QUALITÄTSBERICHT 2004 STIFTUNG DIAKONIEWERK KROPP FACHKRANKENHAUS KROPP. Fachkrankenhaus für Psychiatrie. Online-Version

Transkript

1 STIFTUNG DIAKONIEWERK KROPP FACHKRANKENHAUS KROPP Fachkrankenhaus für Psychiatrie QUALITÄTSBERICHT 2004 Online-Version gemäß 37 Abs. Satz 3 Nr. 6 SGB V

2 Qualitätsbericht nach 37 Abs. Satz 3 Nr. 6 SGB V Fachkrankenhaus für Psychiatrie Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-. Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, -adresse, Internetadresse) Fachkrankenhaus Kropp Johannesallee Kropp Telefon: / info@diakonie-kropp.de Homepage: A-.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Stiftung Diakoniewerk Kropp A-.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 08/09 SGB V (Stichtag 3.2. des Berichtsjahres) 30 A-.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 222 Teilstationäre Patienten : 88 Ambulante Patienten: 63 Tagesklinik für Gerontopsychiatrie Seite von 9

3 A-.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 30 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklini Ambula ja (j) / nein(n) 2900 Allgemeine Psychiatrie HA ja 2960 Tagesklinik für Gerontopsychiatrie HA A-.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Die Psychiatrische Behandlung wird nach der Bundespflegesatzverordnung und nicht nach DRG abgerechnet. Bisher sind für die Psychiatrie keine DRG definiert. A-.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Im Rahmen der regionalen und überregionalen Versorgung werden alle psychischen Erkrankungen des Erwachsenenalters behandelt. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja nein A-.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Alle Leistungen im Rahmen der psychiatrischen Institutsambulanz gemäß 8 SGB V (u. a. ärztliche Konsultationen, Psychologische Leistungen, Laboruntersuchungen, Ergotherapie) A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? keine teilstationär Seite 2 von 9

4 A-2. A-2.. Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja Angiographie Schlaflabor A-2..2 Therapeutische Möglichkeiten vorhanden Physiotherapie Ja Dialyse, aber in Kooperation mit Dialysepraxis möglich Logopädie Ja Ergotherapie Ja Schmerztherapie Ja z. T. Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Ja Einzelpsychotherapie Ja Psychoedukation Ja Thrombolyse Bestrahlung Musiktherapie Ja Kunsttherapie Ja Soziales Kompetenztraining Ja B- Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-. Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie B-.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Die gesamte Allgemeinpsychiatrie des Erwachsenenalters. Seite 3 von 9

5 Leistungsangebote: Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen Einzel- und Gruppenpsychotherapie (in verhaltenstherapeutischer, tiefenpsychologischer und systemischer Ausrichtung) Somatotherapie (medikamentöse Behandlung, Bewegung, Physiotherapie) Sozialtherapie (u. a. mit Psychoedukation, Sozialem Kompetenztraining, Ergo-, Musik- und Kunsttherapie, Entspannungstraining, Training lebenspraktischer Fertigkeiten und Freizeitgestaltung) Sozialdienst mit weiterführender Beratung, insbesondere zu Rehabilitation, Integration und Betreuung B-.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: B-.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: B-.5 Mindestens die Top-0 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Es sind keine psychiatrischen DRG definiert (vgl. A-.7 B). B-.6 Mindestens die 0 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-0 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl F20 6 Schizophrenie 2 F25 23 Schizoaffektive Störungen 3 F43 20 in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 4 F0 8 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 5 F0 6 vaskuläre Demenz 6 F32 2 depressive Episode 7 F03 nicht näher bezeichnete Demenz 8 F05 9 Delir, nicht durch Alkohol oder sonstige psychotrope Substanzen bedingt 9 F33 8 rezidivierende depressive Episode 0 F06 6 sonstige psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Seite 4 von 9

6 B-.7 Mindestens die 0 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Entfällt, da Psychiatrisches Fachkrankenhaus B-. Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik für Gerontopsychiatrie B-.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Die gesamte Gerontopsychiatrie Leistungsangebote: Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen Einzel- und Gruppenpsychotherapie (in verhaltenstherapeutischer, tiefenpsychologischer und systemischer Ausrichtung) Somatotherapie (medikamentöse Behandlung, Bewegung, Physiotherapie) Sozialtherapie (u. a. mit Psychoedukation, Ergo- und Musiktherapie, Entspannungstraining, Training lebenspraktischer Fertigkeiten und Freizeitgestaltung) Sozialdienst mit weiterführender Beratung, insbesondere zu Rehabilitation, Integration und Betreuung B-.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: B-.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: B-.5 Mindestens die Top-0 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Es sind keine psychiatrischen DRG definiert (vgl. A-.7 B). Seite 5 von 9

7 B-.6 Mindestens die 0 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-0 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl F0 2 vaskuläre Demenz in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 2 F06 sonstige psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 3 F03 0 nicht näher bezeichnete Demenz F32 0 depressive Episode 4 F20 9 Schizophrenie F25 8 schizoaffektive Störungen 5 F33 4 rezidivierende depressive Störung F00 4 Demenz bei Alzheimer-Krankheit 6 F F07 2 Leichte Intelligenzminderung deutliche Verhaltensauffälligkeit, die Beobachtung oder Behandlung erfordert Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F22 2 anhaltende wahnhafte Störungen F4 2 sonstige Angststörungen F60 2 Persönlichkeitsstörungen F6 2 sonstige Persönlichkeitsstörungen F02 Demenz bei sonstigen andernorts klassifizierten Krankheiten F05 Delir, nicht durch Alkohol oder sonstige psychotrope Substanzen bedingt F0 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F44 Dissoziative Störungen F45 Somatoforme Störungen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-.7 Mindestens die 0 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Entfällt, da Gerontopsychiatrische Tagesklinik Seite 6 von 9

8 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2. Ambulante Operationen nach 5 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr Entfällt, da Psychiatrisches Fachkrankenhaus B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Entfällt, da Psychiatrisches Fachkrankenhaus B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Psychiatrische Institutsambulanz ( 8 SGB V) 63 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 3.2. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Allgemeine Psychiatrie 2,3 2, Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik für 0,7 0,7 Gerontopsychiatrie Gesamt 3, 3,0 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): Seite 7 von 9

9 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 3.2. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern /-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in ( Jahr) 2900 Allgemeine,93 77, ,38 Psychiatrie 2960 Allgemeine, 0 Psychiatrie Tagesklinik Gesamt 2,93 88,8 0 22,38 C Qualitätssicherung Die Punkte C- bis C-5 entfallen, da es sich bei dem beschriebenen Krankenhaus um eine Fachkrankenhaus für Psychiatrie und eine Tagesklinik für Gerontopsychiatrie handelt. Aus Gründer der Nachvollziehbarkeit wurden die nachfolgenden Tabellen beibehalten. C- Externe Qualitätssicherung nach 37 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 37 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Ja Ja Krankenhaus Aortenklappenchirurgie X X 0,00,00 2 Cholezystektomie X X 0,00,00 3 Gynäkologische X X 0,00 94,65 Operationen 4 Herzschrittmacher- X X 0,00 95,48 Erstimplantation 5 Herzschrittmacher- X X 0,00,00 Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher- X X 0,00 74,03 Revision 7 Herztransplantation X X 0,00 94,26 Hüftgelenknahe Femurfraktur X X 0,00 95,85 8 (ohne subtrochantäre Frakturen) Bundesdurchschnitt Seite 8 von 9

10 9 Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Ja Ja Krankenhauschnitt Bundesdurch- X X 0,00 92,39 Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel 0 Karotis-Rekonstruktion X X 0,00 95,95 Knie-Totalendoprothese X X 0,00 98,59 (TEP) Knie- X X 0,00 97,38 2 Totalendoprothesen- Wechsel Kombinierte Koronar- X X 0,00,00 3 und Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie / Perkutane X X 0,00 99,96 4 transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 5 Koronarchirurgie X X 0,00,00 6 Mammachirurgie X X 0,00 9,68 7 Perinatalmedizin X X 0,00 99,3 8 9 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche, 8, 9,, 2, 3, 5, 9 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose 20 Gesamt - X X 0,0,00 X X 0,00 98,44 X - X 0,00 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 5 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 2 SGB V) Über 37 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 37 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management - Programmen (DMP) Seite 9 von 9

11 Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: C-5. Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH/ pro Arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation x y x y x y Nierentransplantation x y 2 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. Seite 0 von 9

12 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH / pro Arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b 5 Komlexe Eingriffe am Organsystem Ö- sophagus / x y x y x y ** ** ** x** y ** ** ** x** y ** ** x** Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. Seite von 9

13 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH / pro Arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b / x x x Komlexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Stammzelltransplantation 2+/- 2 [0-4] Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. Seite 2 von 9

14 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird im Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr pro KH / pro.arzt 2 (Ja/ ) pro KH (4a)/ pro Arzt (4b) 2 a b 2 3 4a 4b x 5-4.y x y (Grau unterlegte Felder sind nicht auszufüllen) 2 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V. Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt. Seite 3 von 9

15 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 37 Abs. S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 37 Abs. S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte a der Tabelle unter C-5.) Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung Seite 4 von 9

16 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Das Fachkrankenhaus für Psychiatrie und die Tagesklinik für Gerontopsychiatrie sind Bestandteile des diakonischen Unternehmensverbundes Stiftung Diakoniewerk Kropp und unterliegen deren Qualitätsphilosphie und Qualitätsmanagement. Qualitätsphilosophie Die leitziel- und wertorientierte Arbeit der Stiftung Diakoniewerk Kropp erfolgt auf der Grundlage des Evangeliums und ist im unserem Leitbild als verbindliche Richtschnur für unser tägliches Handeln festgelegt. Das Leitbild gibt Antworten auf die Fragen: Wer sind wir? Wofür wir stehen? Welchen Werten verpflichten wir uns? (vollständiger Text des Leitbildes siehe: Qualitätsmanagement Die Stiftung Diakoniewerk Kropp verfolgt einen umfassenden Qualitätsmanagementansatz (TQM). Dabei dient das EFQM-Modell für Excellence, nach dem der Europäische, der nationale Ludwig-Ehrhard-Preis und regionale Qualitätspreise vergeben werden, der Strukturierung der verschiedenen Qualitätsmaßnahmen. Wesentliche Aspekte des umfassenden Qualitätsmanagements sind:. Verantwortung der Leitung Die Verantwortung für das umfassende Qualitätsmanagement ist arbeitsteilig auf der obersten Leitungsebene angesiedelt: Stiftungsvorstand Qualitätsmanager Leitende Mitarbeiter Führung bedeutet insbesondere auch persönlich gelebte Qualitätskultur. Vorgesetzte setzen sich beginnend mit dem Stiftungsvorstand persönlich für den Wandel ein, bemühen sich selbst um Kunden, Partner und Repräsentanten der Gesellschaft. In diesem Sinne mobilisieren sie ihre Mitarbeitenden. Die Qualitätsverantwortung ist durchgängig mit der Führungsverantwortung verknüpft. Dank einer schrittweise stärker formalisierten Ablauforganisation (Prozesse) können sie sich besser als in der Vergangenheit um grundlegende Verbesserungen kümmern. Umfassend meint die Einbeziehung aller Mitarbeitenden. Das Qualitätsmanagement ist Bestandteil der Unternehmensstrategie. Seite 5 von 9

17 2. Kundenorientierung Das Qualitätsmanagement ist auf den Menschen und Patienten und seine Anliegen ausgerichtet. Die ganzheitliche Versorgung orientiert sich an den Patientenbedürfnissen. Dabei kommen Autonomie, Wahlfreiheit und Entscheidungsspielräumen gerade auch in der auf Vertrauen gründenden psychiatrischen Therapie eine besondere Bedeutung zu. Zu unseren Kunden gehören in erster Linie die Patienten und deren Angehörige. Darüber hinaus genauso aber die einweisenden Ärzte, unsere Kooperationspartner und die Kostenträger. 3. Mitarbeiterorientierung Wie wir zusammen arbeiten ist Teil unseres Leitbildes. Die Mitarbeitenden werden be- und geachtet, anerkannt und als autonome Persönlichkeiten wertgeschätzt. Wir ermutigen die Mitarbeitenden zu persönlicher Weiterentwicklung. Wir fördern ihre Zusammenarbeit und ihre Selbständigkeit. In unserem Qualitätsverständnis besteht eine starke Wechsekwirkung zwischen zufriedenen Mitarbeitenden und zufriedenen Patienten. 4. Prozessorientierung Gute Ergebnisse und damit auch Patientenzufriedenheit sind das Ergebnis optimaler Prozesse. Hier folgen wir dem (einfachen) Modell des Europäischen Qualitätspreises (EQA): Bessere Ergebnisse durch die Einbindung aller Mitarbeiter in die kontinuierliche Verbesserung ihrer Prozesse. Für alle Beteiligten ob Vorgesetzter oder Mitarbeiter sind mit dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess verbundene Regeln und Pflichten Dienstaufgabe. Eine wachsende Zahl von Mitarbeitenden aller Bereiche in Klinik und Verwaltung wird in den Grundlagen des Qualitätsdenkens und verbesserns ausgebildet und ständig weiterqualifiziert. 5. Ergebnisorientierung Die durchgängig sehr gute Auslastung des Fachkrankenhauses für Psychiatrie und der Tagesklinik für Gerontopsychiatrie belegen die starke Nachfrage und damit auch die hohe Akzeptanz durch die Patientinnen und Patienten in einem durch harten Wettbewerb gekennzeichneten Umfeld. Dabei wurde mit den zur Verfügung stehenden finanziellen Mitteln so gewirtschaftet, dass ein ausgeglichenes Ergebnis erreicht werden konnte. Ziel des Qualitätsmanagements Die Leitlinien für unsere Mitarbeitenden beschreiben auch das oberste Ziel des Qualitätsmanagements, die Patientenorientierung: Jede Mitarbeitende, jeder Mitarbeiter verhält sich vorbildlich bezüglich der Umsetzung des Leitbilds das christliche Menschenbild bestimmt ihr, sein Handeln steht in der Tradition des Diakoniewerks und beteiligt sich aktiv an deren Weiterentwicklung ihre, seine Haltung ist bestimmt durch Achtsamkeit und die Grundsätze des Helfens, Heilens und Tröstens Seite 6 von 9

18 verwirklicht in ihrem, seinem (Führungs-)Verhalten Respekt, Wahrhaftigkeit und Fürsorge. Sie, Er ist Vorbild in einer Kultur der Excellence sie, er begreift Qualität als die wesentliche Aufgabe ihrer, seiner täglichen Arbeit E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E- Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Stiftungsvorstand (Geschäftsführung) Das Fachkrankenhaus für Psychiatrie gehört zum Unternehmensverbund der Stiftung Diakoniewerk Kropp. Die Verantwortung für die Qualitätspolitik, die Qualitätsziele und das Qualitätsmanagementsystem obliegt dem Stiftungsvorstand. Qualitätsbeauftragte Der Beauftrage der obersten Leitung ist in beratender Fuktion unmittelbar dem Stiftungsvorstand unterstellt. Er ist für den Aufbau, die Umsetzung und die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems in Absprache mit dem Stiftungsvorstand verantwortlich. Der Pflegedirektion ist eine Stabsstelle Qualitätssicherung in der Pflege zugeordnet, die im Rahmen des Pflegecontrollings auch die Pflegequalität im Fachkrankenhaus für Psychiatrie überwacht und der Pflegedirektion Bericht erstattet. Hauskonferenz Die Hauskonferenz setzt sich aus Leitenden Mitarbeitern zusammen und berät den Stiftungsvorstand. Im Rahmen der zweiwöchentlichen Konferenzen werden auch die aktuellen Qualitätsprojekte beraten. Qualitätsverantwortliche: Es gilt der Grundsatz, dass jeder für die Qualität der von ihm geleisteten Arbeit verantwortlich ist. Ausschüsse: Arbeitsschutzausschuss, der wesentliche Maßnahmen in den Bereichen Arbeitsschutz und Hygiene beschließt. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Im Fachkrankenhaus für Psychiatrie haben im Berichtszeitraum keine Selbst- o- der Fremdbewertungen stattgefunden. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 37 SGB V Seite 7 von 9

19 Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. Entfällt (vgl. die Punkte C- bis C-5 im Basisteil) F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Umstellung der Dokumentation. Innerhalb des neuen Dokumentationssystems werden sowohl die pflegerische als auch die ärztliche und die therapeutische Dokumentation auf einem gemeinsamen Berichtbogen geführt. Alle Informationen fließen zeitgleich zusammen und werden nebeneinander dokumentiert. Interventionen und Absprachen sind übersichtlich dargestellt. Informationsverlust oder gegenläufige Strategien sind auf ein Minimum reduziert. G Weitergehende Informationen Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: Dr. med. Rainer Kirchhefer, Chefarzt r.kirchhefer@diakonie-kropp.de Herr Lutz Meier (Qualitätsmanager) l.meier@diakonie-kropp.de Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Dr. med. Rainer Kirchhefer, Chefarzt r.kirchhefer@diakonie-kropp.de Herr Lutz Meier (Qualitätsmanager) l.meier@diakonie-kropp.de Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Seite 8 von 9