Jahrestagung des Verbandes BALK - Landesgruppe Baden-Württemberg

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1 Jahrestagung des Verbandes BALK - Landesgruppe Baden-Württemberg Gesine Dannenmaier, Dipl.-Pflegewirtin (FH) Geschäftsführerin KTQ-GmbH Herrenberg, Übersicht Struktur der KTQ-GmbH Zertifizierungsverfahren für: Krankenhäuser Rehabilitationskliniken Praxen geplant für Pflegeeinrichtungen und Alternative Wohnformen 1

2 KTQ-GmbH Gesellschafter Spitzenverbände der Krankenkassen Bundesärztekammer Deutsche Krankenhausgesellschaft Deutscher Pflegerat Hartmannbund - Verband der Ärzte Deutschlands Grundidee von KTQ (I) Entwicklung eines freiwilligen Zertifizierungsverfahrens als Anstoss zur Implementierung eines internen Qualitätsmanagements / zur kontinuierlichen Verbesserung der Prozessabläufe (KVP) 2

3 Grundidee von KTQ (II) Erhöhung der Transparenz hinsichtlich der Leistungsfähigkeit einer Einrichtung gegenüber Patienten und deren Angehörigen, der Öffentlichkeit, einweisenden Ärzten und Krankenkassen... Grundidee von KTQ (III) Ein Verfahren, das den Patienten in den Mittelpunkt stellt entwickelt: im Konsens mit den Partnern des Gesundheitswesens im Dialog mit den Einrichtungen: Krankenhäuser, Reha-Kliniken, Praxen, den KTQ-Visitoren den KTQ-Zertifizierungsstellen/Visitationsbegleitern 3

4 Kernelemente der KTQ-Verfahren (I) Selbstbewertung Gesamtdarstellung der der Prozessabläufe einer Einrichtung -- bezogen auf auf die die im im KTQ-Katalog beschriebenen Anforderungen. Fremdbewertung/Visitation Im Im Anschluss an an die die Selbstbewertung kann sich die die Einrichtung an an eine von der der KTQ-GmbH akkreditierte Zertifizierungsstelle wenden und eine KTQ-Fremdbewertung beantragen. Kernelemente des KTQ-Verfahrens (II) Zertifikatvergabe/Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes Der KTQ-Qualitätsbericht beschreibt die die konkreten Leistungen der der Einrichtung, bezogen auf auf die die Kriterien im im KTQ-Katalog und macht diese für für die die Öffentlichkeit transparent. 4

5 Das KTQ-Zertifikat Die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH verleiht dem Musterkrankenhaus Musterstraße 1, Musterstadt das KTQ-Zertifikat auf der Basis des KTQ-Manuals inkl. KTQ-Katalog in der Version 4.1. Gültigkeit 3 Jahre Mit dem Visitationsbericht Nr. XXXX-XXXX der Musterzertifizierungsstelle, Musterstadt, wurde nachgewiesen, dass das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses in besonderer Weise den Kriterien des KTQ- Verfahrens entspricht. Gültigkeitsdauer Registrier-Nr. Datum der Ausstellung XX.XX.XXXX Nr. XXXX-XXXX K XX.XX.XXXX Dr. Martin Walger Dr. Thomas Beck Dr. Günther Jonitz Vorsitzender des Gesellschafterausschusses der KTQ-GmbH Geschäftsführer der KTQ-GmbH Vorsitzender der Gesellschafterversammlung der KTQ-GmbH Entwicklung: ZeittafeI (I) Vorläufer Zertifikat A (VdAK/AEV, 1996) Leitfaden QM im Krankenhaus (BÄK, 1997) Pretest Machbarkeitsstudie 1999 in 6 Krankenhäusern Manual Version1.0 Pilotphase 25 Pilotkrankenhäuser KTQ-Manual Version 3.0 Schulung KTQ-Pilotvisitoren Fremdbewertung 10/2000 bis 2/2001 5

6 Entwicklung: Zeittafel (II) Routinebetrieb Routinebetrieb Routinebetrieb Gründung KTQgGmbH 12/2001 KTQ - Manual Version 4.0 Akkreditierung Zertifizierungsstellen ab 4/2002 Liste der Zertifizierungsstellen: siehe KTQ-Training für: KTQ-Visitoren KTQ- Visitationsbegleiter KH-Berater bzw. Lizenzierte Trainingspartner Erste Zertifikate ab 7/2002 aktuelle Zahl der Krankenhäuser mit KTQ-Zertifikat mit pcc/ktq- Zertifikat siehe: Umfirmierung Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH 5/2004 gültig ab 5/2005 und für Rezertifizierungen KTQ-Manual Version 5.0 Entwicklung: Zeittafel (III) Routinebetrieb 10/2004 Start des KTQ-Zertifizierungsverfahrens für den Niedergelassenen Bereich zur Zertifizierung von Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenpraxen aktuelle Zahl der KTQ-zertifizierten Praxen siehe Weiterentwicklung Start der Routinephase Rehabilitation 2005 Planung eines Zertifizierungsverfahrens für Pflegeeinrichtungen und Alternative Wohnformen

7 Infrastruktur der KTQ im Routinebetrieb Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH Gesellschafterversammlung: GKV - BÄK- DKG - DPR - HB Gesellschafterausschuss (nebenamtlich) KTQ-GmbH Geschäftsführer (hauptamtlich) Visitoren (von der KTQ- GmbH persönlich akkreditiert) Zertifizierungsstellen (von der KTQ-GmbH vertraglich gebunden und akkreditiert) KTQ- Arbeitsgruppen Trainingspartner (durch Lizenzvertrag an die KTQ-GmbH gebunden) S c h i e d s s t e l l e KRANKENHÄUSER / PRAXEN / REHABILITATIONSKLINIKEN geplant: Pflegeeinrichtungen / alternative Wohnformen Zweck der KTQ-GmbH (l) Zweck ist insbesondere die Trägerschaft des KTQ-Zertifizierungsverfahrens und den damit verbundenen Tätigkeitsfeldern: Pflege und Weiterentwicklung der KTQ- Zertifizierungsverfahrens Schulung und Akkreditierung der Visitoren, Zertifizierungsstellen und Berater sowie der Lizenzierten Trainingspartnern 7

8 Zweck der KTQ-GmbH (ll) Vergabe von Nutzungsrechten an der Marke KTQ administrative Betreuung und Unterstützung der KTQ sowie der KTQ- Arbeitsgruppen Gegenzeichnung der KTQ-Qualitätsberichte und formale Zertifikatsvergabe Das KTQ-Zertifikat 8

9 Das KTQ-Zertifikat Die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH verleiht dem Musterkrankenhaus Musterstraße 1, Musterstadt das KTQ-Zertifikat auf der Basis des KTQ-Manuals inkl. KTQ-Katalog in der Version 4.1. Gültigkeit 3 Jahre Mit dem Visitationsbericht Nr. XXXX-XXXX der Musterzertifizierungsstelle, Musterstadt, wurde nachgewiesen, dass das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses in besonderer Weise den Kriterien des KTQ- Verfahrens entspricht. Gültigkeitsdauer Registrier-Nr. Datum der Ausstellung XX.XX.XXXX Nr. XXXX-XXXX K XX.XX.XXXX Dr. Martin Walger Dr. Thomas Beck Dr. Günther Jonitz Vorsitzender des Gesellschafterausschusses der KTQ-GmbH Geschäftsführer der KTQ-GmbH Vorsitzender der Gesellschafterversammlung der KTQ-GmbH Sinn und Zweck Extern KTQ-Zertifikat KTQ-Qualitätsbericht Intern Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wird im Selbstbewertungsbericht dargestellt Ergebnisse werden interpretiert Handlungsalternativen werden identifiziert und eingeführt Interdisziplinäre Zusammenarbeit wird gefördert Transparenz bei Problemen im Bereich der Schnittstellen 9

10 Zertifizierte Krankenhäuser sagen, dass das Qualitätsmanagement nach der Zertifizierung als feste Institution im Krankenhaus etabliert wurde. die bevorstehende Fremdbewertung den Anstoß gab, längst geplante Projekte umzusetzen. eine Vielzahl von Verbesserungspotenzialen erkannt wurden. Zertifizierte Krankenhäuser sagen, dass KTQ ein sehr gutes Instrument ist, um ein Krankenhaus bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) zu unterstützen. die Mitarbeiter motiviert werden ein QMS aufzubauen, da die Fragen des KTQ- Kataloges sehr praxisbezogen gestellt sind. 10

11 Zertifizierte Krankenhäuser sagen, dass durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit in den Arbeitsgruppen ein wertschöpfender Prozess angestoßen wird. das modular aufgebaute krankenhausspezifische KTQ-Verfahren sehr gut zur Prüfung und Verbesserung der internen Prozesse geeignet ist. Was spricht für KTQ (I) Die KTQ-Zertifizierungsverfahren thematisieren schwerpunktmäßig die Prozesse im Zusammenhang der Patientenversorgung. Die KTQ-Zertifizierungsverfahren sind einrichtungsspezifisch und aus der Praxis für die Praxis entwickelt. 11

12 Was spricht für KTQ (II) Die Einrichtungen benötigen keinen starr vorgegebenen Qualitätsmangement-Standard, sie können individuelle Qualitätsmanagementlösungen erarbeiten. KTQ bietet spezifische Zertifizierungsverfahren für verschiedene Leistungsbereiche das Verfahren aus einer Hand Kooperation mit dem Bundesverband Klinischer Diabetes-Einrichtungen e.v. Kooperation mit dem Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten BDPK e.v. 12

13 Ausblick Eine Erweiterung des Zertifizierungsansatzes für den Bereich Pflegeeinrichtungen und alternative Wohnformen ist für 2006 geplant Inhalte des KTQ-Manuals für den Krankenhausbereich Version

14 KTQ-Manual Version 5.0 KTQ-Manual für den Krankenhausbereich Version 5.0 Version 4.1 zu was ist neu? Der vollständige PDCA-Zyklus ist bei allen für das Krankenhaus zutreffenden Kriterien zu beschreiben. Es sind mindestens 55% der adjustierten Gesamtpunktzahl innerhalb jeder der sechs Kategorien erforderlich, um sich für eine Zertifizierung anzumelden. Es sind 2 Kriterien zur externen Qualitätssicherung hinzugekommen. 14

15 Das KTQ-Manual 5.0 KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Selbstbewertung (Kapitel 1) KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Fremdbewertung (Kapitel 2) KTQ-Katalog Version Kategorien (Kapitel 9) Die sechs Kategorien des KTQ-Katalogs 11 Patientenorientierung im Krankenhaus 22 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 33 Sicherheit im Krankenhaus 44 Informationswesen 55 Krankenhausführung 66 Qualitätsmanagement 15

16 Kategorie, Subkategorie und Kriterium 6 Kategorien 6 Kategorien 21 Subkategorien 21 Subkategorien 72 Kriterien 72 Kriterien Beispiel aus dem KTQ-Katalog PATIENTENORIENTIERUNG IM KRANKENHAUS 1.1 VORFELD DER STATIONÄREN VERSORGUNG UND AUFNAHME Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. 16

17 Art der KTQ-Kriterien in Version Kernkriterien mit Gewichtungsfaktor 1,5 (max. 27 Punkte) 675 Punkte 47 Kriterien (max. 18 Punkte) 846 Punkte insgesamt 72 (Kern-) Kriterien mit einer max. erreichbaren Gesamtpunktzahl von 1521 Punkten Der PDCA-Zyklus Act Beschreibung der Verbesserungsmaßnahmen, die sich aus den Ergebnissen des Check ableiten Plan Ziel und Prozessplanung, Regelung der Verantwortlichkeit PDCA Check Nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der im Do dargestellten Prozesse Do Umsetzung in die Praxis, Ist-Zustand 17

18 Bewertung im Rahmen von PDCA PLAN DO CHECK ACT Ziel- und Prozessplanung, Regelungen bzgl. der Verantwortlichkeit Umsetzung in die Praxis, Ist-Zustand Nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der im Do-Schritt dargestellten Prozesse Beschreibung der Verbesserungsmaßnahmen, die aus den Ergebnissen des Check- Schrittes abgeleitet werden Die Prozessplanung ist systematisch und strukturiert Es gibt eine explizit dokumentierte und kriteriumsabhängige Prozessplanung inklusive Zielformulierung Die Verantwortlichen werden zu jedem Prozess dokumentiert Die Prozesse sind strukturiert umgesetzt Die Effektivität des Vorgehens und die Umsetzung der dargestellten Prozesse werden regelmäßig gemessen Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung Die Ergebnisse der Messungen werden analysiert und genutzt, um Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren, zu planen und einzuführen Grundsatzfragen zu PDCA - Version 5.0 (I) PLAN: DO: Beschreiben Sie die Planung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten in Ihrer Klinik. Beschreiben Sie den Ist-Zustand bzw. die Umsetzung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht. Die nachfolgend nummerierten Fragen müssen vor dem Hintergrund dieser generellen Anforderungen (fett gedruckt) beantwortet werden. 18

19 Grundsatzfragen zu PDCA - Version 5.0 (II) CHECK: Beschreiben Sie, wie die regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der im Do dargestellten Prozesse erfolgt, ggf. gemessen an den Zielen des Plan (Kennzahlen, Messgrößen). ACT: Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben. Nehmen Sie bitte Bezug auf alle Prozessbeschreibungen, die im Do und Check beschrieben sind. Beschreiben Sie, wie diese Verbesserungsmaßnahmen ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen. Grundsatzfragen zu PDCA - Version 5.0 (III) Die fett gedruckten generellen Anforderungen zu Check und Act beinhalten die generelle Fragestellung und müssen insgesamt für das Kriterium beantwortet werden. (EDV!) Sollten darunter nummerierte Fragen aufgeführt sein, sind diese zusätzlich zu beantworten. 19

20 KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Selbstbewertung Die Selbstbewertung Vom Krankenhaus nach den Vorgaben der KTQ zu erstellen, Gesamtumfang max Zeichen ohne Leerzeichen, -> Kriterien dürfen max Zeichen ohne Leerzeichen bzw. Kernkriterien max Zeichen ohne Leerzeichen haben (wichtig: bitte bei der Bearbeitung insgesamt als Richtwert beachten, dass dies eine durchschnittliche Zeichenanzahl pro Kriterium von Zeichen bedeutet) Bestandteil der Antragsunterlagen auf Zertifizierung Ziel: Übersicht über den Stand des Qualitätsmanagements im Krankenhaus Adressaten: Zertifizierungsstellen zur Vorprüfung / Visitoren Inhalt: Bearbeitung des KTQ-Kataloges Version

21 Vorbereitung der Selbstbewertung Benennung eines KTQ- Projektverantwortlichen Projektplanung, Bewertung der Ressourcen 33 Informationsveranstaltung für alle Mitarbeiter Etablierung von Arbeitsgruppen Schulung der Mitarbeiter Durchführung der Selbstbewertung Bearbeitung des aktuellen KTQ-Kataloges durch interdisziplinäre, berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Arbeitsgruppen Bedarfsgerechte Einbindung aller betroffenen Bereiche bei der Bearbeitung gemäß der KTQ- Zuordnungsmatrix / Beispiel Kriterium Fach- Ver- KH- zusätzliche abtlg. waltung leitung Bereiche Einhaltung von Hygienerichtlinien x x Hygiene, Küche, Z-Sterilisation Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und x x x Beschaffung, Blutprodukten sowie Medizinprodukten Apotheke 21

22 Querverweise zwischen den Kriterien Bei einigen Kriterien sind Redundanzen in den Kriterieninhalten bewusst gewollt, da aufgrund der Komplexität der Versorgungsprozesse ein einzelner Aspekt von unterschiedlichen kriterienspezifischen Blickwinkeln betrachtet werden soll. Hierzu gehört beispielsweise: Kriterien mit gegenseitigen inhaltlichen Querverweisen Thematik Ambulant erbrachte vor- und nachstationäre Leistungen Gewährleistung des Facharztstandards Verfügbarkeit von Arzneimitteln Histologie/Pathologie/Schnellschnittdiagnostik Maßnahmen zur Qualitätssicherung Vermittlung von hausinternen Leitlinien und Verfahrensanweisungen Bedürfnisse und Wünsche von Patienten Arbeitsschutz bezüglich Infektionen Bepunktung der PDCA-Schritte Eine Bepunktung erfolgt durch die Betrachtung von: Erreichungsgrad Beschreibung der Qualität der Kriterienerfüllung Durchdringungsgrad Beschreibung der Breite der Umsetzung über alle Bereiche/Berufsgruppen (indisziplinär und interprofessionell) des Krankenhauses -Quantitätund ggf. durch eine Gewichtung der Kernkriterien = Multiplikation mit dem Faktor 1,5 22

23 Maximal erreichbare Punktzahlen je PDCA-Schritt PLAN-Schritt DO-Schritt CHECK-Schritt ACT-Schritt max. 3 Punkte max. 9 Punkte max. 3 Punkte max. 3 Punkte Bewertung des Erreichungsgrades Erfüllung der Kriterien gemäß der Unterfragen nicht erfüllt (0 Punkte) ansatzweise erfüllt (1 Punkt bzw. 1-3 Punkte bei DO) teilweise erfüllt (2 Punkte bzw. 4-6 Punkte bei DO) umfassend erfüllt (3 Punkte bzw. 7-9 Punkte bei DO) 23

24 Bewertung des Durchdringungsgrades Breite der Umsetzung über alle zutreffenden Bereiche/Berufsgruppen des Krankenhauses (interprofessionell und interdisziplinär) in keinem Bereich umgesetzt (0 Punkte) in wenigen Bereichen umgesetzt (1 Punkt bzw. 1-3 Punkte bei DO) in mehreren Bereichen umgesetzt (2 Punkte bzw. 4-6 Punkte bei DO) in allen Bereichen umgesetzt (3 Punkte bzw. 7-9 Punkte bei DO) Punktbewertungssystematik Maximal erreichbare Punkte, PDCA-Schritt jeweils für (E) und (D) Erreichungsgrad (E) Durchdringungsgrad (D) Ergebnis PLAN 3 E: D: ½ (E+D): DO 9 E: D: ½ (E+D): CHECK 3 E: D: ½ (E+D): ACT 3 E: D: ½ (E+D): Summe 18 Gewichtung als mal 1,5 Kernkriterium ENDERGEBNIS max. 27 Hinweis: Die Ergebnisse der einzelnen PDCA-Schritte werden addiert. Eine Rundung erfolgt erst in der Summenzeile bzw. bei Kernkriterien erst nach der Gewichtung in der Endergebniszeile (vgl. hierzu auch die Leitfäden für die Durchführung der KTQ-Selbstbewertung bzw. KTQ- Fremdbewertung). 24

25 Bewertungsbeispiel PDCA-Schritt Maximal erreichbare Punkte, jeweils für (E) und (D) Erreichungsgrad (E) Durchdringungsgrad (D) Ergebnis PLAN 3 E: 1 D: 2 ½ (E+D): 1,5 DO 9 E: 6 D: 4 ½ (E+D): 5 CHECK 3 E: 2 D: 2 ½ (E+D): 2 ACT 3 E: 1 D: 1 ½ (E+D): 1 Summe 18 Gewichtung als mal 1,5 Kernkriterium ENDERGEBNIS max. 27 9,5 14,25 15 Hinweis: Die Ergebnisse der einzelnen PDCA-Schritte werden addiert. Eine Rundung erfolgt erst in der Summenzeile bzw. bei Kernkriterien erst nach der Gewichtung in der Endergebniszeile (vgl. hierzu auch die Leitfäden für die Durchführung der KTQ-Selbstbewertung bzw. KTQ- Fremdbewertung). Konsensfindung und Gesamtdarstellung Zusammenführung der Erhebungen der Arbeitsgruppen zur Gesamtdarstellung bzw. Konsensfindung für die Gesamtdarstellung Punktbewertung der Gesamtdarstellung anhand der KTQ- Bewertungssystematik Erfassung der Selbstbewertung anhand der Erfassungssoftware KTQ-DOC 25

26 Selbstbewertungsbericht Bei der Erstellung des Selbstbewertungsberichts muss ein Krankenhaus alle Fragen eines Kriteriums beantworten bzw. bearbeiten sowohl alle zutreffenden Fragen als auch alle nicht zutreffenden Fragen Begründung für Nichtberücksichtigung einer Frage Sonderfälle der Bewertung Für ein Krankenhaus nicht zutreffende Kriterien Das Krankenhaus identifiziert ein komplettes Kriterium als nicht zutreffend (z. B.: 2.2.6) -> Begründung Die erreichte Kriterienpunktzahl (aller bearbeiteten Kriterien) wird von der max.gesamtpunktzahl subtrahiert adjustierte Gesamtpunktzahl 26

27 Abschluss der Selbstbewertung (I) Abschluss der der Selbstbewertung > % je je Kategorie Kategorie ja nein Durchführung der der Fremdbewertung Bearbeitung des des Verbesserungspotenzials Abschluss der Selbstbewertung (II) Entscheidung zur Durchführung einer Fremdbewertung Auswahl der Zertifizierungsstelle Vertragsabschluss Weiterleitung der Antragsunterlagen oder Bearbeitung des eruierten Verbesserungspotenzials Projektplanung 27

28 KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Fremdbewertung Ablauf einer KTQ-Fremdbewertung Ausgangspunkt: Die erstellte Selbstbewertung des KH Auswahl der KTQ-Zertifizierungsstelle Visitor 1 Visitor 2 Visitor 3 Zert.: Visitationsplan Visitation Begehungen Kollegiale Dialoge Studium der Dokumente Empfehlung zur Zertifikatvergabe durch das Visitorenteam 28

29 Zeitstrahl Fremdbewertung 8 Wochen vor der Visitation stehen Visitoren und Visitationstermin fest START: 10 Wochen vor Visitation ZIEL: 6 Wochen der Visitation Woche 0 nach der Visitation [Einreichung der Selbstbewertung Zertifikatvergabe bei einer Zertifizierungsstelle] Terminierung der Ablaufschritte (I) Ablauf der KTQ- Fremdbewertung Festlegung des Visitationstermins. Weiterleitung des Selbstbewertungsberichtes inkl. Qualitätsbericht, Strukturerhebungsbogen, Lageplan und Organigramm an die KTQ-Visitoren. Die KTQ-Visitoren senden die bearbeitete Selbstbewertung inkl. Qualitätsbericht an die Zertifizierungsstelle zurück. Festlegung des KTQ-Visitationsplanes sowie die Zusammenführung der Ersteinschätzungen. Verpflichtende Terminierung Der Visitationstermin muss 8 Wochen vor der Visitation feststehen. Die nebenstehenden Unterlagen müssen 8 Wochen vor der Visitation an die KTQ-Visitoren weitergeleitet werden. Die von den Visitoren bearbeitete Selbstbewertung (Ersteinschätzung) muss 4 Wochen vor der Visitation an die Zertifizierungsstelle weitergeleitet werden (Bearbeitungszeitraum der Visitoren: 20 Arbeitstage) Der KTQ-Visitationsplan muss 2 Wochen vor der Visitation feststehen und an das Krankenhaus sowie die KTQ-Visitoren weitergeleitet werden die Erstellung des Visitationsplanes ist Aufgabe der Zertifizierungsstelle der Visitationsplan wird mit den Visitoren abgestimmt; das Krankenhaus wird über die aktuelle Entwicklung informiert. Den Visitoren wird darüber hinaus die zusammengeführte Ersteinschätzung übermittelt. 29

30 Terminierung der Ablaufschritte (II) Überarbeitung bzw. Ergänzung des KTQ-Visitationsplanes (z. B. Benennung der Ansprechpartner) durch das Krankenhaus. Der KTQ-Visitationsplan muss 5 Arbeitstage nach Zustellung an die Zertifizierungsstelle zurückgeleitet werden diese leitet den Visitationsplan an die Visitoren weiter. Der Visitationsplan muss 5 Arbeitstage vor der Visitation feststehen! Weiterleitung des KTQ- Der KTQ-Visitationsbericht und der KTQ- Visitationsberichtes und des KTQ- Qualitätsbericht müssen 4 Wochen (20 Arbeitstage) Qualitätsberichtes. nach der Visitation von der Zertifizierungsstelle an das Krankenhaus weitergeleitet werden. Rückmeldung des Krankenhauses zum KTQ-Qualitätsbericht. Übergabe des KTQ-Zertifikates. Das Krankenhaus muss, wenn es Inhalten des KTQ-Qualitätsberichtes nicht zustimmt, der Zertifizierungsstelle 5 Arbeitstage nach Erhalt des KTQ-Qualitätsberichtes eine Rückmeldung geben Das KTQ-Zertifikat muss 6 Wochen nach der Visitation dem Krankenhaus überreicht werden. Ziel der KTQ-Fremdbewertung Ziel der KTQ-Fremdbewertung ist es, das Qualitätsmanagement des Krankenhauses durch KTQ-Visitoren zu hinterfragen und zu bewerten. KTQ-Visitoren sind beruflich aktive und erfahrene Persönlichkeiten aus der ärztlichen, pflegerischen und verwaltenden Ebene des Krankenhauses, die eine Leitungsfunktion ausüben, über QM-Kenntnisse verfügen und ein spezifisches KTQ-Visitorentraining (5 Tage) absolviert haben. 30

31 Visitation vor Ort => Überprüfung der Selbstbewertung durch Fachkollegen (Visitoren) Fremd-Einschätzung der Qualität der Prozessabläufe, bzw. der Durchdringung dieser Qualität durch: Begehungen Kollegiale Dialoge Studium der Dokumente Visitationsteam u. Visitationsbegleiter Visitorenteam: Ärztlicher Visitor Pflegerischer Visitor Ökonomischer Visitor Visitationsbegleiter der Zertifizierungsstelle Organisation / Dokumentation / Beobachter - bewertet NICHT!!! [evtl. kann ein Mitarbeiter der KTQ-GmbH als Beobachter der Visitation mit dabei sein] 31

32 Aufgaben des Visitationsbegleiters (I) Unterstützung des Visitorenteams durch die Organisation der Fremdbewertung nach den Vorgaben der KTQ-GmbH: Eingangsprüfung der Antragsunterlagen Auswahl/Organisation des Visitorenteams Erstellung des Visitationsplanes Detailabstimmung mit Visitoren und KH-QMB Aufgaben des Visitationsbegleiters (II) die Begleitung des Visitorenteams umfasst die Organisation aller Tage der Visitation (inkl. Tag vor der Visitation, bzw. die Zeit zur Abstimmung der Berichte - VB, QB) EDV-gestützte Dokumentation der Ergebnisse Berichterstellung auf der Grundlage der Konsensbewertung des Visitorenteams Fragen bzgl. des Verfahrens klären Weiterleitung des KTQ-Qualitätsberichtes an die KTQ- GmbH Beobachter zur Weiterentwicklung des Verfahrens 32

33 KTQ-Matrix zur Kriterienauswahl Es müssen mindestens 30 Kriterien während der Kollegialen Dialoge und der Begehung thematisiert werden (dabei alle Kernkriterien der Kategorie ) z.b.: Kategorie Ausgewählte Kernkriterien Ausgewählte Kriterien Ablauf einer 3-tägigen Visitation im Überblick Erster Tag Zweiter Tag Dritter Tag Willkommenstreffen Übersichtsbegehung Kollegialer Dialog mit der KH-Leitung Kurzbesprechung Kollegialer Dialog und Begehung spezifischer Bereiche Besprechung Visitorenteam Morgendliche Besprechung Kollegialer Dialog und Begehung spezifischer Bereiche Kurzbesprechung Kollegialer Dialog und Begehung spezifischer Bereiche Besprechung Visitorenteam Morgendliche Besprechung Kollegialer Dialog und Begehung spezifischer Bereiche Kurzbesprechung Erörterung offener Fragen mit KH-Leitung Ergebnisfindung Abschlusstreffen 33

34 Beispiel eines Visitationsplanes -1. Tag Vormittag Uhrzeit Visitationsschritte Teilnehmer Dokumente 08:30 09:00 Willkommen-Treffen Besprechungsraum xy Geschäftsführung QM-Ansprechpartner Chefärzte Visitationsplan 09:00 10:00 10:00 10:15 Übersichtsbegehung Rezeption - Aufnahmebereich Station xy, Intensivstation Physiotherapie Diätküche / Diabeteszentrum Technik Kurzbesprechung Visitorenteam Visitationsbegleiter Geschäftsführung QM-Ansprechpartner Chefarzt Innere Medizin Visitorenteam Visitationsbegleiter Visitorenteam Visitationsbegleiter Info-Wegeleitsystem Notfallplan Fluchtwege Brandschutz Hygienepläne Patientenakten Dokumentation Leitbild Studium der Dokumente 10:15 11:45 Kollegialer Dialog Kriterium Festlegung einer Organisationsstruktur Kriterium Festlegung des Behandlungsprozesses Kriterium Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Kriterium Einarbeitung von Mitarbeitern Geschäftsführer Chefarzt Stationsarzt Therapeut Stationsleitung neuer Mitarbeiter Mentor Visitorenteam Visitationsbegleiter Organigramm Leitlinien Behandlungskonzepte Pflegestandards Therapiekonzepte Einarbeitungskonzepte Ablaufplan Notfallmanagement KTQ-internes Qualitätsmanagement (I) Feedback der Krankenhäuser: zum KTQ-Katalog - freiwillig zur Servicequalität der Zertifizierungsstellen - freiwillig zu den KTQ-Visitoren - freiwillig Kontinuierliches Vorschlagswesen und Beschwerdemanagement - freiwillig 34

35 KTQ-internes Qualitätsmanagement (II) Feedback der KTQ-Visitoren: zum KTQ-Katalog - verpflichtend zur KTQ-Zertifizierungsstelle - verpflichtend Kontinuierliches Vorschlagswesen und Beschwerdemanagement - verpflichtend Feedback der KTQ-Zertifizierungsstellen: zu den KTQ-Visitoren - verpflichtend Überblick zum Ablauf einer KTQ-Zertifizierung aus Sicht der KTQ-Zertifizierungsstellen 35

36 Prüfung der Antragsunterlagen Start Erstinformation durch ZS Antragsunterlagen an ZS durch Kunden SB inkl. Strukturbogen, QB, Organigramm und Lageplan. ggf. Abstimmung mit KTQ-GmbH ZS: Antragsunterlagen i.o.? Nein Klären offener Punkte in den Antragsunterlagen durch ZS mit dem Krankenhaus Ja Ende Organisation der Visitation Start Beauftragung des Visitorenteams durch ZS mit Datum der Zertifizierung Das Visitationsteam besteht aus: - den KTQ-Visitoren (3er-Visitorenteam) - dem Visitationsbegleiter Zustellung des Strukturbogens, der SB und des Qualitätsberichtes an die Visitoren durch ZS Planung des Visitationsablaufes mit den Visitoren und dem Kunden durch ZS Visitation vor Ort durch das Visitationsteam gem. Visitationsplanung Erstellung des Visitationsberichtes nach den Vorgaben der Visitoren sowie Abstimmung des Qualitätsberichtes Ende Die Planung beinhaltet: Terminierung Visitationstage Visitationsablauf detailliert Bereitstellung der angefragten Dokumente durch das Krankenhaus 36

37 KTQ-Gebührenordnung Vergütungssatz für die Vorbereitung der Visitation je Visitor Tagessatz während der Visitation sowie für den Tag der Vorbesprechung + Reisekosten je Visitor Vergütungssatz für die Nachbereitung der Visitation je Visitor Preis für die Zertifikatvergabe durch die KTQ- GmbH Auf Wunsch Zertifikatübergabe durch einen Vertreter der KTQ-GmbH zzgl. Reisekosten 1.000,-- 750,-- x,-- 500, ,-- 200,-- x,-- Aufwendungen der KTQ-Zertifizierungsstelle X,-- Bsp.: Kosten einer dreitägigen Visitation Vergütungssatz für die Vorbereitung der Visitation Tagessatz während der Visitation sowie für den Tag der Vorbesprechung + Reisekosten je Visitor Vergütungssatz für die Nachbereitung der Visitation Preis für die Zertifikatvergabe durch die KTQ-GmbH Aufwendungen der KTQ- Zertifizierungsstelle 3.000, ,-- X, , ,-- X,-- Summe ,-- + X,-- 37

38 Gebühren für die Nachvisitation Vergütungssatz für die Vorbereitung der Visitation je Visitor Tagessatz während der Visitation Reisekosten je Visitor Vergütungssatz für die Nachbereitung der Visitation je Visitor 250,-- 750,-- X,-- 150,-- Aufwendungen der KTQ-Zertifizierungsstelle X,-- Krankenhäuser unterschiedlicher Größe (IV) Umgang mit Krankenhäusern unterschiedlicher Größe bis 2 Fachabteilungen bis 6 Fachabteilungen 7 bis 10 Fachabteilungen über 10 Fachabteilungen < 2000 stat. Fälle 1 Tag 2 Tage 3 Tage 4 Tage 2000stat. Fälle, < stat. Fälle stat. Fälle, < stat. Fälle 2 Tage 2 Tage 3 Tage 3 Tage 3 Tage 4 Tage stat. Fälle 3 Tage 3 Tage 4 Tage 5 Tage 38

39 Krankenhäuser unterschiedlicher Größe (V) Besondere Anpassung, z. B.: Bei psychiatrischen Fachkrankenhäusern ist bei weitläufiger Bauweise der Einrichtung (Pavillonbauweise) ein zusätzlicher Begehungstag anzusetzen, um ausreichend Zeit für die Begehungen / Kollegialen Dialoge im Rahmen der Visitation sicherzustellen. KTQ-Zertifizierungsverfahren für Pflegeeinrichtungen und Alternative Wohnformen 39

40 Pflegeeinrichtungen u. Alternative WF Stationäre Pflegeeinrichtungen Ambulante Pflegeeinrichtungen Hospize Alternative Wohnformen z.b. z.b. Demenz-Wohngruppen Infrastruktur der KTQ im Routinebetrieb Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen GmbH Gesellschafterversammlung: GKV - BÄK- DKG - DPR - HB Gesellschafterausschuss (nebenamtlich) KTQ-GmbH Geschäftsführer (hauptamtlich) Visitoren (von der KTQ- GmbH persönlich akkreditiert) Zertifizierungsstellen (von der KTQ-GmbH vertraglich gebunden und akkreditiert) KTQ- Arbeitsgruppen Trainingspartner (durch Lizenzvertrag an die KTQ-GmbH gebunden) S c h i e d s s t e l l e KRANKENHÄUSER / PRAXEN / REHABILITATIONSKLINIKEN geplant: Pflegeeinrichtungen / Alternative Wohnformen 40

41 Inhalte des KTQ-Manuals Version 0.3 für Pflegeeinrichtungen und Alternative Wohnformen KTQ-Manual KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Selbstbewertung KTQ-Leitfaden für die Durchführung einer Fremdbewertung KTQ-Katalog Version 0.3 mit Strukturerhebungsbogen und Kriterien in 6 Kategorien 41

42 Die sechs Kategorien: 11 Bewohnerorientierung 22 Mitarbeiterorientierung 33 Sicherheit 44 Informationswesen 55 Führung der Organisitation 66 Qualitätsmanagement Kategorie, Subkategorie und Kriterium 6 Kategorien 6 Kategorien ca. 20 Subkategorien ca. 20 Subkategorien ca. 50 Kriterien - die Ebene der Fragen ca. 50 Kriterien - die Ebene der Fragen 42

43 Beispiel aus dem KTQ-Katalog Bewohnerorientierung 1.2 Organisation und Durchführung der individuellen Pflege Planung und Durchführung der sozialen Betreuung bei Menschen mit gerontopsychiatrischer Beeinträchtigung Die Einrichtung gewährleistet eine strukturierte soziale Betreuung. Weitere Kriterien in der Subkategorie 1.2 Vorhaltung und Anwendung von Leitlinien Kooperation mit allen an der Pflege Beteiligten Planung und Durchführung einer aktivierenden Pflege Planung und Durchführung der bedürfnisorientierten sozialen Betreuung im Rahmen der aktivierenden Pflege Planung und Durchführung der bedürfnisorientierten sozialen Betreuung mit gerontopsychiatrischer Beeinträchtigung Pflege Sterbender Verfügbarkeit von Räumlichkeiten und Materialien 43

44 Grundsatzfragen zu PDCA (III) ACT: Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben. Nehmen Sie bitte Bezug auf alle Prozessbeschreibungen, die im Do und Check beschrieben sind. Beschreiben Sie, wie diese Verbesserungsmaßnahmen ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen. Berichtsformen im KTQ-Verfahren KTQ-Strukturerhebungsbogen in Verbindung mit dem - KTQ-Qualitätsbericht, zur Information der Öffentlichkeit KTQ-Selbstbewertungsbericht KTQ-Visitationsbericht 44

45 Übersicht Berichtsformen bei KTQ Visitoren Empfehlung zur Zertifikatvergabe sowie QB KTQ-Bundesebene Zertifizierungsstelle Empfehlung zur Zertifikatvergabe Qualitätsbericht veröffentlicht durch KTQ Zertifikatvergabe Strukturerhebungsbogen Visitationsbericht Selbstbewertungsbericht sowie QB Pflegeeinrichtung Alternative Wohnform Qualitätsbericht veröffentlicht durch die Pflegeeinrichtung/Alternative Wohnform Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bleiben Sie mit uns in Verbindung! 45