Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr Spital Schönau im Schwarzwald

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 Spital Schönau im Schwarzwald

2 Spital Schönau im Schwarzwald Friedrichstr Schönau im Schwarzwald Tel: +49(0)7673/ Fa: +49(0)7673/ Träger: Spitalfonds-Stiftung Schönau im Schwarzwald Stiftungsratsvorsitzender: Bürgermeister Bernhard Seger Spitalleitung: Verwaltungsleitung: Eberhard Böhler, Betriebswirt FH/DO Pflegedienstleitung: Johannes Debes Hauswirtschaftsleitung: Hildegard Böhler Belegärzte: Dr. Fritz Farnung, Hägmatt 4, Schönau/Schw., Tel: 07673/355 Dr. Theo Gassenmaier, Luisenstr. 4, Schönau/Schw., Tel: 07673/221 Dr. Thomas Honeck, Meinrad-Thoma-Str. 19, Todtnau, Tel: 07671/212 Dr. Manfred Karle, Bifangstr. 2, Schönau/Schw., Tel: 07673/ Dr. Thomas Sand, Luisenstr. 4, Schönau/Schw., Tel: 07673/221 Dr. Michael Sladek, Bifangstr. 2, Schönau/Schw., Tel: 07673/ Dr. Georg Steinfurth, Fridolin-Wißler-Str. 2, Todtnau, Tel: 07671/8412 Seite 2 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

3 aus der Vergangenheit 1842 Die Gemeinde Schönau erwirbt am 8. Dezember im Ortsteil bei der Brücke ein kleines reparaturbedürftiges Haus zur Verwendung als Krankenhaus und für arme Gemeindeangehörige Die Gemeinde kauft ein im gleichen Ortsteil gelegenes größeres Anwesen, welches fünf Zimmerchen hatte, eines für Kranke und die übrigen für arme Gemeindeangehörige Am 2. Mai wird erstmals eine Ordensschwester in das Spital berufen Die Gemeinde Schönau beschließt die Erbauung eines Spitals und stellt zu diesem Zweck eine Fläche, an der Landstraße nach Todtnau gelegen, im Wert von 1000 Reichsmark zur Verfügung. Seite 3 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

4 1892 Ein Unbekannter stiftet Gulden an das Mutterhaus der barmherzigen Schwestern vom Heiligen Kreuz in Ingenbohl/Schweiz, mit der Bestimmung, dass am Spital und in der Kinderschule Schönau/Schw. Ordensschwestern des Hl. Kreuz-Ordens einzusetzen seien Nach Abschluss des Gestellungsvertrages am 9. März 1895 werden zwei Ordensschwestern zur Besorgung des Hauswesens und zur Versorgung der Kranken entsandt Am 8. Oktober wurde der jetzige Altbauteil des Spitals in Betrieb Betrieb genommen Ein Nebengebäude wird erstellt, welches Wirtschaftsräume beherbergt Der Spitalbetrieb wird von der Stadt Schönau/Schw. an die Spitalfondsstiftung übergeben, welche seitdem Spitalträger ist Der Neubauteil und der Verbindungstrakt entstehen. Außerdem wird der Altbau aus dem Jahre 1893 umgebaut Anstelle des Hintergebäudes vom Jahre 1896 wird das Wirtschafts- und Personalgebäude erstellt. Durch den Umbau des Dachgeschosses im Altbau werden zusätzliche Krankenzimmer geschaffen Der Verbindungstrakt und damit der Eingangsbereich, wird erweitert. Im 1. OG entsteht ein zeitgemäßes Stationszimmer mit Apotheke und im 2. OG eine geräumige Sitzfläche für Patienten und Besucher In mehreren Bauabschnitten werden für die meisten Krankenzimmer Nasszellen eingebaut und in diesem Zuge alle Krankenzimmer im Altbauteil grundlegend saniert und neu möbliert. Seite 4 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

5 Inhaltsverzeichnis Deckblatt 1 Herausgeber 2 Geschichtlicher Überblick 3,4 Inhaltsverzeichnis 5 Basisteil A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 6 A-1.2 Institutionskennzeichen 6 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 6 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-1.5 Anzahl der Betten nach 108/109 SGB V 6 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Jahr behandelten Patienten 6 A-1.7 A Fachabteilungen 7 A-1.7 B Top 30 DRG 8 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 9 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangsärzteverfahren der Berufsgenossenschaft 9 A Apparative Ausstattung 10 A Therapeutische Möglichkeiten 10 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten 11 B-2 Fachübergreifende Struktur- und Leistungsdaten 11 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGBV 11 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 11 B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst 11 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 11 C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V 12 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren 13 C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 13 C-4 Qualitätssicherungsmaßn.b.Disease-Management-Progr.(DMP) 13 C-5.1 Umsetzung Mindestmengenvereinbarung 14,15,16 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen- Vereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr. 3 SGB V 17 D Qualitätspolitik 18 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 18 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 18 E-2 Qualitätsbewertung 18 E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gem. 137 SGB V 18 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 19 G Weitergehende Informationen 20 Seite 5 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

6 Basisteil A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Friedrichstr. 48 PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Schönau im Schwarzwald A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-1.3 Name des Krankenhausträgers Spitalfonds-Stiftung Schönau im Schwarzwald A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Das Spital Schönau/Schw. ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 30 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 502 Ambulante Patienten: 682 Seite 6 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

7 A-1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 0102 Innere Medizin, Schwerpunkt Geriatrie BA nein Seite 7 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

8 A-1.7 B TOP 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr DRG Tet Rang 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F62 Herzinsuffizienz und Schock 54 2 K60 Diabetes mellitus 36 3 B70 Apopleie 30 4 B69 Transist.ischäm.Attacke u.etrakranielle Gefäßverschl E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 26 6 B63 Demenz u. andere chronische Störungen d.hirnfunktion 14 7 B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataie 14 8 L62 Neubildungen der Harnorgane 12 9 G60 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane F73 Synkope und Kollaps I68 Nicht op. Beh. Erkrank.u.Verl.im Wirbelsäulenbereich 9 12 U63 Schwere affektive Störungen 8 13 B67 Degenerative Krankh.d.Nervensystems b.m.parkinson 7 14 G67 Ösophagitis, Gastroenteritis u.versch.erkr.verdauungsorg E69 Bronchitis u. Asthma bronchiale 7 16 U62 Wahnhafte u. akut psychotische Störungen 6 17 I75 Schwere Verl.Schulter,Arm,Ellbogen,Knie,Bein,Sprungg J60 Hautulkus 5 19 U60 Psychiatrische Behandlung, ein Behandlungstag 5 20 I62 Frakturen an Becken und Schenkelhals 5 21 J66 Mäßig schwere Hauterkrankungen 4 22 B76 Anfälle ohne Langzeit-EEG 4 23 B71 Erkrankungen an Hirnnerven u. peripheren Nerven 4 24 B80 Andere Kopfverletzungen 4 25 I69 Knochenkrankheiten u. spezifische Arthropathien 4 26 N60 Bösartige Neubildung der weibl.geschlechtsorgane 4 27 H60 Leberzirrhose u. alkoholische Hepatitis 4 28 G73 Gastrointestinale Blutung u. Ulkuserkr.m.kompl.Diagnose 4 29 U64 Andere affektive u. somatoforme Störungen 4 30 L60 Niereninsuffizienz ohne komplee Diagnose 3 Seite 8 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

9 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Im Spital Schönau/Schw. werden interdisziplinär Medikamentenbehandlungen und Infusionstherapien durchgeführt, ebenso Behandlungen aus dem Bereich konservative Chirurgie sowie Finalstadien bei Krebspatienten, lebensbedrohende Diabetesentgleisungen, Lungenentzündungen, Herzinsuffizienzen und zerebrale Störungen. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz und ambulante Röntgenleistungen für den niedergelassenen Bereich in der Raumschaft Schönau-Todtnau. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Als Durchgangsarzt ist der Belegarzt Dr. Thomas Honeck, Todtnau zugelassen. Seite 9 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

10 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie X Magnetresonanztherapie (MRT) X Herzkatheterlabor X Szintigraphie X Posittronenemissionstomographie (PET) X Elektroenzephalogramm (EEG) X Angiographie X Schlaflabor X A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Seite 10 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

11 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Diese Angaben entfallen, da im Spital Schönau/Schw. keine Fachabteilungen vorhanden sind. B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGBV Im Spital Schönau/Schw. werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 10 ambulante Wundversorgungen 672 ambulante Röntgenpatienten B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienstag Das Spital Schönau/Schw. ist ein reines Belegarztkrankenhaus. Belegärzte sh. Seite 2 des Berichtes. B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt eaminiert mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung (3 Jahre) 0103 Innere Medizin/Geriatrie Gesamt (1 Jahr) Seite 11 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

12 C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN 1 Aortenklappenchirurgie nein nein 2 Cholezystektomie 3 Gynäkologische Operationen 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation Dokumentationsrate Krankenhaus Bundesdurchschnitt 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher-Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammchirurgie 17 Perinatalmedizin 18 Pflege: Dekubitusprophylae mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Totalendoprothese (TEP) bei 19 Koarthrose 20 Gesamt Seite 12 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

13 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Es wurden keine Leistungen erbracht, welche in den Qualitätsbericht einzubeziehen waren. C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) X Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Gemäß dem Leistungsspektrum des Spitals Schönau/Schw. nehmen wir an keinen DMP Qualitätssicherungsmaßnahmen teil. Seite 13 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

14 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Grau unterlegte Felder sind nicht auszufüllen) Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts- pro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation 10 nein « « « « «5-503.y « « « « «5-504.y « « « « « « «5-502.y «Nierentransplantation 20 « « « « « « « «5-555.y Seite 14 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

15 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts- pro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplee Eingriff am 5/5 Organsystem nein Ösophagus « « « « « « « «5-423.y « « « « «5-424.y « « « « «5-425.y « ** « ** « ** «5-426.** «5-426.y « ** « ** « ** «5-427.** «5-427.y « ** ** ** Seite 15 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

16 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichts- pro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplee Eingriff am 5/5 Organsystem nein Pankreas Stammzell- 12+/-2 «transplantation [10-14] « « « « « « « « « « « «5-411.y « y Seite 16 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

17 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) Es werden keine Leistungen erbracht, welche unter die Mindestmengenvereinbarung fallen. Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Entfällt! Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung Entfällt! Seite 17 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

18 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die Dienstleistung Stationäre Krankenhausbehandlung soll im Spital Schönau/Schw. mit bestmöglicher Qualität entsprechend dem Leitbild persönlich, individuell, zeitgemäß erbracht werden. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Die Hausgröße mit 30 Betten ermöglicht ein Qualitätsmanagement direkt durch die Bereichsleitungen im Team und auch durch Mitarbeitergespräche. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Laufende Qualitätsbewertungen durch umfassende Patientenbefragungen und laufende bzw. regelmäßige Auswertung derselben. E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem eternen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. Keine eterne Qualitätssicherung, auch aus Kostengründen. Seite 18 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

19 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Erstellung von Standards im Bereich Pflege sowie auch im Bereich Hauswirtschaft, Hygiene und Küche Regelmäßige Personalfortbildung in allen Bereichen, etern und intern Bauliche Instandsetzungsmaßnahmen im Außenbereich sowie in den Gemeinschaftsräumen und in den Verkehrsbereichen Renovierung und Neumöblierung aller Patientenzimmer sowie Einbau von Nasszellen für fast alle Patientenzimmer Anschaffung von automatischen Krankenbetten Einrichtung moderner Pflegeräume mit thermischen Desinfektionsmöglichkeiten Seite 19 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.

20 G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Verwaltungsleiter Eberhard Böhler, Betriebswirt FH/DO Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Verwaltungsleiter Eberhard Böhler sowie Pflegedienst- und Hauswirtschaftsleitung Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Homepage der Stadt Schönau/Schw. Homepage Herrn Belegarzt Dr. Honeck, Todtnau Krankenhausführer der BWKG, Stuttgart Eine eigene Homepage wurde bisher aus Kostengründen und auch im Hinblick auf das Patientenklientel nicht eingerichtet. Seite 20 Qualitätsbericht 2004 Spital Schönau/Schw.