Bedeutung und Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses Krankenhausbehandlung für die Leistungspraxis in Krankenhäusern

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1 Bedeutung und Aufgaben des Gemeinsamen es Krankenhausbehandlung für die Leistungspraxis in Krankenhäusern Prof. Dr. M.-J. Polonius Vorsitzender des Gemeinsamen es Krankenhaus Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen,

2 Leistungspraxis Leistung Praxis 1. Physik: Quotient aus Arbeit und Zeit P = W/t 1. Das tätige Leben und die daraus fließende Erfahrung (im Gegensatz zur Theorie) 2. Recht: Gegenstand einer Schuldverpflichtung, besonders die Zahlung. Die Leistung kann auch in einer Unterlassung bestehen. 2. Tätigkeitsbereich, z.b. Arzt (im Gegensatz zum Krankenhaus)

3 Leistungsrecht Stellung des GBA Politische Vorgaben Aufsicht Unterstaatliche Normsetzung GBA Selbstverwaltung KK/KV/DKG Vers. Arzt KH Drittbetroffene

4 G-BA G-BA G-BA G-BA G-BA G-BA Abs. 2 Plenum Abs. 4 Abs. 5 Satz 1 Abs. 5 Satz 2 Abs. 6 Abs. 7 Übergreifende Grundsatzfragen Finanzen Ärztliche Angelegenheiten Ambulante Leistungen im Krankenhaus Disease Management Programme Sektorübergr. QS ( 137b) Vertragsärztliche Versorgung Prävention Ärztliche Behandlung (Methodenbewertung in der ambulanten Versorgung) Vertragsärztliche Versorgung in Fragen der Psychotherapie Verfahrensrichtlinie Patienteninformation Vertragszahnärztliche Versorgung Zahnärztliche Behandlung Stationäre Versorgung Methodenbewertung im stationären Bereich Externe stationäre Qualitätssicherung Soziotherapie Rehabilitation Häusliche Krankenpflege Arzneimittel Sonstige stationäre Qualitätssicherung Psychotherapie Familienplanung Qualitätsbeurteilung/ -sicherung Arbeitsunfähigkeit Bedarfsplanung Heil-/Hilfsmittel KH-Behandlung/ Krankentransport

5 G-BA Abs. 7 Stationäre Versorgung Methodenbewertung im stationären Bereich Externe stationäre Qualitätssicherung Sonstige stationäre Qualitätssicherung

6 Aufgaben nach 137c SGB V Überprüfung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, darauf hin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind.

7 Bewertung ärztlicher Methoden und Leistungen Ausschuss Krankenhaus nach 137 c (Verbotsvorbehalt) ambulante Leistung im Krankenhaus ( 116 b) (Erlaubnisvorbehalt) Heilmittel, deren Verordnung eine neue medizinische Methode betrifft ( 138 SGB V) (Erlaubnisvorbehalt)

8 Keine Beratung oder kein Ausschluss im Gemeinsamen 137c SGB V Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt d.h. Solange kein Ausschluss durch den Gemeinsamen erfolgt ist, darf die Methode prinzipiell zu Lasten der GKV erbracht werden.

9 Erfolgter Ausschluss durch den Gemeinsamen Die Methode darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden! d.h. Keine Vergütung dieser Leistung im Rahmen des DRG-Systems!

10 Anforderungen an die evidenzbasierte Nutzenbewertung Der Nutzen einer Methode ist in der Regel durch qualitativ angemessene Unterlagen der Evidenzstufe 1 mit patientenbezogenen Endpunkten (z. B. Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) zu belegen. Liegen Unterlagen dieser Aussagekraft nicht vor, kann die Nutzen-Schaden-Abwägung einer Methode auch aufgrund qualitativ angemessener Unterlagen niedrigerer Evidenz erfolgen.... Die Anerkennung des medizinischen Nutzens einer Methode auf Grundlage von Unterlagen einer niedrigeren Evidenzstufe bedarf jedoch auch unter Berücksichtigung der jeweiligen medizinischen Notwendigkeit zum Schutz der Patienten umso mehr einer Begründung, je weiter von der Evidenzstufe 1 abgewichen wird.

11 Bewertungsreihenfolge Bewertung der Kriterien ausreichend und zweckmäßig (d. h. Nutzen und med. Notwendigkeit) Bewertung des Kriteriums wirtschaftlich Umfassender Abwägungsprozess des Ausschusses

12 Externe stationäre Qualitätssicherung Übernahme der Vereinbarung über Maßnahmen der Qualitätssicherung und des Beauftragungsvertrages der BQS durch den G-BA Übernahme der 19 Leistungsbereiche 2004 für das Verfahrensjahr 2005 Neuer Leistungsbereich: ambulant erworbene Pneumonie

13 Externe stationäre Qualitätssicherung Verfahren 2005 Konservative Verfahren Ambulant erworbene Pneumonie Operative Verfahren Cholezystektomie Dekubitusprophylaxe (Pflege) Herztransplantation Follow-Up Herztransplantation Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzchirurgie Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Erstimplantation Herzschrittmacher-Revision/-Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Endoprothesen-Wechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel Koronarangiographie und perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Mammachirurgie Minimaldatensatz externe Qualitätssicherung

14 Mindestmenge 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (1) Der Gemeinsame beschließt unter Beteiligung [...] Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere [...] 3. einen Katalog planbarer Leistungen nach den 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände, [...]

15 Herausforderungen bei qualitätsbezogenen Mindestmengen Spärliche Evidenz Auf welche deutschen Versorgungsdaten kann zurückgegriffen werden? Sind alle Einflussfaktoren auf die Qualität in den Mindestmengen berücksichtigt? Ist viel immer gut? Arzt oder Krankenhaus Viele Eingriffe, die durch viele Ärzte durchgeführt werden = gute Qualität? Auswirkungen auf die Versorgung? Umsetzung auf Landesebene? Auswirkungen der DRG?

16 Mindestmengen Zur Leistungssteuerung? Zur Qualitätssicherung?

17 Mindestmengen für den stat. Sektor Zur Erinnerung: Die Selbstverwaltung hat zum ab dem Verfahrensjahr 2004 folgende Mindestmengen in den Katalog aufgenommen (Menge pro KH / pro Arzt) : Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende) (10 / 0) Nierentransplantation (inkl. Lebendspende) (20 / 0) Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (5 / 5) Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (5 / 5) Stammzelltransplantation (Autologe/allogene Knochenmarktransplantation, periphere hämatopoetische Stammzelltransplantation) (12 ± 2 / 0) Der G-BA hat in seiner Sitzung vom die entsprechenden ICD und OPS Kode Anpassung für das Jahr 2005 beschlossen.

18 Mindestmengen für den stat. Sektor Beschluss des G-BA vom : Aufnahme folgender Eingriffe in den Katalog planbarer Leistungen zur Festsetzung von Mindestmengen nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V : Kniegelenk-Totalendoprothese Koronarchirurgische Eingriffe jedoch keine Festlegung von Schwellenwerten

19 Stand der Verfahrensentwicklung Mehrstufenverfahren 1. Evidenzbasierung (Volume vs. Outcome) 2. Bestimmung Schwellenwert (aus deutschen Daten)* 3. Entwicklung eines Prognosemodells zur Abschätzung der Auswirkung auf die Versorgung* * Aufträge an IQWiG