KTQ Qualitätsmanagement im Krankenhaus

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1 KTQ Qualitätsmanagement im Krankenhaus 1

2 Gesetzliche Grundlagen für QM im Krankenhaus 137 SGB V Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern unter anderem mit den Forderungen nach - der Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung - einem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement - einem strukturierter Qualitätsbericht Keine Festlegung auf ein bestimmtes QM-Verfahren! 2

3 KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen ggmbh An KTQ beteiligt (Gesellschafter): - Ärzte (BÄK, Hartmannbund) - Pflegende (DPR) - Krankenhäuser (DKG) - Krankenversicherer (GKV-Spitzenverbände) Gründung 2001, Sitz in Siegburg (VdAK) Ursprüngliche Aufgabe: ein krankenhausspezifisches QM-System zu entwickeln (in Abgrenzung zu ISO und EFQM) Ziel: Jedem Patienten soll im Krankenhaus die optimale Behandlung zu Teil werden 3

4 KTQ: Angebote und Produkte KTQ-Katalog mit speziellen Anforderungen Gesundheitswesen für Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen, Praxen sowie Praxen und Institute für Pathologie und Cytologie Ausweitung des Systems ist geplant (Altenhilfe...) Zertifizierung der KTQ-Systeme (aktuell: 297 KH) KTQ-Qualitätsberichte Kooperationen mit Fach-Zertifizierungsstellen (z.b. BVKD) procum Cert zur Zertifizierung konfessioneller Einrichtungen 4

5 Was beinhaltet KTQ? Anwendbar auf: Enthält Vorgaben für Aufbau eines QMS Inhalte Vorgehen Qualitätsbewertung Selbstbewertung Fremdbewertung 5

6 1. Aufbau eines QMS nach KTQ 2. Qualitätsbewertung nach KTQ 6

7 Aufbau eines QMS: Inhalte -1- KTQ hat die Funktionsweise eines Krankenhauses in 6 Aufgaben organisiert: 1. Patientenorientierung im Krankenhaus 2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3. Sicherheit im Krankenhaus 4. Informationswesen 5. Krankenhausführung 6. Qualitätsmanagement KTQ-Sprache: Kategorien 6 7

8 Aufbau eines QMS: Inhalte -2- Die Kategorien sind zur besseren Darstellung der Inhalte in Teil-Schritte gegliedert: 1. Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 1.3 Durchführung der Patientenversorgung 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche KTQ-Sprache: Subkategorien 8

9 Übersicht über die KTQ-Subkategorien Basis: KTQ-Katalog Planung des Personals 2.2 Personalentwicklung 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern 5.1 Entwicklung eines Leitbildes 5.2 Zielplanung 5.3 Sicherstellen einer effektiven und effizienten Krankenhausführung 5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung 3.2 Hygiene 4.1 Umgang mit Patientendaten 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme 3.3 Bereitstellung von Materialien 4.2 Informationsweiterleitung 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 1.3 Durchführung der Patientenversorgung 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche 6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement 6.2 Qualitätsmanagementsystem 6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten 6.4 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 9

10 Aufbau eines QMS: Inhalte -3- Die Subkategorien enthalten in einer weiteren Präzisierung wiederum Teilaspekte: 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Anwendung von Leitlinien Patientenorientierung während der Behandlung Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Koordinierung der Behandlung Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite KTQ-Sprache: Kriterien 10

11 Aufbau eines QMS: Inhalte -4- Zur Bearbeitung der Kriterien sind jeweils Detail-Fragen formuliert: Kategorie: (6 Kategorien) Subkategorie: 1. Patientenorientierung im Krankenhaus 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Kriterium: Anwendung von Leitlinien (72 Kriterien) Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Frage: (Do) Inwieweit wird die Abweichung von Leitlinien und Verfahrensanweisungen begründet und dokumentiert? 11

12 Aufbau eines QMS: Werkzeug Kriterien Fragen Subkategorien Kriterien KTQ - Katalog Kategorien Fragen Subkategorien Kriterien Fragen Kriterien (Version 5.0 im Intranet) Fragen 12

13 Aufbau eines QMS: Vorgehen -1- Lege fest, was du tun willst Handle so wie festgelegt Verbessere kontinuierlich Prüfe, ob du so gehandelt hast, wie festgelegt Plan - Do- Check - Act, PDCA-Zyklus 13

14 Die größten Fehler in Organisationen Verantwortung für Gesundheit Die Dinge werden nicht falsch gemacht, sondern sie werden nicht richtig gemacht! Dies drückt sich aus in: - Handeln ohne Plan - Kein Ziel vor Augen haben (Wofür?) - Handeln ohne die gefragt zu haben, die es wissen könnten - Wissen existiert nur in den Köpfen - Nichts tun, wenn es unangenehm ist oder ich nicht weiß, wie es geht - Nicht um die Konsequenzen kümmern 14

15 Aufbau eines QMS: Vorgehen -2- Plan Do Check Act Ziel- und Prozessplanung, Regelungen bzgl. der Verantwortlichkeit Umsetzung in die Praxis, IST-Zustand Nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der im Do-Schritt dargestellten Prozesse Beschreibung der Verbesserungsmaßnahmen, die aus den Ergebnissen des Check-Schrittes abgleitet werden Notwendige Arbeitsabläufe sind geplant und ggf. beschrieben Verantwortlichkeiten sind festgelegt Ziele sind formuliert gesetzliche Vorgaben sind berücksichtigt Die Arbeitsabläufe werden sicher und flächendeckend umgesetzt notwendige Aufzeichnungen werden geführt Die Überprüfung des Vorgehens erfolgt geplant und systematisch in allen wichtigen Belangen Werden die Arbeitsabläufe umgesetzt? Werden die Arbeitsabläufe eingehalten? Sind die Arbeitsabläufe sinnvoll? Werden die gesteckten Ziele erreicht? Erkannte Probleme / Fehler werden beseitigt Notwendige Verbesserungen werden durchgeführt Gutes Vorgehen wird ausgebaut Die Ergebnisse werden mit anderen verglichen ggf. muss die Planung überarbeitet werden 15

16 Aufbau eines QMS nach KTQ Sind die inhaltlichen Fragen von KTQ in unserem Klinikum ausreichend zu beantworten? z.b. zu - OP-Koordination -Ethik - interne Qualitätssicherung - Führungsstil -... Ist die Umsetzung der Inhalte konsequent genug erfolgt? - gibt es Ziele? - sind Verantwortliche benannt? - sind Arbeitsabläufe definiert und bekannt? - werden Ergebnisse geprüft? - findet Lernen statt? 16

17 KTQ im Klinikum: allen Kriterien sind verantwortliche Bearbeiter zugeordnet für die Kategorien 2,3,4,5 und 6 jeweils einfach in der Kategorie 1 jeweils in allen Kliniken / Instituten KTQ-Katalog und Kriterienverantwortliche im Intranet der Großteil der Kriterien ist bearbeitet die Ergebnisse werden aktuell in eine Übersicht eingearbeitet noch fehlende Inhalte werden als Arbeitspakete verteilt 17

18 1. Aufbau eines QMS nach KTQ 2. Qualitätsbewertung nach KTQ 18

19 Qualitätsbewertung Die KTQ definiert ein zu erreichendes Niveau von Qualität. Qualität Definiert im KTQ-Katalog Kriterien kumuliert 19

20 Formen der Qualitätsbewertung Analyse / Beschreibung Leistungserbringung Q M S Selbstbewertung Fremdbewertung Verbesserung Zertifizierung 20

21 Qualitätsbewertung: Aspekte der Bewertung Verantwortung für Gesundheit Erreichungsgrad bewertet die inhaltliche Umsetzung der KTQ-Forderungen ( Tun wir, was KTQ fordert? ) Durchdringungsgrad bewertet, ob die Forderungen überall wo es notwendig ist auch erfüllt sind. (Für Qualität gelten Pilotprojekte, freiwillige Aktionen einiger Bereiche und mangelnde Disziplin nicht als Nachweis!) 21

22 Qualitätsbewertung: Punkte Bewertung jedes Kriteriums nach: Erreichungsgrad Durchdringungsgrad P,C,A Punkte D Umfassend erfüllt In allen Bereichen umgesetzt 3 7,8,9 Teilweise erfüllt In mehreren Bereichen umgesetzt 2 4,5,6 Ansatzweise erfüllt In wenigen Bereichen umgesetzt 1 1,2,3 Nicht erfüllt In keinem Bereich umgesetzt Addition der Punkte pro Kriterium (jeweils Mittelwert aus Erreichungsgrad und Durchdringungsgrad für PDCA) - Gewichtung von Kernkriterien mit Faktor 1,5 - maximal: 1521 Punkte sind möglich 22

23 Selbstbewertung Die GF gibt den Startschuß für die Selbstbewertung Bewertung durch eigene MA in kleinen Teams Vorab Schulung der Bewerter Zunächst bewertet jeder für sich Die Bewertungen aller werden verglichen Unterschiede (Dissenz) werden beglichen (Konsens) Zusammenfassung aller Kriterien und Herleiten der Gesamtpunktzahl Erstellen des endgültigen Selbstbewertungsberichtes Abschließend Formulierung des Qualitätsberichtes (KTQ) 23

24 Strukturerhebungsbogen KTQ Stellt die Leistungs- und Strukturdaten des Krankenhauses dar Bildet die Ausstattung ab macht Aussagen zu besonderen Angeboten gliedert sich in allgemeine und fachabteilungsspezifische Angaben beinhaltet den gesetzlichen Qualitätsbericht 24

25 Zertifizierungsreife Änderungen im KTQ -Zertifizierungsverfahren: Erreichte Gesamtpunktzahl im Rahmen der Selbstbewertung in allen Kategorien > 55% 25 Qualitätsmanagement Krankenhausführung Informationswesen Sicherheit im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Patientenorientierung in der Krankenversorgung 100% 55% 0%

26 Fremdbewertung Die Fremdbewertung ist die Überprüfung des eigenen QMS durch externe und unabhängige Experten ( Visitoren ). Durch die Fremdbewertung kann die externe Anerkennung des QMS erreicht werden ( Zertifizierung ) Die Fremdbewertung beruht auf - dem Selbstbewertungsbericht ( Papier-Form ) - Begehung des Hauses - kollegialen Dialogen - Einsichtnahme in die Dokumentation Das Ziel ist die Bestätigung der Selbstbewertungsergebnisse. Dazu wird gezielt nach Nachweisen sowie Unstimmigkeiten oder Abweichungen gesucht Dauer bei uns: 5 Tage (1 Visitorenteam, 1 Visitationsbegleiter) 26

27 Visitorenteam Die Visitoren sind erfahrene und beruflich aktive Persönlichkeiten Die Visitation wird immer in einem interdisziplinären Team durchgeführt ( peer review ): - ärztlicher Visitor - pflegerischer Visitor - ökonomischer Visitor Visitoren müssen Leitungsfunktion mit Personalverantwortung ausüben QM-Erfahrung muss vorhanden sein (Curriculum Ärztlicher Qualitätsmanager) Visitoren sind in einem speziellen Visitoren-Training ausgebildet worden 27

28 Zertifizierungsverfahren P D QMS Selbstbewertung Selbstbewertung A C Bewerbung Strukturbogen Organigramm Lageplan Entwurf Qualitätsbericht Visitation Visitationsbericht Qualitätsbericht Zertifikatsvergabe Zertifikat ist 3 Jahre gültig 28

29 Auszüge aus einem Qualitätsbericht KTQ Verantwortung für Gesundheit 29

30 Zertifizierung und Rezertifizierung Verantwortung für Gesundheit Re-Visitation Erstvisitation Zwischenvisitation Mindestens 55% Erreichungsgrad in allen Kriterien Qualitätsbericht (KTQ) Mindestens 30 aktualisierte Kriterien - verbesserungsfähige - nicht mehr aktuelle 1 Tag Prüft mindestens 10 aktualisierte Kriterien Gleiches Visitorenteam Neues Visitorenteam Start 1,5 Jahre 3 Jahre 30