Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V

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1 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V August 2005 Qualitätsbericht gemäß 137 Gesellschaft für Mikroneurochiru Alzeyer Str Gensingen (06727) mncgmbh@aol.com

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort 3 Kontakte 4 Einleitung 5 Basisteil 6 I. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 1. Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 6 2. Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 7 3. Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 II. Fachabteilungen 9 1. Neurochirurgie 9 III. Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) 11 IV. Qualitätssicherung 12 V. Mindestmengen 14 Systemteil 15 I. Qualitätspolitik 15 II. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 16 III. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 18 IV. Weitergehende Informationen 19 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 2 von 19

3 Vorwort Unsere Klink besteht seit nunmehr fast fünfzehn Jahren. Wir konzentrieren uns hauptsächlich auf die operative Behandlung von Wirbelsäulenleiden (Rückenleiden und Leiden der Halswirbelsäule). Diese Spezialisierung hat gute Gründe: Durch unsere Konzentration auf Rückenleiden verfügen wir, die Ärzte und das assistierende medizinische Personal, über einen profunden Erfahrungsschatz, von dem unsere Patienten bei der Diagnostik und Beratung im Vorfeld, bei der Durchführung der Operation und bei der postoperativen Betreuung profitieren. In unserem Haus finden weit über Rückenoperationen pro Jahr statt. Modernes technisches Gerät ist die unerläßliche Voraussetzung für eine ordentliche Diagnose und eine kunstgerechte Durchführung der Operation. Auch in dieser Hinsicht profitieren unsere Patienten von unserer Spezialisierung. Selbstverständlich verfügen wir auch über eine Krankenstation, die eine optimale Betreuung nach der Operation durch entsprechend geschultes Personal rund um die Uhr gewährleistet. Unsere Klinik liegt ca. 45 Autominuten von Frankfurt entfernt; von Wiesbaden ist sie bequem in zwanzig Minuten zu erreichen. Vom Flughafen Frankfurt aus beträgt die Fahrtzeit ebenfalls eine gute halbe Stunde. Mannheim und Heidelberg liegen 80 bzw. 90 Kilometer entfernt. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 3 von 19

4 Kontakte Namen der Geschäftsführung/Direktion Frau Dr. Gisela Klein Kontakte Fachabteilung Chefarzt Pflegedienstleitung Tel. Sekretariat Neurochirurgie Dr. med. Heinz J. Klein 06727/ Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 4 von 19

5 Einleitung Plötzlich auftretende Schmerzen im Rücken, Schwierigkeiten beim Gehen, Lähmungserscheinungen, Ausfälle und Störungen der Gefühlswahrnehmung ("Taubeit" oder "Ameisenlaufen") sind untrügliche Anzeichen für eine Erkrankung der Bandscheibe. Wenn diese Symptome festgestellt werden, sollte man als Betroffener dringend ärztlichen Rat suchen. Ausgangspunkt ist stets eine Schädigung des Bandscheibengewebes, das auf unterschiedlichen Ursachen beruhen kann. Es existiert kein Patentrezept für alle Bandscheibenerkrankungen. Ausgangspunkt ist in einer Vielzahl von Fällen die konservative Behandlung mit Schmerzmitteln, Ruhe, eventuell auch Stufenbettlagerung. Bleiben die Schmerzen trotz der konservativen Behandlung, kommt es zu stärkeren Gefühlsstörungen oder zu einer Schwächung der Muskulatur, so ist ein operativer Eingriff angezeigt. Unumgänglich und dringend ist eine Operation dann, wenn es durch das Bandscheibenleiden zu Blasen- und Mastdarmstörungen, Lähmungen, Potenzverlust oder hochgradige Einschränkung der Gehfähigkeit gekommen ist. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 5 von 19

6 Basisteil I. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 1. Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Gesellschaft für Mikroneurochirurgie mbh Alzeyer Str Gensingen Standort: Gesellschaft für Mikroneurochirurgie mbh Alzeyer Str Gensingen Institutionskennzeichen des Krankenhauses Name des Krankenhausträgers P Akademisches Lehrkrankenhaus Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 15 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: Fachabteilungen Schlüssel Poliklink / Zahl Zahl Hauptabt.(HA) nach Ambulanz Name der Klinik der Stationäre oder 301 ja(j)/ Betten Fälle Belegabt.(BA) SGB V nein(n) 1700 Neurochirurgie HA Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 6 von 19

7 2. Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 1 I10 Sonstige Operationen an der Wirbelsäule (z. B. Bandscheibenoperation) I09 Operative Verbindung von Wirbelkörpern 80 3 B06 Operationen bei Lähmung, deren Ursache im Gehirn liegt (= zerebrale Lähmung), Muskelschwunderkrankung oder sonstiger 48 Nervenerkrankung 4 B02 Eröffnung des Schädels 1 5 B03 Operationen an Wirbelsäule oder Rückenmark 1 6 I28 Sonstige Operationen am Bindegewebe (z. B. bei Schlüsselbeinbrüchen) 1 7 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 1 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Die Gesellschaft für Mikroneurochirurgie mbh operiert stationär im Jahr ca Patienten, hauptsächlich mit Wirbelsäulenleiden. Das Einzugsgebiet ist überregional. Die Patienten werden alle zunächst in der neurochirurgischen Praxis untersucht und beraten, auch die Nachuntersuchungen finden in diesem Rahmen statt. Welche Serviceorientierte Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenomme Aufenthaltsräume Beschwerdemanagement Beschwerdestellen Besondere Verpflegung möglich (vegetarisch, koscher...) Cafeteria Dolmetscherdienste Elektrisch verstellbare Betten Fernsehanschluss am Bett / im Zimmer Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern und interventionellen / operativen Verfahren Unterbringung Begleitperson Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus Ambulante Untersuchungen von Patienten mit neurochirurgischen Erkrankungen einschließlich Beratung in unserer angeschlossenen neurochirurgischen Praxis. Ambulante Operationen im Bereich der peripheren Nervenchirurgie. Ambulante Diagnostik (Röntgen und CT) sowie Neurophysiologie. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 7 von 19

8 Computergestützte Schmerztherapie (Periradikuläre Infiltration), Facettenblockaden, Splanchnikusblockaden, Plexus-Coelacus Blockaden. Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung 116 a SGB V Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Keine Abteilung 3. Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Computertomographie 24 Stunden verfügbar, ebenso Röntgen und Myelographie. Therapeutische Möglichkeiten: Schmerztherapie und Physiotherapie Apparative Ausstattung Therapeutische Möglichkeiten Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 8 von 19

9 Neurochirurgie GESELLSCHAFT FÜR MIKRONEUROCHIRURGIE MBH II. Fachabteilungen 1. Neurochirurgie Neurochirurgie und Neuroradiologie Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Facharzt 24 Std. in der Abteilung Minimal-invasive Eingriffe Sozialdienst Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Facharzt 24 Std. in der Abteilung Minimal-invasive Eingriffe Sozialdienst Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Allgemeine Sprechstunden Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern und interventionellen/operativen Verfahren Unterbringungsmöglichkeit von Begleitpersonen Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 1 I10 Sonstige Operationen an der Wirbelsäule (z. B. Bandscheibenoperation) I09 Operative Verbindung von Wirbelkörpern 80 3 B06 Operationen bei Lähmung, deren Ursache im Gehirn liegt (= zerebrale Lähmung), Muskelschwunderkrankung oder sonstiger 48 Nervenerkrankung 4 B02 Eröffnung des Schädels 1 5 B03 Operationen an Wirbelsäule oder Rückenmark 1 6 I28 Sonstige Operationen am Bindegewebe (z. B. bei Schlüsselbeinbrüchen) 1 7 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 1 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Text Fallzahl 1 M51 Sonstige Bandscheibenschäden der Wirbelsäule M48 Sonstige degenerative Wirbel- oder Wirbelsäulenerkrankung M50 Bandscheibenschäden der Halswirbelsäule G56 Nervenschädigung eines Nervens der oberen Gliedmaße 29 5 G57 Nervenschädigung eines Nervens der unteren Gliedmaße 10 6 G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervengeflecht 9 7 D32 Gutartiges Geschwulst der Hirnhäute 1 8 G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] 1 9 M75 Funktionsstörung und Erkrankung der Schulter 1 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 9 von 19

10 Neurochirurgie GESELLSCHAFT FÜR MIKRONEUROCHIRURGIE MBH Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS stellig Text Fallzahl Herausschneiden von erkranktem Bandscheibengewebe Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein und zum Steißbein Freilegung (von Verwachsungen) und Druckentlastungsoperation eines Nerven Zugang zum Kopf-Hals-Übergang und zur Halswirbelsäule Herausschneiden von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operative Wirbelsäulenversteifung Andere Operationen an der Wirbelsäule Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Rückenmarkes und der Rückenmarkhäute Entnahme eines Knochenstückes zur Verpflanzung Nervenfaserbündel-Naht eines Nerven und Nervenplexus mit Verpflanzung und Verlagerung 4 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 10 von 19

11 III. Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr 1. Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr Fachgebiet/Klinken mit Hochschulambulanz gemäß 117 SGB V Fachgebiet/Klinken mit Hochschulambulanz gemäß 117 SGB V (Erbrachte Anzahl): Psychiatrische Institutsambulanz gemäß 118 SGB V Sozialpädiatrisches Zentrum gemäß 119 SGB V 2. Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Neurochirurgie 3 3 Gesamt 3 3 Anzahl Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 0 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Anteil der examinierten Krankenschwestern/ -pfleger (3 Jahre) Anteil der Krankenschwestern/ -pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 Jahr) Neurochirurgie 13 84,6 % 0,0 % 15,4 % Gesamt 13 84,6 % 0,0 % 15,4 % Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 11 von 19

12 IV. Qualitätssicherung Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Leistungsbereich wird erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung (09/1) Herzschrittmacher-Erstimplantation (09/2) Herzschrittmacher-Aggregatwechsel (09/3) Herzschrittmacher-Revision/-Explantation (10/2) Karotis-Rekonstruktion (12/1) Cholezystektomie (15/1) Gynäkologische Operationen (16/1) Geburtshilfe (17/1) Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen) (17/2) Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation (17/3) Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel (17/5) Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (TEP) (17/6) Knie-Totalendoprothesen-Wechsel (18/1) Mammachirurgie (21/3) Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) (DEK) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 (HCH) Isolierte Aortenklappenchirurgie (HCH) Isolierte Koronarchirurgie (HCH) Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HTX) Herztransplantation Gesamt Dokumentatio Dokumentatio rate rate Bundesdurchschnitt Krankenhaus Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 12 von 19

13 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management - Programmen (DMP) Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 13 von 19

14 V. Mindestmengen Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Lebertransplantation Mindestmenge Krankenhaus: 10 Erbracht: Nierentransplantation Mindestmenge Krankenhaus: 20 Erbracht: Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Mindestmenge Krankenhaus: 5 Mindestmenge pro Arzt: 5 Erbracht: Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Mindestmenge Krankenhaus: 5 Mindestmenge pro Arzt: 5 Erbracht: Stammzelltransplantation Mindestmenge Krankenhaus: 10 Erbracht: Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 14 von 19

15 I. Qualitätspolitik Systemteil Qualitätsphilosophie Qualitätsziele Strategie Qualitätsmanagement-Ansatz des Hauses Kommunikation Personalentwicklung Partnerschaften Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 15 von 19

16 II. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar Organisation des Qualitätsmanagements Strukturelle Voraussetzungen zur Erreichung der Qualitätsziele Organisationsform des Qualitätsmanagements QM-Verantwortlicher Qualitätskonferenzen QM-Beauftragter Projektmanagement, Organisation der Qualitätszirkelarbeit Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements Entwicklung des Qualitätsmanagements Umsetzung des Qualitätsmanagements Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements Einbindung sämtlicher Leitungsebenen in die Weiterentwicklung und Umsetzung des Qualitätsmanagements Gewährleistung eines einheitlichen Qualitätsmanagements Nutzung von Instrumenten zur Koordination der Ziele und Maßnahmen für ein einheitliches Qualitätsmanagement Berücksichtigung des Qualitätsmanagmentkonzeptes bei der internen Qualitätsentwicklung Berücksichtigung der extern vergleichenden Qualitätssicherung im Qualitätsmanagmentkonzept Nutzung bereits bekannter Qualitätsmanagmentkonzepte Qualitätsbewertung Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Krankenhausindividuelle Kennzahlen der Ergebnisqualität Name des Indikators Komplikationen im Rahmen der Anästhesie Art der im Zähler Fälle mit Nebendiagnose "Anästhesiekomplikation/Vergiftung eingeschlossenen Fälle durch Anästhetika" Anzahl der im Zähler eingeschlossenen Fälle 0 gesamt Art der im Nenner Fälle mit operativer DRG eingeschlossenen Fälle Anzahl der im Nenner eingeschlossenen Fälle 0 gesamt Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 16 von 19

17 Art der im Nenner ausgeschlossenen Fälle Anzahl der im Nenner ausgeschlossenen Fälle gesamt Fälle mit Hauptdiagnose "Anästhesiekomplikation/Vergiftung durch Anästhetika", Fälle mit Diagnosen für Drogenabhängigkeit und Suizid in Verbindung mit einer Vergiftung durch Anästhetika 0 Name des Indikators Dekubitus Art der im Zähler Fälle mit der Nebendiagnose Dekubitus eingeschlossenen Fälle Anzahl der im Zähler eingeschlossenen Fälle 0 gesamt Art der im Nenner Alle Fälle mit kons. und op. DRG und einer VD > 4 Tage eingeschlossenen Fälle Anzahl der im Nenner eingeschlossenen Fälle 67 gesamt Art der im Nenner Fälle in MDC 9 und 14, Fälle mit Haupt- oder Nebendiagnose ausgeschlossenen Fälle Hemiplegie/Paraplegie, Fälle mit Hauptdiagnose Dekubitus Anzahl der im Nenner ausgeschlossenen Fälle 0 gesamt Errechnetes Ergebnis 0,00 % Name des Indikators Art der im Zähler eingeschlossenen Fälle Anzahl der im Zähler eingeschlossenen Fälle gesamt Art der im Nenner eingeschlossenen Fälle Anzahl der im Nenner eingeschlossenen Fälle gesamt Art der im Nenner ausgeschlossenen Fälle Anzahl der im Nenner ausgeschlossenen Fälle gesamt Ausgewählte Infektionen im Zusammenhang mit medizinischer Behandlung Fälle mit der Nebendiagnose "Infektion im Zusammenhang mit med. Behandlung" 0 Alle Fälle mit kons. und op. DRG 0 Fälle mit Haupt- oder Nebendiagnose Krebserkrankung oder Immunsuppression sowie Fälle mit der Hauptdiagnose "Infektion im Zusammenhang mit med. Behandlung" 0 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 17 von 19

18 III. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 18 von 19

19 IV. Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht: Frau Dr. Gisela Klein, Geschäftsführerin der Gesellschaft für Mikroneurochiurgie mbh Herr Dr.med. Heinz J. Klein, Chefarzt und Gesellschafter der Gesellschaft für Mikroneurochirurgie mbh Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Presse-Referent): Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Weitergehende Informationen über unsere Klinik erhalten Sie auf unserer Homepage unter Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V Seite 19 von 19