Fachklinik Waldmünchen Akut- und Fachklinik f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Institutionskennzeichen:

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1 Qualitätsbericht 24 Nach der Vereinbarung gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichts für nach 18 SGB V zugelassene Krankenhäuser vom Generiert auf Fachklinik Waldmünchen Akut- und Fachklinik f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Institutionskennzeichen: Krankenhausstr Waldmünchen Telefon: 9972/38- Telefax: info@sanwaldkliniken.de Homepage: 1

2 Inhalt (Alle Zeilen anklickbar!) Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-1.3 Name des Krankenhausträgers A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 18/19 SGB V (Stichtag: ) A-1.6 Gesamtanzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten A-1.7 A Fachabteilungen A-1.7 B Mindestens Top-3 DRG des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten A-2. Zugelassene Abteilungen zum Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaft A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung A Therapeutische Möglichkeiten B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses [1/2] 1 - Innere Medizin B-1.1 Name der Fachabteilung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung B-1.5 Mindestens die Top-1 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B-1.6 Mindestens die 1 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr B-1.7 Mindestens die 1 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr [2/2] Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie B-1.1 Name der Fachabteilung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung B-1.5 Mindestens die Top-1 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B-1.6 Mindestens die 1 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr B-1.7 Mindestens die 1 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen für das Berichtsjahr B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst (Stichtag: ) B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag: ) C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V (erst 27) C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Projekten (DMP) C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung (C-5.1) Systemteil D Qualitätspolitik E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements E-2 Qualitätsbewertung 2

3 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V F G Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Weitergehende Informationen 3

4 Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Fachklinik Waldmünchen Akut- und Fachklinik f. Psychosomatische Medizin und Psychothe Krankenhausstr Waldmünchen Telefon: 9972/38- Telefax: info@sanwaldkliniken.de Homepage: A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Dipl. Kfm. Günther Dachs A-1.4 A-1.5 Dies ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 18/19 SGB V (Stichtag: ) Gesamtanzahl Betten: 9 A-1.6 Gesamtanzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 624 Ambulante Patienten: 4

5 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel Abteilungsbezeichnung Betten Stat. Fälle Haupt- oder Belegabteilung Poliklinik 1 Innere Medizin Hauptabteilung nein 2931 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 9 33 Hauptabteilung nein 5

6 A-1.7 B Mindestens Top-3 DRG des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 1 92 Nicht ausgedehnte Operation ohne Bezug zur Hauptdiagnose 2 93 Operation an der Vorsteherdrüse ohne Bezug zur Hauptdiagnose 3 96 Fall ist keiner Fallpauschale zuordenbar Unzulässige Hauptdiagnose Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Neugeborenen-Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht 7 A1 Lebertransplantation 8 A2 Transplantation von Niere und Bauchspeicheldrüse 9 A3 Lungentransplantation 1 A4 Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen [Verpflanzung von menschlichem Gewebe von einem anderen menschlichen Spender] 11 A5 Herztransplantation 12 A6 Langzeitbeatmung über 1799 Stunden 13 A7 Langzeitbeatmung über 1199 und unter 18 Stunden 14 A8 Langzeitbeatmung über 959 und unter 12 Stunden 15 A9 Langzeitbeatmung über 719 und unter 96 Stunden 16 A1 Langzeitbeatmung über 479 und unter 72 Stunden 17 A11 Langzeitbeatmung über 263 und unter 48 Stunden 18 A12 Langzeitbeatmung über 143 und unter 264 Stunden 19 A13 Langzeitbeatmung über 95 und unter 144 Stunden 2 A14 Beatmung bei Patienten unter 16 Jahren 21 A15 Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, autogen (Übertragung von körpereigene Zellen, Spender = Empfänger), 22 A16 Transplantation von Darm und/oder Bauchspeicheldrüse (gesamtes Organ und/oder Segment) 23 A42 Stammzellentnahme bei Eigenspender 24 A6 Versagen und/oder Abstoßung eines Organtransplantates 6

7 Rang DRG Text Fallzahl 25 B1 Künstliche Ableitung des Nervenwassers 26 B2 Eröffnung des Schädels 27 B3 Operationen an Wirbelsäule und/oder Rückenmark 28 B4 Operationen an den Halsgefäßen (z. B. Operationen bei Verengung der Halsschlagader) 29 B5 Operation zur Druckentlastung bei Nerveneinklemmung im Handgelenksbereich (= Karpaltunnelsyndrom) 3 B6 Operationen bei Lähmung, deren Ursache im Gehirn liegt (= zerebrale Lähmung), Muskelschwunderkrankung oder sonstiger Erkrankung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark 31 B7 Operationen an Nerven außerhalb des Gehirns und Rückenmarks oder an Hirnnerven 32 B9 Sonstige Operationen am Schädel (z. B. bei Blutungen im Schädelinneren oder Schädelbrüchen) 33 B1 Operation bei vorbestehender Lähmung von Armen und Beinen 34 B41 Ableitung und Video-Aufzeichnung von Gehirnströmen (=EEG) vor der Operation eines schwierigen Anfallsleiden (= Epilepsie) 35 B42 Erste Rehabilitationsmaßnahmen unmittelbar nach aktueller Erkrankung (= Frührehabilitation) bei Krankheiten des Nervensystems 36 B6 Vorbestehende Lähmung von Armen und Beinen 37 B63 Demenz (z. B. Alzheimer Krankheit) oder sonstige chronische Störungen der Hirnfunktion 38 B64 Akute Bewusstseinsstörung (=Delirium, z. B. bei Vergiftungen oder nach Operationen) 39 B65 Lähmungen, deren Ursachen im Gehirn liegen (= zerebrale Lähmung) 4 B66 Krebserkrankung oder gutartiger Geschwulst des Gehirns, Rückenmarks oder sonstiger Nerven 41 B67 Chronische Krankheiten, die zum Verlust bestimmter Hirnfunktionen führen (v. a. Parkinson) 42 B68 Chronische entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (= Multiple Sklerose) oder Erkrankung des Kleinhirns mit Störungen des Bewegungsablaufs in Rumpf und Gliedmaßen 43 B69 Kurzzeitige (bis 24 Stunden) Nervenfunktionsausfälle aufgrund einer Hirndurchblutungsstörung oder Durchblutungsstörungen am Hals (z. B. Halsschlagader) 44 B7 Schlaganfall 7

8 Rang DRG Text Fallzahl 45 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und Rückenmarks 46 B72 Infektion des Nervensystems, jedoch nicht: Entzündung der Hirnhäute durch Viren (= Virusmeningitis) 47 B73 Entzündungen der Hirnhäute durch Viren (= Virusmeningitis) 48 B74 Starrezustand oder Koma, nicht durch Unfall verursacht 49 B75 Fieberkrämpfe 5 B76 Anfälle 8

9 A-1.8 Folgende besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen: Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Es besteht keine regionale Versorgungsverpflichtung. Behandlung Patienten mit Eßstörungen, Borderline-Störungen, Pat. mit sexueller, körperlichen oder psychischen Gewalterfahrungen, Kinder- bzw. Familientherapie Behandlungsart: Einzel-, Gruppen-, Sport-, Kunst- und Gestaltungstherapie, Familientherapie 9

10 A-1.9 Folgende ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen: keine amublante Behandlung möglich 1

11 A-2. Folgende Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaft: Schlüssel Abteilungsbezeichnung Es sind keine Abteilungen zugelassen A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Ausstattung 24 h verfügbar Kommentar nur noch in Kooperation mit KH Cham möglich nein Schließung der Inneren Abteilung , nur noch ein rein psychosomatisches Haus A Therapeutische Möglichkeiten Therapie Einzelpsychotherapie Ernährungsberatung Gruppenpsychotherapie Kunst- und Gestaltungstherapie Physiotherapie Sporttherapie 11

12 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 [1/2] Name der Fachabteilung / Abteilungsschlüssel: Innere Medizin / 1 Anzahl Betten: 4 Stationäre Fälle: 321 Ambulante Fälle: Dies ist eine Hauptabteilung Diese Abteilung hält keine Poliklinik/Ambulanz vor Chefarzt: CA Dr. med. R. Riedemann Patientenansprechpartner: CA: Dr. med. R. Riedemann Schwerpunkt: Innere Medizin Diabetes Schlaflabor Kommentar: Abteilung Innere Medizin wurde am geschlossen! B-1.2 [1/2] Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Innere Medizin Schlaflabor Diabeteszentrum B-1.3 [1/2] Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Innere Medizin Schlaflabor Diabeteszentrum B-1.4 [1/2] Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: ambulante Praxis Herr Dr. Riedemann 12

13 B-1.5 [1/2] Mindestens die Top-1 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr: 1 - Innere Medizin Rang DRG DRG-Text Fallzahl 1 Diese Fachabteilung rechnet keine Leistungen nach dem DRG-System ab. 13

14 B-1.6 [1/2] Mindestens die 1 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr: 1 - Innere Medizin Rang ICD-1 Nr. ICD-Text Fallzahl 1 G47 Schlafstörungen F5 Eßstörungen 53 3 F32 Phasisch verlaufende depressive Erkrankung 48 4 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 42 5 I5 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 41 6 F33 Rezidivierende depressive Störung 34 7 R6 Störungen der Atmung 19 8 J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 16 9 F41 Andere Angststörungen 15 1 F45 Seelische Erkrankung, die sich in körperlichen Beschwerden niederschlägt 14 B-1.7 [1/2] Mindestens die 1 häufigsten Operationen der Fachabteilung im Berichtsjahr: 1 - Innere Medizin Rang OPS-31 Nr. OPS-Text Fallzahl 1 Diese Fachabteilung rechnet keine Leistungen nach dem OPS-System ab. 14

15 B-1.1 [2/2] Name der Fachabteilung / Abteilungsschlüssel: Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie / 2931 Anzahl Betten: 9 Stationäre Fälle: 33 Ambulante Fälle: Dies ist eine Hauptabteilung Diese Abteilung hält keine Poliklinik/Ambulanz vor Chefarzt: Dr. med. Wolfgang Kalleder Patientenansprechpartner: Fr. Dirscherl, Fr. Grund Telefon: 9972/38- Telefax: 9972/ info@sanwaldkliniken.de Homepage (URL): Schwerpunkt: Essstörungen (Anorexie,Bulemie,Adipositas) Borderline-Störungen, Indikationsgruppe für Pat. mit sexuellen, körperlichen oder psychischen Gewalterfahrungen, Behandlung von Kindern bzw. Familientherapie B-1.2 [2/2] Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Einzeltherapie Gruppentherapie Familientherapie Physiotherapie Sporttherapie Kunst- und Gestaltungstherapie B-1.3 [2/2] Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Aufnahme auch mit Kindern möglich 15

16 B-1.5 [2/2] Mindestens die Top-1 DRG der Fachabteilung im Berichtsjahr: Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie Rang DRG DRG-Text Fallzahl 1 Diese Fachabteilung rechnet keine Leistungen nach dem DRG-System ab. 16

17 B-1.6 [2/2] Mindestens die 1 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr: Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie Rang ICD-1 Nr. ICD-Text Fallzahl 1 G47 Schlafstörungen F5 Eßstörungen 53 3 F32 Phasisch verlaufende depressive Erkrankung 48 4 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 42 5 I5 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 41 6 F33 Rezidivierende depressive Störung 34 7 R6 Störungen der Atmung 19 8 J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 16 9 F41 Andere Angststörungen 15 1 F45 Seelische Erkrankung, die sich in körperlichen Beschwerden niederschlägt 14 B-1.7 [2/2] Mindestens die 1 häufigsten Operationen der Fachabteilung im Berichtsjahr: Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie Rang OPS-31 Nr. OPS-Text Fallzahl 1 Diese Fachabteilung rechnet keine Leistungen nach dem OPS-System ab. 17

18 B-2 Fachübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Gesamtanzahl ambulanter Operationen nach 115 SGB V im Berichtsjahr: B-2.2 Mindestens die Top-5 der ambulanten Operationen im Berichtsjahr: - Gesamt-Krankenhaus - Gesamt-Krankenhaus Rang EBM-Nummer EBM-Text Fallzahl 1 Es werden keine ambulanten Leistungen vom Krankenhaus erbracht. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr): Hochschulambulanz ( 117 SGB V): Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V): Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V): B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst (Stichtag: ): Schlüssel / Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärztemit abgeschlossener Weiterbildung 1 / Innere Medizin / Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 7 7 Gesamt: 11 7 Weitere Angaben zur Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst: 2 Chefärzte 1 Oberarzt 5 Ass.ärzte B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag: ): Schlüssel / Abteilung Pflegekräfte insgesamt Examinierten Krankenschwestern/- pfleger Krankenschwestern/- pfleger mit Fachweiterbildung Krankenpflegehelfer/in 1 / Innere Medizin 11 9,9 (818.2 %) ( %) 9,1 (81.8 %) 2931 / Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 11 9,9 (818.2 %) ( %) 9,1 (81.8 %) Gesamt: (818.2 %) ( %) 18 (81.8 %) 18

19 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankanhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereichen) teil: Lesitungsbereich Vom KH erbracht Teilnahme an der externen QS Dokumentationsrate KH Aortenklappenchirurgie nein nein Cholezystektomie nein nein Gynäkologische Operationen nein nein Herzschrittmacher- Aggregatwechsel Herzschrittmacher- Erstimplantation Herzschrittmacher-Revision/- Explantation nein nein nein nein nein nein Herztransplantation nein nein Hüft-Totalendoprothesen- Wechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur<br>(ohne subtrochantäre Frakturen) nein nein nein nein Karotis-Rekonstruktion nein nein Knie-Totalendoprothese (TEP) Knie-Totalendoprothesen- Wechsel Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) nein nein nein nein nein nein nein nein Koronarchirurgie nein nein Mammachirurgie nein nein Perinatalmedizin nein nein Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose nein nein nein nein Gesamt, % KH = Krankenhaus QS = Qualitätssicherung 19

20 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP): Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: keine C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V 2

21 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Es gibt keinen Grundsatz Es gibt keinen Grundsatz 21

22 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagement im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Basisdokumentation Die BaDo wird am Ende des Berichtsjahres vom IQP in München ausgewertet und mit anderen Häusern verglichen. Nach der Auswertung erhalten wir ein Exemplar der Statistik. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): [1/1] Basisdokumentation Basisdokumentation der entlassenen Patienten durch das Institut für Qualitätsforschung in der Psychosomatik (IQP) in München 22

23 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen: [1/1] keine 23

24 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: [1/1] keine G Weitergehende Informationen - Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht - Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent, Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen) - Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage(s)) Stefanie Grund, Helga Dirscherl Tel: 9972/38-83, stefanie.grund@sanwaldkliniken.de Internet: 24