Klinik in der Zarten GmbH. Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr 2004

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1 GmbH Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr

2 Herausgeber: GmbH Erlenbrucker Str Hinterzarten Seite 2 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

3 Die ist ein Fachkrankenhaus für Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Das Haus hat einen hotelartigen Charakter und vermittelt eine persönliche und geborgene Atmosphäre. Unsere Klinik liegt am Ortsrand in der Ebene, ruhig am Landschaftsschutzgebiet. Alle unsere Patienten sind in Zimmern mit Dusche/WC, Internetanschluß, Telefon und TV- Anschluss untergebracht. Die Zimmer blicken über die Wiesen am Zartenbach zum Wald oder auf den Zwiebelturm der katholischen Kirchen Maria in der Zarten, nach der unsere Klinik ihren Namen trägt. Durch seine schöne Lage ist Ruhe gewährleistet. Die heilklimatische Höhenlage von Hinterzarten mit 840m garantiert gemäßigte Temperaturen im Sommer, einen sonnigen und nebelfreien Herbst, klare Winter und einen späten, zarten Frühling mit geringem Pollenflug. Hinterzarten ist Freiburg nah und bekannt für sein Netz an Wanderwegen und ausgebauten, weitläufigen Loipen im Winter Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 3 von 20

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5 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... 5 Basisteil...7 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1.1 Allgemeine Merkmale das Krankenhauses... 7 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 7 A-1.3 Name des Krankenhausträgers... 7 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?... 7 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 7 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:... 7 A-1.7 A Fachabteilungen... 8 A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG... 8 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote... 8 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 9 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten...10 A Apparative Ausstattung...10 A Therapeutische Möglichkeiten...11 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: PSYCHOTHERAPIE/PSYCHOSOMATIK (3100)...12 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:...12 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:...12 B-1.4 B-1.5 B-1.6 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:...12 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr...13 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 5 von 20

6 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr...13 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V (nach absoluter Fallzahl)...14 B-2.2 B-2.3 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr...14 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)...14 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs)..14 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs)...15 C Qualitätssicherung...15 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V...15 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) C-5.1 C-5.2 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...16 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...16 Systemteil...17 D Qualitätspolitik E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:...18 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum G Weitergehende Informationen Seite 6 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

7 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Name: Allgemeine Merkmale das Krankenhauses GmbH Straße: Erlenbrucker Str. 14 PLZ und Ort: -Adresse: Hinterzarten info@klinik-in-der-zarten.de Internet-Adresse: A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Privater Träger A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akademisches Lehrkrankenhaus: Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Bettenanzahl: 15 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 7 von 20

8 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle Hauptabteilung (HA) oder Belegabteilung (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n) Psychosomatik / Psychotherapie 15 HA A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Im Bereich der Psychotherapie und Psychosomatik kommen DRGs nicht zur Anwendung. A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Durch die Zentrierung auf eine fest umrissene Indikationsgruppe innerhalb der psychotherapeutischen Medizin und dem günstigen Schlüssel von Therapeut zu Patient, sowie der Tatsache, dass wir keine Assistenzärzte beschäftigen, sondern nur fertige Fachärzte die ihre verschiedenen Ausbildungszweige seit langer Zeit bereits abgeschlossen haben und eine große Erfahrung mitbringen, sind vielfältige Therapiemöglichkeiten vorhanden. Zunächst einmal besteht eine freie Auswahl für die Patienten. Somit können z.b. traumatisierte Frauen sicher sein, dass die Traumatherapie von weiblichen Therapeuten durchgeführt wird. Essgestörte und Frühgestörte ziehen ebenfalls oftmals weibliche Therapeuten vor, wobei Patienten anderer Krankheitsbilder sich lieber an männliche Therapeuten wenden. Durchgängig wird die Einzeltherapie der Gruppentherapie übergeordnet, wobei eine Standardbehandlung mit zwei Einzelterminen pro Woche garantiert ist in Ausnahmefällen auch mehr. Diese Einzeltherapie kann als Verhaltenstherapie gestaltet sein oder als tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie, aber auch als Hypnotherapie - je nach Bedürftigkeit des Patienten und seines Behandlungsstatus bei Aufnahme. Körperarbeit, kreative Arbeit und Gruppenarbeit ergänzen diese Behandlung und bilden mit jeweils zwei bis drei Sitzungen pro Gruppentherapie in der Woche eine feste Basis. Im Bereich der Bewegungstherapie und Physiotherapie ergänzen wir uns mit lokal angebotenen sportlichen Aktivitäten, so können gelenkte Wanderungen oder Northern Walking regelmäßig besucht werden, und bilden einen guten Aufbau zu der von Haus aus angebotenen Gruppen und Morgengymnastik. Seite 8 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

9 Alle sonstigen konsiliarischen Untersuchungen und Behandlungen, jenseits der von uns im Haus vorgehaltenen Psychotherapie und Inneren Medizin, können bei Fachärzten vorgenommen werden, mit denen wir seit Jahren zusammenarbeiten. Intensivpflichtige Patienten werden vorübergehend auf die Intensivstation in der Heliosklinik Titisee-Neustadt aufgenommen und baldmöglichst zu uns zurück überwiesen. Mit dieser Klinik arbeiten wir im Verbund bereits seit 20 Jahren. Darüber hinaus sind wir mit den Ambulatorien in einem Qualitätszirkel organisiert, der eine rasche Aufnahme in die Akutklinik denjenigen Patienten zu garantieren versucht, die dringend, ganz schnell aufgenommen werden müssen, dort arbeiten wir zusammen mit der Universitätsklinik für Psychotherapie und Psychosomatik Prof Wirsching; Prof. Scheidt; der Schwidderklinik in Bad Krozingen; der Uexküll-Klinik in Freiburg, der psychosomatischen Klinik in Stühlingen und Emmendingen. Dieses Projekt ist ganz neu im Aufbau. Zusätzlich arbeiten wir mit Herrn Prof. Marggraf in Basel am Institut für Psychologie zusammen. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) 1. Psychotherapie (für Privatpatienten/Selbstzahler) 2. Physikalische Therapie (alle Kassen) A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft keine Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 9 von 20

10 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Ja Nein Ja Nein Computertomographie Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Seite 10 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

11 A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Einzelpsychotherapie Gruppenpsychotherapie Verhaltenstherapie Psychoedukation Atemtherapie Rückenschule/Wirbelsäulengymnastik Feldenkrais Katathymes Bilderleben Maltherapie und Gestalten Vorhanden Ja Nein x x x x x x x Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 11 von 20

12 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: PSYCHOTHERAPIE/PSYCHOSOMATIK (3100) B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Anpassungsstörungen mit Schlafstörungen Mittel bis schwergradige Depressionen Persönlichkeitsstörungen wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome über einen langen Zeitraum, d.h. Somatisierungsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung, (verzögerte Reaktion auf ein außergewöhnlich belastendes Ereignis) Angst- und Panikstörungen, Soziophobie: Angst vor Menschen Agoraphobie (Angst vor leeren Plätzen, Liften, Enge jeder Art) Phobien: Angst vor diversen speziellen Dingen wie Schlangen und Spinnen o.ä. Zwangsstörungen Eßstörungen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Der Schwerpunkt unserer Versorgung liegt in der Therapie der Patienten mit den unter B.1.2 aufgeführten Erkrankungen, die nicht mehr ambulant behandelbar sind. Hierbei leisten wir eine umfassende, gestraffte Intensivtherapie, die im Schnitt mit einer nur fünfwöchigen Therapiedauer den Patienten entweder sofort arbeitsfähig oder in eine stabile Lebenssituation entlässt. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Hirnleistungstraining Katathymes Bilderleben Selbsterfahrungsgruppen Seite 12 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

13 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Im Bereich der Psychotherapie und Psychosomatik kommen DRGs abrechnungsrelevant nicht zur Anwendung. B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Aufgrund der besonderen Struktur unseres Hauses erfolgt hier eine Auflistung der meist gestellten Diagnosen: F32 F33 F40 F41 F42 F43 F45 F50 F51 F52 Z91 G47 depressive Störungen depressive Störungen phobische Störungen sonstige Angststörungen Zwangsstörungen Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen, posttraumatische Belastungen somatoforme Störungen Eßstörungen nicht organische Schlafstörungen nicht organische sexuelle Funktionsstörungen lat. Suizidalität Schlafstörungen B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Im Fachbereich der Psychotherapie und Psychosomatik werden in der Regel keine Prozeduren gemäß 301 SGB V erbracht Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 13 von 20

14 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V (nach absoluter Fallzahl) Gesamtzahl im Berichtsjahr: keine B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Als Fachkrankenhaus für Psychotherapeutische Medizin / Psychosomatik ist dieser Abschnitt für unser Haus nicht zutreffend. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) entfällt entfällt entfällt B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) Schlüssel nach 301 SGB V Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 3100 Psychotherapie /Psychosomatik 4 4 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 (Chefarzt) Zusätzlich ist eine Dipl-Psych. Psychologische Psychotherapeutin fest angestellt. Seite 14 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

15 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) Prozentualer Anteil Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflegehelfer/-in Schlüssel nach 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt examiniert mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) (1 Jahr) 3100 Psychotherapie /Psychosomatik 7 60 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Als Fachklinik für Psychotherapie und Psychosomatik erbringen wir keine Leistung, die in diesem Abschnitt relevant ist. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Als Fachklinik für Psychotherapeutische Medizin / Psychosomatik ist dieser Abschnitt für uns nicht zutreffend. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 15 von 20

16 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management- Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Keine C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V In unserer Klinik werden keine chirurgischen Eingriffe durchgeführt, somit entfällt für uns der Nachweis über Mindestmengen komplett. C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. Siehe C-5.1 Seite 16 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

17 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die GmbH versteht sich als Dienstleistungsunternehmen, das den Menschen in den Mittelpunkt seines Handelns stellt. Sie ist auf Psychotherapeutische Medizin / Psychosomatik spezialisiert und behandelt speziell auf die individuellen Notwendigkeiten der Patienten eingehend. Um dies zu gewährleisten, werden von uns Patientenpfade entwickelt, welche mittels Checklisten in täglicher Besprechung auf der Station auf ihren Erfolg hin geprüft werden. Zweimal wöchentlich findet zudem eine große Besprechung mit allen an der Therapie Beteiligten statt. Die Patientenpfade sind bei uns im Sinne eines integrativen Konzepts nicht auf die Klinik beschränkt. Wir sehen es als Selbstverständlich und Notwendig, den Patienten vor und nach dem Aufenthalt bei uns durch intensive Rücksprachen mit dem niedergelassenen Therapeuten zu begleiten. Hierbei ist es auch möglich, dass der Patient nach vorheriger Rücksprache des einweisenden Arztes zu einem kostenlosen Vorgespräch zu uns in die Klinik kommt. Unser gesamtes Vorgehen unterliegt dem Konzept des Planens, Handelns, der Prüfung und der Ausführung. Dieses Vorgehen sichert eine ständige Verbesserung. Um uns selbst zu prüfen und zu verbessern wird eine regelmäßige Supervision aller Ärzte und Psychologen durchgeführt. Mit diesen Maßnahmen stellen wir sicher, unseren hohen Anspruch an die Therapie der Patienten halten und erweitern zu können Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 17 von 20

18 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Alle Belange des Hauses werden regelmäßig in zwei verschiedenen Gruppen diskutiert, Entscheidungen werden überprüft und neu getroffen. Alle Entscheidungen, die die Therapie betreffen, werden vom Team der Ärzte und Therapeuten gemeinsam getroffen. Hierzu gehört nicht nur die Besprechung der einzelnen Patienten, sondern auch die Definition der grundlegenden Themen der Therapie und auch der Organisation unseres Hauses. Durch die spezielle Struktur unseres Hauses und der Zahl der Mitarbeiter ist es uns möglich, dies mit tatsächlich allen Beteiligten in Übereinstimmung durchzuführen. Alle Bereiche, die dem Service und den erweiterten Leistungsbereich zuzuordnen sind, werden entsprechend im Team mit den hier Beteiligten (Küche, Zimmermädchen, ) angeführt und gemeinsam vereinbart. Auch diese Gespräche sind in regelmäßigen Abständen. Im Sinne eines Beschwerdemanagements sind diese Treffen aber auch adhoc möglich, wenn ein Patient eine entsprechende Eingabe an die Leitung richtet. Den Erfolg dieser Maßnahmen können wir im täglichen Ablauf sofort prüfen. Die Patienten geben uns zudem Rückmeldung in Form eines ausgefüllten Patientenfragebogens. Dieser geht uns in der Regel bis 14 Tage nach Entlassung wieder zu und ermöglicht uns so, die Zufriedenheit des Patienten zu erfahren und als Ergebnis wieder in den Prozess der qualitativen Verbesserung einfließen zu lassen. Seite 18 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht

19 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Supervision der Ärzte und Therapeuten Teambesprechung der Therapeuten im Sinne einer Vollversammlung Teambesprechung mit dem Personal der erweiterten Leistungsangebote und des Service im Sinne einer Vollversammlung Checklisten zur Überprüfung des Therapieerfolgs Patientenpfade Patientenfragebogen Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005 Seite 19 von 20

20 G Weitergehende Informationen Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Frau Dipl.-Ing. agr. N. von Brasch Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Frau Dipl.-Ing. agr. N. von Brasch Herr Dr. J. Brodner Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Homepage: Prospekte Seite 20 von 20 Gesetzlicher Qualitätsbericht