Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr für das Krankenhaus Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Krankenhaus Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal 23. August 2005

2 Herausgeber: Stiftung Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal Münchweg Erftstadt-Frauenthal Verantwortlich: Diplom-Betriebswirt Hubert Bartoniczek (Verwaltungsdirektor) Tel.: 02235/ FAX: 02235/ bartoniczek@marienerft.de

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A- 1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 7 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A Apparative Ausstattung 8 A Therapeutische Möglichkeiten 8 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 B-1.1 Name der Fachabteilung: 8 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 9 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 9 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 9 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG 10 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 11

4 Inhaltsverzeichnis B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 12 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 12 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 12 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen 13 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 13 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14 C Qualitätssicherung 14 C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V 14 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 15 C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 15 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) 15 C-5.1Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 16 C-5.2Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 19 Systemteil 20 D Qualitätspolitik 20 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 21 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 21 E-2 Qualitätsbewertung 21 E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 22 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 22 G Weitergehende Informationen 23

5 Basisteil Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Münchweg 3 PLZ und Ort: Erftstadt-Frauenthal Postfach: 2465 Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Erftstadt info@marienerft.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Stiftung Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. 119 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: Seite 5 von 23

6 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 0100 Innere Medizin HA nein 1500 Allgemeine Chirurgie HA nein A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F62 Herzinsuffizienz und Schock B80 Andere Kopfverletzungen I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich G67 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien 91 7 F67 Hypertonie 89 8 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 88 9 G50 Andere Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane G07 Appendektomie bei Peritonitis I13 Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik I23 Lokale Ezision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur F73 Synkope und Kollaps G47 Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane F66 Koronararteriosklerose ohne Angina pectoris E65 Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung G72 Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma B70 Apopleie H08 Laparoskopische Cholezystektomie B69 Transitorische ischämische Attacke (TIA) und etrakranielle Gefäßverschlüsse G48 Koloskopie G11 Andere Eingriffe am Anus G65 Obstruktion des Verdauungstraktes F63 Venenthrombose J64 Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut 45 Seite 6 von 23

7 Basisteil A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Als Krankenhaus der Grundversorgung sieht der Krankenhausbedarfsplan keine besonderen Versorgungsschwerpunkte vor. Der Träger betreibt in direkter Nachbarschaft ein Alten- und Pflegezentrum. Die Integration einer etern betriebenen Dialyse und eines stationären Hospizes werden zur Zeit durch bauliche Maßnahmen realisiert. Folgende Service-Angebote können in Anspruch genommen werden: Aufenthaltsräume Kiosk/Einkaufsmöglichkeit Beschwerdemanagement Beschwerdestellen Besondere Verpflegung möglich Besuchsdienste BG-Sprechstunde Cafeteria Fernsehen und Radio kostenlos Internetzugang Computergestützte Informationssysteme Parkanlagen Fernsehgerät im Zimmer Seelsorge/Grüne Damen Kirchlich- religiöse Einrichtungen (Kapelle) Telefon Rundfunkempfänger am Bett Unterbringung Begleitperson Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte Klinikeigene Parkplätze für Patienten und Besucher Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren Informationsangebote für Patienten und Öffentlichkeit Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Wertfach im Zimmer Zweibettzimmer mit eigener Nasszelle Regelleistung Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Das Krankenhaus betreibt eine Notfallambulanz und führt ambulante Behandlungen im Rahmen bestehender KV-Ermächtigungen durch. Ärzte des Krankenhauses besetzen den Notarztwagen der Stadt Erftstadt. Die Erstversorgung erfolgt in unserer Ambulanz. Jährlich werden rund Einsätze gefahren. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Der Chefarzt der Allgemeinen Chirurgie ist als Durchgangsarzt der Berufsgenossenschaften für die Behandlung von Arbeits- und Wegeunfällen zugelassen. Seite 7 von 23

8 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Verfügbarkeit Leistungsbereich Vorhanden 24 Stunden sichergestellt JA NEIN JA NEIN Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Innere Medizin Chirurgie Seite 8 von 23

9 Basisteil B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Innere Medizin In der Abteilung für Innere Medizin werden insbesondere Krankheiten am Herzen, der Gefäße, der Lungen und Bronchien, der Bauchorgane, des Stoffwechsels (z.b. Blutzuckerkrankheiten) sowie auch Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und bösartige Neubildungen behandelt. Chirurgie Das Operationsspektrum umfasst die Bauchchirurgie inkl. endoskopischer Chirurgie z.b. Magen, Darm, Gallenblase, Blinddarm, die Unfallchirurgie inkl. Hüftgelenkersatz und Arthroskopie inkl. Videoaufzeichnung, die Korrektur von Bauchwandbrüchen z.b. Leistenbrüche, die Schilddrüsenchirurgie, die ambulante Chirurgie inkl. Kinderchirurgie und die Krampfadernchirurgie (Varizen). B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Innere Medizin Besondere Versorgungsschwerpunkte sieht der Krankenhausbedarfsplan für unsere Internistische Abteilung nicht vor. Chirurgie Unsere Chirurgie leistet das gesamte Spektrum der chirurgischen Grund- und Regelversorgung einer allgemeinchirurgischen Klinik. Neben der Unfallchirurgie nimmt dabei die Bauchchirurgie einen besonderen Stellenwert ein. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Innere Medizin Die schwerstkranken Patienten werden von uns auf der Intensivstation betreut (akuter Herzinfarkt, akute Verschlüsse von peripheren Gefäßen oder Lungenembolien, schwere Stoffwechselentgleisungen und Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt). Chirurgie Durch den Einsatz von Endoskopie, der sogenannten minimal-invasiven Chirurgie, gelangen patientenschonende Diagnostik und Operationsmethoden zum Einsatz. Seite 9 von 23

10 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Innere Medizin DRG Tet Rang 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F62 Herzinsuffizienz und Schock F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen F67 Hypertonie 90 4 F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik 83 5 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 78 6 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 75 7 G50 Andere Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 70 8 F66 Koronararteriosklerose ohne Angina pectoris 68 9 G67 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung und vermehrter Luftansammlung im Lungengewebe (=Asthma, COPD) 66 Chirurgie Rang DRG 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 B80 Andere Kopfverletzungen I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien 91 4 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 89 5 J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma 77 6 G07 Appendektomie bei Peritonitis 69 7 I13 Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk 69 8 I23 Lokale Ezision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur 66 9 G72 Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma 56 Seite 10 von 23

11 Basisteil B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Innere Medizin Rang ICD-10 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 I50 Herzinsuffizienz K29 Gastritis und Duodenitis I21 Akuter Myokardinfarkt 92 4 I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 79 5 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 78 6 I20 Angina pectoris 72 7 H81 Störungen der Vestibularfunktion 69 8 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 67 9 J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 63 Chirurgie Rang ICD-10 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 S06 Intrakranielle Verletzung S52 Fraktur des Unterarmes S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes K40 Hernia inguinalis 90 5 S72 Fraktur des Femurs 88 6 K36 Sonstige Appendizitis 71 7 K80 Cholelithiasis 68 8 K56 Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie 59 9 M54 Rückenschmerzen K35 Akute Appendizitis 52 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinie Seite 11 von 23

12 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Innere Medizin Rang OPS (4-stellig) Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Native Computertomographie des Schädels Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Diagnostische Koloskopie Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Dauer der maschinellen Beatmung Diagnostische Rektoskopie Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Chirurgie Rang OPS (4-stellig) Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Entfernung von Osteosynthesematerial Verschluß einer Hernia inguinalis Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Lokale Ezision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Appendektomie Cholezystektomie Diagnostische Rektoskopie Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens 54 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: 67 Dieser Bereich befindet sich in einer Umstrukturierungsphase. Die für eine höhere Frequenz erforderlichen baulichen Voraussetzungen werden zur Zeit geplant und umgesetzt. Seite 12 von 23

13 Basisteil B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr EBM- Rang Nummer 4-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Ezision Operation des Karpal- oder Tarsaltunnelsyndroms mit Dekompression von Nerven oder Spaltung der Loge de Gyn. ggf. einschließlich Neurolyse und/oder 9 Tendosynovektomie und/oder Entfernung benigner Neubildung Abzeßöffnung OP Ganglion Metallentfernung 3 Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) entfällt entfällt entfällt B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 0100 Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2 Seite 13 von 23

14 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger eaminiert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Krankenpflegehelfer/-in (1 Jahr) 0100 Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Gesamt C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Lfd. Nr. Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht JA NEIN JA NEIN Krankenhaus Bundesdurchschnitt 1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 100,00 % 100,00 % 3 Gynäkologische Operationen 100,00 % 94,65 % 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher-Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) 100,00 % 95,85 % 9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung Dokumentationsrate 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 14 Koronarangiografie/Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammchirurgie 100,00 % 91,68 % 17 Perinatalmedizin Pflege: Dekubitusprophylae mit 18 Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, ,00 % unbekannt 19 Totalendoprothese (TEP) bei Koarthrose 20 Gesamt 100,00 % unbekannt Seite 14 von 23

15 Basisteil C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Da das zur Zeit angebotene DMP-Programm nicht zu unserem Aufgabenspektrum gehört, entfällt entsprechend die Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen. Seite 15 von 23

16 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtspro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation 10 nein y y y Nierentransplantation 20 nein y Seite 16 von 23

17 Basisteil Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtspro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplee Eingriff am 5/5 nein Organsystem Ösophagus y y y ** ** ** ** y ** ** ** ** y ** ** ** Seite 17 von 23

18 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtspro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplee Eingriff am 5/5 nein Organsystem Pankreas Stammzell- 12+/-2 nein transplantation [10-14] y y (Grau unterlegte Felder sind nicht auszufüllen) Erbrachte Menge Seite 18 von 23

19 Basisteil C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) entfällt Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand entfällt Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung entfällt Seite 19 von 23

20 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: In Abstimmung mit unserer Stiftungssatzung hat sich das Marien-Hospital zum Ziel gesetzt, eine leistungsfähige, zukunfts- und qualitätsorientierte Patientenversorgung auf der Basis unseres Versorgungsauftrages als Krankenhaus der Grundversorgung sicherzustellen. Um diese Ziele zu erreichen, baut das Marien-Hospital auf bestausgebildete und verantwortungsbewusste MitarbeiterInnen in allen Positionen der Unternehmenshierarchie. Fort- und Weiterbildung Durch breitgefächerte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen sind wir bestrebt, die Qualität der Leistungserbringung auf hohem Niveau zu halten und jeweils dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse anzupassen. Dabei nutzen wir sowohl eterne als auch interne Fort- und Weiterbildungsangebote. Zukunftsorientierung Wir fördern und unterstützen die Bereitschaft, vorausschauend zu denken und zu handeln, und motivieren unser Personal zum Wandel. Qualitätsbewusstsein Durch die Stärkung des Qualitätsbewusstseins jedes einzelnen Mitarbeiters wollen wir die Voraussetzung schaffen, Patienten- und Kundenzufriedenheit zu maimieren. Leistungsfähigkeit Diese wollen wir erreichen durch einen festen Willen und die Kompetenz, die gesteckten Ziele zu erreichen. Verantwortungsbewusstsein Verantwortungsbewusstsein prägt unseren Umgang mit Patienten, Kunden und Mitarbeitern. Wir nehmen ihre Bedürfnisse wahr und gehen respektvoll damit um. Wirtschaftlichkeit des Handelns Als freigemeinnütziges Krankenhaus gilt für uns nicht der Grundsatz des Gewinnstrebens. Durch wirtschaftliches Handeln wollen wir die begrenzten Budgetmittel optimal einsetzen und damit auch langfristig eine hochwertige medizinische Versorgung der Patienten in unserem Einzugsbereich sicherstellen. Seite 20 von 23

21 Systemteil E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Die Aufgaben des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements werden in unserem Haus von den Leitungskräften wahrgenommen. In monatlichen Abständen werden die vielfältigen Informationen des Berichtswesens analysiert und kontrolliert. Erkenntnisse, die eine Qualitätsverbesserung zur Folge haben würden, können unverzüglich und unbürokratisch umgesetzt werden. Unterstützende Kommissionen wurden eingerichtet: Arzneimittelkommission Transfusionskommission Hygienekommission Arbeitsgruppe für Abfallentsorgung Arbeitssicherheitsausschuss Arbeitsausschuss gemäß Gefahrstoffverordnung Arbeitsausschuss gemäß Biostoffverordnung Arbeitsgruppe Materialwirtschaft Kommission für das innerbetriebliche Vorschlagswesen Sie bearbeiten die ihnen übertragenen Fragestellungen im Detail und berichten der Betriebsleitung unmittelbar. Diese entscheidet im Einvernehmen mit dem Abteilungsverantwortlichen. Falls keine einvernehmliche Entscheidung getroffen werden kann, entscheidet in letzter Instanz der Stiftungsvorstand. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Nach Abschluss der Implementierung sämtlicher Module unseres EDV- Informationssystems und der in diesem Zusammenhang erforderlichen Anpassung unserer Ablauforganisation werden wir eine Fremdbewertung anstreben. Seite 21 von 23

22 Strukturierter Qualitätsbericht für Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V In der nachfolgenden Tabelle werden Ergebnisse aus dem eternen Qualitätssicherungsverfahren dargestellt: Behandlungsart Qualitätsindikator Eingriffsspezifische Komplikationen und OP- Verfahren Risikoadjustierte postoperative Wundinfektion Anteil von Patienten mit mind. einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten Cholezystektomie Anteil von Patienten mit mind. einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten mit laparosk. beg. OP`s Oberschenkel- Halsfraktur Pertrochantäre Fraktur Anteil von Patienten mit mind. einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten mit offen-chirurgischer Operation Ergebnis Krankenhaus Referenzbereich 3,90 % <= 8,90 % 1,00 % <= 2,00 % 4,40 % <=12,00 % 3,10 % <= 8,20 % 15,30 % <=33,30 % Gehfähigkeit bei Entlassung 80,90 % >=61,50 % Anteil von Patienten mit Nervenschaden 0,10 % <= 5,00 % Anteil von Patienten mit Fraktur 0,50 % <= 3,40 % Wundhämatome/Nachblutungen 7,70 % <=11,50 % Allgemeine postoperative Komplikation 20,50 % <=31,70 % Reintervention wegen Komplikation 7,70 % <=11,50 % Gehfähigkeit bei Entlassung 55,60 % >=56,80 % Anteil von Patienten mit Nervenschaden 0,00 % <= 5,00 % Anteil von Patienten mit Fraktur 0,00 % <= 2,80 % Wundhämatome/Nachblutungen 12,50 % <= 9,30 % Allgemeine postoperative Komplikation 20,80 % <=30,80 % Reintervention wegen Komplikation 8,30 % <=10,00 % F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Weiterentwicklung des computergestützten Krankenhausinformationswesens im Bereich aller medizinischen Institutionen. Aufbau und Einführung von Pflegestandards Optimierung unserer Patientendokumentation vor dem Hintergrund der Umstellung auf das neue DRG-System Seite 22 von 23

23 Systemteil Weiterentwicklung des Instrumentes der Patientenbefragung zur Ermittlung des Zufriedenheitsgrades (medizinisch/versorgung) Einführung von Pflegevisiten G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Diplom-Betriebswirt Hubert Bartoniczek (Verwaltungsdirektor) Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Qualitätsbeauftragter: Patientenfürsprecher: Pressereferent: Betriebsleitung: (zur Zeit noch nicht benannt) Frau Anni Flatten Steinstrasse Erftstadt Rechtsanwalt Dr. Franz-Georg Rips Mitglied des Vorstandes der Stiftung Mitglied des Verwaltungsrates der Stiftung (Kontaktaufnahmemöglichkeit über die Verwaltungsleitung) Dipl.-Betriebswirt Hubert Bartoniczek Verwaltungsdirektor Antje Bleidistel Pflegedienstleitung Helmut Sticht Ärztlicher Direktor Innere Medizin: Chirurgie: Anästhesie: Pflegedienst: Verwaltung: Dr. med. Wolf-Rüdiger Zoll Chefarzt Bernhard Dörendahl Oberarzt Alois Schwind Chefarzt Dr. med. R. Tjandrakusuma Oberarzt Helmut Sticht Chefarzt Dr. med. Sven Denker Oberarzt Antje Bleidistel Pflegedienstleiterin Dipl.-Betriebswirt Hubert Bartoniczek Verwaltungsdirektor Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Im Internet finden Sie unter der Adresse die Präsentation unseres Hauses. Inhaltlich entspricht die Präsentation der Patientenbroschüre unseres Hauses. Seite 23 von 23