gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

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1 Sttruktturiiertter Qualliittättsberiichtt gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Krankenhaus: Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Anschrift: Aarstrasse Katzenelnbogen Berichtsjahr: 2004

2 Inhaltsverzeichnis Basisteil 3 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 3 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 7 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9 C Qualitätssicherung 12 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 12 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 13 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 14 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V 15 Systemteil 16 D Qualitätspolitik 16 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 17 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 20 G Weitergehende Informationen 21 2

3 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, , Internetadresse) Aarstrasse Katzenelnbogen info@fachklinik-katzenelnbogen.de A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Anneliese Theile GmbH & Co KG A-1.4 A-1.5 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 65 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 681 Ambulante Patienten: 257 3

4 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl Stationäre Fälle Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA)* Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n) 2900 Allgemeine Psychiatrie ha Ja * Nicht bettenführende Abteilung mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung nb eintragen 4

5 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Akute psychiatrische Regelversorgung; Diagnoseschwerpunkte sind: Depressionen, Angsterkrankungen, Schizophrenien, Persönlichkeitsstörungen Leistungsangebote: individueller Behandlungsplan, Pharmakotherapie, psychoedukative Maßnahmen, psychtherapeutische Einzel- und Gruppengespräche, balneotherapeutische Maßnahmen, Ergotherapie, Tai Chi, Entspannungsverfahren, Hirnleistungstraining, Hilfestellung durch hauseigenen Sozialdienst, Vor- und nachstationäre Betreuung sowie ambulantes Angebot in der Psychiatrischen Institutsambulanz. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ja nein A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Vor- und nachstationäre Behandlungen, Psychiatrische Institutsambulanz vorhanden. A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 5

6 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sicherge- stellt Apparate- gemeinschaft Computertomographie Magnetresonanztomographie Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie Elektronenzephalogramm Angiographie Schlaflabor Kernspin Sonographie Röntgen Broncho-/Endoskopie Echoskopie/TEE Mikrobiologie A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft Physiotherapie Bewegungsbad Ja Balneophysikalische- Therapie Ja Dialyse Logopädie Ergotherapie Ja Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Gruppenpsyschotherapie Ja Einzelpsyschotherapie Ja Psychoedukation Ja Thrombolyse Bestrahlung 6

7 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 B-1.2 Allgemeine Psychiatrie Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Pharmakotherapie., Einzel- und Gruppentherapie, Psychoedukation, Hirnleistungstraining, Ergotherapie., balneotherapeutische Maßnahmen, Tai Chi, Hilfestellungen d. Sozialdienst, vor- u. nachstationäre Behandlungen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Alle psychiatrischen Diagnosen, außer primäre Suchterkrankungen. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Institutsambulanz mit Hausbesuchen. B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 7

8 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ICD-10 Nummer (3-stellig) Fälle absolute Anzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 1 F Depressive Episode 2 F Rezidiv. depressive Episode 3 F41 49 Angststörungen 4 F43 41 Reaktionen auf schwere Belastungen 5 F31 25 Bipolare Affektive Störung 6 F20 23 Schizophrenie 7 F25 16 Persönlichkeitsstörungen 8 F60 15 Schizoaffektive Störungen 9 F34 6 Anhaltende affektive Störungen 10 F45 6 Somatoforme Störungen 8

9 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr EBM-Nummer (vollstellig) in umgangssprachlicher Klarschrift Fälle absolut B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) 484 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 9

10 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl der Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Allgemeine Psychiatrie Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 10

11 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern /-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in (1 Jahr) 2900 Allgemeine Psychiatrie Gesamt 11,00 63,00 9,00 9,00 11

12 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich 1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 3 Gynäkologische Operationen 4 Herzschrittmacher- Erstimplantation 5 Herzschrittmacher- Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher- Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion 11 Knie- Totalendoprothese (TEP) 12 Knie- Totalendoprothesen- Wechsel 13 Kombinierte Koronarund Aortenklappen- Chirurgie 14 Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammachirurgie 17 Perinatalmedizin 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leis-tungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese(TEP bei Koxarthrose) 20 Gesamt Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der externen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Krankenhaus Bundesdurchschnitt 12

13 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: 13

14 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: 14

15 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V Leistung 1 OPS der einbezogenen Leistungen 1 Mindestmenge 1 (pro Jahr) pro KH / pro gelistetem Operateur 2 Leistung wird im Krankenhaus erbracht (Ja/ ) Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a)/ pro gelistetem Operateur (4b) 2 Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation 10 Nierentransplantation 20 Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Stammzelltransplanta tion 5/5 5/5 12+/- 2 [10-14] 1 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage 1 zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V. 2 Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt 15

16 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Unser zentrales Leitbild fordert die Erbringung hochwertiger Leistungen in allen Krankenhausbereichen. Wir verstehen unsere Qualitätspolitik als einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Ein Qualitätsmanagement ist vorhanden, wobei der Aufbau sich an den Vorgaben des KTQ-Programmes orientiert. Das strategische Ziel liegt in der Optimierung der Prozessabläufe, um im Wettbewerb um Patienten und Mitarbeiter langfristig bestehen zu können. Operative Ziele bestehen in der Verbesserung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit (Prüfung durch Befragung), Verbesserung in hygieneund sicherheitsrelevanten Bereichen (Prüfung durch Checklisten, Begehungen, Schulungen und Kommissionen). Die operative Zielsetzung liegt in der kontinuierlichen Verbesserung der klinikinternen und externen Verfahrensabläufen (permanente Aktualisierung der EDV-Ausstattung, regelmäßige klinikinterne Besprechungen mit Tagesordnung und Protokollführung). Externes Expertenwissen wird zur Qualitätssicherung hinzugezogen: Mitarbeiter des Gesundheitsamtes (Amtsarzt), Mitarbeiter der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Fachkraft für Arbeitssicherheit (DEKRA), Betriebsarzt, Hygienefachkraft, Datenschutzbeauftragter (TÜV), Abfallbeauftragter (TÜV), Apotheker, Brandschutzexperte (Wartungsfirma der Feuerlöscher, Feuerwehr, Kreisverwaltung). 16

17 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Ein Krankenhausführungsteam, ein Qualitätsmanager und vier Qualitätszirkel mit weiteren Projektgruppen und Beauftragten für spezifische Aufgaben (z.b. Datenschutz, Sicherheit, Hygiene) bilden die Aufbauorganisation unseres QM. Die Moderatoren der Qualitätszirkel und die Beauftragten sind entsprechend ihrer Aufgaben fachlich ausgebildet worden. Das Krankenhausführungsteam sorgt - auch anhand des Ziel- und Maßnahmenplanes - für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des QM in der Klinik. 17

18 E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): 18

19 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen 19

20 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Erstellung indikationsspezifischer Behandlungsleitlinien, Qualitätsvereinbarungen wurde mit allen Zulieferern, Entsorgern und Handwerksbetrieben geschlossen, Durchführung und Ausführung einer Evakuierungsübung, Einführung des HACCP-Konzeptes. 20

21 G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht: Dr. A. Nerlinger Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Herr Dr. A. Nerlinger (Qualitätsbeauftragter) Frau R. Schmidt (Patientenfürsprecher) Herr C.-D- Theile (Geschäftsführer, Pressereferent, Verwaltungsleiter) Herr Dr. Th. Groß (Leitender Arzt) Herr O. Lorenz (Pflegedienstleiter) Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): 21