Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Maximilians Augenklinik Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 07:49 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Augenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 26

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 26

4 Einleitung Abbildung: Die Maximilians-Augenklinik ist eine der größten und modernsten belegärztl. Augenkliniken Deutschlands und seit über 190 Jahren erfolgreich etabliert. Gegründet wurde sie als eingetragener Verein am durch Maximilian I. Josef von Bayern. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr.6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Seite 4 von 26

5 für das Krankenhaus Maximilians-Augenklinik e.v Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Rainer Beyer Verwaltungsleitung 0911/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Rainer Beyer Verwaltungsleitung 0911/ / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Rainer Beyer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 26

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Maximilians-Augenklinik e.v. Erlenstegenstraße Nürnberg Telefon: 0911 / Fax: 0911 / info@maximilians-augenklinik.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Maximilians-Augenklinik e.v. Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 26

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Behandlungen und Versorgungen finden in unserer Klinik nicht durch angestellte Klinikärzte, sondern ausschließlich durch unsere Belegärzte, d.h. niedergelassene Ärzte aus Nürnberg, Erlangen und Region statt. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Patientenaufenthaltsraum mit TV-Gerät SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA04 SA06 Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson Wahlleistung SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA12 Balkon/ Terrasse SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Wahlleistung SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon Wahlleistung SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Wahlleistung SA21 SA30 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Seite 7 von 26

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA31 Kulturelle Angebote Kunstausstellungen SA34 Rauchfreies Krankenhaus Seite 8 von 26

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 30 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2080 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 5199 Seite 9 von 26

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Augenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Augenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2700 Hausanschrift: Erlenstegenstraße Nürnberg Telefon: 0911 / Fax: 0911 / info@maximilians-augenklinik.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VA01 VA02 VA03 VA04 VA05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Augenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Kommentar / Erläuterung: Seite 10 von 26

11 Nr. VA06 VA07 VA08 VA09 VA10 VA14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Augenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut Diagnostik und Therapie des Glaukoms Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2013 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 H Cataracta senilis 2 H Sonstiges Schielen 3 H43 30 Krankheit bzw. Veränderung des Glaskörpers 4 H40 23 Grüner Star - Glaukom Seite 11 von 26

12 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 H02 19 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides 6 H27 10 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Linse 7 H11 <= 5 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Bindehaut 7 H18 <= 5 Sonstige Krankheit oder Veränderung der Hornhaut 7 H26 <= 5 Sonstiger Grauer Star 7 H33 <= 5 Netzhautablösung bzw. Netzhautriss B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] k 73 Kombinierte Operation an den Augenmuskeln Sonstige Operation an der Lederhaut, der vorderen Augenkammer, der Regenbogenhaut bzw. dem Strahlenkörper Operative Entfernung des Glaskörpers und nachfolgender Ersatz mit Zugang über den Strahlenkörper c 41 Korrekturoperation bei frühkindlichem Innenschielen Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation Operative Entfernung des Glaskörpers durch sonstigen Zugang bzw. sonstige Operation am Glaskörper b 16 Schwächender Eingriff an einem geraden Augenmuskel Lidstraffung Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 12 von 26

13 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Operation einer Linsentrübung nach Operation des Grauen Stars (Nachstar) Operative Zerstörung von erkranktem Gewebe der Netz- bzw. Aderhaut Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Hornhaut des Auges Lidstraffung Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Bindehaut Operation an Augenwinkel bzw. Lidfalte Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an den Augenlidern <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA20 Laser Argonlaser; YAG-Laser [24h verfügbar] Seite 13 von 26

14 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige Fluoreszenzangiografie; Laserscanning-Ophalmoskopie der Papille und der Makula (HRT); Laser-Interferenz-Biometrie; Fundusfotografie; Spaltlampenfotografie; Hornhautpachymetrie; Perimetrie; Überwachungsmonitore Kreislauf; Narkosegeräte; Operationseinheit zur Phakoemulsifikation; Operationseinheit zur Vitrektomie; OCT (Optical Coherence Tomography); PDT (Photodynamischen Therapie) [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 16 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 Seite 14 von 26

15 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 15 von 26

16 B-[2] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Erlenstegenstraße Nürnberg Telefon: 0911 / Fax: 0911 / info@maximimilians-augenklinik.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH06 VH09 VH10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Kommentar / Erläuterung: VH13 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Rhinoplastik; Conchotomie; Septoplastik; Otoplastik VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Seite 16 von 26

17 Nr. VH17 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 67 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J34 49 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 2 J35 12 Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 3 J32 <= 5 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 3 J38 <= 5 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 3 Q17 <= 5 Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Seite 17 von 26

18 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase <= 5 Operative Korrektur abstehender Ohren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Korrektur abstehender Ohren Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellender Eingriff an den Gehörknöchelchen Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operative Korrektur der äußeren Nase <= 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Sonstige HNO-Mikroskop; Überwachungsmonitore Kreislauf; Narkosegeräte [24h verfügbar] Seite 18 von 26

19 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 19 von 26

20 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 20 von 26

21 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitische Handlungsgrundsätze Der Maximilians-Augenklinik e.v. ist seit fast 200 Jahren eine der führenden gemeinnützigen Einrichtungen der Augenheilkunde in der Metropolregion Nürnberg. Er betreibt ein Belegkrankenhaus, welches seinen Patienten eine hervorragende medizinische Versorgung auf höchstem fachlichen Niveau bietet, verbunden mit menschlicher Fürsorge und bedacht auf das Wohl des Patienten. Um diese herausragende Position dauerhaft sicherzustellen, orientiert sich der Maximilians-Augenklinik e.v. mit seiner Klinik, den Belegärzten und den Mitgliedern an folgenden Handlungsleitlinien: I. Sicherstellung der besten Qualität bei der augenchirurgischen Versorgung unserer Patienten in der Metropolregion Nürnberg Innerhalb der Klinik setzen wir diesen qualitätspolitischen Handlungsgrundsatz um, indem wir die vorhandenen pflegerischen und ärztlichen Kompetenzen konsequent stärken. Die Aufnahme als Belegarzt ist an ein strenges Begutachtungsverfahren geknüpft, welches vom ärztlichen Vorstand und vom leitenden Belegarzt organisiert wird. Die Belegärzte weisen kontinuierlich ihre Leistungsqualität nach. In den Bereichen der medizintechnischen Infrastruktur sowie des Managements und der Organisation wird kontinuierlich unsere Qualität verbessert. Damit erreichen wir auch ein Hebung und Festigung des Ansehens der Maximilians-Augenklinik nach außen. II. Der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns, das sich durch medizinische Kompetenz, Wahrnehmung sozialer Verantwortung sowie Freundlichkeit auszeichnet Neben einer hohen medizinischen Qualität, bietet die Maximilians-Augenklinik jedem Patienten in Abhängigkeit von seinen ganz persönlichen Rahmenbedingungen die richtige und erforderliche medizinische und pflegerische Behandlung. Ausgehend von der Diagnose, der persönlichen Situation des Patienten und der Einschätzung seiner Persönlichkeit, legen unsere Ärzte mit ihren Zuweisern gemeinsam mit den Patienten die richtige und erforderliche Behandlungsmethode fest. Die Maximilians Augenklinik mit ihrem Netzwerk der Belegärzte und zuweisenden Ärzten praktiziert die integrierte Versorgung zum Wohle des Patienten. Seite 21 von 26

22 III. Fortschritte der modernen Medizin werden unterstützt Der medizinische Fortschritt kommt allen unseren Patienten zu Gute, die an Erkrankungen des Auges leiden. Wir sind die Spezialisten für Augenheilkunde in der Region. IV. Die Maximilians-Augenklinik verfügt über eine patientenorientierte Organisation Unsere Organisationsstrukturen und -abläufe sind darauf ausgerichtet, Arbeitsabläufe so zu gestalten, dass unnötige seelische und körperliche Belastungen während des Aufenthaltes in der Klinik vermieden werden. Wir helfen den Patienten, die sich uns anvertrauen. Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementmaßnahmen sind darauf gerichtet, neben der Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen, die Organisation mit Blick auf Patientenorientierung weiter zu verbessern. V. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind der Schlüssel zur erfolgreichen Umsetzung unserer Qualitätsgrundsätze Jede/-r unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben eine höchst verantwortungsvolle Aufgabe in der Klinik. Das Arbeitsumfeld ist durch den unmittelbaren ständigen Umgang mit kranken Menschen gekennzeichnet. Dies erfordert ganz besondere fachliche und soziale Kompetenzen, auf die wir bereits bei der Einstellung Wert legen und die wir im Alltag einfordern. Grundlage ist die Pflege einer Unternehmenskultur, die von freundlichem und respektvollem Umgang mit den Mitmenschen geprägt wird. Wir erwarten von jedem Mitarbeiter einen professionellen Umgang. Jeder Mitarbeiter ist bewusst, dass er im Team für das Wohl und Klink beiträgt. VI. Wirtschaftlicher Erfolg der Maximilians-Augenklinik ist die Grundlage für die dauerhafte Bestandssicherheit und einen verlässlichen Partner Als gemeinnützige Institution hat die Maximilians-Augenklinik den Vorteil, nicht die Gewinnausschüttung für einen Eigentümer optimieren zu müssen. Wir nutzen den wirtschaftlichen Erfolg ausschließlich dazu, die Leistungsfähigkeit der Klinik zu erhalten und zu verbessern. Patienten, operierende und konservativ behandelnde Ärzte sowie Kassen finden in uns einen verlässlichen Partner. Ein professionell arbeitendes Management, welches die Finanzen und das Vermögen des Vereins zu treuen Händen verwaltet und sichert, gewährleistet dies auf Dauer. Die Abfolge der Veränderungen im Gesundheitssystem sehen wir als Chance. Sektorenübergreifende Kooperationsformen praktizieren wir. Seite 22 von 26

23 D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele 1. Einführung eines Qualitätsmanagement nach DIN ISO 9001:2000 mit Zertifizierung In einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess bauen wir die Partnerschaften mit unseren Vertragspartnern aus. Die lückenlose Dokumentation unserer Abläufe und Strukturen ist eine Hilfe für unsere Mitarbeiter und Belegärzte. 2. Schaffung von Qualitätsverbünden gemeinsam mit den Belegärzten, Mitgliedern des Vereins und konservativ behandelnden Ärzten Im Zuge der Einführung eines QM-Systems in der Klinik ist es auch Ziel, mit kooperierenden Arztpraxen zu gemeinsamen Vereinbarungen mit Blick auf eine effektive Patientenbehandlung zu gelangen. 3. Weiterentwicklung der EDV-Vernetzung in der Klinik und zwischen Klinik und Arztpraxen Die Vernetzung innerhalb der Klinik steht. Auf Basis unseres KIS-Systems kommunizieren OP, Station und Verwaltung auf EDV-Basis miteinander. Die Nutzung mit Blick auf statistische Informationen und Qualitätssicherung der Kodierung soll in 2008 weiter ausgebaut werden. Für die Anbindung von Arztpraxen bestehen bereits die technischen Voraussetzungen in der Klinik. Einige Ärzte nutzen dies, um während der OP, Ihre Patientenakte aus der Arztpraxis auf elektronischem Weg zu nutzen bzw. zu pflegen. Hier besteht die langfristige Zielsetzung darin, die Vernetzung weiter aus zu bauen, mit dem Ziel der klinikübergreifenden digitalen Patientenakte. 4. Sicherstellung eines angenehmen Aufenthaltes für alle Patienten Die Maximilians-Augenklinik gestaltet den Aufenthalt für den Patienten so angenehm, wie es irgendwie möglich ist. Diese Aufgabe beginnt beim Erstkontakt und endet mit der Entlassung des Patienten. In dieser Zeit durchläuft der Patient in der Regel die Patientenaufnahme, die Diagnostik, Wartebereiche, den OP und die Bettenstation. Nahezu jede Mitarbeiterin Seite 23 von 26

24 und jeder Mitarbeiter sowie die Ärzte sind für die Erreichung der Zielsetzung mit verantwortlich. Das Netzwerk mit unseren Zuweisern unterstützt die Patienten über ihren Aufenthalt in der Klinik hinaus. Es ist eine laufende Verbesserungsaufgabe, diese Zielsetzung für die Patienten jeden Tag aufs Neue zu verwirklichen. Die Maximilians-Augenklinik verfügt über moderne, helle und angenehme Räumlichkeiten. Durch regelmäßige Kunstausstellungen in der Klinik wird eine anregende Atmosphäre erzeugt. Über Schulungen ist den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu verdeutlichen, wie wichtig ein freundlicher Umgang - persönlich und am Telefon -, das Eingehen auf Wünsche der Patienten, ordentliche Kleidung, etc. sind. Insoweit organisatorische Schwächen zu Unannehmlichkeiten für Patienten führen, so ist es durch die Einführung regelmäßiger Teambesprechungen (Qualitätszirkel) das Ziel der Klinikleitung, patienten-kritischen Prozesse zu optimieren. 5. Sicherheit für den Patienten Kompromisslose Anstrengungen unternimmt die Maximilians-Augenklinik, das Infektionsrisiko für Patienten so gering wie irgend möglich zu halten. Beim Teilneubau der Klinik mit funktionsoptimierten OP-Einheiten Ende der 90er Jahre wurde eine hochmoderne Sterilisationseinheit mit entsprechenden Sterilisatoren sowie Reingungs- und Desinfektionsautomaten eingebaut. Die Logistik zwischen Sterilisationseinheit und OPs sind neben der Einhaltung von Richtlinien auf die besonderen Bedürfnisse einer augenchirurgischen Klinik ausgerichtet: Unterstützung hoher Durchlaufraten sowie Empfindlichkeit und Vielfältigkeit des Instrumenteneinsatzes. Zur Sicherstellung der hohen Hygieneanforderungen kooperiert die Klinik mit einem beratenden und zertifizierten Hygienelabor, welches in regelmäßigem Turnus mikrobiologische Untersuchungen durchführt, dabei die zum Sterilisationsprozess gehörenden Geräte validiert und welches die OPs auf die Praktikabilität von hygienischen Verbesserungen hin analysiert. In den Arbeitsabläufen der Bereiche OP, Sterilisationseinheit und Bettenstation sind im Hygieneplan und im Desinfektionsplan umfangreiche Regelungen zur Einhaltung von Hygienevorschriften getroffen worden, die regelmäßig von einem externen Hygieniker auditiert und geschult werden. Der Hygienebeauftragte organisiert die Schulungen und ist Ansprechpartner bei Hygienefragen. 6. Sicherstellung optimaler Kodier- und Abrechnungsprozesse Durch die weitere EDV-Vernetzung werden Doppelterfassungserfordernisse weitgehend abgeschafft. Hierdurch erhoffen wir uns eine weitere Optimierung der Kodierqualität und der Abrechnung Seite 24 von 26

25 7. Sicherstellung optimaler Arbeitsbedingungen für Operateure und Anästhesisten Als Belegarztkrankenhaus stellen wir uns ständig den Anforderungen optimalen Operationsbedingungen gerecht zu werden. 8. Pflege des Netzwerks zuweisender und operierender Augenärzte Die operierenden und zuweisenden Ärzte sichern letztlich dauerhaft die Belegung der Klinik. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Qualitätsmanagement-Projekte im Berichtszeitraum Investition in Höhe von ca. 500 T in den Umbau und in technische Geräte zum Aufbau einer diagnostischen und operativen Behandlungseinheit für die Glaskörperchirurgie am hinteren Augenabschnitt Enge Kooperation mit der Maximilian MVZ GbR zur Etablierung regelmäßiger Fortbildungsveranstaltungen in der Klinik. Bis November 2007 wurden insg. 4 anerkannte Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt EDV-Anbindung der Bettenstation in In 2007 EDV-Anbindung des OP Schaffung der technischen Voraussetzungen der EDV-Vernetzung zu den Arztpraxen vom OP Verhandlungen zum Abschluss eine integrierten Versorgungsvertrags mit der AOK Bayern in Vereinbarung abgeschlossen in 2007 Kontinuierliche Wartung der medizintechnischen Anlagen 1 bis 2x p.a. Seite 25 von 26

26 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 26 von 26