Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Orthopädische Fachklinik Schwarzach Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 19:14 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 30

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 30

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 30

4 Einleitung Abbildung: Orthopädische Fachklinik Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach. Die Orthopädische Fachklinik Schwarzach ist das einzige orthopädische Fachkrankenhaus in Niederbayern. Träger der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach ist die nach ihrem Stifter benannte Pfarrer-Michael-Graf-Stiftung Schwarzach, eine Stiftung des öffentlichen Rechts unter der Rechtsaufsicht der Regierung von Niederbayern. Bereits seit 1948 wird die medizinische Versorgung der Bevölkerung in der Region auch in der Marktgemeinde Schwarzach sichergestellt. Seit 1976 ist das Schwarzacher Krankenhaus als Orthopädische Fachklinik anerkannt und als orthopädische Fachklinik im Krankenhausplan des Landes Bayern aufgenommen. Im Jahr 2006 wurde an der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach ein Departementsystem mit drei chefärztlich geleiteten Sektionen eingeführt, um der fortschreitenden Spezialisierung in der Orthopädie Rechnung zu tragen. Es wurden neue Seite 4 von 30

5 Strukturen geschaffen, die die Erschließung weiterer Qualitätspotentiale optimal unterstützen. Die Orthopädische Fachklinik Schwarzach stellt sich Ihnen mit dem vorliegenden Qualitätsbericht als moderne und christlich orientierte Klinik in gut überschaubaren Dimensionen vor. Unser oberstes Ziel ist die kompetente, zeitgemäße und gewissenhafte Behandlung und Versorgung unserer Patientinnen und Patienten, die wir in erster Linie als Menschen und Einheit aus Körper, Seele und Geist - verstehen. "Im Mittelpunkt steht der Mensch", das ist unser Leitsatz mit dem wir uns identifizieren und für den wir einstehen. Die optimale medizinische, menschliche und liebevolle Betreuung unserer Patientinnen und Patienten hat für uns oberste Priorität. Wir können unseren Patientinnen und Patienten eine individuelle Therapie, Pflege und Betreuung auf hohem Niveau und nach neuesten und abgesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen bieten. Als größter Arbeitgeber in der Marktgemeinde Schwarzach mit ca. 160 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern leistet die Orthopädische Fachklinik einen nicht unerheblichen Beitrag zur Sicherung der Arbeitsplätze in der ländlichen Region und stellt sich ihrer gesellschaftlichen Verantwortung. Der nachfolgende Qualitätsbericht bietet Ihnen die Möglichkeit sich über die Orthopädische Fachklinik Schwarzach in wichtigen Details zu informieren. Gerne können Sie auch unsere Internetseiten unter besuchen oder sich persönlich an uns wenden. Michael Trotz Geschäftsführender Verwaltungsleiter Dipl.-Kfm. (univ.) Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Michael Trotz Geschäftsführender Verwaltungsleiter 09962/ / orthopaedie@klinikschwarzach.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Michael Trotz Geschäftsführender Verwaltungsleiter 09962/ / orthopaedie@klinikschwarzach.de Links: Seite 5 von 30

6 Die Krankenhausleitung, vertreten durch Michael Trotz, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 30

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Orthopädische Fachklinik Schwarzach Dekan-Graf-Str Schwarzach Telefon: / Fax: / orthopaedie@klinik-schwarzach.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Pfarrer-Michael-Graf-Stiftung Schwarzach Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 30

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Seite 8 von 30

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 105 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2059 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 4114 Seite 9 von 30

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Dekan-Graf-Str Schwarzach Telefon: / Fax: / orthopaedie@klinik-schwarzach.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC19 VC26 VC27 VC28 VC30 VC31 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Seite 10 von 30

11 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC45 VC51 VC56 VO01 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.b. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) Minimal-invasive endoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Seite 11 von 30

12 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO09 VO10 VO11 VO12 VO13 VR01 VR03 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Konventionelle Röntgenaufnahmen Eindimensionale Dopplersonographie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP04 MP07 MP10 MP11 MP18 MP24 MP25 MP26 MP29 MP31 MP32 MP35 MP37 MP47 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Fußreflexzonenmassage Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Seite 12 von 30

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 MP49 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA05 SA06 SA09 SA10 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse zum Teil SA13 Elektrisch verstellbare Betten nur privat SA14 SA15 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank nur privat SA17 SA18 Rundfunkempfang am Bett Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer nur privat SA20 SA21 SA22 SA23 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria nur privat nur privat Seite 13 von 30

14 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA24 SA25 SA26 SA27 SA28 SA29 SA30 SA32 SA33 SA34 Faxempfang für Patienten Fitnessraum Friseursalon Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus SA38 Wäscheservice nur privat SA39 SA40 SA41 SA42 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2059 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 2 M Schulterverletzung 3 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 4 M Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule Seite 14 von 30

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 M Sonstiger Bandscheibenschaden 6 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 7 T84 86 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 8 S83 75 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 9 M20 74 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 10 M19 57 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 11 M54 55 Rückenschmerzen 12 M80 36 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 13 M22 35 Krankheit der Kniescheibe 14 M47 31 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper 14 S82 31 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 16 M24 24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 17 M43 22 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens 18 S43 19 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 19 M48 18 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 19 M77 18 Andere Sehnenansatzentzündung 21 M87 16 Absterben des Knochens 22 M50 14 Bandscheibenschaden im Halsbereich 22 M53 14 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist 22 Q65 14 Angeborene Fehlbildung der Hüfte 22 S42 14 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 26 M70 13 Krankheit des Weichteilgewebes aufgrund Beanspruchung, Überbeanspruchung bzw. Druck 26 S32 13 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 28 M84 10 Knochenbruch bzw. fehlerhafte Heilung eines Bruches 28 M93 10 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit 30 M67 9 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit Seite 15 von 30

16 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Therapeutische Behandlung mit elektrischem Strom meist direkt über die Haut Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operation an den Fußknochen Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Seite 16 von 30

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Untersuchung der Nervenleitung - ENG Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Untersuchung der Hirnwasserräume Sonstige Operation an der Wirbelsäule Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Ermächtigungsambulanz Physikalische Therapien wie Krankengymnastik, Massagen, Bewegungsbäder, Stromtherapie, Fango, Sportphysiotherapie Behandlung durch ermächtigte Krankenhausärzte Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 17 von 30

18 Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung <= Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven <= Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe <= Operation an den Fußknochen <= Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung <= Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA20 Laser [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Seite 18 von 30

19 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 19 Davon Fachärzte: 12 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ10 ZF01 ZF02 ZF08 ZF15 ZF19 ZF24 ZF29 ZF40 ZF41 ZF42 Anästhesiologie Orthopädie und Unfallchirurgie Ärztliches Qualitätsmanagement Akupunktur Flugmedizin Intensivmedizin Kinder-Orthopädie Manuelle Medizin / Chirotherapie Orthopädische Rheumatologie Sozialmedizin Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Schmerztherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 71 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 54 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Seite 19 von 30

20 Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP18 Orthopädietechniker Orthopädiewerkstatt im Haus. SP21 Physiotherapeuten Seite 20 von 30

21 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur < Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Gesamt ,0 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Postoperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% Entzündung des Wundinfektion wurde Operationsbereichs nach dem der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt Seite 21 von 30

22 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen 8 entfällt Ergebnis 7 / 127 <= 9% Ungeplante Komplikation wurde Folgeoperation(en) dem wegen Komplikation(en) Krankenhaus nicht mitgeteilt Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 5% Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt 0,9 % entfällt <= 6% Kniegelenkersatz Postoperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% Entzündung des Wundinfektion wurde Operationsbereichs nach dem der Operation Krankenhaus nicht mitgeteilt C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Seite 22 von 30

23 Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Seite 23 von 30

24 Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Dekubitusprophylaxe C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 24 von 30

25 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Patientenorientierung: Verkehrsgünstige Lage, Autobahnanschluss zur A3, kostenfreier Parkplatz Infos im Internet unter auf der aktuellen Homepage Wegeleitsystem in der Klinik, rollstuhlgerechte Ausstattung und Architektur Terminvergabe mit dem Ziel von kurzen Wartezeiten 24-Stunden-Notfallversorgung durch Fachpersonal Standardisierte Aufnahme, Einbeziehung der Patienten in den Behandlungsprozess Sozialdienst Wahlmöglichkeiten beim Essen, ethnische und religiöse Kostformen Letzte Patientenbefragung mit Benchmark im Jahr 2000: Ergebnis: Orthopädische Fachklinik Schwarzach ist unter den besten 5 % der verglichenen Krankenhäuser Seit 2006 laufende Patientenbefragung aller Patienten Verantwortung und Führung: Die Orthopädische Fachklinik Schwarzach lebt ein zentrales Leitbild, das seine Wurzeln in der christilchen Lehre und in der christlichen Nächstenliebe hat. Alle Führungskräfte der Orthopädischen Fachklinik und des Rechtsträgers erarbeiten und verwirklichen in enger Kooperation mit den Mitarbeitern die Mission im Sinne des vom Gesetzgeber und vom Stifter vorgegebenen Versorgungsauftrags. Das Leitbild stellt den Patienten in den Mittelpunkt. "Im Mittelpunkt steht der Mensch" ist unser Leitsatz mit dem alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach sich identifizieren und für den sie einstehen. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: In der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach wird die Personalbedarfsplanung als kontinuierlicher Prozess mit laufendem Soll-/Istvergleich geführt. Seite 25 von 30

26 Die richtige Personalbereitstellung in quantitativer und qualitativer Sicht genießt Priorität. Elektronische Zeiterfassung und zeitgemäße, gesetzeskonforme Arbeitszeitmodelle sind im Einsatz. Eine Mitarbeiterbefragung zur Zufriedenheit wurde 2000 durchgeführt. Im Krankenhausvergleich zeigte sich die besonders hohe Zufriedenheit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter: Die Orthopädische Fachklinik Schwarzach belegte absolute Spitzenplätze. Niedrige Fluktuationsrate und lange Betriebszugehörigkeit belegen die hohe Zufriedenheit. Wirtschaftlichkeit: Die Orthopädische Fachklinik Schwarzach wird seit Bestehen schon immer wirtschaftlich vorbildlich geführt. Sie gehört zu den wenigen Krankenhäusern, die völlig schuldenfrei sind und seit vielen Jahren schwarze Zahlen" schreiben. Sämtliche Gewinne werden in den Betrieb der Klinik reinvestiert, ebenso wie sämtliche Kapitalerträge der Trägerstiftung. Prozessorientierung: Die Prozesse in der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach sind definiert und beschrieben. Für wichtige Indikationen liegen Behandlungspfade vor. Die Behandlung erfolgt koordiniert und abgestimmt mit allen Beteiligten. Zielorientierung und Flexibilität: In der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach werden jährlich ein Haushaltsplan und ein Investitionsplan prospektiv aufgestellt, die ggf. aktuell an sich verändernde Bedingungen angepasst werden. Mittel- und langfristige Zielpläne sind formuliert. Monatlich und jährlich wird der Zielerreichungsgrad anhand von Soll- /Istvergleichen überprüft. Seite 26 von 30

27 Information an Patienten: Die Patienten der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach werden in den Behandlungsprozess integriert und an allen Entscheidungen beteiligt. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stehen jederzeit für persönliche Gespräche und Nachfragen zur Verfügung. Grundlegende Informationen können durch den Besuch der Homepage unter und am Aushangkasten eingeholt werden. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Verwaltung und des Empfangs stehen während der Geschäftszeiten, auch am Wochenende, gerne für administrative Fragen zur Verfügung. Information an Mitarbeiter: Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden auf Betriebsversammlungen und in Besprechungen in verschiedenen Besetzungen umfassend informiert. Die Gewinn- und Verlustrechnung, die Bilanz und der Jahresabschlussbericht des Wirtschaftsprüfers werden allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern offen gelegt. Information an niedergelassene Ärzte: Der persönliche Kontakt zu niedergelassenen Ärzten genießt an der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach lange und beste Tradition. Über Informationsbriefe und auf Klinikveranstaltungen erhalten niedergelassene Ärzte regelmäßige Informationen. D-2 Qualitätsziele Die bestmögliche medizinische Versorgung der Patienten und die Erhaltung eines wirtschaftlich bestandssicheren Niveaus können als vorrangige Ziele der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach gesehen werden. Seite 27 von 30

28 Seit dem Jahr 2000 wird in der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach strukturiert Qualitätsmanagement betrieben. Seit mehreren Jahren kommt das Modell der KTQ GmbH zur Anwendung. Die Ziele der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach werden in Zielplänen von der Geschäftsleitung formuliert und mit einem Zeithorizont versehen. Im Jahr 2006 stand die Etablierung eines Departementsystems mit drei chefärztlich geführten Sektionen im Vordergrund. Mit der Einführung von drei Sektionen ging neben einem spürbaren Qualitätsgewinn auch eine Erweiterung des Leistungsspektrums einher. Neue medizinische Qualitätsziele wurden definiert. Insbesondere die Komplikations- und Wundinfektionsrate ist möglichst niedrig zu halten. Durch laufende Investitionen in die infrastrukturelle Ausstattung der Klinik wurde dieses Ziel flankierend unterstützt. Besonderes Augenmerk legte die Orthopädische Fachklinik Schwarzach auf die Zufriedenheit ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Im ärztlichen und pflegerischen Dienst sind innovative und flexible Arbeitszeitmodelle installiert. Finanzmittel für zusätzliches Personal sind für 2007 bereitgestellt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen: Ein Qualitätsbeauftragter ist benannt und ausgebildet. Ca. 25 Kritierienbeauftragte sind ausgebildet. Verschiedenen Projektgruppen sind etabliert. Einbindung in die Krankenhausleitung: Der geschäftsführende Verwaltungsleiter ist Qualitätsbeauftragter. QM-Aufgaben: In erster Linie ist die Vorbereitung der Klinik auf eine KTQ-Zertifizierung zu nennen. Seite 28 von 30

29 Vorhandene Ressourcen: Über 25 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind aktiv in das QM eingebunden und werden hierzu soweit möglich freigestellt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement: Ein Beschwerdemanagement ist etabliert. Patientenbefragungen werden laufend durchgeführt und ausgewertet. Eine Beschwerdestelle für Patienten ist benannt. Fehler- und Risikomanagement: Es erfolgt eine Erfassung und Auswertung verschiedener Daten, die Hinweise auf Fehler- und Risikopotentiale geben können. Ein externer Dienstleister unterstützt die Orthopädische Fachklinik Schwarzach bei der Risikoanalyse. Patienten-Befragungen: Patienten-Befragungen finden in größeren Abständen durch externe Institute statt. Jeder Patient wird mittels Fragebogen seit 2006 umfassend befragt. Mitarbeiter-Befragungen: Mitarbeiter-Befragungen finden in größeren Abständen durch externe Institute statt. Einweiser-Befragungen: Standardisierte-Einweiser-Befragungen haben bisher nicht stattgefunden. In zahlreichen Einzelgesprächen wurde Informationen ausgetauscht. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Fachvorträge, Einzelgespräche, Sprechstunden, Klinikbroschüren, Presseartikel, Radiosendung Seite 29 von 30

30 Hygienemanagement: Engmaschige Überwachung der Einhaltung der Hygienerichtlinien und -standards. Neueste Hygieneinfrastruktur, Teilnahme an Hygienetagen. Regelmäßige Fortbildung aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte In der Orthopädischen Fachklinik Schwarzach werden mehrere Qualitätsmanagement-Projekte bearbeitet. Hierzu gibt es jeweils eine Projektgruppe, die mit Entscheidungskompetenz ausgestattet ist. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Im Jahr 2000 wurde eine Selbstbewertung und eine Fremdbewertung mit großem Erfolg nach dem EFQM-Modell durchgeführt. Hygieneuntersuchungen wurden in allen Bereichen (Sterilisation, Küche, OP, Wasserversorgung) regelmäßig durch externe Institute vorgenommen. Seite 30 von 30