Strukturierter Qualitätsbericht nach 137 SGB V. Kreiskrankenhaus Ronneburg Fachklinik für Geriatrie und Innere Medizin ggmbh

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1 Strukturierter Qualitätsbericht nach 137 SGB V Kreiskrankenhaus Ronneburg Fachklinik für Geriatrie und Innere Medizin ggmbh A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Kreiskrankenhaus Ronneburg Fachklinik für Geriatrie und Innere Medizin ggmbh, Strasse der Opfer des Faschismus Ronneburg Internet: post@krankenhaus-ronneburg.de A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Landkreis Greiz A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Ja Nein

2 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) Anzahl der Planbetten (Stichtag ) Gesamtzahl 100 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten Gesamtzahl Ambulante Patienten Gesamtzahl 24 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name Der Klinik Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle Hauptabteilung (HA) oder Belegabteilung (BA) Poliklinik / Ambulanz ja (j) / nein(n) 0200 Geriatrie HA Nein Qualitätsbericht Seite 2 von 12

3 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamt-Krankenhauses im Jahr 2004 Rang DRG Text 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1 I41 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung der Muskeln, Knochen und des Bindegewebes (z.b. Brüche) 2 B42 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung des Gehirns und der Nerven (z.b. Schlaganfall) 3 F45 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung des Herz- Kreislaufsystems (z.b. Herzschwäche, nach Herzinfarkt)) 4 G51 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung und Störungen der Verdauungsorgane (z.b. Darmerkrankungen) 5 B70 geriatrische rehabilitative Behandlung bei einem Schlaganfall und dessen Folgen (z.b. Sprach-und Schluckstörungen) Fallzahl 6 E41 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung und Störungen der 35 Atmungsorgane (z.b. schwere Lungenentzündung) 7 I62 Brüche des Beckens und des Schenkelhalses 27 8 K43 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung des Stoffwechsels mit Komplikationen (z.b. Schädigungen bei Zuckerkrankheit) 9 B63 Demenz und andere Erkrankungen mit Verminderung der geistigen Leistungsfähigkeit 9 10 F65 Durchblutungsstörungen der Arme und Beine mit Komplikationen 8 11 I75 schwere Verletzungen von Schulter, Arm, Ellenbogen, Knie, Bein und 8 Sprunggelenk (z.b. Brüche) 12 F62 Herzschwäche und Herzversagen 7 13 I68 nichtoperative Behandlung von Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich mit Komplikationen bei Patienten jenseits des 55. Lebensjahres 14 B67 Behandlung von Nervenleiden und Parkinsonsche Krankheit 5 15 F60 Herzerkrankungen mit akutem Herzinfarkt ohne Herzkatheteruntersuchung 5 16 K60 Zuckererkrankungen mit und ohne dessen Komplikationen 5 17 I72 Entzündungen von Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln 4 18 G70 andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane 3 19 I28 andere Erkrankungen mit Eingriffen am Bindegewebe 3 20 G60 bösartige Erkrankungen der Verdauungsorgane 2 21 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit Komplikationen 2 22 H60 Leberzirrhose 2 23 I60 Bruch des Oberschenkelknochens 2 24 I61 Bruch anderer Teile des Oberschenkelschaftknochens 2 25 J62 Brustkrebs 2 26 W61 Krankheiten mit kombinierten Organschäden und Knochenbrüchen 2 27 B81 andere Erkrankungen des Nervensystems 2 28 G67 Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Entzündungen und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane 29 I69 Knochenkrankheiten und spezielle Gelenkerkrankungen 2 30 Q61 Erkrankungen der roten Blutkörperchen Qualitätsbericht Seite 3 von 12

4 A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Multimorbide Erkrankungen im Alter, Zustand nach Schlaganfall, Zustand nach Operation häufig der Hüfte; durch ausgeprägte Rehabilitationsmöglichkeiten wird die Wiedereingliederung in das gewohnte soziale Umfeld angestrebt. A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Qualitätsbericht Seite 4 von 12

5 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Allg. Röntgen Ultraschall Ultraschall Farbdoppler Klinisch-chemisches Labor Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Ja Nein Ja Nein A Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Logopädie Ergotherapie Hydrotherapie Vorhanden Ja Nein Qualitätsbericht Seite 5 von 12

6 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Geriatrie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Multimorbide Erkrankungen im Alter, Behandlungen von Zuständen nach Schlaganfall, Zustand nach Operationen- häufig der Hüfte. Das Haus verfügt über ausgeprägte Rehabilitationsmöglichkeiten. Ziel der Behandlung ist die Wiedereingliederung der Patienten in das gewohnte soziale Umfeld. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Neben der fachärztlichen Behandlung sind die Versorgungsschwerpunkte: - aktivierende Pflege, - Ergotherapie - Physiotherapie - Bewegungstherapie - Hydrotherapie - Logopädie B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Sozialdienst, Beratung zu geschützten Wohnformen (Heimunterbringung), Beratung zur Versorgung mit ambulanten Pflegeleistungen und mit Hilfsmitteln Qualitätsbericht Seite 6 von 12

7 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Jahr 2004 Rang DRG Text 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1 I41 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung der Muskeln, Knochen und des Bindegewebes (z.b. Brüche) 2 B42 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung des Gehirns und der Nerven (z.b. Schlaganfall) 3 F45 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung des Herz- Kreislaufsystems (z.b. Herzschwäche, nach Herzinfarkt)) 4 G51 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung und Störungen der Verdauungsorgane (z.b. Darmerkrankungen) 5 B70 geriatrische rehabilitative Behandlung bei einem Schlaganfall und dessen Folgen (z.b. Sprach-und Schluckstörungen) 6 E41 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung und Störungen der 35 Atmungsorgane (z.b. schwere Lungenentzündung) 7 I62 Brüche des Beckens und des Schenkelhalses 27 8 K43 geriatrische rehabilitative Behandlung bei Erkrankung des Stoffwechsels mit Komplikationen (z.b. Schädigungen bei Zuckerkrankheit) 9 B63 Demenz und andere Erkrankungen mit Verminderung der geistigen Leistungsfähigkeit 9 10 F65 Durchblutungsstörungen der Arme und Beine mit Komplikationen 8 Fallzahl B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Jahr 2004 Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle Absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 S Bruch des Oberschenkelknochens und Schenkelhalses 2 I Schlaganfall 3 I Durchblutungsstörungen im Gehirn 4 R26 58 Störungen des Ganges und der Bewegungsfähigkeit 5 M62 51 sonstige Muskelkrankheiten 6 S32 41 Bruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens 7 I67 40 sonstige chronische Durchblutungsstörungen des Gehirns 8 I70 39 Gefäßverkalkung 9 I50 37 Herzschwäche 10 S42 37 Bruch im Bereich des Schultergürtels und Oberarmknochens * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Qualitätsbericht Seite 7 von 12

8 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Jahr 2004 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Jahr 2004 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Jahr 2004) B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): Gesamtzahl 1 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/ -pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/ - pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in (1 Jahr) 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 54 66,6 24,1 9,3 Gesamt 54 66,6 24,1 9,3 Qualitätsbericht Seite 8 von 12

9 C: Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Leistungsbereich wird Vom Krankenhaus erbracht 1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 3 Gynäkologische Operationen 4 Herzschrittmacher- Erstimplantation 5 Herzschrittmacher- Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher-Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüft-Totalendoprothesen- Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) 12 Knie-Totalendoprothesen- Wechsel 13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 14 Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammachirurgie 17 Perinatalmedizin 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose 20 Gesamt Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Ja Nein Ja Nein Krankenhaus Bundesdurchschnitt Qualitätsbericht Seite 9 von 12

10 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Oberster Grundsatz der Qualitätsentwicklung im Krankenhaus ist es, den Qualitätsgedanken im Handeln eines jeden Mitarbeiter zu verfestigen. Damit wird die Voraussetzung geschaffen, dass qualitätsbewusstes Handeln auf breitester Basis vollzogen wird. Der Qualitätsgedanke ist also ein Querschnittsthema, welches in jeder Teambesprechung und in jeder Arbeitsberatung Gegenstand ist und fester Bestandteil der Tätigkeit eines jeden Mitarbeiters sein soll. Im Mittelpunkt der Qualitätspolitik des Hauses steht die Behandlungs- und Pflegequalität sowie die Therapiequalität. Der Nachweis erfolgt über die Dokumentation der Patientenakte. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Grundlage des Qualitätsmanagements ist eine flache patientenorientierte Aufbauorganisation der Mitarbeiterstruktur, bestehend aus Krankenhausleitung mitarbeitende Leiter/-innen Mitarbeiter/-innen. Die Qualitätsanforderungen sind grundsätzlicher Bestandteil der betrieblichen Leitungs- und Kommunikationsprozesse, z.b. Sitzung der Krankenhausleitung, Arztbesprechungen, Stationsschwesternbesprechung, Teamberatungen. Qualitätsbericht Seite 10 von 12

11 Wichtige Grundsätze der Qualitätssicherung liegen schriftlich als Weisung vor und werden bei Bedarf überarbeitet: - Sturzprophylaxe - Dekubitusprophylaxe - Kontrakturenprophylaxe - Pneumonieprophylaxe - Soor- und Parotitisprophylaxe. Es wird nach Standard: - Aufnahme und Entlassungsmanagement - Begleitung Sterbender - Standard Pflegedokumentation und Pflegeplanung - Dekubitusmanagement gearbeitet. Wir arbeiten nach dem Modell Juchli mit den 12 ATL s. Zu jedem dieser ATL s wurden für unsere Einrichtung Standards erarbeitet. Zur Zeit arbeiten wir nach 46 Pflegestandards ATL. Einige Beispiele sind: Die Standards werden jährlich auf Aktualität überprüft. - Lagerung nach Bobath - Körperpflege - Hilfe bei Nahrungsaufnahme bei Hemiparese - Umgang mit Schluckstörungen - Nahrung über PEG - Umgang mit Schwerhörigkeit - Tracheostomapflege - Pflege eines Patienten mit Fieber - Annus praeter Pflege - Betten eines immobilen Patienten In regelmäßigen Abständen (ca. 3 x im Jahr) erfolgen Patientenbefragungen. Jede Beschwerde wird sorgfältig analysiert und ausgewertet. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Die Krankenhausleitung hat im Berichtszeitraum entschieden, die Zertifizierung nach KTQ zu beginnen. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Qualitätsbericht Seite 11 von 12

12 Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: - Die Hygieneordnung wurde völlig neu überarbeitet. - Pflegestandards wurden nach den ATL s überarbeitet und neu erstellt. - Im Qualitätszirkel werden Formulare für die Pflegedokumentation entwickelt. - Für Patienten- und Angehörigenaufklärung wurden Merkblätter für Dekubitus, MRSA und Durchfallerkrankungen entwickelt. - Ein Arbeitsordner Pflege wurde erstellt, der alle Arbeitsabläufe und Tätigkeiten auf den Stationen regelt. - Es wurden monatlich innerbetriebliche Fortbildungen durchgeführt. Qualitätsbericht Seite 12 von 12