Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Lutrina Klinik Kaiserslautern Dieser Qualitätsbericht wurde am 14. Juli 2011 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 7 A-3 Standort(nummer)... 7 A-4 A-5 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 Akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-11.1 Forschungsschwerpunkte... 9 A-11.2 Akademische Lehre... 9 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen... 9 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V...10 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses...10 A-14 Personal des Krankenhauses...10 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen...10 A-14.2 Pflegepersonal...10 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal...10 A-15 Apparative Ausstattung...10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie...11 B-1.1 Allgemeine Angaben der Allgemeine Chirurgie...11 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeine Chirurgie...11 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeine Chirurgie...12 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeine Chirurgie...12 B-1.5 B-1.6 Fallzahlen der Allgemeine Chirurgie...12 Diagnosen nach ICD...13 B B B-1.7 Hauptdiagnosen nach ICD...13 Weitere Kompetenzdiagnosen...13 Prozeduren nach OPS...13 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS...13 B Weitere Kompetenzprozeduren...13 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...14 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...14 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...14 B-1.11 Personelle Ausstattung...14 B Ärzte und Ärztinnen...14

3 B Pflegepersonal...14 B Spezielles therapeutisches Personal...15 B-2 Urologie...15 B-2.1 Allgemeine Angaben der Urologie...15 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Urologie...15 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Urologie...15 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Urologie...16 B-2.5 B-2.6 Fallzahlen der Urologie...16 Diagnosen nach ICD...16 B B B-2.7 Hauptdiagnosen nach ICD...16 Weitere Kompetenzdiagnosen...16 Prozeduren nach OPS...17 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS...17 B Weitere Kompetenzprozeduren...17 B-2.8 B-2.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...17 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...17 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...17 B-2.11 Personelle Ausstattung...18 B Ärzte und Ärztinnen...18 B Pflegepersonal...18 B Spezielles therapeutisches Personal...18 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)...19 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...19 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...19 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung..19 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...19 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung )...19 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V...20 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik...21 D-2 Qualitätsziele...21 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...21 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...21 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...22 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...22 Weiterführende Infomationen...22

4 Einleitung Ansicht: Lutrina Klinik Kaiserslautern Einleitung QUALITÄTSBERICHT DER LUTRINA KLINIK KAISERSLAUTERN Vorwort Mit dem Qualitätsbericht 2010 stellen wir uns der Vergleichbarkeit mit anderen Krankenhäusern und erfüllen somit die Forderung nach mehr Transparenz. Mitten im Herzen von Kaiserslautern gelegen ist die Lutrina Klinik ein kleines und überschaubares Krankenhaus, welches seine Aufgabe und Stärken in der individuellen und fortschrittlichen Betreuung und Behandlung sieht. Wir verstehen uns als Dienstleister am Patienten. Das bedeutet, dass wir ständig versuchen unsere Patienten nach dem neuesten Stand der Medizin zu behandeln und Ihnen einen möglichst kurzen und angenehmen Aufenthalt zu bieten.

5 Unsere Stärken liegen in den speziellen Gebieten die wir behandeln, sowie operieren und in der Erfahrung, die sich daraus ergibt, dass wir nur wenige Diagnosen, diese aber in sehr hohen Fallzahlen erbringen. Die Lutrina Klinik ist ein Haus in privater Trägerschaft in der Pfalz und wird von Dr. med. Wolfgang Franz und Dr. med. Gunther Burgard geleitet. Als reines Belegkrankenhaus verfügt die Klinik über die Abteilungen Chirurgie, Augenheilkunde und Urologie. Abteilung Chirurgie Die operativen Schwerpunkte der chirurgischen Abteilung liegen unter anderem in der arthroskopischen Kniechirurgie bei Meniskusschäden Arthrose, Knorpelschäden (Knorpelglättung, Knorpeltransplantation, Knorpelzellzüchtung) Kreuzbandverletzungen Kniescheibenschäden Sonstigen Schäden im Kniebinnenraum Knie Endoprothetik Weiterhin wird Allgemein- und Unfallchirurgie angeboten. Hier sind die operativen Schwerpunkte unter anderem Hämorrhoidenoperationen (weltweit neues und minimal invasives Verfahren) Umstellungsoperationen bei Hallux valgus/ -rigidus, Vorfusschirurgie Hernienchirurgie (Leisten-, Nabel-, Schenkel- und Narbenhernien) Operationen an der sogenannten "Sportlerleiste" oder auch "weiche Leiste" Krampfadernchirurgie Handchirurgie ("schnellender Finger", Morbus Dupuytren, Karpaltunnelsyndrom) sonstige Unfall- und Allgemeinchirurgie (keine grosse Bauchchirurgie) Abteilung Augenheilkunde Neben der chirurgischen Belegabteilung werden außerdem hochspezialisierte Leistungen im Fachgebiet der Augenheilkunde angeboten. Diese umfassen schwerpunktmäßig Mikrochirurgische Operationen am gesamten Auge, Schwerpunkt Katarakt (grauer Star) Da die Abteilung Augenheilkunde im Jahr 2010 über kein Belegarzt verfügte, konnten keine operativen Leistungen erbracht werden. Abteilung Urologie Die spezialisierten Leistunge im Bereich der Urologie umfassen Operationen an Harnblase und Harnröhre Operationen an Blasenhals und Prostata Alle Operationen am männlichen Geschlechtsorgan

6 Glossar SGB V Das Fünfte Sozialgesetzbuch regelt die gesetzliche Krankenversicherung. EBM Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist ein Verzeichnis, nach dem ambulante Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Die gesetzliche Grundlage bildet das SGB V. GOÄ Gebührenordnung für Ärzte. ICD International Classifikation of Diseases. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. OPS Operations- und Prozedurenschlüssel.

7 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Lutrina Klinik Kaiserslautern Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Lutrina Klinik - Dr. Wolfgang Franz, Dr. Gunther Burgard privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Lutrina Klinik Träger: Dres. med. Wolfgang Franz Gunther Burgard Verwaltungsleiter Michael Sibbe Ambulanz Operationsbetrieb Stationsbetrieb Belegärzte Gemeinschaftspraxis Dres. Franz u. Burgard Geschäftsführer: OP-Leitung: Stationsleitung: Dr. Franz Frau OTA Kerstin Kolter Frau Sr. Isolde Strauch Dr. Burgard Dr. med. Wolfgang Franz Unfallchirurgie Sportmedizin Dr. med. Gunther Burgard Chirurgie Unfallmedizin Dr. med. Wolfgang Franz Chirurgie Dr. med. Gunther Burgard Chirurgie Dr. med. Rüdiger Hartmann Urologie Herr Christof Lühl Urologie Dr. med. Thomas Zaubitzer Urologie Dres. med. Ingrid Parr Doris Kirch Marlene Kühn-Jung Sabine Zell Thomas Moog Anästhesiologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus.

9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Enddarm-Zentrum (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Gunther Burgard Zentrum für Kniechirurgie (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Wolfgang Franz Zentrum für Vorfusschirurgie (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Chirurgie Ärztlicher Leiter: Dr. Gunther Burgard A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Siehe medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Abteilungen Chirurgie und Urologie. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Siehe nicht-medizinische Serviceangebote der Abteilungen Chirurgie und Urologie. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Die Lutrina Klinik betreibt als reine Belegklinik keine Forschung. A-11.2 Akademische Lehre Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) (FL03) A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Die Lutrina Klinik bietet keine Ausbildung in Heilberufen an.

10 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 32 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 954 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl:- Fallzählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen / Ärzte. 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen / Ärzte. 11,0 A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 9,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,0 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 1,0 A-15 Apparative Ausstattung Arthroskop (AA37) Gelenksspiegelung 24h-Blutdruck-Messung (AA58) 24h-EKG-Messung (AA59) Defibrillator (AA40) Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben der Allgemeine Chirurgie Fachabteilung: Art: Chefärzte: Ansprechpartner: Allgemeine Chirurgie Belegabteilung Dr. med. Wolfgang Franz Dr. med. Gunther Burgard Frau Dagmar Vatter Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeine Chirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Septische Knochenchirurgie (VC30) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Spezialsprechstunde (VC58)

12 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeine Chirurgie Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Schmerztherapie/-management (MP37) Traditionelle Chinesische Medizin (MP46) Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeine Chirurgie Beratung durch Selbsthilfeorganisationen (SA60) Beschwerdemanagement (SA55) Diät-/Ernährungsangebot (SA44) Ein-Bett-Zimmer (SA02) Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) Internetanschluss am Bett/im Zimmer (SA15) Internetzugang (SA27) Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) Nachmittagstee/-kaffee (SA47) Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Rundfunkempfang am Bett (SA17) Tageszeitungsangebot (SA54) Teeküche für Patienten und Patientinnen (SA08) Telefon (SA18) Unterbringung Begleitperson (SA09) Zwei-Bett-Zimmer (SA10) B-1.5 Fallzahlen der Allgemeine Chirurgie Vollstationäre Fallzahl: 931 Teilstationäre Fallzahl: 0

13 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 S Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes 2 M Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 3 M17 64 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 4 M25 59 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert 5 I84 54 Hämorrhoiden 6 M20 51 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 7 K40 49 Hernia inguinalis 8 M94 46 Sonstige Knorpelkrankheiten 9 M22 36 Krankheiten der Patella 10 K60 31 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Arthroskopische Gelenkrevision Operative Behandlung von Hämorrhoiden Minimalinvasive Technik Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Arthroskopische Operation an der Synovialis Osteosyntheseverfahren Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Arthrodese B Weitere Kompetenzprozeduren

14 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen durch. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V durch. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 3,0 Dr. med. Wolfgang Franz Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Sportmedizin Dr. med. Gunther Burgard Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie Dr. med. Manuel Schaefer Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie Facharzt für Orthopädie Fachexpertise der Abteilung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 7,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,0 3 Jahre

15 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 2,0 B-2 Urologie B-2.1 Allgemeine Angaben der Urologie Fachabteilung: Art: Chefärzte: Ansprechpartner: Urologie Belegabteilung Dr. med. Rüdiger Hartmann Herr Christof Lühl Dr. med. Thomas Zaubitzer Jeweilige Arztpraxis Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Urologie Diagnostik und Therapie von Urolithiasis (VU03) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane (VU06) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems (VU05) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems (VU07) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase (VU10) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VU12) Spezialsprechstunde (VU14) B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Urologie Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Schmerztherapie/-management (MP37) Traditionelle Chinesische Medizin (MP46) Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52)

16 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Urologie Beratung durch Selbsthilfeorganisationen (SA60) Beschwerdemanagement (SA55) Diät-/Ernährungsangebot (SA44) Ein-Bett-Zimmer (SA02) Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) Internetanschluss am Bett/im Zimmer (SA15) Internetzugang (SA27) Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) Nachmittagstee/-kaffee (SA47) Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Rundfunkempfang am Bett (SA17) Tageszeitungsangebot (SA54) Teeküche für Patienten und Patientinnen (SA08) Telefon (SA18) Unterbringung Begleitperson (SA09) Zwei-Bett-Zimmer (SA10) B-2.5 Fallzahlen der Urologie Vollstationäre Fallzahl: 23 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 C61 11 Bösartige Neubildung der Prostata 2 C67 Bösartige Neubildung der Harnblase 3 N35 Harnröhrenstriktur 4 N20 Nieren- und Ureterstein 5 N32 Sonstige Krankheiten der Harnblase 6 N40 Prostatahyperplasie 7 N50 Sonstige Krankheiten der männlichen Genitalorgane B Weitere Kompetenzdiagnosen

17 B-2.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Manipulationen an der Harnblase Transrektale Biopsie an männlichen Geschlechtsorganen Diagnostische Urethrozystoskopie Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra Transurethrale Biopsie an Harnorganen und Prostata Zystostomie Plastische Meatotomie der Urethra Operation einer Hydrocele testis Tamponade einer Rektumblutung B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen durch. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V durch. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein

18 B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0,0 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 3,0 Dr. med. Rüdiger Hartmann Facharzt für Urologie, medikamentöse Tumortherapie und Andrologie Herr Christof Lühl Facharzt für Urologie Herr Dr. med. Thomas Zaubitzer Facharzt für Urologie Fachexpertise der Abteilung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 2,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0,0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B Spezielles therapeutisches Personal

19 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Die Lutrina Klinik nimmt an keinen DMP-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Lutrina Klinik nimmt an der Studie SFA-Stiftung zur Förderung der Arthroskopie teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das derzeitige Indikationsspektrum der Lutrina Klinik fällt nicht unter die Mindestmengenvereinbarung. Knie-TEP Mindestmenge 50 Erbrachte Menge 4 Ausnahmetatbestand Kommentar Aufbau eines neuen Leistungsbereiches Codierung von Knie-Teilendoprothesen mit erweiterter Beugefähigkeit führt zum Ergebnis einer DRG analog zur Knie-TEP. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei matrixassoziierter autologer Chondrozytenimplantation (ACI-M) am Kniegelenk (CQ10)

20 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Nr. 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Anzahl 0,0 0,0 0,0

21 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Einer der obersten Grundsätze ist die bestmögliche Versorgung der Klinik-Patienten und somit auch die wirtschaftliche Sicherung der Lutrina Klinik heute und in der Zukunft. Damit dieses gewährleistet werden kann, gilt neben dem Aufbau und der Aufrechterhaltung einer hohen medizinischen Qualifikation, der Erfüllung wirtschaftlicher Notwendigkeiten, auch die ständige Einbeziehung der Mitarbeiter. Die Basis der Qualitätspolitik und die zu erreichenden Ziele sind im Leitbild der Lutrina Klinik enthalten. D-2 Qualitätsziele Das Qualitätsmanagementsystem ist darauf ausgerichtet: die Qualität der Patientenversorgung ständig zu verbessern, um eine größtmögliche Kundenzufriedenheit zu erzielen das Denken und Handeln eines jeden Mitarbeiters auf die Anforderungen und Wünsche der internen und externen Kunden auszurichten die Fehlervermeidung in den Vordergrund zu stellen, Fehler zu analysieren und sie abzustellen die wirtschaftlichen und ökonomischen Aspekte zu berücksichtigen die gesetzlichen Rahmenbedingungen einzuhalten D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Erfüllen von Qualitätsanforderungen ist die Aufgabe aller Mitarbeiter. Um dieses in den Arbeitsalltag zu implementieren, wurden entsprechende Strukturen geschaffen. Die Klinikleitung zeichnet sich für die Entwicklung und Verwirklichung eines Qualitätsmanagementsystems verantwortlich. Das Qualitätsmanagement ist eine Stabstelle der Klinikleitung. In enger Abstimmung mit der Klinikleitung ist das Qualitätsmanagement mit zwei Personen eigenverantwortlich tätig. Durch das Qualitätsmanagement werden qualitätssichernde sowie verbessernde Maßnahmen koordiniert und überprüft. Im Rahmen der Zertifizierungen sind weitere Arbeitsgruppen im Bereich des Qualitätsmanagements entstanden. In letzter Ausbaustufe ist eine Zertifizierung nach Joint Commission angestrebt. Hierzu existiert eine Lenkungsgruppe, die berufs- und hierarchieübergreifend besetzt ist. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Siehe D-3; Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystem.

22 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die Lutrina Klinik führte in der Vergangenheit viele Projekte durch, welche durch ein Vorgehen mit Bezug auf den Qualitätssicherungsgedanken bearbeitet wurden. Besonders weiter entwickelt wurden die Projekte: Einrichtung eines Endarm-Zentrums Einrichtung eines Zentrums für Vorfuß-Chirurgie Durch die weitergehende Einbindung von niedergelassenen Ärzten in die Ablauforganisation konnte nochmals eine Verbesserung der Versorgungsqualität, sowie eine Steigerung der entsprechenden Fallzahlen erreicht werden. Die Klinik führt fortwährend eine Reihe von neuen Qualitätsmanagement-Projekten durch. Eine aktuelle nähere Darstellung ist auf der Homepage der Klinik enthalten. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Lutrina Klinik strebt neben den allg. Zertifizierungsmethoden die Zertifizierung nach Joint-Commission an, um hierdurch nicht nur der Europäisierung von Gesundheitsdienstleistungen, sondern auch den internationalen Standards folgen zu können. Parallel ist eine Teilnahme an Exellece-Projekten geplant, um eine Vergleichbarkeit von Leistungen in Form eines Benchmark-Systems zu realisieren. Hier sollen nicht nur medizinische Inhalte mit anderen Versorgern gemessen werden, sondern auch die Verbesserung des Erfüllungsgrades von Kundenanforderungen erreicht werden. Für die Erstellung und die Inhalte des Qualitätsberichtes zeichnen die Träger der Lutrina Klinik verantwortlich. Weiterführende Infomationen Kontakt: Lutrina Klinik Kaiserslautern Karl-Marx-Str Kaiserslautern Tel.: 0631 / Fax: 0631 / Internet: Kontakt über Kontaktformular auf der Lutrina Klinik-Internetseite bzw. info@lutrinaklinik.de Dr. Wolfgang Franz Dr. Gunther Burgard Adresse: s. o. Adresse: s. o. franz@lutrinaklinik.de burgard@lutrinaklinik.de