Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Winghofer Medicum Dieser Qualitätsbericht wurde am 27. August 2009 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 3 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 4 A-3 Standort(nummer)... 4 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 4 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 5 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 5 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 6 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 6 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 7 A-14 Personal des Krankenhauses... 7 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen... 8 B-1 Chirurgie Allgemein... 8 B-2 Integrierte Versorgung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 24

3 Einleitung Qualitätsbericht Winghofer Medicum Das Winghofer Medicum stellt sich vor: Im Jahre 1987 gründeten Dr. Röhner und Dr. Hallmaier die Winghofer Klinik in Rottenburg am Neckar. Die Klinik war auf die Versorgung von sportmedizinischen Verletzungen spezialisiert. Schon frühzeitig verband das medizinische Equipment des Winghofer Medicum Praxiserfahrung und neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Forschung. Auf Grund der steigenden Patientenzahl war es notwendig die Klinik neu zu konzipieren entstand dann das heutige Winghofer Medicum mit dem angenehmen Ambiente eines Vier-Sterne-Hotels in unmittelbarer Nähe des Hotels Convita. Das Behandlungsspektrum wurde seither durch Zunahme von neuen Facharztkollegen stetig erweitert. Die Philosophie der Klinik besteht darin eng definierte Behandlungsspektren auf hohem medizinischem Niveau anzubieten. Selbstverständlich hört nach einer gelungenen Operation unsere Fürsorge für den Patienten noch lange nicht auf. Wir legen besonderen Wert auf eine ganzheitliche Betreuung, wir begleiten den Patienten während und auch nach dem medizinischen Eingriff. Ziel ist es, alle erdenklichen Annehmlichkeiten zu nutzen und sich gut aufgehoben zu fühlen. Sie erreichen damit beste Voraussetzungen für eine rasche aber auch langfristige Genesung. Besonderen Wert legen wir aber auch auf Ihre physiotherapeutische Bertreuung während Ihres Aufenthaltes. Das Ambiente der Klinik ist so gestaltet, dass es einem Hotelaufenthalt gleicht und welchem lediglich die hochspezialisierte Einheit des medizinischen Traktes angegliedert ist. Die für Sie bereitgestellten Zimmer sind hell und freundlich eingerichtet, das Personal hat immer eine offenes Ohr für Ihre Probleme. Möchten Ihre Angehörigen Sie begleiten, so ist auch dies kein Problem. Wie schon erwähnt, befindet sich direkt neben der Klinik das Vier-Sterne-Hotel Convita, hier findet der Gast allen erdenklichen Komfort für die Unterbringung bis zu Ihrer Genesung.

4 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Winghofer Medicum Hausanschrift: Röntgenstr Rottenburg a.n. Telefon: Fax: URL: medicum.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Winghofer Medicum GbR privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

5 Die Organisationsstruktur des Winghofer Medicum setzt sich wie folgt zusammen: Klinik Leitung: Dres. Röhner, Hallmaier, Frank A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Sonstiges (MP00) Bewegungstherapie (MP11) Fußreflexzonenmassage (MP18) Manuelle Lymphdrainage (MP24) Massage (MP25) Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Sonstiges (SA00) Aufenthaltsräume (SA01) Ein-Bett-Zimmer (SA02) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Fernsehraum (SA04) Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06)

6 Unterbringung Begleitperson (SA09) Zwei-Bett-Zimmer (SA10) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) Balkon/Terrasse (SA12) Elektrisch verstellbare Betten (SA13) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) Internetanschluss am Bett/im Zimmer (SA15) Rundfunkempfang am Bett (SA17) Telefon (SA18) Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) Cafeteria (SA23) Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) Fitnessraum (SA25) Internetzugang (SA27) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (SA30) Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen (SA40) Dolmetscherdienste (SA41) A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Forschungsprojekte: Differenzierung mesenchymaler Progenitoren zu Knorpel- und Knochenzellen Entwicklung intelligenter Biomaterialien (smart biomaterials) für die Applikation von Chondrozyten Entwicklung eines zellbasierten Bioimplantats zur Behandlung großer Rotatorenmanchettendeffekte Entwicklung einer winkelstabilen Miniplatte für die valgisierende Umstellungsosteotomie Computergestützte Navigation zur intraoperativen Beinachsenbestimmung Entwicklung eine injizierbaren Trägermaterials für die autologe Bandscheibenzelltransplantation (ADCT) A-11.2 A-11.3 Akademische Lehre Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 19

7 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 838 Ambulante Fallzahl: - Fallzählweise: Quartalszählweise: Patientenzählweise: Sonstige Zählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 14,0 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 12,0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,0 A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 18,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 2,0 3 Jahre

8 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Chirurgie Allgemein B-1.1 Allgemeine Angaben der Chirurgie Allgemein Fachabteilung: Art: Chefärzte: Ansprechpartner: Chirurgie Allgemein Hauptabteilung Dr. Helmut Röhner Dr. Berthold Hallmaier Dr. Wolfgang Frank Hausanschrift: Röntgenstr Rottenburg a.n. Telefon: Fax: URL: medicum.de B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Chirurgie Allgemein Sonstige im Bereich Chirurgie (VC00) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42)

9 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45) Chirurgie der Bewegungsstörungen (VC49) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. "Funktionelle Neurochirurgie") (VC52) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Sonstige im Bereich Orthopädie (VO00) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11) Spezialsprechstunde (VO13) B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Chirurgie Allgemein B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Chirurgie Allgemein B-1.5 Fallzahlen der Chirurgie Allgemein Vollstationäre Fallzahl: 827 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

10 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 3 S Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 4 M51 37 Sonstiger Bandscheibenschaden 5 M93 27 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit 6 M20 18 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 7 M75 17 Schulterverletzung 8 T84 17 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 9 S46 16 Verletzung von Muskeln oder Sehnen im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 M94 14 Sonstige Knorpelkrankheit B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung M Sonstige primäre Gonarthrose M Chronische Instabilität des Kniegelenkes: Vorderes Kreuzband oder Vorderhorn des Innenmeniskus S Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes: Riss des vorderen Kreuzbandes M Sonstige Meniskusschädigungen: Hinterhorn des Innenmeniskus M Sonstige Meniskusschädigungen: Hinterhorn des Außenmeniskus M Chondromalazie: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] Z Entfernung einer Metallplatte oder einer anderen inneren Fixationsvorrichtung M Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie M Sonstige Synovitis und Tenosynovitis: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] M Impingement-Syndrom der Schulter B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

11 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operative Entfernung von erkranktem Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten B Weitere Kompetenzprozeduren OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik vorderes Kreuzband mit sonstiger autogener Sehne h 64 Knochentransplantation und -transposition: Knorpel- Knochentransplantation, autogen: Femur distal Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Zementiert k 50 Osteotomie und Korrekturosteotomie: Valgisierende Osteotomie: Tibia proximal Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis: Laminotomie LWS: 1 Segment k 34 Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tibia proximal kh 26 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Autogene matrixinduzierte Chondrozytentransplantation: Kniegelenk Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik vorderes Kreuzband mit autogener Patellarsehne h 14 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch: Kniegelenk

12 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Gemeinschaftspraxis Dres. Röhner / Hallmaier / Frank / Pulcher / Schewe Ambulanzart D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Chirurgie der Bewegungsstörungen (VC49) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. "Funktionelle Neurochirurgie") (VC52) Endoprothetik (VO14) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimalinvasive endoskopische Operationen

13 (VC56) Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Schulterchirurgie (VO19) Spezialsprechstunde (VC58) Spezialsprechstunde (VO13) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion Erweiterung des Harnleiters bei einer Operation oder Spiegelung Wiederherstellende Operation an den Bindegewebshüllen von Muskeln Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Behandlung von Hämorrhoiden B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Ja Ja B-1.11 Sonstige (AA00) Apparative Ausstattung

14 CT und MRI in Vorbereitung Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (keine 24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung OP-Navigationsgerät (AA24) Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24h-Notfallverfügbarkeit) Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Arthroskop (AA37) Gelenksspiegelung Defibrillator (AA40) Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Kipptisch (AA19) Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) (AA55) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 12,0 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 10,0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,0 Fachexpertise der Abteilung Anästhesiologie (AQ01) Allgemeine Chirurgie (AQ06) Gefäßchirurgie (AQ07) Orthopädie und Unfallchirurgie (AQ10) Neurochirurgie (AQ41) Handchirurgie (ZF12) Phlebologie (ZF31) Proktologie (ZF34) Spezielle Orthopädische Chirurgie (ZF41) Spezielle Unfallchirurgie (ZF43) Sportmedizin (ZF44)

15 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 16,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B Spezielles therapeutisches Personal Sonstige (SP00) Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15) Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21) B-2 Integrierte Versorgung B-2.1 Allgemeine Angaben der Integrierte Versorgung Fachabteilung: Art: Chefärzte: Ansprechpartner: Integrierte Versorgung Hauptabteilung Dr. Helmut Röhner Dr. Berhold Hallmaier Dr. Wolfgang Frank Hausanschrift: Röntgenstr Rottenburg a.n. Telefon: Fax: URL: info@winghofer medicum.de B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Integrierte Versorgung Sonstige im Bereich Chirurgie (VC00) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26)

16 Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Chirurgie der Hirngefäßerkrankungen (VC44) Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (VC45) Chirurgie der Bewegungsstörungen (VC49) Chirurgie der peripheren Nerven (VC50) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. "Funktionelle Neurochirurgie") (VC52) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Sonstige im Bereich Orthopädie (VO00) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11) Spezialsprechstunde (VO13)

17 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Integrierte Versorgung B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Integrierte Versorgung B-2.5 Fallzahlen der Integrierte Versorgung Vollstationäre Fallzahl: 178 B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 2 M Sonstiger Bandscheibenschaden 3 M Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 4 S83 94 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 5 M17 82 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 6 I83 65 Krampfadern der Beine 7 M50 32 Bandscheibenschaden im Halsbereich 8 K40 15 Leistenbruch (Hernie) 9 M94 12 Sonstige Knorpelkrankheit 10 G56 10 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand B B-2.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung

18 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Operative Entfernung von erkranktem Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operativer Zugang zum Übergang zwischen Kopf und Hals bzw. zur Halswirbelsäule Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe B B-2.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 B-2.10 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Ja Ja B-2.11 Apparative Ausstattung Sonstige (AA00) CT und MRI in Vorbereitung Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (keine 24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung OP-Navigationsgerät (AA24) Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24h-Notfallverfügbarkeit) Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Arthroskop (AA37) Gelenksspiegelung Defibrillator (AA40) Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Kipptisch (AA19) Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung

19 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) (AA55) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie B-2.12 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 2,0 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,0 Fachexpertise der Abteilung Anästhesiologie (AQ01) Allgemeine Chirurgie (AQ06) Gefäßchirurgie (AQ07) Orthopädie und Unfallchirurgie (AQ10) Neurochirurgie (AQ41) Handchirurgie (ZF12) Phlebologie (ZF31) Proktologie (ZF34) Spezielle Orthopädische Chirurgie (ZF41) Spezielle Unfallchirurgie (ZF43) Sportmedizin (ZF44) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 2,0 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,0 1 Jahr Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B Spezielles therapeutisches Personal Sonstige (SP00) Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

20 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15) Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

21 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung keine Teilnahme C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Mindestmenge Erbrachte Menge Knie-TEP C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung )

22 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätsphilosophie "Bewegung statt Schmerz" Dieses Motto prägt und durchdringt die Arbeit aller Mitarbeiter des Winghofer Medicum. Den hilfesuchenden Patienten wieder schmerzfreie Bewegung zu Ermöglichen und damit ihre Lebensqualität entscheidend zu erhöhen - das ist das vorrangige Ziel. Das medizinische Equipment verbindet gewachsene Erfahrung und neueste wissenschaftliche Erkentnisse. Die gelungene Operation steht im Zentrum der Behandlung. Damit hört aber die Fürsorge für Patienten noch lange nicht auf. Es wird besonderen Wert auf eine ganzheitliche Betreuung der Patienten gelegt. Die Begleitung vor. während und auch nach dem medizinischen Eingriff ist integraler Bestandteil des medizinischen Gesamtkonzeptes. D-2 Qualitätsziele Die wesentlichen Qualitätsziele des Winghofer Medicum sind in der nachfolgenden Aufstellung kurz und prägnant zusammengefasst: Hohes Maß an interdisziplinärer Kooperation (an der Klinik tätige Fachärzte, Hausärzte, Physiotherapeuten, Kostenträger) zur Optimierung und Erzielung von Synergieeffekten in der Patientenbehandlung Das bedeutet: Fachärzte für Chirurgie / Unfallchirurgie / Orthopädie / Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie / ästhetische Chirurgie / Anästhesie / Schmerztherapie sind an der Klinik tätig und decken damit unmittelbar ein sehr großes Behandlungsgebiet für den Patienten ab. In Zusammenarbeit mit dem Fitnesscenter MAPET (direkt gegenüber der Klinik gelegen) werden die Patienten von erfahrenen Physiotherapeuten betreut und entsprechend ihrer körperlichen Verfassung behandelt, betreut und motiviert. Der direkte Kontakt zu den Kostenträgern ermöglicht kurze Entscheidungswege. Möglichst zeitnahe und zügige operative Behandlung der Patienten nach Feststellung der Operationsindikation Das bedeutet: Die Operationszeiten belasten den Allgemeinzustand des Patienten nur im absolut notwendigen Maß. Die stationäre Verweildauer wird entsprechend dem Heilungsfortschritt möglichst kurz gehalten. Weiterentwicklung des klinikinternen Qualitätsmanagements nach den Grundsätzen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses Das bedeutet: Die Basis des Qualitätsmanagements bildet der "Kontinuierliche Verbesserungsprozess", der alle Mitarbeiter dazu veranlasst, ihre Arbeit und Arbeitsabläufe laufend kritisch zu hinterfragen und sie im Sinne der Optimierung zu verbessern.

23 Zeitnahe schriftliche Information des Hausarztes nach Beendigung des stationären Aufenthalts Das bedeutet: Relevante Informationen zur Behandlung und Nachbehandlung werden den weiterbehandelnden Ärztinnen und Ärzten durch einen Kurzbrief, den der Patient bei seiner Entlassung erhält, mitgeben. Ausführliche und umfassende Informationen werden innerhalb kurzer Zeit an die Weiterbehandlenden verschickt. Ständige Erweiterung des Katalogs der Qualitätsziele, der dynamisch ist und den Bedürfnissen der Patienten und des "Gesundheitsmarktes" angepasst wird D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt das: Der Aufbau des Qualitätsmanagements am Winghofer Medicum befindet sich in den Anfängen. Gesamtverantwortung: Klinikleitung, Herr Dr. med. Helmut Röhner Qualitätskommission: Klinikleitung, Verwaltungsleiter, leitende OP-Schwester, Pflegedienstleitung, Ärztliche Mitarbeiter Dieses fünfköpfige Gremium wird regelmäßig mehrmals pro Jahr Besprechungen durchführen, in denen die Qualitätspolitik und die Qualitätsplanungen für entsprechende Zeitabschnitte festgelegt werden. Mitarbeiter verschiedener Bereiche und Ebenen werden im Qualitätsmanagement geschult und bilden die Verknüpfung zwischen Qualitätskommission und den einzelnen Arbeitsbereichen. Die Qualitätskommission ist zunächst ein beratendes und vorschlagendes Organ. Die einzelnen Fachbereiche sind derzeit mit der Erstellung von Standardarbeitsanweisungen (SOP) beschäftigt. Die SOP's werden zum integrativen Bestandteil des Qualitätshandbuchs der Winghofer Klinik. Die Fertigstellung des Qualitätshandbuchs ist für Ende 2008 vorgesehen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems liegt federführend in der Hand unseres Qualitätsmanagers (BdoL = Beauftragter der obersten Leitung). Der BdoL ist in Bezug auf Maßnahme zur Qualitätssicherung allen Mitarbeitern gegenüber Weisungsbefugt. Er koordiniert die Erstellung des Qualitätshandbuches als wesentliche Grundlage unseres Qualitätsmanagementsystems. Weitere Instrumente des QM-Systems sind regelmäßige Teambesprechungen und Mitarbeiterbewertungen. Außerdem implementieren wir ein Kundenbewertungssystem. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Unser Ziel ist die Errichtung eines QM-Systems nach der DIN EN ISO 9001:2000 mit abschließender Zertifizierung. Das Gesammtprojekt gliedert sich in folgende Unterprojekte: QM-Verwaltung

24 QM-Pflege QM-Praxis QM-Anästhesie QM-Chirurgie QM-Hygiene QM-Arbeitssicherheit D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Wir streben eine Zertifizierung unseres QM-Systems nach der DIN EN ISO 9001:2000 an.