St. Marien-Hospital Lüdinghausen GmbH. Institutionskennzeichen: Anschrift: Neustraße Lüdinghausen

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1 procum Cert/ KTQ - QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: St. Marien-Hospital Lüdinghausen GmbH Institutionskennzeichen: Anschrift: Neustraße Lüdinghausen Ist zertifiziert nach procum Cert inklusive KTQ durch die KTQ -akkreditierte Zertifizierungsstelle mit der Zertifikatnummer: LUED-11-K Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der procum Cert...3 Vorwort der KTQ...4 Einleitung...6 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...9 B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...13 C Qualitätssicherung...23 D Qualitätspolitik...25 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung...26 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum...29 G Weitergehende Informationen Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Spiritualität und Kirchlichkeit Verantwortung gegenüber der Gesellschaft Trägerverantwortung...62 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 2 von 65

3 Vorwort der procum Cert Zertifizierungsgesellschaft Die procum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEVK) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der procum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ war die procum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pcc-ktq-zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der procum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 67 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 72 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des procum Cert- Qualitätshandbuches. Um das pcc-ktq-zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen procum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der procum Cert mit dem kombinierten pcc-ktq-zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite allgemein zugänglich. Clemens Gattinger Geschäftsführer procum Cert GmbH Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 3 von 65

4 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands e.v. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK- Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 4 von 65

5 Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer H.-Theo Riegel Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. M. Walger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 5 von 65

6 Einleitung: Qualitätsbericht Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser! Bereits 1855 übernahmen die Schwestern des heiligen Franziskus von Münster, St. Mauritz, die Pflege der Patienten. Seitdem sorgt das St. Marien-Hospital Lüdinghausen für die Patienten aus Lüdinghausen und der umliegenden Region. Neben der Stadt Lüdinghausen zählen die Gemeinden Ascheberg, Nordkirchen, Senden sowie die Städte Olfen und Selm zum Einzugsgebiet mit ca Einwohnern. In Zeiten enormer Veränderungen und Entwicklungen steht stets das Wohl des Patienten im Mittelpunkt unseres Handelns. Heute stellt das St. Marien-Hospital Lüdinghausen mit den medizinischen Abteilungen Fachabteilung Chirurgie Fachabteilung Innere Medizin Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe Abteilung Anaesthesie- und Intensivmedizin Belegabteilung für Hals- Nasen- und Ohrenheilkunde ein leistungsstarkes Krankenhaus dar, welches Ihnen neben einem vorhandenen Traditionsbewusstsein eine moderne Medizin zur Seite stellt. Unsere Abteilungen verfügen über die modernsten diagnostischen, therapeutischen Möglichkeiten. Eine hohe Kompetenz, menschliche Zuwendung und eine am christlichen Menschenbild orientierte Grundhaltung bestimmen dabei die Arbeit in unserem Krankenhaus. Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 6 von 65

7 Zertifizierungsgesellschaft Seit 2006 bieten wir unseren Patienten ein neues Zentrum für ambulante Operationen an. Neben dem Aufbau eines Gesundheitszentrums, arbeiten wir an Modellen der integrierten Versorgung. Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 7 von 65

8 Unser erklärtes Ziel ist, ein auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten abgestimmtes und entsprechendes Angebot an Krankenhausleistungen zu bieten. Hierfür gilt die Qualität als ein entscheidender Erfolgsfaktor für unser Krankenhaus. Um dieses zu gewährleisten setzt das St. Marien-Hospital Lüdinghausen ein umfassendes Qualitätsmanagement ein, um Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität dauerhaft auf hohem Niveau zu halten und stetig zu verbessern. Auf den folgenden Seiten möchten wir uns Ihnen, mit dem für unser Haus erstmals nach procum Cert einschließlich KTQ erstellten Qualitäts- und Leistungsbericht näher vorstellen. Wir haben mit diesem Bericht die Möglichkeit, für Sie unsere Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität nach außen transparent und sichtbar darzustellen. Nicht nur unsere Patientinnen und Patienten, sondern alle interessierten Leser, Partner und Einweiser laden wir herzlich ein, das St. Marien- Hospital aus verschiedenen Perspektiven ausführlich kennen zu lernen. Zertifiziert zu sein ist uns Bestätigung und großer Ansporn zugleich und bedeutet das der Qualitätsprozess auch in Zukunft elementarer Bestandteil des St. Marien- Hospitals Lüdinghausen bleiben wird, um weiterhin die Anforderungen, Wünsche und Erwartungen insbesondere unsere Patienten optimal erfüllen zu können. Ich nutze gerne diese Gelegenheit, mich bei allen beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für ihr großes Engagement und die Unterstützung beim vorliegenden Qualitätsbericht sehr herzlich zu bedanken. St. Marien-Hospital Lüdinghausen GmbH Das Krankenhaus Ihrer Region Lüdinghausen, Januar 2007 Dipl. Päd. Susanne Eschkötter Leitung Qualitätsmanagement Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 8 von 65

9 BASISTEIL A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, , Internetadresse) Neustr Lüdinghausen info@smh-luedinghausen.de A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Stiftung St. Marien- Hospital Lüdinghausen A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 173 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: A-1.7 A Fachabteilungen Nr Fachabteilung Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle Haupt- oder Belegabt. Poliklinik/ Ambulanz? 0100 Innere Medizin ha Nein Nein 1500 Allgemeine Chirurgie ha Nein Ja 2400 Frauenheilkunde und ha Nein Nein Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2 ba Nein Nein Durchgangsarztverfahren Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 9 von 65

10 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Zertifizierungsgesellschaft Rang DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1 P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur oder 328 Langzeitbeatmung 2 O60 Vaginale Entbindung (Normale Geburt) N04 Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich G48 Koloskopie I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm G67 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der 124 Verdauungsorgane 9 F67 Hypertonie B80 Andere Kopfverletzungen F72 Instabile Agina pectoris E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane F62 Herzinsuffizienz und Schock F73 Synkope und Kollaps G07 Appendektomie (Blinddarmentfernung) I13 Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk O01 Sectio caesarea (Kaiserschnitt) G47 Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane E65 Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen H08 Laparaskopische Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase durch die 84 Bauchdecke) 21 G50 Andere Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme O64 Frustrane Wehe G66 Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis N07 Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen (Eierstöcken) außer bei bösartiger 70 Neubildung 26 I03 Eingriffe am Hüftgelenk B70 Apoplexie (Schlaganfall) F74 Thoraxschmerz G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien F20 Unterbindung und Stripping von Venen (Krampfaderentfernung) 61 A A-1.8 Medizinisch-therapeutische Versorgungsschwerpunkte Nr Besonderer Versorgungsschwerpunkt 1 Unfall und Wiederherstellungschirurgie 2 Allgemein- und Gefäßchirurgie 3 MInimalinvasive Chirurgie 4 Diabetologie 5 Kardiologie 6 Angiologie 7 Pneumoglogie 8 Gynäkologie 9 Geburtshilfe 10 Senologie 11 Anaesthesie 12 Kurzzeitpflege Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 10 von 65

11 A-1.8 Serviceorientierte Leistungsangebote Nr Besonderes Leistungsmerkmal Wird angeboten? 01 Keine Nein 02 Aufenthaltsräume Ja 03 Beschwerdemanagement Ja 04 Beschwerdestellen Nein 05 Besondere Verpflegung möglich (vegetarisch, koscher...) Ja 06 Besuchsdienste Ja 07 BG-Sprechstunde Ja 08 Bibliothek Ja 09 Bringdienste Nein 10 Cafeteria Ja 11 computergestützte Patienteninformationssysteme Nein 12 Dolmetscherdienste Ja 13 Elektrisch verstellbare Betten Ja 14 Fax auf dem Zimmer verfügbar Nein 15 Fernsehanschluss am Bett/ im Zimmer Ja 16 Fernsehen und Radio kostenlos Ja 17 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Ja 18 Fernsehraum auf der Station Nein 19 Fortbildungsangebote für Patienten bzw. Öffentlichkeit Ja 20 Freie wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Ja 21 Friseur im Haus Nein 22 Fußpflege im Haus Nein 23 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Nein 24 Internetzugang Nein 25 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Ja 26 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Mediationsraum) Ja 27 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Ja 28 Kulturelle Angebote (Klinikeigne Fernseh- und Rundfunkangebote) Ja 29 Modem / Notebook auf dem Zimmer verfügbar Nein 30 Parkanlagen Ja 31 Patienteninformationsmaterial : Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern Ja und interventionellen / operativen Verfahren 32 Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte Ja 33 Rundfunkempfang am Bett/ im Zimmer Ja 34 Seelsorge / Grüne Damen Ja 35 Stereoanlage am Bett/ im Zimmer Nein 36 Telefon Ja 37 Unterbringung Begleitperson Ja 38 Videogerät am Bett/ im Zimmer Nein 39 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Ja 40 Zweibettzimmer mit eigener Nasszelle Regelleistung Nein Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 11 von 65

12 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24h sichergestellt Apparategemeinschaft? Computertomographie Ja Ja Magnetresonanztomographie Nein Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie Nein Nein Elektroenzephalogramm Nein Nein Angiographie Ja Ja Schlaflabor Nein Nein Notfall-Endoskopie Ja Ja Kapsel-Endoskopie Ja Nein Labordiagnostik Ja Ja Lungenfunktion Ja Ja A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft? Physiotherapie Ja Dialyse Nein Logopädie Nein Ergotherapie Nein Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Ja Gruppenpsychotherapie Nein Einzelpsychotherapie Nein Psychoedukation Nein Thrombolyse Ja Bestrahlung Nein Kurzzeitpflege Ja Sozialdienst Ja Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 12 von 65

13 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Innere Medizin B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum / Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung Behandlung sämtlicher Erkrankungen im Gebiet Innere Medizin: - Gastroenterologie, Hepatologie, Kardiologie, Angiologie, Pulmologie, Diabetologie, Rheumatologie, Onkologie, Palliativmedizin, Nephrologie, Infektiologie B-1.4 Leistungsangebot der Fachabteilung Gastroenterologie (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, Rektosigmoidoskopie und Ileocoloskopie incl. sämtlicher Blutstillungsverfahren), ERCP, Papillotomie, Kapselendoskopie, palliatve endoskop. Implantation von Prothesen und Stents, CT-gesteuerte Leberpunktion, Aszitespunktion B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. F71 Leichte oder mittlere Herzrhythmusstörung oder Reizleitungsstörung des 142 Herzmuskels 2. G48 Dickdarmspiegelung F67 Bluthochdruck F72 Zunehmende Herzenge (= Instabile Angina pectoris) E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der 98 Verdauungsorgane 8. F73 Kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht G47 Sonstige Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane E65 Krankheiten mit zunehmender Verengung der Atemwege (=chronisch-obstruktiv) 85 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. I48 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder 133 Vorhofflimmern) 2. I50 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache I20 anfallartige Schmerzen in der Herzgegend (=Angina pectoris, z.b. mit 109 typischen Ausstrahlungen in den linken Arm) 5. F10 Psychische und/oder Verhaltensstörungen durch Alkohol R55 Kurz dauernde Bewusstlosigkeit/Ohnmacht J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger J44 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand E86 Flüssigkeitsmangel M54 Rückenschmerzen 57 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 13 von 65

14 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nummer Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Dickdarmspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge 279 und/oder der Bauchspeicheldrüse durch eine Spiegelung Native Computertomographie des Schädels Echokardiographie durch die Speiseröhre Operationen an den Gallengängen mit einem röhrenförmigen bild gebenden 109 optischen Instrument mit Lichtquelle (=Endoskop), eingeführt über kleine Schnitte in der Bauchdecke Diagnostische Darstellung der Gallen- und Pankreaswege Spiegelung der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüsengänge entgegen der 98 normalen Flussrichtung Langzeitbeatmung Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches 73 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 14 von 65

15 Allgemeine Chirurgie B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum / Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung Planung und Durchführung von Eingriffen der Bereiche Viszeral- und Gefäßchirurgie sowie Unfall -und Gelenkchirurgie, Notfallversorgung durch 24-Stunden- Notfallambulanz, Zahlreiche Spezialsprechstunden B-1.4 Leistungsangebot der Fachabteilung Sprechstunden im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. I18 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und/oder Unterarm B80 Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung) G07 Blinddarmentfernung I13 Operationen am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein und/oder am 90 Sprunggelenk 5. H08 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische 84 Gallenblasenentfernung) 6. G66 Bauchschmerzen oder Entzündung der Lymphknoten des Dünndarmgekröses I03 Operationen am Hüftgelenk (z. B. Hüftgelenkersatz oder Wiederholungsoperationen 70 an der Hüfte bei Hüftgelenkverschleiß oder Oberschenkelhalsbruch) 8. G09 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die am Leisten- oder 61 Schenkelkanalband austreten 9. F20 Unterbinden oder Entfernen von Vene (z.b. Krampfadern) J65 Verletzung der Haut, Unterhaut oder weiblichen Brust 57 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. S06 Verletzungen innerhalb des Schädels M17 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung 97 (=Arthrose) 3. K80 Gallensteinleiden K35 Akute Blinddarmentzündung S82 Unterschenkelbruch, einschließlich des oberen Sprunggelenkes S72 Oberschenkelbruch R10 Bauch- und Beckenschmerzen K40 Eingeweidebruch (=Hernie) an der Leiste I83 Krampfadern an den Beinen M75 Verletzungen im Schulterbereich 62 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 15 von 65

16 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nummer Operation am Gelenkknorpel und/oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben 158 (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Blinddarmentfernung Gallenblasenentfernung Unterbindung, Herausschneiden und/oder Herausziehen von Krampfadern Knochentransplantation und -transposition (Hinweis: bei der Transposition wird ein 87 gefäßgestieltes Transplantat verwendet im Gegensatz zu einem freien Transplantat) Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur 77 Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) und/oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, externe Fixateur) Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung 67 (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 65 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 16 von 65

17 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum / Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung Familienorientierte Geburtshilfe ab 35 SSW. 24 Stunden Rooming in, Familienzimmer, alternative Gebärpositionen, Wassergeburt, Geburtsbegleitung durch Beleghebammen, Vorgeburtliche Untersuchung und individuelle Geburtsplanung in eigener Sprechstunde: Amniozentese, Risikoultraschall.Eigener urodynamischer Messplatz.Vaginale, abdominale und endoskopische Inkontinenz-und Senkungschirurgie individuell angepaßt, Karzinomchirurgie inklusive ambulante Nachbehandlung (Chemotherapie):Eierstock, Gebärmutter, Vulva, Brust, B-1.4 Leistungsangebot der Fachabteilung Uro-gynäkologische Sprechstunde (Senkungs- Inkontinenzleiden) B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Frauenheilkunde LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. N04 Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Krebserkrankung N07 Sonstige Operation an Gebärmutter oder Eileiter; jedoch nicht wegen Krebs (z. B. 70 Eierstockzysten, gutartige Gebärmuttergeschwülste =Myom) 3. N10 Gebärmutterspiegelung oder untersuchende Ausschabung; Sterilisation oder 34 Eileiterdurchblasung 4. N05 Entfernung der Eierstöcke oder Operation an den Eileitern; jedoch nicht wegen 19 Krebserkrankung 5. N09 Sonstige Operationen an Scheide, Gebärmutterhals und/oder Schamlippen J06 Große Operationen bei Brustkrebs N06 Wiederherstellungsoperation an den weiblichen Geschlechtsorganen N62 Menstruationsstörungen oder sonstige Krankheiten der weiblichen 14 Geschlechtsorgane (z. B. gutartige Eierstock- und Gebärmuttergeschwülste, Verletzungen an der Scheide) 9. J13 Kleine Operationen an der weiblichen Brust außer bei Krebserkrankung N61 Infektion Entzündung der weiblichen Geschlechtsorgane 7 Geburtshilfe 1 P67 Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht, ohne größerer Operation oder 328 Langzeitbeatmung vaginale Entbindung Sectio caesarea (Kaiserschnitt) Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme Frustrane Wehen Drohender Abort Abort mit Dilatation und Kürettage Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort ohne Op-Prozedur 8 9 O03 Extrauteringravidität 8 10 P66 Versorgung eines Neugeborenen zwischen 2000 und 2499 Gramm Geburtsgewicht, ohne größerer Operation oder Langzeitbeatmung Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 17 von 65

18 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Frauenheilkunde LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation D25 Gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskels (=Myom) N81 Vorfall von Genitalorganen der Frau (z.b. der Gebärmutter) durch die 34 Scheideöffnung 4. N83 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter und der 32 Gebärmutterbänder (v.a. Eierstockzysten) 5. D27 Gutartige Eierstockgeschwulst N80 gutartige Wucherung von Gebärmutterschleimhaut-Zellen außerhalb der 19 Gebärmutterschleimhaut 7. N95 Störungen in den Wechseljahren C50 Brustkrebs N87 Dysplasie der Cervix uteri N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems (.z.b. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust)) 9 Geburtshilfe 1 Z38 Lebendgeborener Säugling O60 Vorzeitige Entbindung 49 3 O80 Spontangeburt eines Einlings 49 4 O47 Wehen, die nicht zur Geburt führen 42 5 O70 Dammriss unter der Geburt 37 6 O48 Übertragene Schwangerschaft 26 7 O36 Betreuung der Mutter wegen festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Ungeborenen im 27 Mutterleib 8 O82 Geburt eines Einlings durch Kaiserschnitt (=Sectio caesarea) 24 9 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 22 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Frauenheilkunde LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Entfernung der Gebärmutter Gewebsentfernung an den Eierstöcken Scheidenstraffung oder Beckenbodenwiederherstellung durch die Scheide Ausschabung der Gebärmutter Gewebsentnahme an der Gebärmutter Lösen von Verwachsungen an Eierstock oder Eileiter Spiegelung der Gebärmutter zur Untersuchung Spezielles Operationsverfahren ( Zügel-Operation ), um Harninkontinenz zu 31 verhindern) operative Entfernung des Eileiters und der Eierstöcke Plastische Rekonstruktion des kleinen Beckens und des Douglasraumes 18 Fallzahl Geburtshilfe Postpartale Versorgung des Neugeborenen Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Dammschnitt und Naht Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Anderer Kaiserschnitt 71 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 18 von 65

19 Wiederherstellung nach Dammriss Normaler Kaiserschnitt Lichttherapie Entbindung mittels Saugglocke 21 Zertifizierungsgesellschaft Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 19 von 65

20 Anaesthesiologie und operative Intensivabteilung B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum / Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung Allgemeinanaesthesien, Regionalanaesthesien, Intensivmedizin, Schmerztherapie, Akupunktur, Eigenblutspende, für alle Behandlungsformen besteht die Zulassung B-1.4 Leistungsangebot der Fachabteilung Notfallversorgung im Haus, Aufwachraum, Notfallversorgung außerhalb des Hauses in Form des Rettungsdienstes einschließlich Stellung des Leitenden Notarztes des Kreises Coesfeld, Betreuung und Leitung der interdisziplinären Intensivstation mit insgesamt 6 Intensivbetten, davon 4 Beatmungsplätze. Therapie akuter und chronischer Krankheitsbilder aus dem gesamten Spektrum der Intensivmedizin unter Nutzung der modernen apparativen Ausstattung zu hämodynamischem Monitoring und Durchführung einer differenzierten Beatmungstherapie. Regelmäßige Ausbildung der im Haus angestellten Ärzten und Pflegekräfte aus allen Abteilungen in kardiopulmonalen Reanimationstechniken. B ASA- Klassifikation Differenzierung der Anaesthesien nach ASA- Klassifikation Fälle pro Jahr ASA ASA ASA ASA 4 86 ASA 5 3 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 20 von 65

21 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum / Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung Operation der Ohren "Tymanoplastik" (operative Rekonstruktion/Verschluss des Trommelfells), Paukendrainage B-1.4 Leistungsangebot der Fachabteilung Stationäre Behandlung von Hörstürzen mit Tinitus (chronische Hörgeräusche und vestibulärem Schwindel) B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. D11 Entfernung der Gaumenmandeln D06 Operationen an Nasennebenhöhlen, Warzenfortsatz und/oder aufwändige 5 Operationen am Mittelohr 3. D66 Sonstige Krankheiten an Ohr, Nase, Mund oder Hals (z. B. Hörsturz, Tinnitus) 3 4. D63 Mittelohrentzündung oder Infektionen der oberen Atemwege 3 5. D09 Verschiedene Operationen an Ohr, Nase, Mund und/oder Hals 3 6. D68 Krankheiten an Ohr, Nase, Mund oder Hals, ein Behandlungstag 2 7. D14 Operationen bei Krankheiten des Ohres, der Nase, des Mundes oder des Halses, ein 2 Behandlungstag 8. D13 Entfernung von Wucherungen der Rachenmandel (=Polypen) oder kleiner Einschnitt 2 ins Trommelfell mit Einlegen eines Paukenröhrchens 9. D62 Nasenbluten J64 Infektion / Entzündung der Haut oder Unterhaut 1 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und/oder Rachenmandeln J32 Chronische Entzündung der Stirn- oder Nasennebenhöhlen 5 3. J38 Krankheiten der Stimmlippen und/oder des Kehlkopfes (z.b. Polypen, 3 Schwellungen, Pseudokrupp) 4. H91 Sonstiger Hörverlust (z.b. Altersschwerhörigkeit, akuter Hörlust) 3 5. S02 Schädel- oder Gesichtsschädelknochenbruch 2 6. R04 Blutung aus den Atemwegen 2 7. J33 Nasenpolyp 2 8. T81 Komplikationen während/infolge eines medizinischen Eingriffes (z.b. 1 Blutungen, Schock, Infektionen) 9. Q17 Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres L03 Flächenhafte eitrige Entzündung der Unterhaut mit infiltrativer Ausbreitung (=Phlegmone) 1 Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 21 von 65

22 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr LfdNr OPS-301 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nummer operative Mandelentfernung mit Entfernung von Wucherungen der Rachenmandel 26 (=Polypen) operative Mandelentfernung ohne Entfernung von Wucherungen der 11 Rachenmandel (=Polypen) Einschneiden des Trommelfells zur Eröffnung der Paukenhöhle (z.b. bei eitriger 6 Mittelohrentzündung, Paukenerguss) Herausschneiden oder Zerstören von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operationen an der Siebbein und/oder an der Keilbeinhöhle Andere Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln Operationen an der Kieferhöhle Reposition einer Nasenfraktur Abtragung der Nasenscheidewand und/oder plastische Nachbildung Plastische Korrektur abstehender Ohren 1 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: 1090 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr - Gesamtkrankenhaus Gesamtkrankenhaus Rang EBM-Nummer (vollstellig) in umgangssprachlicher Klarschrift Fälle absolut Spiegelung des Dickdarmes Spiegelung des Dickdarmes und angrenzenden Dünndarmes Ausschabung (diagnostisch) Gebärmutterspiegelung Polypenentfernung (Gewebsentnahme) 9 Auf Fachabteilungsebene 0100 Innere Medizin LfdNr EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift Spiegelung des Dickdarmes Spiegelung des Dickdarmes und angrenzenden Dünndarmes Polypenentfernung ICD Kontrollen Phebographie (Gefäßdarstellung) 1500 Allgemeine Chirurgie LfdNr EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift Osteosynthesenmaterialentfernung Eröffnung eines tiefliegenden Abzeses Osteosynthesenmaterialentfernung (großer Knochen) Diagnostische arthroskopische Operation Resezierende arthroskopische Operation Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 22 von 65

23 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe LfdNr EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift Ausschabung (diagnostisch) Gebärmutterspiegelung Ausschabung (Fehlgeburt) Bauchspiegelung Operation von Zysten der Scheide und der Vulva 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde LfdNr EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift Adenotomie Paukenröhrchen Zungenbandplastik Zertifizierungsgesellschaft B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) 0 Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V 0 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Nr Fachabteilung Anzahl beschäftigter Ärzte insgesamt Ärzte in Weiterbildung Ärzte mit abgeschl. Weiterbildung 0100 Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, 1 Belegarzt Ohrenheilkunde Summe B-2.4 B Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 4 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Nr Fachabteilung Anzahl beschäftigter Pflegekräfte Prozentualer Anteil examinierter Krankenschw./ - pfleger Prozentualer Anteil Krankenschw./ -pfleger mit Fachweiterbildung 0100 Innere Medizin 47 95,65 4 4, Allgemeine 30 93,33 0 6,66 Chirurgie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gesamt 99,00 95,91 4,12 4,08 Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 23 von 65

24 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Nr Leistungsbereich Leistungsbereich wird im KH erbracht Teilnahme an der externen QS Dokumentationsrate KH 1 Aortenklappenchirurgie Nein Nein 2 Cholezystektomie Ja Ja Gynäkologische Ja Ja Operationen 4 Herzschrittmacher- Ja Ja Erstimplantation 5 Herzschrittmacher- Ja Ja Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher- Ja Ja Revision 7 Herztransplantation Nein Nein 8 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen) Ja Ja Hüft-Totalendoprothesen- Ja Ja Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion Nein Nein 11 Knie-Totalendoprothese Ja Ja (TEP) 12 Knie-Totalendoprothesen- Ja Ja Wechsel 13 Kombinierte Koronar- und Nein Nein Aortenklappen-Chirurgie 14 Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) Nein Nein 15 Koronarchirurgie Nein Nein 16 Mammachirurgie Ja Ja Perinatalmedizin Ja Ja Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Ja Nein Totalendoprothese (TEP Ja Ja bei Koxarthrose) 20 Gesamt ,82 Dokumentationsrate Bundesdurchschnitt C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 24 von 65

25 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Qualitätssicherungsmaßnahmen C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil. DMP Diabetes Mellitus DMP KHK C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V Leistung Lebertransplantation Nierentransplantation Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Stammzelltransplantation OPS der einbez. Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) pro KH / pro gel. Operateur Leistung wird im KH erbracht Nein Nein Nein Nein Nein Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH Erbrachte Anzahl der Menge (pro Fälle mit Jahr) pro gel. Komplikation im Operateur Berichtsjahr C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung Mindestmenge unterschritten Im Berichtsjahr gelt. gem. Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahme der QS Lebertransplantation Nein Nein Nierentransplantation Nein Nein Komplexe Eingriffe am Nein Nein Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am Nein Nein Organsystem Pankreas Stammzellentransplantation Nein Nein Befreiendes Votum der Landesbehörde nach Antrag Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 25 von 65

26 SYSTEMTEIL D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die Betriebsleitung überprüft und gewährleistet gegenüber Patienten, Vertragspartnern und Behörden, die Tätigkeiten und Dienstleistungen in bestmöglicher Qualität und nach den gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. Dazu gehören die Versorgung und Behandlung, die Pflege und Therapien sowie die allgemeine und individuelle Patientenbetreuung. Die Führungsaufgabe im Krankenhaus wird ganzheitlich gesehen, d.h. unter Beachtung aller Funktionen, Kriterien und Faktoren, wie Qualität, Kosten und Zeit. Um dieses Ziel trotz immer knapper werdender finanzieller Ressourcen für die Patienten, Mitarbeiter und die Gesellschaft zu erreichen, hat der Geschäftsführer und die Betriebsleitung die Erarbeitung eines Leitbildes festgelegt. Seit 2004 ist unser Leitbild die Grundlage unseres Denkens und Handelns. Es ist für alle Mitarbeiter verbindlich und für unsere Patienten transparent und einforderbar. Das Leitbild ist aus der gelebten Kultur und der 150- jährigen Geschichte des Hauses entstanden. In dem von allen Berufsgruppen entwickelten Leitbild beschreiben wir unser Handeln unter dem Aspekt des christlichen Selbstverständnisses und unter dem Ziel, die bestmögliche Behandlung und Pflege der Patienten gewährleisten zu können. Unser Maßstab ist die christliche Glaubenslehre. Wir achten die Würde des Menschen und schützen das Leben vom Anfang bis zum Ende. Allen Menschen begegnen wir mit Respekt und Toleranz. Das Wohl des Patienten steht im Mittelpunkt unseres Handelns. Das Leitbild beinhaltet den Auftrag, sich stetig weiterzuentwickeln. Die Führungskräfte und Mitarbeiter engagieren sich für die Patienten und Ziele des Krankenhauses. Sie arbeiten vertrauensvoll, loyal und effizient zusammen und sehen ihr Wirken in fachlicher und ethischer Hinsicht als wichtigen Beitrag für die Zukunft des St. Marien-Hospitals Lüdinghausen. Die Führungskräfte sind hauptverantwortlich für die Koordination der Ablaufprozesse, den fachlichen Dialog und die intensive Zusammenarbeit. Das gilt hierarchie-, abteilungs- und berufsgruppenübergreifend. Die Qualitätspolitik unseres Krankenhauses ist Bestandteil der strategischen Unternehmensplanung, die in mittel- und langfristigen Plänen umgesetzt wird. Zielplanungen und Entwicklungen von Wirtschaftsplänen, besonders Finanz- und Investitionsplan, unterstützen bei der Verwirklichung der gesetzten Ziele. Unser Ziel ist es, das St. Marien-Hospital Lüdinghausen als Haus der Grundversorgung den Bedürfnissen des Marktes für diesen Bereich anzupassen und darüber hinaus nach neuen Wegen zu suchen, um das Krankenhaus auf eine breite Basis zu stellen. Dazu gehören auch die erforderlichen Bau- und Umbaumaßnahmen. Aktuell wird der Bereich ambulantes Operieren ausgebaut. Die Intensivstation wird von sechs auf acht Betten aufgestockt. Mit der Ganzheitlichkeit der Behandlung, einem hohen medizinischen Standard und dem Einsatz von fachlich wie menschlich gleichermaßen qualifizierten Mitarbeitern stellen wir uns der aktuellen Marktsituation. Unsere Qualitätspolitik und unser Leitbild gelten für alle Mitarbeiter. Verantwortliche Funktionsträger sind die Geschäftsführung, die Betriebsleitung und alle Abteilungsleiter. Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 26 von 65

27 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung Zertifizierungsgesellschaft E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Mit der Geschäftsbesorgung der Mauritzer Krankenhaus Management (MKM) GmbH, St. Franziskus- Stiftung Münster, sind in allen Häusern der Gruppe bestimmte Strukturen festgelegt. Lenkungsausschuss der St. Franziskus-Stiftung: Der Lenkungsausschuss ist das oberste beratende Gremium für die Geschäftsführungen und den Vorstand auf der Ebene der Häuser der St. Franziskus-Stiftung. Er besitzt bzgl. des Prozesses der Umsetzung des Leitbildes Entscheidungsfunktion und ihm gehören an: Ein Mitglied des Vorstandes der St. Franziskus-Stiftung, Stabsstellen des Vorstandes, Leitbildkoordinator, Vertreter der Betriebsleitungen der Häuser, die Leitbildbeauftragten (Qualitätsmanagementbeauftragten) und die Vertreter der Mitarbeitervertretungen. Projektsteuerungsgruppe des St. Marien-Hospitals: Die Projektsteuerungsgruppe besteht aus Direktorium, Chefärzten, Qualitätsmanagementbeauftragte und Mitarbeitervertreter. Qualitätsmanagementbeauftragte: Die Qualitätsmanagementbeauftragten aller Häuser der Stiftung tauschen sich einmal im Monat aus, planen und koordinieren die laufenden Projekte, wie z.b. Befragungen von Patienten und Mitarbeitern etc. Qualitätsmanagementbeauftragte für die Fachabteilungen: Es gibt jeweils einen Qualitätsmanagementbeauftragten im ärztlichen Dienst auf Oberarztebene je Fachabteilung, für die Pflege, für die Funktionsabteilungen und die Verwaltung. Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 27 von 65

28 E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Wir nehmen am DRG Benchmark teil, d.h. 150 Krankenhäuser aus Westfalen Lippe vergleichen die Kennzeichen im Quartal. Zertifizierung Das St. Marien-Hospital Lüdinghausen hat im September 2004 eine Selbstbewertung nach KTQ und pro Cum Cert durchfeführt. Dabei handelt es sich um das Qualitätsmanagementsystem für Kooperation und Transparenz, kurz KTQ, und dessen Ergänzung unter besonderer Berücksichtigung der konfessionellen Aspekte eines Krankenhauses, das Bewertungsverfahren pro Cum Cert, kurz pcc genannt. Das KTQ ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren für Qualitätsmanagement- Systeme. Spezielle Krankenhausbereiche werden mit einem Katalog von über 1000 Fragen untersucht. Im Bewertungsverfahren nach pro Cum Cert werden zusätzlich Aspekte der konfessionellen Ausrichtung eines Hauses beleuchtet. Die Bereiche beider Bewertungen lauten: Patientenorientierung in der Krankenhausversorgung Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Spiritualität Verantwortung gegenüber der Gesellschaft Trägerverantwortung Zu diesen Bereichen müssen die Fragen beantwortet und Dokumente offen gelegt werden. Die Fragen sind nach dem Plan, Do, Check und Act Prinzip aufgebaut. Die Beantwortung wird nach Durchdringung und Erreichungsgrad überprüft. Der Selbstbewertungsbericht dient als Grundlage für die Fremdbewertung, die von einer durch die KTQ akkreditierten Zertifizierungsgesellschaft durchgeführt wird. Im Januar erfolgte dann die viertägige Visitation. Das heißt an vier Tagen wurde das St. Marien-Hospital von einem interdisziplinären externen Team, bestehend aus drei Spezialisten aus den Bereichen Medizin, Pflege und Verwaltung visitiert. Bei der Visitation wurden auf der Grundlage des Selbstbewertungsberichtes sowohl Stichproben Vorort als auch Einzelgespräche und 10. Kollegiale Dialoge mit unterschiedlichsten Mitarbeitern des Krankenhauses geführt. Großen Wert legte man auf die Überprüfung der Medizintechnik. Nach den vier Tagen wurde das St. Marien- Hospital für die Zertifizierung nach procum Cert und KTQ vorgeschlagen. Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 28 von 65

29 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen Ist für die Häuser nicht verpflichtend! Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 29 von 65

30 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Mitarbeiterbefragung, Patientenbefragung Projektgruppen im Bereich der Aufnahme, OP- Koordination, Archivierung, Notfallmanagement, Patientendokumentation, Wundmanagement, Behandlungspfade, Schmerzmanagement Eröffnung des Zentrums für ambulante OP s Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 30 von 65

31 G Weitergehende Informationen Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Qualitätsmanagementbeauftragte und Verantwortliche für den Qualitätsbericht Dipl. Pädagogin und Netzwerkmanagerin Susanne Eschkötter Dipl. Pflegemanagerin (FH) Friederike Richter Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Monika Kleingräber-Niermann Patientenfürsprecher Josef Holtermann Telefon 02591/ Medizincontrolling Dr. med. Reiner Müller Sozialdienst Dipl. Sozialarbeiterin Annegret Löffler Küche Ökotrophologin Martina Holtkötter Weitere Ansprechpartner sowie aktuelle Publikationen finden Sie auf unserer Homepage Folgende Publikationen sind zu bestellen: Unser Leitbild Fit für ein Baby Das künstliche Kniegelenk Essen auf Rädern Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 31 von 65

32 1 Patientenorientierung im Krankenhaus Zertifizierungsgesellschaft 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Unsere Patienten haben die Möglichkeit sich in einer der vielen vorstationären Sprechstunden oder auf der Homepage über die Leistungen des Hospitals zu informieren. Bei der stationären Aufnahme werden die Termine von den Abteilungssekretariaten so vergeben, dass für die Patienten die Wartezeit so gering wie möglich gehalten wird. Im Aufnahmebüro erhält jeder Patient umfassende Informationen über seinen Aufenthalt. Das St. Marien-Hospital ist direkt an der Umgehungsstraße gelegen und mit privaten wie öffentlichen Verkehrsmitteln gut zu erreichen Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Um Patienten und Besucher die Orientierung im Krankenhaus zu erleichtern, wurde ein Wegeleitkonzept ausgearbeitet. In diesem Zusammenhang wurde im Eingangsbereich ein Lageplan ausgehängt sowie Hauptwegweiser und Aufzugbeschilderungen angebracht. Bereiche der Notfallversorgung wurden zusätzlich gekennzeichnet. Weitere Hilfe erhalten Patienten und Besucher rund um die Uhr an der Information. Hier stehen auch Rollstühle zur Verfügung. Bei Bedarf werden Patienten direkt vom Stationspersonal im Foyer empfangen Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Um eine schnellstmögliche administrative und stationäre Aufnahme für unsere Patienten zu gewährleisten, werden sie zunächst am Empfang oder dafür eingerichteten Büro administrativ aufgenommen. Vor dem Büro der administrativen Aufnahme wurde ein ansprechender Wartebereich eingerichtet. Nach der administrativen Aufnahme werden die Patienten auf die Stationen begleitet, wo die Stationssekretariate die stationäre Aufnahme in die Wege leiten. Zudem wird sichergestellt, dass die Patienten immer innerhalb der ersten 24 Stunden von einem Facharzt gesehen werden Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Ziel ist es ein Optimum an Zufriedenheit und Sicherheit für die Patienten sowohl bei Notfällen als auch bei ambulanten Operationen zu erreichen. Die Einbestellung der Patienten erfolgt, um Wartezeiten zu vermeiden, im 15 bis 30 Minuten Takt oder telefonisch. Die Einlieferung von Notfallpatienten wird über die Rettungsleitstelle des Kreises Coesfeld koordiniert. Sie werden durch den Arzt der Sprechstunde und die diensthabenden Ärzte geregelt. Anhand einer Dolmetscherliste wird bei der Versorgung fremdsprachiger Patienten Unterstützung hinzugezogen. Qualitätsbericht St. Marien- Hospital Lüdinghausen Seite 32 von 65