Basisteil. Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr für das Krankenhaus Maximilians-Augenklinik e.v. Version 0.

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Krankenhaus Maximilians-Augenklinik e.v. Version Oktober 2005

2 Herausgeber: Maximilians-Augenklinik e.v. Erlenstegenstr Nürnberg Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 2 von 18

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 5 A-1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Die Top 17 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 7 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A Apparative Ausstattung 8 A Therapeutische Möglichkeiten 8 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9 B-1.1 Name der Fachabteilung 9 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 9 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 9 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 10 B-1.5 Die Top 10 DRG 10 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 3 von 18

4 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 12 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 12 B-2.2 Die Top 5 der ambulanten Operationen 12 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 12 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 13 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 13 C Qualitätssicherung 14 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 14 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 14 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 14 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) 14 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 14 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 15 Systemteil 16 D Qualitätspolitik 16 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 16 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 16 E-2 Qualitätsbewertung 16 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 16 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 17 G Weitergehende Informationen 18 Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 4 von 18

5 Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Erlenstegenstr. 30 PLZ und Ort: Nürnberg Postfach: Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: info@maximilians-augenklinik.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Maximilians-Augenklinik e.v. A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 33 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 5 von 18

6 A-1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde BA nein 2700 Augenheilkunde BA nein A-1.7 B Die Top 17 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 C08 Operation des Grauen Stars C10 Eingriffe bei Strabismus (Schieloperationen) D10 Verschiedene Operationen an der Nase 93 4 C12 Eingriffe an Hornhaut, Lederhaut, Bindehaut, Augenlid 57 5 C07 Andere Eingriffe bei Grünem Star 31 6 C14 Andere Eingriffe am Auge 27 7 C09 Verschiedene Eingriffe an der Linse 19 8 D12 Sonstige Operationen an Ohr, Nase Mund und/oder Hals 19 9 D06 Operationen an Nasennebenhöhlen, Warzenfortsatz C03 Netzhauteingriff mit Entfernung des Glaskörpers C06 Operation des Grünen Stars C15 Netzhautoperationen D02 Große Operationen an Kopf und/oder Hals 7 14 D13 Entfernung von Wucherungen der Rachenmandel (Polypen) 7 15 D11 Entfernung der Gaumenmandeln 5 16 C13 Operationen an Tränendrüse und/oder Tränenwegen 1 17 D09 Verschiedene Operationen an Ohr, Nase, Mund und/oder Hals 1 Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 6 von 18

7 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 1. Stationäre und ambulante Operationen des Grauen Stars (Katarakt) 2. Stationäre und ambulante Operationen des Grünen Stars (Glaukom) 3. Kombinationsoperationen des Grauen und Grünen Stars 4. Operationen zur Stellungskorrektur der Augen bei Strabismus (Schieloperationen) 5. Lidoperationen bei Fehlstellungen (Ektropium, Entropium, Dermatochalasis, Ptosis) 6. Operationen bei Erkrankung der Netzhaut (Vitrektomie) 7. Laserchirurgie bei Glaukom, bei Netzhauterkrankungen und bei Nachstar (Argon- und ND-YAG-Laser) 8. Operationen an den Tränenwegen 9. Korrektur von Fehlsichtigkeiten durch refraktive Chirurgie mit Excimer-Laser A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Siehe A-1.8 Eine ambulante Durchführung der Operationen ist in vielen Fällen möglich. Einschränkungen ergeben sich durch besondere operative Schwierigkeiten sowie Begleiterkrankungen des Patienten wie z.b. Bluthochdruck oder Zuckerkrankheit. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Nein Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 7 von 18

8 A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Fluoreszenzangiografie x x Fundusfotografie x x Spaltlampenfotografie x x Hornhautpachymetrie x x Perimetrie x x Laserscanning-Ophthalmoskopie der Papille und der Makula (HRT) Laser-Interferenz-Biometrie x x Argonlaser x x YAG-Laser x x Überwachungsmonitore Kreislauf x x Narkosegeräte x x Operationseinheit zur Phakoemulsifikation x x Operationseinheit zur Vitrektomie x x x x A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Argon-Laser-Koagulation x YAG-Laser-Koagulation x Refraktive Chirurgie durch Excimer-Laser x Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 8 von 18

9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung Augenheilkunde B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 1. Stationäre und ambulante Operationen des Grauen Stars (Katarakt) 2. Stationäre und ambulante Operationen des Grünen Stars (Glaukom) 3. Kombinationsoperationen des Grauen und Grünen Stars 4. Operationen zur Stellungskorrektur der Augen bei Strabismus (Schieloperationen) 5. Lidoperationen bei Fehlstellungen (Ektropium, Entropium, Dermatochalasis, Ptosis) 6. Operationen bei Erkrankung der Netzhaut (Vitrektomie) 7. Laserchirurgie bei Glaukom, bei Netzhauterkrankungen und bei Nachstar (Argon- und ND-YAG-Laser 8. Operationen an den Tränenwegen 9. Korrektur von Fehlsichtigkeiten durch refraktive Chirurgie mit Excimer-Laser B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 1. Stationäre und ambulante Operationen des Grauen Stars (Katarakt) 2. Stationäre und ambulante Operationen des Grünen Stars (Glaukom) 3. Kombinationsoperationen des Grauen und Grünen Stars 4. Operationen zur Stellungskorrektur der Augen bei Strabismus (Schieloperationen) Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 9 von 18

10 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 1. Lidoperationen bei Fehlstellungen (Ektropium, Entropium, Dermatochalasis, Ptosis) 2. Operationen bei Erkrankung der Netzhaut (Vitrektomie) 3. Laserchirurgie bei Glaukom, bei Netzhauterkrankungen und bei Nachstar (Argon- und ND-YAG-Laser) 4. Operationen an den Tränenwegen 5. Korrektur von Fehlsichtigkeiten durch refraktive Chirurgie mit Excimer-Laser B-1.5 Die Top 10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-ste llig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 C08 Operation des Grauen Stars C10 Eingriffe bei Strabismus (Schieloperationen) C12 Eingriffe an Hornhaut, Lederhaut, Bindehaut, Augenlid 57 4 C07 Andere Eingriffe bei Grünem Star 31 5 C14 Andere Eingriffe am Auge 27 6 C09 Verschiedene Eingriffe an der Linse 19 7 C03 Netzhauteingriff mit Entfernung des Glaskörpers 13 8 C06 Operation des Grünen Stars 12 9 C15 Netzhautoperationen C13 Operationen an Tränendrüse und/oder Tränenwegen 1 Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 10 von 18

11 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-ste llig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 H25 Grauer Star H50 Störungen der Augenmuskeln (Schielen) J34 Sonstige Krankheiten der Nase und/oder Nasennebenhöhlen 90 4 H40 Grüner Star 44 5 H02 Sonstige Affektionen des Augenlides 31 6 H27 Sonstige Affektionen der Linse / Linsenwechsel 16 7 J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 10 8 Z98 Sonstige Zustände nach chirurgischem Eingriff 8 9 H11 Sonstige Affektionen der Bindehaut 4 10 C44 Sonstige bösartige Neubildung der Haut 3 Q17 sonst. angeborene Fehlbildungen des Ohres 3 Q82 sonst. angeborene Fehlbildungen der Haut 3 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS (4-ste llig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Operation des Grauen Stars Operation an der unteren Nasenmuschel Abtragung der Nasenscheidewand u, plastische Nachbildung b Schwächender Eingriff an einem geraden Augenmuskel a Verstärkender Eingriff an einem geraden Augenmuskel Punktion der Nasennebenhöhlen Andere Operationen an der Nase Oberlidstraffung Rekonstruktion der Augenlider Operation des Grünen Stars 40 Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 11 von 18

12 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: B-2.2 Die Top 5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- Nummer 4-ste llig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Operationen des Grauen Stars Entfernung von Geschwulsten und Fremdkörpern Plastische Korrekturen der Lidspalte Operation der Lidsenkung Operationen des Flügelfells 31 Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) nicht zutreffend nicht zutreffend nicht zutreffend Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 12 von 18

13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V 2600 Fachabteilung Hals -, Nasen-, Ohrenheilkunde Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in W eiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener W eiterbildung 1 Belegarzt keiner 1 Belegarzt 2700 Augenheilkunde 12 Belegärzte keiner 12 Belegärzte 3700 Sons tige Fachabteilung Anäs thes ie 5 Belegärzte keiner 5 Belegärzte B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschw estern-/pfleger Krankenpflege- FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl de r be s chäftigte n Pfle ge k räfte ins ge s am t e xam inie rt (3 Jahre ) 2600 Hals -, Nas en-, Ohrenheilkunde 3 100% m it e nts pr. Fachw e ite rbildung (3 Jahre plus Fachw e ite rbildung) he lfe r/-in (1 Jahr) 2700 Augenheilkunde 22 82% 9% 9% Gesam t 25 84% 8% 8% Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 13 von 18

14 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Für unser Haus ist dies nicht zutreffend, da für Fallpauschalen in der Augenheilkunde keine Verpflichtung besteht. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. Nicht zutreffend C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Nicht zutreffend C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Nicht zutreffend Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 14 von 18

15 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Nicht zutreffend Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 15 von 18

16 Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: noch keine schriftliche Fixierung E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Noch nicht vorhanden. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Trifft nicht zu E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Eine Darstellung der Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V entfällt, da im Fachgebiet Augenheilkunde solche Maßnahmen nicht verpflichtend sind. Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 16 von 18

17 Systemteil F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: keine Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 17 von 18

18 Systemteil G Weitergehende Informationen Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dieter Eberhard Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Homepage Maximilians-Augenklinik e.v. Seite 18 von 18