Dr. Schweckendiek GmbH & Co. Klinik KG

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für Dr. Schweckendiek GmbH & Co. Klinik KG für das Berichtsjahr 2006 IK: Datum:

2 Einleitung Die Dr. Schweckendiek GmbH & Co. Klinik KG ist ein Belegkrankenhaus für den Fachbereich HNO. Von niedergelassenen Ärzten aus dem Raum Marburg werden auch Operationen der allgemeinen Chirurgie, Orthopädie, Proktologie, Kieferchirurgie, Dermatologie einschließlich Phlebologie in ambulanter und stationärer Therapie durchgeführt. Weiterführende Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage Dank der Behandlung durch langjährig erfahrene Fachärzte und der sehr guten pflegerischen Betreuung, stellt die Klinik eine gute Alternative zu anderen, größeren Krankenhäusern dar. Hervor zu heben ist insbesondere die sehr persönliche und private Atmosphäre des Hauses. Allen Mitarbeitern des Hauses sind die individuellen Bedürfnisse der Patienten sehr wichtig. Die Klinik wurde im Jahre 1953 von Dr. Hermann Schweckendiek, einem damals sehr bekannten HNO-Arzt, gegründet. Seit 1956 wurde er von seinem Sohn Prof. Dr. Wolfram Schweckendiek, ebenfalls HNO-Arzt, unterstützt. Der Schwerpunkt der operativen Tätigkeit lag zunächst in der Versorgung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten hatten die Patientenzahlen derart zugenommen, dass die Klinik durch einen Anbau erweitert werden musste trat Frau Dr. v. Geyr als Fachärztin für Anästhesie in die Klinik ein. Sie eröffnete ihre Narkosearztpraxis in den Räumlichkeiten der Klinik und versorgt bis Qualitätsbericht 2006 Seite 2

3 heute als Beleganästhesistin die Patienten unserer Klinik. Fr. Dr. v. Geyr ist eine feste tragende Säule als Anästhesistin und seit 1995 auch als Geschäftsführerin des Hauses. Ebenfalls von nahm der Dermatologe Dr. Gensch seine Tätigkeit als Belegarzt in der Klinik auf. Im Laufe der Jahre kamen weitere Hals-Nasen-Ohrenärzte als Belegärzte und weitere Ärzte anderer Fachgebiete zur Verstärkung des Teams hinzu. Gab es ursprünglich nur Spaltenpatienten sowie kleinere und mittlere HNO-Operationen, werden heute Operationen auf verschiedenen Fachgebieten in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten durchgeführt. Im Jahre 2004 wurde durch eine Verlegung der OP - Räume, die Ausstattung der OP-Säle auf den neusten Stand der Technik gebracht und durch einen Monitorüberwachten Aufwachraum ergänzt. Da seit dem in zwei Sälen operiert werden kann, hat sich das Spektrum der Klinik erheblich erweitert. Verantwortlicher für die Erstellung des Berichtes: Marina Ledermann Ärtzliche Leitung: Dr. M. Longinus Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. P. von Geyr, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Qualitätsbericht 2006 Seite 3

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-1.1 B-1.2 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 B-1.5 B-1.6 B-1.7 B-1.8 B-1.9 B-1.10 B-1.11 B-1.12 B B B Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Hauptdiagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Apparative Ausstattung Personelle Ausstattung Ärzte Pflegepersonal Spezielles therapeutisches Personal Qualitätsbericht 2006 Seite 4

5 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 C-1.2 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsbericht 2006 Seite 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Dr. Schweckendiek GmbH & Co. Klinik KG Straße: Blitzweg PLZ / Ort: Marburg Telefon: / Telefax: / klinik-schweckendiek@t-online.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Dr. Schweckendiek & Co. Klinik KG privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein Qualitätsbericht 2006 Seite 6

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Geschäftsführung Die Geschäftsführung erteilt Befugnisse und Kompetenzen und ist verantwortlich für die Information und Qualifikation aller im Unternehmen tätigen Personen. Alle wichtigen Enscheidungen werden von der Geschäftsführung getroffe. Die operative und strategische Zielplanung liegt ebenfalls im Verantwortungsbereich der Geschäftsführung. Qualitätsbericht 2006 Seite 7

8 Ärztliche Leitung Die ärztliche Leitung ist verantwortlich für alle medizinischen, ärztlichen und pflegerischen Belange. Wichtige Entscheidungen werden in Zusammenarbeit mit der Geschäftsführung getroffen. Im Zuständigkeitsbereich des ärztlichen Leiters liegen folgende Abteilungen: Pflegedienst - Station Funktionsdienst - OP Verwaltungsleitung Die Verwaltungsleitung ist der Geschäftsführung unterstellt und zuständig für die Erstellung von Statistiken, Controlling und Berichterstattung an die Geschäftsführung, Überwachung der Einhaltung der aktuellen Rechsprechung. Im Verantwortungsbereich der Verwaltungsleitung liegen für folgende Abteilungen: Wirtschafts- und Versorgungsdienst Klinisches Hauspersonal Verwaltung Die schriftliche Fixierung aller Funktionen und Zuständigkeiten sind im internen QM- Handbuch hinterlegt und für alle Mitarbeiter/innen einsehbar. Die Inhalte des internen QM-Handbuches werden in regelmäßigen Abständen überprüft und bei Bedarf aktualisiert. Qualitätsbericht 2006 Seite 8

9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt VS00 Belegarztversorgung Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Die Leistungsangebote unseres Haus haben wir im Teil B dargestellt. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Die Serviceangebote unseres Haus haben wir im Teil B dargestellt. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Trifft nicht zu. Qualitätsbericht 2006 Seite 9

10 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Bettenzahl: 17 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: - Fallzählweise: 0 - Patientenzählweise: 0 - Quartalszählweise: 0 - Sonstige Zählweise: 0 Qualitätsbericht 2006 Seite 10

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Schlüssel: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (2600) Art: Belegabteilung Chefarzt: Dr. M. Longinus Straße: Blitzweg PLZ / Ort: Marburg Telefon: / Telefax: / klinik-schweckendiek@t-online.de Internet: Qualitätsbericht 2006 Seite 11

12 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich HNO VH01 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VH02 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes VH03 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres VH06 Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres VH07 Ohr: Schwindeldiagnostik und -therapie VH08 Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH09 Nase: Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH10 Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VH13 Nase: Plastisch-rekonstruktive Chirurgie VH14 Mund/Hals: Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle VH15 Mund/Hals: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Qualitätsbericht 2006 Seite 12

13 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP15 Entlassungsmanagement MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP37 Schmerztherapie / -management Als Belegkrankenhaus arbeiten wir eng mit den einweisenden Praxen zusammen. Im Rahmen des Qualitätsmanagements sind die Behandlungspfade einschließlich der Versorgung der Patienten nach der Entlassung entsprechend dokumentiert. Die Behandlungspfade und die Plfegestandards werden durch die enge Zusammenarbeit aller Beteiligten ständig weiterentwickelt, wobei die individuellen Bedürfnisse unserer Patienten an erster Stelle stehen. Die behandelnden Ärzte haben für ihre Patienten Schmerzschemata fest gelegt. Auch hier stehen die individuellen Bedürfnisse des Patienten im Vordergrund. Qualitätsbericht 2006 Seite 13

14 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA02 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum SA05 Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten mit Fernseher und kleiner Spielecke Steht nach vorher gehender Anmeldung kostenpflichtig zur Verfügung. Steht nach vorher gehender Anmeldung kostenpflichtig zur Verfügung. Nach vorher gehender Anmeldung. Steht nach vorher gehender Anmeldung kostenpflichtig zur Verfügung. Wertgegenstände können zur Aufbewahrung in der Verwaltung oder im Schwesternzimmer abgegeben werden. Da die Speisenzubereitung im eigenen Haus erfolgt, können spezielle Wünsche berücksichtigt werden. Tee und Mineralwasser steht für die Patienten kostenlos zur Verfügung. Parkplätze stehen vor dem Haus in begrenzter Zahl kurzfristig zur Verfügung. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Qualitätsbericht 2006 Seite 14

15 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Anhaltende Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 2 J34 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 3 J32 Anhaltende Entzündung der Stirn- und Nebenhöhlen 70 4 H91 Sonstiger Hörverlust 60 5 H81 Störungen des Gleichgewichtsorgans 34 6 R04 Blutung aus den Atemwegen (V.a. Nasenbluten) 22 7 C44 Sonstiger Hautkrebs (außer Melanom) 17 8 H93 Sonstige Krankheiten des Ohres, anderenorts nicht klassifiziert 9 Q17 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Ohres J36 Abgekapselte Eiteransammlung im Bereich der Mandeln Qualitätsbericht 2006 Seite 15

16 B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Fallzahl Operative Entfernung der Rachenmandel bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operative Entfernung der Gaumen- und Rachenmandel Operationen an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung der Gaumenmandel (ohne Entfernung der Rachenmandeln) Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen Operationen an der Kieferhöhle Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operative Behandlung einer Nasenblutung Operative Entfernung oder Zerrstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Qualitätsbericht 2006 Seite 16

17 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Apparative Ausstattung 24h* Kommentar / Erläuterung AA02 Audiometrie-Labor Eine Audiometrie kann im Haus durchgeführt werden AA08 Computertomograph (CT) þ In Cooperation mit niedergelassenen Praxen AA09 Druckkammer für hyperbare Sauerstofftherapie In Zusammenarbeit mit unseren Belegärzten AA12 Endoskop Ist im Haus vorhanden AA20 Laser Ist im Haus vorhanden AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) þ In Cooperation mit niedergelassenen Praxen AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät þ In Cooperation mit niedergelassenen Praxen Ist im Haus vorhanden * 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (---: bei diesem Gerät nicht anzugeben) Qualitätsbericht 2006 Seite 17

18 B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Davon Fachärzte 0 Belegärzte (nach 121 SGB V) 6 Bei den Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen Facharztqualifikationen Anästhesiologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kommentar / Erläuterung Dr. P. von Geyr Dr. M. Longinus Dr. R. Schneider Dr. P. Nölling Dr. W. Schultheis Dr. Halfenberg Sprach-, Stimm und kindliche Hörstörungen Dr. R. Schneider Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen Zusatzweiterbildungen Allergologie Homöopathie Infektiologie Notfallmedizin Plastische Operationen Schlafmedizin Spezielle Schmerztherapie Qualitätsbericht 2006 Seite 18

19 B Pflegepersonal Pflegekräfte Anzahl (Vollkräfte) Pflegekräfte insgesamt 9,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Kommentar / Erläuterung 8,8 Im Pflegebereich arbeiten überwiegen examinierte Pflegekräfte. 0 B Spezielles therapeutisches Personal Trifft nicht zu bzw. entfällt. Qualitätsbericht 2006 Seite 19

20 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Qualitätsbericht 2006 Seite 20

21 Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an den vereinbarten Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Das Krankenhaus hat die festgelegten Mindestmengen nicht unterschritten. Qualitätsbericht 2006 Seite 21

22 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild der Klinik Dr. Schweckendiek Die Entwicklung der Qualität in unserer Klinik wird geleitet von dem Grundsatz: " Der Patient, seine Gesundheit und seine Zufriedenheit stehen im Mittelpunkt der Klinik" Dieses Leitbild wird auf allen Ebenen der Klinik Dr. Schweckendiek gelebt. Die medizinische Behandlung Die Behandlung durch Fachärzte von der Diagnose über die operative Behandlung bis hin zur Nachuntersuchung bildet die Grundlage für die qualitativ hochwertige und innovative medizinische Betreuung der Patienten. Dieses Prinzip wird sowohl in den Kernbereichen der Klinik (HNO-Erkrankungen) als auch in den Bereichen der ambulanten Operationen ( Chirurgie, Orthopädie, Dermatologie, Anästhesie und bei Behandlungen von Zahnpatienten) umgesetzt und gefördert. Die enge Verzahnung von ambulantem und stationärem Bereich einschließlich der operativen Versorgung bedeutet für uns gelebte integrierte Versorgung. Unser Leistungsspektrum ermöglicht die Durchführung von Simultanoperationen innerhalb unterschiedlicher medizinischer Fachgebiete. Wir tragen damit erheblich zur Verringerung der Narkosebelastungen bei. Die Fachärztin für Anästhesie berät und begleitet jeden Patienten individuell vom Vorgespräch über die Narkose bis zur Nachbetreuung. Wo immer es möglich ist, unterstützen wir seit Jahren die Patientwünsche nach einer ambulanten Operation (z.b. bei Leistenhernien) und kurzen Liegezeiten ( HNO-Bereich). Zur Operation steht modernste Technologie (einschließlich Laser) für eine schonende und schmerzarme Behandlung zur Verfügung. Die pflegerische Zuwendung Neben der Qualität der medizinischen Betreuung durch die Ärzte, Schwestern und Pfleger steht die persönliche Zuwendung zum Patienten im Mittelpunkt der Begleitung des Heilungsprozesses. Die individuelle Betreuung bedeutet für uns eine wichtige Ergänzung der pflegerischen Kompetenz. So haben wir z.b. innerhalb der Pflegezeiten spezielle Freiräume für die Erfüllung der Patientenwünsche reserviert. Die familiäre Atmosphäre Die familiäre Atmosphäre unseres Hauses ermöglicht es in besonderem Maße, uns auf die spezielle Situation jedes einzelnen Patienten - aus allen unterschiedlichen Altersgruppen - einzustellen. Das Spektrum reicht von der umfangreichen Unterstützung zur Qualitätsbericht 2006 Seite 22

23 Mitaufnahme der Angehörigen bis zur spielerisch-pflegenden Betreuung für die Kinder, die keine familiäre Begleitung haben. Da wir die Mahlzeiten im Haus zubereiten, ist neben der individuellen Planung der Verköstigung auch eine kurzfristige Berücksichtigung von Bewirtungswünschen möglich. Auch in Bezug auf die Behandlung von Menschen mit Behinderungen möchten wir unseren guten Ruf bewahren. Die Kooperation intern Ebenso wie unseren Patienten gegenüber begegnen wir uns untereinander mit Respekt, Freundlichkeit und Wertschätzung. Die lange Mitarbeiterbindung hat ein gutes Fundament für eine innovative Mitarbeiterorientierung geschaffen. Die durchschnittliche Beschäftigungsdauer unserer Mitarbeiter/innen beträgt 14,1 Jahre. Im Rahmen der vorgegebenen Möglichkeiten möchten wir weiterhin die individuelle Arbeitsgestaltung bewahren. Mit der neuen Qualitätspolitik möchten wir Kommunikationsstrukturen und Verantwortlichkeiten noch transparenter gestalten. Wir unterstützen die autonomen Entscheidungskompetenzen und die Übernahme von Verantwortung gezielt durch Fortund Weiterbildung. Die wirtschaftliche Nachhaltigkeit Wir sichern die Zukunft der Klinik Dr. Schweckendiek und die Arbeitsplätze unserer Mitarbeiter und deren Versorgung nach Eintritt der Berentung durch wirtschaftliches Arbeiten. Unser Ziel ist es, sachgerechte Therapie auf der Grundlage treffsicherer Diagnosen unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Mitarbeiter mit einer ausgeglichenen Bilanz zu vereinbaren. Eine vorausschauende Investitionsplanung im Bereich Facilitymanagement sichert die Zukunft unserer Klinik. Die Ausgewogenheit von Qualität, Ökonomie und Effizienz bildet für uns die Basis für eine am Patienten orientierte Versorgung. Qualitätsbericht 2006 Seite 23

24 D-2 Qualitätsziele Das strategische Ziel unserer Klinik ist der weitere Ausbau der Positionierung unseres Hauses in der Region. Mit einem innovativen und marktgerechten Spektrum möchten wir unser Leistungsangebot erweitern. In der Umsetzung soll die familiäre und freundliche Atmosphäre unseres Hauses bewahrt bleiben, die Nähe zum Patienten bei der medizinischen Behandlung fortgeführt und die individuelle Betreuung der Patienten gefördert werden. Patientenorientierung Die Patientenzufriedenheit wird ständig überprüft und verbessert. Dies soll erreicht werden durch u.a.: Eine optimale Aufklärung des Patienten in Bezug auf den Behandlungsprozess (Aufklärung in der Praxis/Gespräch mit Arzt und Schwestern) und der Umgebung der Klinik (Patientenbroschüre/Gespräch). Die Privats- und Vertrautensphäre des Patienten wird geschützt, insbesondere vor dem Hintergrund der Wahrung des Datenschutzes. Die Kommunikation zwischen Patienten und Mitarbeitern der Klinik wird unterstützt, um Informationen aus zu tauschen und Unzufriedenheiten der Patienten frühzeitig zu erkennen. Mitarbeiterorientierung Mitarbeiter werden in das Unternehmen eingebunden. Die fachliche Qualifikation wird gefördert und die Arbeitsumgebung ständig verbessert. Die Personalplanung wird unterstützt durch Arbeitsplatzbeschreibungen und den Bedürfnissen der Klinik und der Mitarbeiter angepassten Einsatzplanung. Im Bereich der Team- und Personalentwicklung wird durch regelmäßige Fort- und Weiterbildungen die fachliche und soziale Kompetenz, an die sich immer wieder ändernden Erfordernisse des Marktes angepasst werden. Insbesondere der Umgang mit Mitarbeiterwünschen, -ideen und -beschwerden wird durch ein geregeltes Verfahren und durch regelmäßige Besprechungen unterstützt. Die Integration und Förderung von Mitarbeitern wird durch einen mitarbeiterorientierten Führungsstil und die systematische Einarbeitung der Mitarbeiter sicher gestellt. Die Bedürfnisse der Mitarbeiter werden in regelmäßigen Mitarbeiterbefragungen ermittelt und Anhand der Auswertung der Befragung und nachfolgenden Maßnahmen, die Zufriedenheit der Mitarbeiter verbessert werden. Qualitätsbericht 2006 Seite 24

25 Krankenhausführung Die Krankenhausführung baut die Positionierung der Klinik in der Region aus und steuert und koordiniert die operative und strategische Planung. Unter Berücksichtigung der ethischen und sozialen Verpflichtung als Unternehmen wird die effektive und effiziente Krankenhausführung sichergestellt. Des weiteren pflegt die Krankenhausführung den Kontakt zu einweisenden und niedergelassenen Ärzten. Das von der Krankenhausführung entwickelte Leitbild ist im Unternehmen allen Beteiligten bewusst und wird täglich gelebt. Sicherheit Die Sicherheit der Patienten, Mitarbeiter und der Umwelt wird im Bereich der Hygiene, Sicherheit, Brandschutz und darüber hinaus geltenden gesetzlichen Bestimmungen durch die Benennung von Verantwortlichkeiten und regelmäßigen Begehungen mit Behörden und der Geschäftsführung sichergestellt. QM-System Das Qualitätsmanagement wird in der Klinik von allen Beteiligten gelebt und anerkannt. Die Bewertung des QM-Systems erfolgt über Selbst- und Fremdbewertung. Es ist ein umfassendes, einrichtungsinternes Qualitätsmanagement eingeführt, welches auf die Besonderheiten des Unternehmens ausgerichtet ist. Durch die Benennung eines QM - Beauftragten ist dieses sicher gestellt. Die Pflege des QM - Systems sowie die Planung und Dokumentation liegt in dem Aufgabenbereich des QM - Beauftragten und den Mitgliedern des QM - Teams. Diese ist wiederum sind der Geschäftsführung unterstellt. Prozessmanagement Durch eine strukturierte und den Erfordernissen angepasste Beschreibung und ständige Überprüfung der Kernprozesse - Plan-Do-Check-Act - auf Effektivität und Wirtschaftlichkeit unter Beachtung der Leitlinien und der QM - Inhalten wird das Unternehmen sich ständig verbessert. Besonderen Wert ist hier auf den Behandlungsprozess und die Betrachtung der internen und externen Schnittstellen gelegt werden. Zulieferorientierung Der Beschaffungsprozess für Investitions- und Wirtschaftsgüter wird regelmäßig überprüft. Hier werden wirtschaftliche und soziale Gesichtspunkt beachtet. Dadurch ist gewährleistet, dass sich die Klinik auf den sich wandelnden Markt immer wieder neu positioniert. Qualitätsbericht 2006 Seite 25

26 Informationswesen Die Informationswege zwischen allen Beteiligten und allen Ebenen der Klinik werden durch ein strukturiertes Informationssystem mittels regelmäßiger Gespräche und der Ausnutzung der EDV ( und Homepage) sichergestellt. Die interne Kommunikation wird täglich gelebt und von der Geschäftsführung unterstützt. Der Datenschutz im Umgang mit Patientendaten und Betriebsinterna ist für uns eine Selbstverständlichkeit. Die Weiterleitung von Daten wird unter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften durchgeführt und überwacht. Qualitätsbericht 2006 Seite 26

27 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Verantwortung für die Fortführung und Weiterentwicklung des QM-Systems obliegt der Geschäftsführung. Die einzelnen Projekte und Maßnahmen werden von dem QM-Team und dem QM- Beauftragten mit der Geschäftsführung in regelmäßigen Gesprächen abgesprochen. Das QM-Team setzt sich zusammen aus je einem Mitarbeiter jeder Abteilung, dem QM- Beauftragten und der Geschäftsführung. Dadurch wird eine abteilungsübergreifende Kommunikation gewährleistet. Das QM-Team ist verantwortlich für die Planung, Durchführung und Dokumentation der einzelnen Projekte unter der Miteinbeziehung aller Beteiligten der Klinik. Die personelle Besetzung des QM-Teams wird im internen QM-Handbuch der Klinik Dr. Schweckendiek benannt. In den Sitzungen des QM-Teams werden Projekte besprochen, aktuelle Probleme erläutert und es wird nach Lösungen gesucht. Die Information aller Mitarbeiter/innen der Klinik Dr. Schweckendiek über Projekte des QM-Teams erfolgt durch Kommunikation mit den Mitarbeitern des QM- Teams und den Protokollen der Sitzungen. Diese werden in den QM-Ordnern jeder Abteilung abgeheftet und sind so für jeden zugänglich. Dadurch wird das Qualitätsmanagement für alle Prozessbeteiligten transparent und es können Verbesserungsvorschläge über den QM-Team Mitarbeiter der Abteilung zeitnah eingebracht werden. Qualitätsbericht 2006 Seite 27

28 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Kontinuierliche Patientenbefragung Die Befragung der Patienten erfolgt in unserem Hause durchgängig. Durch eine zeitnahe Übernahme der Befragungsbögen in die EDV, kann bei Auffälligkeiten sofort reagiert und Ursachen gesucht werden. Es erfolgt eine direkte Information an den QM-Beauftragten. Eine Auswertung der Patientenbefragung erfolgt einmal jährlich. Auf der Basis dieser Auswertungen werden von dem QM-Team Projekte mit entsprechenden Kennzahlen definiert und geplant. Mitarbeiterbefragung Es sollen im Abstand von 2 Jahren Mitarbeiterbefragungen durchgeführt werden. Die Bildung von Kennzahlen obliegt der Geschäftsführung und dem QM-Team. Beschwerdemanagement Mitarbeiter: Mitarbeiter nutzen die Möglichkeit durch das QM-Team oder den Betriebsrat auf Probleme aufmerksam zu machen. Patienten: Patienten können auf der Rückseite des Patientenbefragungsbogen Beschwerden anonym verfassen, auf Probleme aufmerksam machen oder Verbesserungsvorschläge anbringen. Audits interne Audits finden in regelmäßigen Abständen in Zusammenarbeit mit der Geschäftsführung statt. externe Audits werden sind für jeden Bereich der Klinik Dr. Schweckendiek geplant. Qualitätsbericht 2006 Seite 28

29 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte QM-Handbuch Für das Jahr 2006 war die Erstellung eines hausinternen QM-Handbuches geplant. Das QM-Team hat in Zusammenarbeit mit der Geschäftsführung das interne QM- Handbuch erstellt und im Oktober 2006 an alle Mitarbeiter verteilt. An einigen Dokumenten muss noch gearbeitet werden - diese sollen bis Ende 2007 fertig gestellt sein. In diesem Zusammenhang ist in jeder Abteilung ein QM-Ordner angelegt worden. Hier werden alle wichtigen Dokumente abgelegt und sind so für jeden Mitarbeiter zugänglich. Arbeitsplatzbeschreibungen Es war geplant für alle Mitarbeiter/innen und Bereiche der Klinik Arbeitsplatzbeschreiben zu aktualisieren bzw. neu zu erstellen. Dieses Ziel haben wir in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten und der Geschäftsführung im November 2006 errreicht. Hierbei wurden Zuständigkeiten entsprechend den Prozessen neu angepaßt und ein effektives und effizientes Arbeiten gefördert. Ausarbeitung Audit Station In Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern/innen der Station, der Geschäftsführung und allen Beteiligten Ärzten wurden Maßnahmen, die sich aus dem externen Audit im Jahre 2005 ergeben haben, eingeleitet. Das Ziel war es, 80 % der Verbesserungsvorschläge aus dem Audit um zu setzen. 1. Der Prozess der Patientenaufnahme wurde schriftlich festgehalten 6. Die Erhebung der Anamnese der Patienten soll weiterhin unabhängig von den Belegarztpraxen erfolgen 7. Die Arztvisiten sollen neu organisiert werden - hier wird insbesondere Wert auf die Intimssphäre des Patienten gelegt werden. Arzt und Schwester besprechen sich nach der Visite jetzt im Schwesternzimmer und der Arzt zeichnet die Anordnungen in der Patientenkurve ab. Dieses Projekt ist noch nicht abgeschlossen und wird in 2007 nochmals überprüft. Neuer Aufenthaltsraum für Mitarbeiter/innen Um allen Mitarbeitern die Möglichkeit zu geben, sich in den Pausen zurück zu ziehen, wurde ein neuer Aufenthaltsraum geplant. Dieser sollte im Dezember 2006 fertig gestellt sein. Das Projekt wurde im Februar 2007 abgeschlossen. Allen Mitarbeitern/innen steht jetzt eine gemütlicher Rückzugraum zur Verfügung. Qualitätsbericht 2006 Seite 29

30 Fortbildung Personal Für das Jahr 2006 war eine interne Fortbildung für Mitarbeiter/innen geplant. Im Dezember 2006 wurde von Frau Dr. Günther eine erste Hilfe Fortbildung mit Vorort- Simulation durchgeführt. Die Themen waren: Vorstellung der neuen Rea-Richtlinien mit Fallübung Verhalten bei und Simulation von speziellen Notfällen Verbesserung der Mitarbeiterinformation 1. Es ist geplant alle drei Monate ein Informationsblatt für Mitarbeiter/innen der Klinik heraus zu geben. Dieser Fleyer soll informieren über Jubiläen, Geburtstage, Veranstaltungen ect.. Die erste Ausgabe war im Dezember 2006 und wurde Schwecki-Fleyer benannt. 2. Es wurde ein Intranet geschaffen in welchem jedem Mitarbeiter/innen wichtige Dokumente zugänglich sind z.b. QM-Handbuch, Arbeitsplatzbeschreibungen, Prozessbeschreibungen, Pflegestandarts ect. Qualitätsbericht 2006 Seite 30

31 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsmanagementmethodik Die Grundlage des QM-Systems der Klinik Dr. Schweckendiek ist der PDCA-Zyklus(Plan- Do-Check-Act). In einzelnen Projekten werden die Leitlinien und die Qualitätsmanagementziele regelmäßig nach einem aufgestellten Plan überprüft und Maßnahmen zur Verbesserung des Unternehmens werden eingeleitet. Patientenbefragung Patientenbefragungen werden durchgängig durchgeführt und ausgewertet. Anhand der Auswertungen werden Ziele und Kennzahlen entwickelt, aus denen sich weitere Maßnahmen ableiten. Interne Audits Zur Überprüfung der Prozesse und Ergebnisse werden regelmäßig interne Audits mit der Geschäftsführung und den Prozessverantwortlichen durchgeführt. Externe Audits Im Bereich der Pflege und der Hygiene wurden externe Audits durchgeführt und die daraus folgenden Maßnahmen teilweise umgesetzt. Für den Bereich OP ist ein externes Audit geplant. Qualitätsbericht 2006 Seite 31