Vitanas Krankenhaus für Geriatrie. Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr für das Vitanas Krankenhaus für Geriatrie. Version 0.

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1 Vitanas Krankenhaus für Geriatrie Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Vitanas Krankenhaus für Geriatrie Version August 2005

2 Herausgeber: Vitanas GmbH & Co. KGaA Krankenhaus für Geriatrie

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A- 1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Top 30 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 9 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 9 A Apparative Ausstattung 9 A Therapeutische Möglichkeiten 9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10 B-1.1 Name der Fachabteilung: 10 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 10 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 10 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 10 B-1.5 Top-10 DRG 10 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 12 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 12

4 Inhaltsverzeichnis B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 12 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen 12 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 13 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 13 C Qualitätssicherung 13 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 13 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 13 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 14 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)14 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V14 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 14 Systemteil 15 D Qualitätspolitik 15 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 15 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 15 E-2 Qualitätsbewertung 15 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 15 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 16 G Weitergehende Informationen 16

5 Basisteil Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Senftenberger Ring 51 PLZ und Ort: Berlin Postfach: Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: kfg@vitanas.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Vitanas GmbH & Co. KGaA A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: ( Ja ) (bitte auswählen: Ja/Nein) A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. 90 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 1773 Ambulante Patienten: 0 Qualitätsbericht_für_2004_ _Diagnosen_DRG.doc Version 0.8,

6 Strukturierter Qualitätsbericht für Vitanas Krankenhaus für Geriatrie A- 1.7 A Fachabteilungen Keine A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr TOP 30 DRG Anzahl Allgemeine Bezeichnung 1 B Erkrankungen des Nervensystems (Schlaganfälle, Verwirrtheitszustände/Orientierungsstörungen, Lähmungen). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 2 I Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems (Sturzfolgen wie starke Prellungen und Schmerzen, Weiterbehandlung von Knochenbrüchen, auch nach operativer Versorgung in einem anderen Krankenhaus). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 3 B63 97 Erkrankungen, die mit zunehmender Hirnleistungsschwäche (Senilität, Orientierungsstörungen, Alzheimer-Krankheit) in Verbindung stehen. 4 F45 92 Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Durchblutungsstörungen). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 5 E41 79 Erkrankungen der Atmungsorgange (Lungenentzündung, Bronchitis, Asthma, Krebserkrankungen der Lunge und der Bronchien). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 6 F62 71 Herzinsuffizienz (mangelnde Pumpleistung des Herzens / Herzschwäche) 7 E62 61 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane (Lungenentzündung) 8 L63 58 Infektionen der Harnorgane (Blasenentzündungen) ( :49)

7 Basisteil 9 B64 51 Akute Verwirrtheitszustände, die mit zunehmender Hirnleistungsschwäche (Senilität, Orientierungsstörungen, Alzheimer-Krankheit) in Verbindung stehen. 10 B70 51 Behandlung von Hirninfarkten (Schlaganfall) 11 I62 48 Behandlung von Knochenbrüchen an Becken und Oberschenkelhals / Hüftkopf (auch Weiterbehandlung nach chirurgischer Versorgung in einem anderen Krankenhaus) 12 I68 37 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (Wirbelkörperbrüche / Prellungen der Wirbelsäule nach Sturz / Rücken- und Kreuzschmerzen) 13 G51 35 Erkrankungen der Verdauungsorgane (Durchfallerkrankungen, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Magenschleimhautentzündungen, Krebserkrankungen). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 14 E65 26 Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (Asthma, chronische Bronchitis) 15 G67 26 Erkrankungen der Verdauungsorgane (Entzündung von Speiseröhre oder Magenschleimhaut, Durchfallerkrankungen) 16 I71 21 Schmerzen der Gelenke und Muskel- und Sehnenerkrankungen (Zustand nach Sturz und schwerer Prellung) 17 I75 20 Schwere Verletzung von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk (Knochenbrüche) 18 I69 19 Knochen- und Gelenkkrankheiten (Arthrose / Osteoporose / Gelenkentzündungen / Gicht) Qualitätsbericht_für_2004_ _Diagnosen_DRG.doc Version 0.8,

8 Strukturierter Qualitätsbericht für Vitanas Krankenhaus für Geriatrie 19 K60 19 Behandlung und Einstellung des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) bei Entgleisung des Blutzuckers. 20 K62 19 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen (Störungen als Folge verminderter Flüssigkeitsaufnahme / Ernährungsstörungen) 21 E69 18 Bronchitis und Asthma bronchiale 22 J65 18 Verletzung der Haut und Unterhaut (Behandlung bei schweren Prellungen, Quetschungen und Schürfungen, Schmerzbehandlung) 23 K43 17 Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Zuckerkrankheit, Störungen als Folge verminderter Flüssigkeitsaufnahme / Ernährungsstörungen). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 24 B69 15 Kurzfristige Durchblutungsstörungen des Gehirns (z.b. aufgrund von Verengungen der Hirngefäße, Herzrhythmusstörungen) 25 G60 15 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane 26 F67 14 Hypertonie (Bluthochdruck) 27 L60 14 Nierenfunktionsstörungen / Nierenversagen 28 I74 13 Verletzung an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß (Knochenbrüche) ( :49)

9 Basisteil 29 B67 11 Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Parkinson-Krankheit (Schüttellähmung) 30 F65 11 Periphere Gefäßkrankheiten (Durchblutungsstörungen / Gefäßverschlüsse / "offene Beine") A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Geriatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? nein (bitte auswählen: Ja / Nein) A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) nein A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? nein A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung EKG, Langzeit-EKG Vierzellenbad für hydrotherapeutische Anwendungen A Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Hydrotherapie Qualitätsbericht_für_2004_ _Diagnosen_DRG.doc Version 0.8,

10 Strukturierter Qualitätsbericht für Vitanas Krankenhaus für Geriatrie Naturheilverfahren Psychotherapie, Psychologische Begleitung B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: keine B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) nein B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: nein B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: nein B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr TOP 10 DRG Anzahl Allgemeine Bezeichnung 1 B Erkrankungen des Nervensystems (Schlaganfälle, Verwirrtheitszustände/Orientierungsstörungen, Lähmungen). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 2 I Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems (Sturzfolgen wie starke Prellungen und Schmerzen, Weiterbehandlung von Knochenbrüchen, auch nach operativer Versorgung in einem anderen Krankenhaus). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 3 B63 97 Erkrankungen, die mit zunehmender Hirnleistungsschwäche (Senilität, Orientierungsstörungen, Alzheimer-Krankheit) in Verbindung stehen. ( :49)

11 Basisteil 4 F45 92 Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Durchblutungsstörungen). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 5 E41 79 Erkrankungen der Atmungsorgange (Lungenentzündung, Bronchitis, Asthma, Krebserkrankungen der Lunge und der Bronchien). Neben der akutmedizinischen Behandlung der zumeist betagten Patienten erfolgt zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens ein intensives, altersgerechtes Training der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. 6 F62 71 Herzinsuffizienz (mangelnde Pumpleistung des Herzens / Herzschwäche) 7 E62 61 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane (Lungenentzündung) 8 L63 58 Infektionen der Harnorgane (Blasenentzündungen) 9 B64 51 Akute Verwirrtheitszustände, die mit zunehmender Hirnleistungsschwäche (Senilität, Orientierungsstörungen, Alzheimer-Krankheit) in Verbindung stehen. 10 B70 51 Behandlung von Hirninfarkten (Schlaganfall) B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Qualitätsbericht_für_2004_ _Diagnosen_DRG.doc Version 0.8,

12 Strukturierter Qualitätsbericht für Vitanas Krankenhaus für Geriatrie TOP 10 ICD Anzahl Allgemeine Bezeichnung 1 I Zerebrovaskuläre Krankheiten: Durchblutungsstörungen des Gehirns / Sturzneigung bei Stand- und Gangunsicherheit / beginnende Senilität 2 I Linksherzinsuffizienz: Herzkrankheiten / Herzschwäche 3 S F05 91 Schenkelhalsfraktur: Weiterbehandlung von Oberschenkelhalsbrüchen nach operativer Versorgung in einem anderen Krankenhaus Delir bei Demenz: Akute Verwirrtheitszustände und Orientierungsstörungen bei zunehmendem geistigen Abbau / Senilität / Alzheimer-Krankheit 5 J18 81 Pneumonie: Lungenentzündung 6 I63 80 Hirninfarkt: Schlaganfälle 7 M54 73 Rückenschmerzen: Mehrere Lokalisationen der Wirbelsäule 8 N39 57 Harnwegsinfektion: Blasenentzündung 9 F01 51 Demenz: Zunehmender geistiger Abbau / Senilität / Alzheimer-Krankheit 10 M79 49 Schmerzen Beckenregion und Hüftgelenke: Verletzungsfolgen bei Stand- und Gangunsicherheit / Prellungen / Gelenkschmerzen B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: keine B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr ( :49)

13 Basisteil keine Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 (Fälle) 0 (Fälle) 0 (Fälle) B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) Anzahl der beschäftigten Ärzte gesamt: 11 Anzahl der Ärzte in Weiterbildung: 01 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 01 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) Anzahl der Pflegekräfte: 55 Davon 3-jährig exam. Pflegekräfte: 56,36% Davon 1-jährig exam. Pflegekräfte: 12,72% C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Keine C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. Qualitätsbericht_für_2004_ _Diagnosen_DRG.doc Version 0.8,

14 Strukturierter Qualitätsbericht für Vitanas Krankenhaus für Geriatrie C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) x Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: nein C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung ( :49)

15 Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: In unserer Einrichtung wird das Modell der stationsgebundenen Qualitätssicherung (SQS) praktiziert. Grundsätze unserer Qualitätspolitik: - wir verstehen uns als modernes Dienstleistungsunternehmen - wir bieten umfassende innovative Leistungen - wir orientieren uns an dem aktullen Stand medizinischer und pflegerischer Erkenntnisse Strategische Ziele: - Einführung von Behandlungspfaden Operative Ziele: - die Entwicklung eines individuell angepassten Therapie-, Behandlungsund Pflegeplanes für jeden zu versorgenden Patienten - unsere Patienten zu einer langanhaltenden und selbständigen Lebensführung zu rehabilitieren E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Bereits vorhanden ist ein Qualitätshandbuch mit Standards und Richtlinien. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): nein E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. Qualitätsbericht_für_2004_ _Diagnosen_DRG.doc Version 0.8,

16 Strukturierter Qualitätsbericht für Vitanas Krankenhaus für Geriatrie F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Einführung des Expertenstandards Decubitus Ausbildung von lokalen Prozessberatern G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Susanne Jacob Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Chefarzt Dr. med. Reinhold Heinzler Oberärztin Fr. Dr. Margit Tantow Kaufmännische Leiterin Susanne Jacob Pflegedienstleiterin Juliane Druschke Medizin-Controllerin Ute Niemann Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Broschüre: Flyer des Krankenhauses ( zur Zeit in Überarbeitung ) ( :49)