Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr für das Krankenhaus Klinik Prof. Dardenne GmbH. Version 0.8

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Krankenhaus Klinik Prof. Dardenne GmbH Version August 2005

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3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A- 1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Top 30 DRG 7 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 8 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 8 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 8 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 9 A Apparative Ausstattung 9 A Therapeutische Möglichkeiten 9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10 B-1.1 Name der Fachabteilung: 10 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 10 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 10 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 10 B-1.5 Top-10 DRG 11 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 12 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 13

4 Inhaltsverzeichnis B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 13 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen 13 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 14 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14 C Qualitätssicherung 15 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 15 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 16 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 16 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)16 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V17 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 20 Systemteil 21 D Qualitätspolitik 21 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 21 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 21 E-2 Qualitätsbewertung 21 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 22 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 23 G Weitergehende Informationen 24

5 Basisteil Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Friedrich-Ebert-Str PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Bonn info@dardenne.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Dr. Claudia Dardenne A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: ( ) (bitte auswählen: Ja/) A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. 20 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 684 Ambulante Patienten: SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8,

6 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2700 Augenheilkunde HA ja ( :23)

7 Basisteil A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Rang Fallzahl 1 C08 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE) C09 Verschiedene Eingriffe an der Linse 31 3 C04 Hornhauttransplantation 22 4 C60 Akute und schwere Augeninfektionen 19 5 C06 Komplexe Eingriffe bei Glaukom 17 6 C64 Glaukom, Katarakt und Erkrankungen des Augenlides 13 7 C63 Andere Erkrankungen des Auges 8 8 C07 Andere Eingriffe bei Glaukom mit extrakapsulärer Extraktion der Linse 4 9 C15 Andere Eingriffe an der Retina 3 10 C62 Hyphäma und konservativ behandelte Augenverletzungen 3 11 C01 Eingriffe bei penetrierenden Augenverletzungen 2 12 C02 Enukleationen und Eingriffe an der Orbita bei bösartiger Neubildung 1 13 C10 Eingriffe an den Augenmuskeln, Alter < 7 JAhren 1 14 C12 Andere Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva und Eingriffe am Augenlid 1 15 C14 Andere Eingriffe am Auge 1 16 C61 Neuro-ophthalmologische und vaskuläre Erkrankungen des Auges 1 17 C65 Bösartige Neubildungen des Auges und Augenerkrankungen bei Diabetes mellitus SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8, Seite 7 von 24

8 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Operationen des grauen Star Operationen des grünen Star Hornhautverpflanzungen Schieloperationen Lasik - Korrektur von Fehlsichtigkeiten mittels Laser Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ( ) (bitte auswählen: Ja / ) A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Möglichkeiten ambulanter Operationen nach 115b SGB I A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Abteilung für Augenheilkunde ( :23)

9 Basisteil A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Excimer-Laser Dynamische Gefäßanalyse A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8, Seite 9 von 24

10 Basisteil B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Augenheilkunde B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Operationen des grauen Star Operationen des grünen Star Hornhautverpflanzungen Lidoperationen Schieloperationen Lasik - Korrektur von Fehlsichtigkeiten mittels Laser B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Operationen des grauen Star B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: dynamische Gefäßanalyse zur Schlaganfall- und Diabetesfrüherkennung Kindersprechstunde SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8,

11 Basisteil B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Rang Fallzahl 1 C08 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE) C09 Verschiedene Eingriffe an der Linse 31 3 C04 Hornhauttransplantation 22 4 C60 Akute und schwere Augeninfektionen 19 5 C06 Komplexe Eingriffe bei Glaukom 17 6 C64 Glaukom, Katarakt und Erkrankungen des Augenlides 13 7 C63 Andere Erkrankungen des Auges 8 8 C07 Andere Eingriffe bei Glaukom mit extrakapsulärer Extraktion d 4 9 C15 Andere Eingriffe an der Retina 3 10 C62 Hyphäma und konservativ behandelte Augenverletzungen 3 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Rang Fallzahl 1 H25 altersbedingte Katarakt H26 sonstige Katarakt H00 Chalazion H52 Myopie H02 Sonstige Affektionen des Augenlids H18 Keratokonus 49 7 H40 Glaukom 32 8 H27 sontige Affektion der Linse 27 9 T85 mechanische Komplikation durch eine Linse 5 10 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8,

12 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr OPS (4-stellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Rang Fallzahl Kataraktoperation Sekundäre Einführung einer Linse bei aphakem Auge Hornhauttransplantation Operation des grünen Star Operation des grünen Star - Senkung des Augendrucks ( :23)

13 Basisteil B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- Nummer 4-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Operation des grauen Star Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 (Fälle) 0 (Fälle) 0 (Fälle) SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8,

14 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2700 Augenheilkunde Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- examiniert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 Jahr) 2700 Augenheilkunde % 0% 0% Gesamt % 0% 0% ( :23)

15 Basisteil C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN 1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 3 Gynäkologische Operationen 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Krankenhaus Bundesdurchschnitt 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher-Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 14 Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammchirurgie 17 Perinatalmedizin 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose 20 Gesamt SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8, Seite 15 von 24

16 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: ENTFÄLLT ( :23)

17 Basisteil C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts- jahr pro KH/ pro Arzt Ja/ pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation x y x y x y Nierentransplantation x y Erbrachte Menge SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8, Seite 17 von 24

18 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts- jahr pro KH/ pro Arzt Ja/ pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplexe Eingriff am 5/5 Organsystem Ösophagus x y x y x y ** ** ** x** y ** ** ** x** y ** ** x** Erbrachte Menge ( :23)

19 Basisteil Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts- jahr pro KH/ pro Arzt Ja/ pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplexe Eingriff am 5/5 Organsystem Pankreas x x x Stammzell- 12+/-2 transplantation [10-14] x y x y (Grau unterlegte Felder sind nicht auszufüllen) Erbrachte Menge SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8, Seite 19 von 24

20 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Entfält ( :23)

21 Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Zum Wohle des Patienten ist es unserer Auffassung nach unumgänglich, sich intensiv und ernsthaft mit dem Qualitätsmanagement zu befassen. Die zurzeit gültigen gesetzlichen Regelungen sehen zwar vor, das alle Anbieter sich mit Qualitätsmanagement befasssen, wie genau dieses auszusehen hat läßt der Gesetzgeber aber offen. Verschiedenste Institutionen haben daher eine Vielfalt von Zertifikaten versucht zu etablieren. Bedingt durch die Vielfalt der Zertifikate fällt es jedoch schwer, die Aussagekraft des jeweiligen Zertifikates zu bestimmen. Die Klinik Dardenne hat sich daher dazu entschlossen, die Klinik nach der weltweitgültigen DIN ISO 9000 zertifizieren zu lassen. Die Zertifizierung wird im November 2005 durchgeführt und umfasst alle Bereiche, sowie alle der Klinik angeschlossenen Institutionen wie das Medizinische Versorgungszentrum der Klinik Dardenne, als auch die Gemeinschaftspraxis Dardenne / Remmel. Wir sind der Auffassung, dass wir mit der DIN ISO 9000 Normen die umfassendste Norm ausgewählt haben und uns so auf internationalem Standard bewegen. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Der Bereich Operationssäle sowie die Sterilisation wurden bereits am 22. März 2005 von der i-med-cert zertifiziert. Für alle anderen Bereiche, wie Station, Ambulanz, Verwaltung führen wir zurzeit ein umfassendes Qualitätsmanagement ein. Unser aktueller Zeitplan sieht hierbei vor, dass alle Bereiche im November 2005 abgeschlossen und zertifiziert sind. Um uns der nationalen und internationalen Konkurrenz zu stellen, haben wir uns für die DIN ISO 9000 entschieden. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Die Klinik Dardenne führt kontinuierlich Befragungen der stationären Patienten zu ihrer Zufriedenheit durch. SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8, Seite 21 von 24

22 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. wurden in 2004 nicht durchgeführt. ( :23)

23 Systemteil F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: - Zertifizierung der in Abschnitt C Organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Anforderungen, Notfälle, 6 Abs. 3 ff. und 7 der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei stationsersetzenden Leistungen gemäß 15 des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V & der im Vertrag mit der AOK Rheinland über die Förderung ambulant durchgeführter Katarakt-Operationen, in der vertragsärztlichen Versorgung in 3 Abs. II Personelle und sachliche Ausstattung ophthalmolochirurgischer OP- Einrichtungen beschriebenen Anforderungen an die personelle und sachliche Ausstattung ophthalmochirurgischer OP-Einrichtungen, insbesondere die in Anlage 1 und 2, nebst Projektskizze Checkliste zur Validierung Sterilisationverfahren_ und Checkliste zur Beurteilung einer ambulantoperativen Einrichtung_Stand Einführung eines Qualitätsmanagementhandbuches im Rahmen der DIN ISO 9000 Zertifizierung - Einführung eines internen Verbesserungsvorschlagwesens SQB_2005_Bericht.doc Version 0.8, Seite 23 von 24

24 Strukturierter Qualitätsbericht für Klinik Prof. Dardenne GmbH G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Oliver H. Merx, Geschäftsführer Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Oliver H. Merx, Geschäftsführer Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): ( :23)