Qualitätsmanagement und Zertifizierung - eine sinnvolle Investition für das Krankenhaus. Informationen zum KTQ-Zertifizierungsverfahren

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1 Qualitätsmanagement und Zertifizierung - eine sinnvolle Investition für das Krankenhaus Informationen zum KTQ-Zertifizierungsverfahren ADKA-Tagung Neu-Ulm / 07. März 2009 Gesine Dannenmaier Geschäftsführerin KTQ GmbH

2 Gesellschafter der KTQ-GmbH Krankenkassen Bundesärztekammer Deutsche Krankenhausgesellschaft Deutscher Pflegerat Hartmannbund 2

3 Zertifizierung der gesamten Einrichtung Die Prozesse der Krankenhaus-Apotheke.. werden in die Selbst-, und Fremdbewertung - also die Zertifizierung des Krankenhauses eingebunden Bei der KTQ-Visitation kann das KTQ-Visitorenteam auch die Krankenhaus-Apotheke begehen. Es erfolgt allerdings keine spezifische Zertifizierung der Apotheke.

4 Das KTQ-Modell

5 Kernelemente des KTQ-Verfahrens (I) Selbstbewertung Gesamtdarstellung der Einrichtung bezogen auf die im KTQ-Katalog beschriebenen Anforderungen. z.b.: Kriterium Arzneimittel Fremdbewertung/Visitation Im Anschluss an die Selbstbewertung kann sich die Einrichtung an eine KTQ-Zertifizierungsstelle wenden und eine KTQ-Fremdbewertung beantragen.

6 Kernelemente des KTQ-Verfahrens (II) Zertifikatvergabe/Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes Der KTQ-Qualitätsbericht beschreibt die konkreten Leistungen der Einrichtung und macht diese für die Öffentlichkeit transparent. Hiermit auch die Informationen zur Krankenhaus-Apotheke

7 QM-Vernetzung durch das KTQ-Verfahren 2002 Krankenhäuser 2005 Rehabilitationskliniken 2004 Praxen/MVZ 2006/2007 Pflege Stationäre Pflegeeinrichtungen Ambulante Pflegedienste Hospize Alternative Wohnformen

8 Inhalte des KTQ-Manuals Version 5.0 / Katalog 2009

9 55% pro Kategorie Version 5.0 / Patientenorientierung 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3 Sicherheit 4 Informationswesen (und Kommunikationswesen) 5 Führung 6 Qualitätsmanagement

10 PDCA-Zyklus Act Beschreibung der Verbesserungsmaßnahmen, die sich aus den Ergebnissen des Check ableiten Plan Ziel und Prozessplanung, Regelung der Verantwortlichkeit PDCA Check Nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der im Do dargestellten Prozesse Do Umsetzung in die Praxis, Ist-Zustand

11 KTQ-Katalog Version 5.0 / Kategorien 21 / (25 im Katalog 2009) Subkategorien 72 / (63 im Katalog 2009) Kriterien bzw. Kernkriterien

12 Anforderung zu Plan / 2009: Beschreiben Sie die Planung der Prozesse/ den Soll-Zustand, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten in Ihrer Einrichtung. Berücksichtigen Sie dabei unter anderem folgende Themen, soweit diese zutreffen:

13 Anforderung zu Do / 2009: Beschreiben Sie den Ist-Zustand bzw. die Umsetzung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht. Berücksichtigen Sie dabei unter anderem die folgenden Themen, soweit diese zutreffen:

14 Anforderung zu Check / 2009: Beschreiben Sie mit welchen Kennzahlen, Messgrößen und Methoden die regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der im Plan und Do dargestellten Vorgaben, Maßnahmen und Prozesse erfolgt:

15 Anforderung zu Act / 2009: Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben: Die konkreten Verbesserungsmaßnahmen, die aus vorangegangenen Zertifizierungen bereits abgeleitet wurden

16 Beispiel: Kriterium Plan (I) 3 Sicherheit / 3.2 Patientensicherheit Arzneimittel Beschreiben Sie die Planung der Prozesse/ den Soll-Zustand, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten in Ihrer Einrichtung. Berücksichtigen Sie dabei unter anderem folgende Themen, soweit diese zutreffen: Die Planungen zur Bereitstellung von Arzneimitteln sowie die Planungen zur Vermeidung von Risiken und Fehlern beim Stellen und Anwenden von Arzneimitteln (z.b. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen ) Die ablauforganisatorischen Regelungen der Beschaffung Die Arbeit der Arzneimittelkommission und die Umsetzung der Beschlüsse

17 Fortsetzung: Kriterium Plan (II) Die Regelungen für die Bereitstellung von Arzneimitteln bei Patienten, die nicht bevorratete Arzneimittel benötigen Die kurzfristige Bereitstellung enteraler Spezialpräparate für Patienten mit z.b. Nierenoder Leberinsuffizienz Die Beschreibung der Regelungen: Zur Bereitstellung und Lagerung von Arzneimitteln Zum Umgang mit Zytostatika und zur Zubereitung aseptischer Lösungen Zum Umgang mit Betäubungsmitteln

18 Fortsetzung: Kriterium Plan (III) Die strukturierte Vorgehensweise zur Vermeidung von Komplikationen in der Arzneimitteltherapie, z.b. bei Neben- und Wechselwirkungen, Inkompatibilitäten, Überdosierungen Den krankenhausinternen Meldeweg bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Zwischenfällen und Beinahezwischenfällen (z.b. Dosierungsfehler, Falschanwendungen oder Verwechselungen von Arzneimitteln) Die Planung einer umfassenden und zeitnahen Aufklärung Die Sicherstellung, dass Patienten, die mit einer Studienmedikation behandelt werden, ausreichend versorgt werden und auch im Notfall mit dieser Medikation versorgt werden können

19 Beispiel: Kriterium Do (I) Beschreiben Sie den Ist-Zustand bzw. die Umsetzung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht. Berücksichtigen Sie dabei unter anderem die folgenden Themen, soweit diese zutreffen: Die Sicherstellung, dass die jeweiligen ablauforganisatorischen Regelungen der Beschaffung jedem Mitarbeiter in seinem Einsatzbereich bekannt sind (z.b. Bestellwesen) Die Sicherstellung, dass bei der Beschaffung anwenderspezifische Anforderungen berücksichtigt werden Die Gewährleistung der Bereitstellung geeigneter Arbeitsmittel

20 Fortsetzung: Kriterium Do (II) Die Sicherstellung einer zeitnahen, strukturierten und vollständigen Arzneimittelanamnese bei Aufnahme des Patienten durch den Arzt oder Klinikapotheker (z.b. unerwünschtes Arzneimittelereignis als Ursache der Klinikeinweisung, der Nierenfunktion entsprechende Arzneimitteldosierung, sichere Umstellung auf bevorratete Arzneimittel) Die Sicherstellung der aseptischen Zubereitung (z.b. Lösungen zur totalen parenteralen Ernährung, Opiate, Zytostatika, Antibiotika) unter Verantwortung eines Apothekers

21 Fortsetzung: Kriterium Do (III) Die Sicherstellung einer zeitnahen, strukturierten und vollständigen Arzneimittelanamnese bei Aufnahme des Patienten durch den Arzt oder Klinikapotheker (z.b. unerwünschtes Arzneimittelereignis als Ursache der Klinikeinweisung, der Nierenfunktion entsprechende Arzneimitteldosierung, sichere Umstellung auf bevorratete Arzneimittel) Die Sicherstellung der aseptischen Zubereitung (z.b. Lösungen zur totalen parenteralen Ernährung, Opiate, Zytostatika, Antibiotika) unter Verantwortung eines Apothekers

22 Fortsetzung: Kriterium Do (IV) Die Gewährleistung der zeitnahen Verfügbarkeit qualitativ hochwertiger Informationen zu unerwünschten Wirkungen bei Arzneimitteltherapien (z.b. Interaktionen, Kompatibilität von Infusionen, Behandlung von Patienten mit Niereninsuffizienz) Die Vermeidung von Fehlern (z.b. Schreib-, Lese-, Übertragungsfehler) bei der Verordnung und Dokumentation der Arzneimitteltherapie Die Sicherstellung der Arzneimittelversorgung rund um die Uhr

23 Beispiel: Kriterium Check Beschreiben Sie mit welchen Kennzahlen, Messgrößen und Methoden die regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der im Plan und Do dargestellten Vorgaben, Maßnahmen und Prozesse erfolgt: Die Überprüfung der Einhaltung der Regelungen durch Stationsbegehungen (z.b. Fehlbestände, Verfallsdaten) Die Erfassung von Zwischenfällen und Beinahezwischenfällen bei der Anwendung von Arzneimitteln Den Abgleich der Ergebnisse mit anderen Abteilungen bzw. Einrichtungen KTQ

24 Beispiel: Kriterium Act Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben: Die konkreten Verbesserungsmaßnahmen, die aus vorangegangenen Zertifizierungen bereits abgeleitet wurden

25 KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Selbstbewertung

26 Ablauf einer KTQ-Visitation Erstellung einer Selbstbewertung Auswahl der KTQ-Zertifizierungsstelle Visitor 1 Visitor 2 Visitor 3 Visitationsplan Visitation Begehungen Kollegiale Dialoge Studium der Dokumente Empfehlung zur Zertifikatvergabe durch das Visitorenteam

27 Vorbereitung der Selbstbewertung Benennung von Projektverantwortlichen Etablierung einer übergeordneten Koordinationsgruppe Erstellung Projektplan Informationsveranstaltung für alle Mitarbeiter, evtl. KTQ- Training für Mitarbeiter Festlegung der zu beteiligenden Bereiche z.b. Krankenhaus-Apotheke Etablierung von Arbeitsgruppen Schulung der Mitarbeiter, Verteilung des KTQ-Kataloges (CD)

28 Durchführung der Selbstbewertung 1 2 Bearbeitung des aktuellen KTQ-Kataloges durch interdisziplinäre, berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Arbeitsgruppen Bedarfsgerechte Einbindung aller betroffenen Bereiche bei der Bearbeitung gemäß der KTQ- Zuordnungsmatrix Kriterium (Beispiel Krankenhaus) Fach- Ver- KH- zusätzliche abtlg. waltung leitung Bereiche Einhaltung von Hygienerichtlinien x x Hygiene, Apotheke Z-Sterilisation Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und x x Beschaffung, Blutprodukten sowie Medizinprodukten Apotheke

29 Bepunktung der PDCA-Schritte Eine Bepunktung erfolgt durch die Betrachtung von: Erreichungsgrad Beschreibung der Qualität der Kriterienerfüllung Durchdringungsgrad Beschreibung der Breite der Umsetzung über alle Bereiche (indisziplinär und interprofessionell) der Einrichtung und ggf. durch eine Gewichtung der Kernkriterien = Multiplikation mit dem Faktor 1,5

30 Bewertung der PDCA-Schritte PLAN-Schritt DO-Schritt CHECK-Schritt ACT-Schritt max. 3 Punkte max. 9 Punkte max. 3 Punkte max. 3 Punkte

31 Bewertung des Erreichungsgrades Erfüllung der Kriterien gemäß der Unterfragen nicht erfüllt (0 Punkte) ansatzweise (1 Punkt bzw. 1-3 Punkte bei DO) teilweise (2 Punkte bzw. 4-6 Punkte bei DO) umfassend erfüllt (3 Punkte bzw. 7-9 Punkte bei DO)

32 Bewertung des Durchdringungsgrades Breite der Umsetzung über alle zutreffenden Bereiche der Einrichtung, interprofessionell und interdisziplinär in keinem Bereich umgesetzt (0 Punkte) in wenigen (1 Punkt bzw. 1-3 Punkte bei DO) in mehreren (2 Punkte bzw. 4-6 Punkte bei DO) in allen Bereichen umgesetzt (3 Punkte bzw. 7-9 Punkte bei DO)

33 Bewertungsbeispiel PDCA-Schritt Maximal erreichbare Punkte, jeweils für (E) und (D) Erreichungsgrad (E) Durchdringungsgrad (D) Ergebnis PLAN 3 E: 1 D: 2 ½ (E+D): 1,5 DO 9 E: 6 D: 4 ½ (E+D): 5 CHECK 3 E: 2 D: 2 ½ (E+D): 2 ACT 3 E: 1 D: 1 ½ (E+D): 1 Summe 18 Gewichtung als Kernkriterium mal 1,5 ENDERGEBNIS max. 27 9, Hinweis: Die Ergebnisse der einzelnen PDCA-Schritte werden addiert. Eine Rundung erfolgt erst in der Summenzeile bzw. bei Kernkriterien erst nach der Gewichtung

34 Abschluss der Selbstbewertung Abschluss der Selbstbewertung > 55 % gesamt pro Kategorie!! ja nein Durchführung Fremdbewertung Bearbeitung Verbesserungspotenziale

35 Selbstbewertungsbericht Bei der Erstellung des Selbstbewertungsberichtes muss eine Einrichtung alle Fragen/Themen eines Kriteriums beantworten, sofern diese zutreffen

36 Sonderfälle der Bewertung Für eine Einrichtung nicht zutreffende Kriterien: z.b.: die Einrichtung identifiziert das Kriterium als nicht zutreffend (z. B.: Version 5.0 / Kriterium Ausbildungsstätten) oder bei Katalog 2009 / Kriterium OP dann wird die max. Kriterienpunktzahl von der Gesamtpunktzahl subtrahiert adjustierte Gesamtpunktzahl

37 Abschluss der Selbstbewertung Entscheidung zur Durchführung einer Fremdbewertung Auswahl der Zertifizierungsstelle Vertragsabschluss Weiterleitung der Antragsunterlagen oder Bearbeitung des eruierten Verbesserungspotenzials Projektplanung

38 KTQ-Qualitätsbericht NEU! KTQ-QB-Bericht: pro Kategorie erfolgt die Erstellung des QB anhand eines Textfeldes - mit Bezugnahme auf die Subkategorien bzw. Kriterien Zeichenbegrenzung gesamt Umsetzung: Der KTQ-Qualitätsbericht beschreibt die Prozesse der Einrichtung für die Öffentlichkeit auf Grundlage der Kriterien innerhalb der sechs Kategorien

39 Dokumentation der Zertifizierungsinhalte NEU! Als Ergebnisdokumentation einer erfolgreichen Zertifizierung erhält die Einrichtung neben dem Visitationsbericht und dem KTQ-Qualitätsbericht ein weiteres Dokument Zertifizierungsinhalte mit diesem Dokument wird seitens der KTQ-GmbH bestätigt, dass die dort aufgeführten Kriterien bei der Visitation durch die KTQ-Visitoren geprüft wurden.

40 Kategorie/Subkategorie/Kern-,Kriterien KH-Manual 5 6 Kategorien 21 Subkategorien 25 Kernkriterien 47 Kriterien Gesamtpunktzahl 1521 KH-Katalog Kategorien 25 Subkategorien 31 Kernkriterien 32 Kriterien Gesamtpunktzahl 1413

41 KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Fremdbewertung

42 Ziel der Fremdbewertung... durch die KTQ-Visitoren wird die Selbstbewertung der Einrichtung bzw. das interne Qualitätsmanagement / Prozesse der Einrichtung hinterfragt und bewertet Zu diesem Zweck wird ein Visitorenteam zusammengestellt, welches stets interprofessionell besetzt ist

43 Fremdbewertung 8 Wochen vor der Visitation START: mindestens 10 Wochen vor Visitation ZIEL: 6 Wochen der Visitation Woche 0 nach der Visitation Zertifikatvergabe

44 Visitationsteam Krankenhaus KTQ-Visitorenteam: Ärztlicher Visitor Ökonomischer Visitor Pflegerischer Visitor und Visitationsbegleiter der Zertifizierungsstelle evtl. kann ein Mitarbeiter der KTQ-GmbH als Beobachter der Visitation dabei sein

45 Willkommenstreffen Ziel: Kennenlernen / Ablaufplanung Vorstellung des Visitorenteams Erläuterungen zum Visitationsplan evtl. Klärung von aktuellen Änderungen im Ablauf oder bei der personellen Besetzung (KH) innerhalb der Kollegialen Dialoge

46 Visitation (I) Begehung: Was wird gezeigt? Wie wird uns etwas gezeigt? Ergänzende Hinweise!? Was wird uns nicht gezeigt!

47 Visitation (II) Begehung / Kollegiale Dialoge / Kurzbesprechungen / allgemeine Beobachtungen: Wegweiser? Infos auch in Fremdsprachen? Informationsmedien für Patienten: z.b. Informationen der Krankenhaus-Apotheke, Patientenschulungen, Selbsthilfegruppen... Informationsmedien für Mitarbeiter: z.b. Fort- und Weiterbildungen z.b. im Bereich der Apotheke... Gestaltung der Wartezonen vor Funktionseinheiten Welche Möglichkeiten gibt es für Patienten, ihr Privateigentum sicher aufzubewahren?

48 KTQ-Qualitätsbericht 5.0 / 2009 z. B. Krankenhaus: Qualitätsbericht = Kurzfassung der Prozessbeschreibungen auf KTQ-Kriterienebene zur Information der Öffentlichkeit + Veröffentlichung des gesetzl. geforderten strukturierten QB Strukturierter QB Selbstbewertung max. 72 Kriterien, bzw. 63 Kriterien bei Katalog 2009 Abstrakt der Selbstbewertung max. 72 Kriterien, bzw. 63 Kriterien bei Katalog 2009 KTQ-Qualitätsbericht

49 Übersicht Berichtsformen Empfehlung zur Zertifikatvergabe sowie ok zu QB KTQ-Bundesebene Empfehlung zur Zertifikatvergabe KTQ-Qualitätsbericht strukturierter QB veröffentlicht durch KTQ Visitoren Zertifizierungsstelle Zertifikatvergabe Selbstbewertung (SB) sowie KTQ-QB u. strukt. QB Visitationsbericht Einrichtung KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht durch die Einrichtung

50 Einsatzkriterien für Visitoren (I) ausschließlich KTQ-akkreditierte Visitoren interprofessionelle Besetzung des Visitorenteams Regeln des KTQ-Kodex müssen eingehalten werden Einrichtung muss den Visitoren zugestimmt haben (mind. 8 Wochen vor der Visitation)

51 KTQ-Konfidenzintervall Das KTQ-Konfidenzintervall ist für Einrichtungen konzipiert, die nach der Fremdbewertung 50 bis unter 55 Prozent der KTQ-Punktzahl - in bis zu zwei Kategorien - erzielt haben Nachvisitation

52 KTQ-Zertifizierungszeichen Der Auftraggeber darf das KTQ- Zertifizierungszeichen nach erfolgter Zertifizierung durch die KTQ wie folgt verwenden: Zertifiziert nach den Regeln der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH (KTQ-GmbH) Registrier-Nr.: K X

53 Das KTQ-Zertifikat Empfehlung der KTQ-Vistoren Vergabe durch die KTQ-GmbH Gültigkeit 3 Jahre Hinweis zertifiziert seit: xx.xx.xxxx

54 DANKE für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit bleiben Sie mit uns in Kontakt Ihr KTQ-Team

55 Kontaktdaten KTQ-GmbH Garnisonkirchplatz 1 D Berlin Tel.: + 49 (0) Fax: + 49 (0) info@ktq.de