,0 Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 2,0 B Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer (SP02) Ergotherapeuten (SP05) Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 13 von 25

14 B-2 Urologie B-2.1 Allgemeine Angaben der Urologie Fachabteilung: Urologie Art: Chefarzt: Ansprechpartner: Belegabteilung Dr. Rüdiger Hartmann / Dr. Thomas Zaubitzer / Dr. Bernd Backes Dr. Rüdiger Hartmann / Dr. Thomas Zaubitzer / Dr. Bernd Backes Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B mailto:info@lutrinaklinik.de Versorgungsschwerpunkte der Urologie Diagnostik und Therapie der Urolithiasis (VU03) Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems (VU05) Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems (VU07) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane (VU06) Minimal-invasive endoskopische Operationen (VU12) Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase (VU10) Spezialsprechstunde (VU14) B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Urologie Siehe A-9, Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Urologie Siehe A-10, Allgemeine nicht-medizinische Service-Angebote des Krankenhauses B-2.5 Fallzahlen der Urologie Vollstationäre Fallzahl: 13 Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 14 von 25

15 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 N35 Harnröhrenverengung 2 N43 Wasserbruch des Hodens oder Nebenhodengewebshohlraum mit spermienhaltiger Flüssigkeit(=Zyste) 3 C62 Hodenkrebs 4 C67 Harnblasenkrebs 5 D40 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der männlichen Genitalorgane 6 N20 Nieren- oder Harnleitersteine 7 N36 Sonstige Krankheiten der Harnröhre 8 N45 Entzündung des Hodens oder des Nebenhodens 9 Q53 Nondescensus testis B B-2.7 Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Einschneiden von (erkranktem) Gewebe der Harnröhe mit Zugang durch die Harnröhre Operation einer Hydrocele testis Exzision im Bereich der Epididymis Epididymektomie Einschneiden, Entfernen oder Zerstören von (erkranktem) Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Andere Operationen an Urethra und periurethralem Gewebe Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Hodens Orchidektomie Orchidopexie Vasotomie des Ductus deferens Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 15 von 25

16 B B-2.8 B-2.9 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein B-2.11 Apparative Ausstattung Endoskop (AA12) HF-Chirurgiegerät (AA00) Laser (AA20) Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) B-2.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte (nach 121 SGB V) Fachexpertise der Abteilung Kommentar / Ergänzung 3,0 Dr. Rüdiger Hartmann - Facharzt für Urologie Dr. Thomas Zaubitzer - Facharzt für Urologie Dr. Bernd Backes - Facharzt für Urologie Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 16 von 25

17 B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 25,0 Examinierte Pflegekräfte 12,0 Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 2,0 B Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer (SP02) Ergotherapeuten (SP05) Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 17 von 25

18 B-3 Augenheilkunde B-3.1 Allgemeine Angaben der Augenheilkunde Fachabteilung: Augenheilkunde Art: Chefarzt: Ansprechpartner: Belegabteilung Dr. Ralf Grewing / Dr. Patrick Dillinger Dr. Ralf Grewing / Dr. Patrick Dillinger Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B mailto:info@lutrinaklinik.de Versorgungsschwerpunkte der Augenheilkunde Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler (VA10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels (VA08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Augenheilkunde Siehe A-9, Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Augenheilkunde Siehe A-10, Allgemeine nicht-medizinische Service-Angebote des Krankenhauses B-3.5 Fallzahlen der Augenheilkunde Vollstationäre Fallzahl: 410 Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 18 von 25

19 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 H Augenlinsentrübung im Alter, Grauer Star 2 H35 68 Sonstige Störungen der Netzhaut 3 H21 Sonstige Affektionen der Iris und des Ziliarkörpers 4 K60 Haut- oder Schleimhauteinriss im Bereich des Afters oder des Enddarmes B B-3.7 Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Entfernung des Augenglaskörpers mit einem Saugschneidegeräte über einen Zugang durch den Pupillenmuskel (=Ziliarkörper) des Auges Andere Operationen an Sklera, vorderer Augenkammer, Iris und Corpus ciliare Intrakapsuläre Extraktion der Linse Operative Behandlung von Analfisteln B B-3.8 B-3.9 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 19 von 25

20 B-3.11 Sonstige (AA00) Apparative Ausstattung B-3.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte (nach 121 SGB V) Fachexpertise der Abteilung Kommentar / Ergänzung 3,0 Dr. Horst Becker - Facharzt für Augenheilkunde Dr. Ralf Grewing - Facharzt für Augenheilkunde Dr. Patrick Dillinger - Facharzt für Augenheilkunde B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 25,0 Examinierte Pflegekräfte 12,0 Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 2,0 B Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer (SP02) Ergotherapeuten (SP05) Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 20 von 25

21 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Die Lutrina Klinik nimmt an keinen DMP-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Lutrina Klinik nimmt an der Studie SFA - Stiftung zur Förderung der Arthroskopie teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V Das derzeitige Indikationsspektrum der Lutrina Klinik fällt nicht unter die Mindestmengenvereinbarung. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung) Die Mindestmengenvereinbarung wurde umgesetzt bzw. kein Leistungsbereich erbracht. Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 21 von 25

22 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Einer der obersten Grundsätze ist die bestmögliche Versorgung der Klinik-Patienten und somit auch die wirtschaftliche Sicherung der Lutrina Klinik heute und in der Zukunft. Damit dieses gewährleistet werden kann, gilt neben dem Aufbau und der Aufrechterhaltung einer hohen medizinischen Qualifikation, der Erfüllung wirtschaftlicher Notwendigkeiten, auch die ständige Einbeziehung der Mitarbeiter. Die Basis der Qualitätspolitik und die zu erreichenden Ziele sind im Leitbild der Lutrina Klinik enthalten. D-2 Qualitätsziele Das Qualitätsmanagementsystem ist darauf ausgerichtet: die Qualität der Patientenversorgung ständig zu verbessern, um eine größtmögliche Kundenzufriedenheit zu erzielen das Denken und Handeln eines jeden Mitarbeiters auf die Anforderungen und Wünsche der internen und externen Kunden auszurichten die Fehlervermeidung in den Vordergrund zu stellen, Fehler zu analysieren und sie abzustellen die wirtschaftlichen und ökonomischen Aspekte zu berücksichtigen die gesetzlichen Rahmenbedingungen einzuhalten D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Erfüllen von Qualitätsanforderungen ist die Aufgabe aller Mitarbeiter. Um dieses in den Arbeitsalltag zu implementieren, wurden entsprechende Strukturen geschaffen. Die Klinikleitung zeichnet sich für die Entwicklung und Verwirklichung eines Qualitätsmanagementsystems verantwortlich. Das Qualitätsmanagement ist eine Stabstelle der Klinikleitung. In enger Abstimmung mit der Klinikleitung ist das Qualitätsmanagement mit 2 Personen eigenverantwortlich tätig. Durch das Qualitätsmanagement werden qualitätssichernde sowie verbessernde Maßnahmen koordiniert und überprüft. Im Rahmen der Zertifizierungen sind weitere Arbeitsgruppen im Bereich des Qualitätsmanagements entstanden. In letzter Ausbaustufe ist eine Zertifizierung nach Joint Commission angestrebt. Hierzu wurde eine Lenkungsgruppe, die berufs- und hierarchieübergreifend besetzt ist, gegründet. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Siehe D-3; Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 22 von 25

23 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte (einige ausgewählte Beispiele) Einrichtung eines Endarm-Zentrums Ziel: Steigerung der Behandlungsqualität für Enddarm-Erkrankungen durch Zertifizierung als Enddarm-Zentrum. Umsetzung: Die Abteilung für Chirurgie in der Lutrina Klinik betreut viele Patienten mit Enddarm- Erkrankungen. Es ist allgemein bekannt, daß Patienten Behandlungsvorteile haben, wenn sie nach international anerkannten Standards behandelt werden. Deshalb wurde die Bildung eines Enddarm-Zentrums beschlossen. Die fachlichen Anforderungen eines Enddarm-Zentrums beinhalten ein sehr aufwendiges Qualitätsmanagement-System, mit dem die Behandlungspfade/-qualität kontinuierlich überprüft und transparent gemacht werden. Die Einhaltung der vorgegebenen Standards soll in so genannten Audits jährlich kontrolliert (Kontrollaudit) werden. Das Enddarm-Zentrum weist seine Spezialisierung u. a. durch Einhaltung der Standards, die Erfahrung des Personals verbunden mit einer hohen Fallzahl und die statistische Prüfung der Behandlungsergebnisse nach. Ergebnis: Die Umsetzung der fachlichen Anforderungen eines Enddarm-Zentrums gelingt in kurzer Zeit, da bereits im Vorfeld viele Qualitätsstandards angewendet wurden und nicht neu eingeführt werden mußten. Patienten, niedergelassene Ärzte und Personal bestätigen den positiven Effekt auf die Behandlungsqualität, der sich auch in steigenden Fallzahlen widerspiegelt. Einrichtung eines Zentrums für Vorfuß-Chirurgie Ziel: Steigerung der Behandlungsqualität für Vorfuß-Erkrankungen durch Implementierung eines Zentrums für Vorfuß-Chirurgie. Umsetzung: Die Lutrina Klinik mit ihrer Abteilung Chirurgie hat sich in der Vergangenheit bereits auf Vorfuß-Erkrankungen spezialisiert. Die Aktivitäten sollen in Form eines Zentrums ausgeweitet werden, um die Versorgungsqualität zu verbessern. Deshalb wurde von der Klinikleitung und der Abteilung für Chirurgie die Bildung eines Zentrums für Vorfuß-Chirurgie beschlossen. Ergebnis: Die Umsetzung der fachlichen Anforderungen eines Enddarm-Zentrums gelingt in kurzer Zeit, da bereits im Vorfeld viele Qualitätsstandards angewendet wurden und nicht neu eingeführt werden mußten. Patienten, niedergelassene Ärzte und Personal bestätigen den positiven Effekt auf die Behandlungsqualität, der sich auch in steigenden Fallzahlen widerspiegelt. Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 23 von 25

24 Überleitungspflege Ziel: Die Überleitungspflege ist fester Bestandteil in der Betreuung der Patienten. Es soll die nachstationäre Versorgung der Patienten bei Krankenhausentlassung auf qualitativ hochwertigem Niveau sichergestellt werden. Umsetzung: Bereits im Jahr 2004 kam es zu ersten Sondierungsgesprächen bezüglich der Optimierung in der intersektoralen Patientenversorgung. Es wurden sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich Kooperationspartner gefunden, die eine qualifizierte Weiterversorgung sicherstellen sollen. In enger Zusammenarbeit mit dem interdisziplinären Team des Krankenhauses und unter Einbeziehung der Angehörigen werden individuelle Lösungen für unsere Patienten entwickelt. Ergebnis: Durch die Zusammenarbeit mit diversen Anbietern von Ärztenetzwerken und Rehabilitationsmaßnahmen kann für alle Patientenfälle eine adäquate medizinisch sinnvolle und wirtschaftliche Versorgung erreicht werden. Diese soll durch ständige Überprüfung der vorhandenen Strukturen sichergestellt und weiter entwickelt werden. Entwicklung eines Beschwerdemanagements Ziel: Das Beschwerdemanagement ist ein wichtiger Bestandteil im Rahmen der Patientenorientierung. Die Einrichtung eines Beschwerdemanagements ermöglicht die Aufdeckung von Verbesserungspotentialen aufgrund der Anregungen und Kritiken von Patienten, Zu- und Einweisern etc.. Umsetzung: Es ist geplant, daß alle Patienten bei Ihrer Aufnahme einen Fragebogen erhalten. Neben einigen persönlichen Angaben enthält dieser einige Kriterien, die vom Patienten bewertet werden können. Eine Rubrik ist für frei formulierte Anregungen und Kritiken vorgesehen. Diese Fragebögen gehen zur Auswertung an die Mitarbeiterin des Beschwerdemanagements. Neben der Auswertung erfolgt eine Bearbeitung von Verbesserungspotentialen mit den entsprechenden Abteilungen. Schriftliche sowie mündliche Beschwerden werden vom Beschwerdemanagement erfaßt und bearbeitet. Sofern der Sachverhalt klar ist, werden Stellungnahmen seitens des Beschwerdemanagements von den betroffenen Abteilungen eingefordert. Andernfalls nochmals Rücksprache mit dem Beschwerdeführer gehalten. Aufgrund der Stellungnahmen und möglicherweise erforderlichen internen Gesprächen erfolgt ein Antwortbrief an den Beschwerdeführer. Krankenhausintern bedarf es noch der Klärung, ob das Problem damit behoben ist, oder ggf. weitere Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet werden müssen. Ergebnis: Ein statistische Auswertung wird aufzeigen, ob Veränderungen positiver wie auch negativer Entwicklungen erkennbar sind. Entsprechende Maßnahmen können somit eingeleitet werden. Die möglichst zeitnahe Bearbeitung einer Beschwerde trägt deutlich zur Zufriedenheit der Patienten und Angehörigen bei. Mögliche Spannungen können abgefangen oder abgemildert werden. Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 24 von 25

25 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Lutrina Klinik strebt neben den allg. Zertifizierungsmethoden die Zertifizierung nach Joint-Commission an, um hierdurch nicht nur der Europäisierung von Gesundheitsdienstleistungen, sondern auch den internationalen Standards folgen zu können. Parallel ist eine Teilnahme an Exellece-Projekten geplant, um eine Vergleichbarkeit von Leistungen in Form eines Benchmark-Systems zu realisieren. Hier sollen nicht nur medizinische Inhalte mit anderen Versorgern gemessen werden, sondern auch die Verbesserung des Erfüllungsgrades von Kundenanforderungen erreicht werden. Für die Erstellung und die Inhalte des Qualitätsberichtes zeichnen die Träger der Lutrina Klinik verantwortlich. Weiterführende Infomationen Kontakt: Lutrina Klinik Kaiserslautern Karl-Marx-Str Kaiserslautern Tel.: 0631 / Fax: 0631 / Internet: Kontakt über Kontaktformular auf der Lutrina Klinik-Internetseite bzw. über info@lutrinaklinik.de Dr. Wolfgang Franz Adresse: s. o. franz@lutrinaklinik.de Dr. Gunther Burgard Adresse: s. o. burgard@lutrinaklinik.de Strukturierter Qualitätsbericht 2006 / Lutrina Klinik, Seite 25 von 25