Strukturierter Qualitätsbericht nach 137 SGB V der Elisabeth- Klinik Bigge Olsberg

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1 Strukturierter Qualitätsbericht nach 137 SGB V der Elisabeth- Klinik Bigge Olsberg Fachklinik für Orthopädie, orthopädische Rheumachirurgie und Internistischen Rheumatologie, Innere Medizin 2006

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 1 A.1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 1 A.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 2 A.3 Wie lautet die Standort ( Nummer )? 2 A.4 Wie lautet der Name des Krankenhausgesellschafters? 2 A.5 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 2 A.6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 3 A.7 regionale Versorgungspflicht Psychiatrie 3 A.8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 3 A.9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 4 A.10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 5 A.11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 6 A.12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ( inklusive der Fachabteilungen ) 6 A.13 Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Patienten 6 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen 7 B.1.1 Fachabteilung für Orthopädie 7 B.1.2 Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung 7 B.1.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebote dieser Fachabteilung 8 B.1.4 Nicht- medizinische Serviceangebote dieser Fachabteilung 8 B.1.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung 8 B.1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 8 B.1.7 Prozeduren nach OPS 9 B.1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 11 B.1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV 11 B.1.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 11 B.1.11 Apparative Ausstattung 11 B.1.12 Personelle Ausstattung 12 B Ärzte 12 B Pflegepersonal 12 B Spezielles therapeutisches Personal 12 B.2.1 Fachabteilung für Rheumatologische Orthopädie ( Rheumachirurgie ) 13 B.2.2 Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung 13 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge

3 B.2.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebote dieser Fachabteilung 14 B.2.4 Nicht- medizinische Serviceangebote dieser Fachabteilung 14 B.2.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung 14 B.2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 14 B.2.7 Prozeduren nach OPS 15 B.2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 16 B.2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV 16 B.2.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 16 B.2.11 Apparative Ausstattung 16 B.2.12 Personelle Ausstattung 17 B Ärzte 17 B Pflegepersonal 17 B Spezielles therapeutisches Personal 17 B.3.1 Fachabteilung für Innere Medizin 18 B.3.2 Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung 18 B.3.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebote dieser Fachabteilung 18 B.3.4 Nicht- medizinische Serviceangebote dieser Fachabteilung 18 B.3.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung 19 B.3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 19 B.3.7 Prozeduren nach OPS 19 B.3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 20 B.3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV 20 B.3.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 20 B.3.11 Apparative Ausstattung 21 B.3.12 Personelle Ausstattung 21 B Ärzte 21 B Pflegepersonal 21 B Spezielles therapeutisches Personal 22 B.4.1 Fachabteilung für Internistische Rheumatologie 22 B.4.2 Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung 22 B.4.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebote dieser Fachabteilung 22 B.4.4 Nicht- medizinische Serviceangebote dieser Fachabteilung 22 B.4.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung 23 B.4.6 Hauptdiagnosen nach ICD 23 B.4.7 Prozeduren nach OPS 23 B.4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 24 B.4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV 24 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge

4 B.4.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 24 B.4.11 Apparative Ausstattung 24 B.4.12 Personelle Ausstattung 25 B Ärzte 25 B Pflegepersonal 25 B Spezielles therapeutisches Personal 25 B.5.1 Fachabteilung für Anästhesie 26 B.5.2 Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung 26 B.5.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebote dieser Fachabteilung 26 B.5.4 Nicht- medizinische Serviceangebote dieser Fachabteilung 26 B.5.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung 26 B.5.6 Hauptdiagnosen nach ICD 26 B.5.7 Prozeduren nach OPS 26 B.5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27 B.5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV 27 B.5.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 27 B.5.11 Apparative Ausstattung 27 B.5.12 Personelle Ausstattung 27 B Ärzte 27 B Pflegepersonal 27 B Spezielles therapeutisches Personal 27 C Qualitätssicherung 28 C.1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGBV 28 C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/ Dokumentationsrate 28 C.1.2 A Vom gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur 29 Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C.1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch 29 den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog vorliegt. C.1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im 29 Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind C.1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung 30 empfohlene Qualitätsindikatoren/ Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge

5 C.1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den 30 Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt C.1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im 32 Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind C.2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGBV ) 33 C.3 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei 33 Disease- Management-Programmen ( DMP ) C.4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen 33 vergleichbaren Qualitätssicherung C.5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 33 nach 137 SGB V Abs. 1 S.3 SGB V C.6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 33 nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement 34 D.1 Qualitätspolitik 34 D.2 Qualitätsziele 35 D.3 Der Aufbau des Qualitätsmanagements 36 D.4 Instrumente des Qualitätsmanagements 38 D.5 Qualitätsmanagement- Projekte 46 D.6 Bewertung des Qualitätsmanagement 48 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge

6 Einleitung Wir als Elisabeth-Klinik haben uns den gesetzlichen und den von den Kostenträgern gestellten Anforderungen gewidmet und diesen Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für die nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser erarbeitet. Dieser Qualitätsbericht beinhaltet vier systematische Bereiche, Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses und der Fachabteilungen, Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement. Die Bereiche Struktur- & Leistungsdaten und Qualitätssicherung, sind für alle Krankenhäuser einheitlich festgelegt. Die dargelegten Daten unseres Hauses beziehen sich ausschließlich auf das Berichtsjahr Im Bereich Qualitätsmanagement soll ein konkreter Überblick über unsere Qualitätspolitik, Qualitätsziele, Instrumente, Projekte und Bewertung des Qualitätsmanagements dargelegt werden. Auch für diesen Teil gibt es klare Vorgaben durch den Gesetzgeber über den Inhalt und die Gliederung. Unseren erstellten Qualitätsbericht stellen wir in folgender Form dem Kostenträger als maschinenlesbare Datenbankversion und zur Veröffentlichung im Internet als PDF- Datei zur Verfügung. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Hr. Frank Leber, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A.1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Institution: Elisabeth-Klinik ggmbh Haus Bigge Elisabeth-Klinik ggmbh Haus Olsberg Straße: Heinrich-Sommer-Straße 4 Sachsenecke 21 Ort: Olsberg Olsberg Telefon: Fax: E- Mail: info@elisabeth-klinik.de Links: Homepage: Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge

7 Ärztlicher Direktor, Chefarzt der Orthopädie und Geschäftsführer: PD Dr. Peter Koydl ( bis ) Chefarzt Orthopädie: Prof. Dr. Dr. Wilke Geschäftsführer: Frank Leber Pflegedienstleitung: Berthold Böhme Chefarzt Rheumatologische Orthopädie: Dr. Bernhard Schley Chefarzt Anästhesie: Dr. Bernhard Mummenhoff Chefarzt Innere Medizin: Dr. Andreas Perniok Chefarzt Internistische Rheumatologie: Dr. Peter Schneider Qualitäts-Management-Beauftragter : Ralf Bange Seelsorge: Pfarrer Albert Schülken Schwester M. Beate Patientenfürsprecherin: Frau Cilla Meschede Versorgungsstufe: Fachklinik für Orthopädie, Orthop.- und Intern. Rheumatologie, Innere Medizin A.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A.3 Wie lautet die Standort ( Nummer )? Das Krankenhaus ist auf zwei Betriebstätten verteilt. Es ist handelt sich um ein Krankenhaus, mit einer IK- Nummer. Es ist ein Qualitätsbericht vorgesehen. A.4 Wie lautet der Name des Krankenhausgesellschafters? Josefs Gesellschaft ggmbh, Custodisstraße 19 21, Köln A.5 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Ja nein Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 2

8 A.6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Schlüssel nach 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationär en Fälle Hauptabt. ( HA ) Oder Belegabt. ( BA ) Ambulanz Ja (J)/ Nein (N) 2300 Orthopädie HA J Davon HA J 2309 Rheumatologische Orthopädie (20) Innere Medizin HA J davon HA J 0900 Internistische Rheumatologie (20) 315 Anästhesie 6 HA N A.7 Regionale Versorgungsverpflichtung Psychiatrie trifft nicht zu A.8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. VS00 Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Frührehabilitation Fachabteilungen Die an dem Versorgungs- Schwerpunkt Beteiligt sind Orthopädie, Rheumachirurgie, Internistische Rheumatologie Kommentar/ Erläuterung - Operative Frühreha nach Endoprothetischer Versorgung - Kons. Frührehabilitation, - rheumatologische Komplexbehandlung Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 3

9 A.9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP04 MP07 MP10 MP14 MP15 MP16 MP18 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP35 MP47 MP48 MP49 MP00 MP00 MP00 MP00 MP00 MP00 Medizinisch- pflegerisches Leistungsangebot Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fußreflexzonenmassage Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschule Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Aquagymnastik Funktionelle Bewegungslehre ( FBL ) Computergesteuerte Traktionsbehandlung Medizinische Trainingstherapie Laufband- und Ergometertraining Wärmetherapie Kommentar/ Erläuterung - Motorisch funktionelle Behandlung - Sensomotorisch- perzeptive Behandlung - Hirnleistungstraining/ neurophysiologischorientierte Behandlung - Psychisch- funktionelle Behandlung - Thermotherapie - Unterwassermassage - Klassische Massagetherapie - nach Prothesenversorgung - auf neurophysiologischer Grundlage - im Bewegungsbad - Schlingentisch - Kältetherapie - Kältekammer - Apparative isokinetische - Muskelfunktionstherapie - Laufband- und Ergometertrainig - Fangopackung - Heißluft - Mikrowelle - Heiße Rolle Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 4

10 Nr. MP00 Medizinisch- pflegerisches Leistungsangebot Elektrotherapie Kommentar/ Erläuterung - Interferenz - Galvaniation - Iontophorese - Diadynamische Ströme - TENS - Elektrostimulation bei Lähmungen - Computergesteuerte Traktionsbehandlung - Pulsierende Magnetfeldtherapie A.10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar/ Erläuterung Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein- Bett- Zimmer SA03 Ein- Bett- Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson Bei Begleitpersonen von Kindern kostenlos, sonst gemäß der gesetzlichen Vorgaben SA10 Zwei- Bett- Zimmer SA11 Zwei- Bett- Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon/ Terrasse Nicht alle Patientenzimmer verfügen über einen Balkon SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon Verpflegung SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung ( Komponentenwahl ) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung ( Mineralwasser ) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote unseres Krankenhauses SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich- religiöse Einrichtungen ( Kapelle ) Ausstattung/ Besondere Serviceangebote unseres Krankenhauses SA30 SA33 SA38 SA42 Klinikeigene Parkplätze für Patienten und Besucher Parkanlage Wäscheservice Persönliche Betreuung Seelsorge Die Parkplätze stehen sowohl den Patienten und den Besuchern kostenlos zur Verfügung Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 5

11 A.11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die Elisabeth- Klinik gehört der Verbundkrankenpflegschule Meschede an. Unser Krankenhaus stellt 21 Ausbildungsplätze zur Verfügung. A.12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ( inklusive der Fachabteilungen ) 190 Betten, gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung vom 8. Januar 2004 A.13 Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Patienten Belegungsdaten Vollstationäre Fälle gesamt 5031 Patienten-Aufnahmen 5069 Patienten-Entlassungen 4993 Stationäre Aufnahmen Orthopädie (inkl Rheumaorthopädie) Stationäre Aufnahmen Innere Medizin (inkl internistische Rheumatologie) Planbetten mit Intensiv 190 Planbetten ohne Intensiv 184 Auslastung gesamt 75,84% Auslastung Orthopädie (inkl. Rheumaorthopädie) 80,77% Auslastung Innere Medizin (inkl. intern. 65,17% Rheumatologie) Verweildauer in Tagen 10,46 Ambulante Fallzahl 8439 Fallzählweise 8439 Quartalszählweise entfällt Patientenzählweise entfällt Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 6

12 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B.1.1 B.1.2 Fachabteilung für Orthopädie Schlüssel nach 301 SGB V 2300 Es handelt sich um eine bettenführende Hauptabteilung Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung Nr. VC26 VC27 VC28 VC30 VC31 VC32 VC33 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/ Erläuterung Orthopädie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenkersatzverfahren/ Versorgung der Hüft-, Knie-, Schulter- und Sprunggelenke Zu dem Endo- prothetischen Schwerpunkt zählen die Endo- Prothetik Bei Hüftgelenken wird bei den bei uns üblichen praeoperativen Planungen geprüft, ob eine standardisierte Prothese eine optimale Knochenverankerung gewährleistet. Wenn dies nicht der Fall ist, wird dem Patienten eine spezielle Individualprothese angefertigt. Das Prinzip bedeutet kurz gefasst: Nicht der Knochen muss zur Prothese passen, sondern umgekehrt: Die Prothese muss zum Knochen des Patienten passen. Moderne Hüftkappensysteme werden ebenfalls in unserer Klinik implantiert. Bei Kniegelenksverschleiß wird, je nach Größe des Schadens, eine differenzierte Versorgung mit unterschiedlichen Prothesentypen durchgeführt. Sowohl bei Hüft- als auch bei Knieprothesen kann es im Laufe der Jahre zur Lockerung der Implantate kommen. In unserer Fachklinik wird durch die langjährige Erfahrung (auch Knochentransplantation) und eine aufwendige klinische Ausrüstung dem Patienten ein Prothesenwechsel ermöglicht. Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Limbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarms Moderne Verfahren der Knochendruchbehandlung und der Muskel-, Sehen- und Bandverletzungen werden seit Jahren angewendet z.b.: Wiederanheftung von abgerissenen Kapselanteilen an der Schulter Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarms Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 7

13 Nr. VC40 VC41 VC42 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/ Erläuterung Orthopädie Diagnostik und Therapie von Moderne Verfahren der Knochendruchbehandlung Verletzungen des Knies und und der Muskel-, Sehen- und Bandverletzungen des Unterschenkels werden seit Jahren angewendet z.b.: Kreuzbandplastiken am Kniegelenk Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und An der Wirbelsäule ist häufig eine konservative Therapie von ( nicht operative ) Behandlung erfolgreich. Bei eindeutigen sonstigen Befunden und anhaltenden Beschwerden wird der Patient an Krankheiten der der Wirbelsäule operiert: Bei der Bandscheibenoperation wird Wirbelsäule und vorgefallenes Bandscheibenmaterial, welches auf des Rückens Nervenstrukturen drückt, entfernt. Bei einem engem Spinalkanal kann Knochen- und Weichteilgewebe entfernt werden, um Platz für die Ausläufer des Rückenmarks und die Nervenwurzeln zu schaffen. Das Leistungsspektrum der Wirbelsäule hat sich verbreitert. Die Kyphoplastie wird ebenfalls angewendet. Hierbei handelt es sich um ein Minimalinvasive Behandlungsverfahren zur Aufrichtung der osteoporotisch zusammengesunkenen Wirbelkörpern Durch die Radiofrequenzablation wird bei Reizzuständen der kleinen Wirbelgelenke eine deutliche Linderung erreicht. Es handelt sich hierbei um eine Art Thermodenervation, mit raschen Wirkungseintritt An der Halswirbelsäule werden zunehmend Bandscheibenvorfälle entfernt und der Abstand zwischen den Wirbelkörpern mit entsprechenden Abstandshaltern wiederhergestellt Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett- Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 8

14 Nr. VO12 VO13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/ Erläuterung Orthopädie Kinderorthopädie In der Kinderorthopädie müssen z.b. Fußfehlstellungen oder Hüftreifungsstörungen oft schon direkt nach der Geburt mit Gipsverbänden oder Schienen korrigiert werden, um eine Operation entweder zu vermeiden oder günstige Vorraussetzungen für einen späteren Eingriff zu schaffen. Grundsätzlich werden bei allen orthopädischen und traumatologischen Therapiekonzepten bei Kindern die aktuellen Standards über operatives und nicht operatives Vorgehen berücksichtigt. Die Therapie behinderter Menschen, wie z.b. von Kindern mit infantiler Cerebralparese (Bewegungsstörung durch frühkindliche Gehirnstörung ), hat durch eine langjährige Zusammenarbeit mit den Einrichtungen des Josefsheims eine lange Tradition. Spezialsprechstunde Spezialsprechstunden Kinderorthopädie BG- Sprechstunde B.1.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot dieser Fachabteilung Das Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot ist in der Liste unter A.9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses aufgeführt. ( Seite 4-5 ) B.1.4 Nicht- medizinische Serviceangebot dieser Fachabteilung Das Nicht- medizinische Serviceangebot ist in der Liste unter A.10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufgeführt. ( Seite 5-6 ) B.1.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung Im Berichtsjahr, befanden sich 2791 Fälle in vollstationärer Behandlung. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 9

15 B.1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Nummer* 3-stelig Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl 1 M51 Sonstige Bandscheibenschäden M16 Coxarthrose ( Arthrose des Hüftgelenkes ) M17 Gonarthrose ( Arthrose des Kniegelenkes ) M54 Rückenschmerzen M48 Sonstige Wirbelsäulenerkrankungen M75 Schulterläsionen M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes T84 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen. Implantate oder Transplantate 99 9 M47 Spondylose ( Arthrose der Wirbelsäule ) M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens. anderenorts nicht klassifiziert S83 Luxation. Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes M25 Sonstige Gelenkkrankheiten S82 Fraktur des Unterschenkels. einschließlich des oberen Sprunggelenkes S72 Fraktur des Oberschenkels M43 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens M20 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen M19 Sonstige degenerative Gelenkerkrankungen ( Arthrose ) S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes M50 Zervikale Bandscheibenschäden ( Halswirbelsäule ) M22 Krankheiten der Patella ( Kniescheibe ) M67 Sonstige Krankheiten der Synovialis ( Gelenkschleimhaut ) und der Sehnen M80 Osteoporose mit pathologischer Fraktur S52 Fraktur des Unterarmes 19 *Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der deutschen Kodierrichtlinien Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 10

16 B.1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Nummer (4-stelig) Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Einbau eines Kunstgelenkes an der Hüfte Offen chirurgische Operationen an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Einbau eines Kunstgelenkes am Knie Inzision des Spinalkanals Minimalinvasive Technik Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe Osteosynthese an der Wirbelsäule Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Entfernung von Osteosynthesematerial Arthroskopische Operation an der Synovialis ( Schleimhaut ) Operationen an Metatarsale und Phalangen ( Knochen )des Fußes Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Arthroskopische Gelenkrevision Andere Operationen an der Wirbelsäule Spondylodese ( Wirbelkörperverblockung ) Osteosynthese von Knochen Revision. Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk Revision. Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Knochentransplantation und -transposition Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Rekonstruktion von Sehnen 19 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 11

17 Weitere Kompetenzprozeduren OPS-301 Fälle Text Rang Nummer Absolute ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Anzahl Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Funktionsorientierte physikalische Therapie: Kombinierte funktionsorientierte physikalische Therapie Fachübergreifende und andere Frührehabilitation ( mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage ) ( Operative Frühreha ) Fachübergreifende und andere Frührehabilitation ( mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage ) ( konservative Frühreha ) Implantation einer Endoprothese an Gelenken der oberen Extremität Entnahme eines Knochentransplantates 8 B.1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Chefarztambulanz Chefarztambulanz Chefarztambulanz Notfall/ Unfall- Ambulanz ( Poliklinik ) Angebotene Leistung Allgemeine Orthopädische Ambulanz Allgemeine Orthopädische Ambulanz Spezielle BG- Sprechstunde Notfall und Unfallversorgung Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB Privatambulanz BG- Ambulanz ( BG= Berufsgenossenschaft ) Institutsambulanz ( Krankenhausambulanz ) B.1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV Rang OPS-301 Nummer (4-stellig) Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Neurolyse und Dekompression eines Nerven an der Hand, offen chirurgisch Entfernung von Osteosynthesematerial ( Schraube ) Arthroskopische Operation an der Synovialis ( Schleimhaut ) Operationen an Metatarsale und Phalangen ( Knochen )des Fußes 11 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 12

18 B.1.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden B.1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) AA00 Knochendichtemessung Kommentar/ Erläuterung 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben B.1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt ( außer Belegärzte ) 13 Davon Fachärzte 7 Chefarzt mit Weiterbildungsbefugnis Der Chefarzt der Fachabteilung Orthopädie verfügt über folgende Fahexpertisen: - Orthopädie/ Unfallchirurgie, - Spezielle Schmerztherapie - Physikalische und Rehabilitative Medizin - Fachärzte für Orthopädie - Facharzt für Chirurgie B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 56 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung ) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung ) Kommentar/ Ergänzung 25 Auszubildende in der Gesundheitsund Krankenpflege Über Folgende Fachweiterbildungen verfügen die Mitarbeiter im Pflegedienst: - mittleres Management - Intensivfachweiterbildung - Praxisanleiter für Auszubildende Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 13

19 B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Ergänzung SP02 SP04 SP25 Arzthelferrinnen Diätassistentin Sozialarbeiter B.2.1 Fachabteilung für Rheumatologische Orthopädie ( Rheumachirurgie ) Schlüssel nach 301 SGB V 2309 Es handelt sich um eine bettenführende Hauptabteilung B.2.2 Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung Nr. VC26 VC27 VC28 VC30 VC31 VC33 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VO01 VO02 VO04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Rheumatologische Orthopädie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenkersatzverfahren/ Endo- Prothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarms Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarms Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Kommentar/ Erläuterung Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 14

20 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/ Erläuterung Rheumatologische Orthopädie VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO13 Spezialsprechstunde Schulter, Füße und Hände VS00 Präventive, Gelenkerhaltende Eingriffe und Gelenkrekonstruierenden Eingriffe VS00 Endoprotetik der großen und kleinen Gelenke der oberen und unteren Extremität VS00 Spezielle Diagnostik und Therapie von Händen und Füssen Bei Patienten mit Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis B.2.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot dieser Fachabteilung Das Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot ist in der Liste unter A.9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses aufgeführt. ( Seite 4-5 ) B.2.4 Nicht- medizinische Serviceangebot dieser Fachabteilung Das Nicht- medizinische Serviceangebot ist in der Liste unter A.10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufgeführt. ( Seite 5-6 ) B.2.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung Im Berichtsjahr, befanden sich 747 Fälle in vollstationärer Behandlung. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 15

21 B.2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Nummer* 3-stelig Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl 1 M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 98 2 M75 Schulterläsionen 89 3 M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes 79 4 M20 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 78 5 M16 Coxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 71 6 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 36 7 M47 Spondylose ( Arthrose der Wirbelsäule ) 23 8 T84 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen. Implantate oder Transplantate 22 9 G56 Akute Nervenschädigung ( Mononeuropathien ) der oberen Extremität M48 Sonstige Spondylopathien ( Wirbelsäulenerkrankungen ) M54 Rückenschmerzen S82 Fraktur des Unterschenkels. einschließlich des oberen Sprunggelenkes M67 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen M06 Sonstige chronische Polyarthritis M19 Sonstige Arthrose 10 *Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der deutschen Kodierrichtlinien B.2.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Nummer (4-stelig) Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl Operationen an Metatarsale und Phalangen ( Knochen ) des Fußes Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat Osteosynthese von Knochen Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes 65 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 16

22 Rang OPS-301 Nummer (4-stelig) Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl Arthroskopische Operation an der Synovialis ( Schleimhaut ) Entfernung von Osteosynthesematerial Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Rekonstruktion von Sehnen Andere offen chirurgische Gelenkoperationen Arthrodese Neurolyse und Dekompression eines Nerven Arthroskopische Gelenkrevision Operationen an Bändern der Hand 22 Weitere Kompetenzprozeduren OPS-301 Fälle Text Rang Nummer Absolute ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Anzahl Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Fachübergreifende und andere Frührehabilitation ( mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage ) ( Operative Frühreha ) Fachübergreifende und andere Frührehabilitation ( mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage ) ( konservative Frühreha ) Entnahme eines Knochentransplantates 6 B.2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Chefarztambulanz Chefarztambulanz Angebotene Leistung Allgemeine Orthopädisch- Rheumatologische Ambulanz Allgemeine Orthopädisch- Rheumatologische Ambulanz Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB Privatambulanz Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 17

23 B.2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV OPS-301 Fälle Text Rang Nummer Absolute ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) (4-stellig) Anzahl Neurolyse und Dekompression eines Nerven an der Hand, offen chirurgisch Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Operation an der Synovialis ( Schleimhaut ) Operationen an Metatarsale und Phalangen ( Knochen )des Fußes 7 B.2.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden B.2.11 Apparative Ausstattung Die Apparative Ausstattung ist in der Liste unter B.1.11 Apparative Ausstattung Aufgeführt. ( Seite 11 ) B.2.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt ( außer Belegärzte ) Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung 4 Chefarzt mit Weiterbildungsbefugnis Der Chefarzt der Fachabteilung Orthopädische Rheumatologie verfügt über folgende Fahexpertisen: - Orthopädie - Rheumatologische Orthopädie ( Rheumachirurgie ) - Manuelle Therapie/ Chirotherapie - Physikalische Medizin Davon Fachärzte 2 - Fachärzte für Orthopädie Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 18

24 B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 11 Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung ) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 2 Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung ) Kommentar/ Ergänzung 25 Auszubildende in der Gesundheits- und Krankenpflege Über Folgende Fachweiterbildungen verfügen die Mitarbeiter im Pflegedienst: - mittleres Management - Praxisanleiter für Auszubildende B Spezielles therapeutisches Personal Das Spezielle therapeutische Personal ist in der Liste unter B Spezielles therapeutisches Personal Aufgeführt. ( Seite 12 ) Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 19

25 B.3.1 B.3.2 Fachabteilung für Innere Medizin Schlüssel nach 301 SGB V 0100 Es handelt sich um eine Bettenführende Hauptabteilung Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar/ Erläuterung VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin Die Intensivstation dient als Aufnahmezimmer für alle Patienten der Inneren Medizin VI27 Spezialsprechsunde Kardiologische Sprechstunde B.3.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot dieser Fachabteilung Das Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot ist in der Liste unter A.9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses aufgeführt. ( Seite 4-5 ) B.3.4 Nicht- medizinische Serviceangebot dieser Fachabteilung Das Nicht- medizinische Serviceangebot ist in der Liste unter A.10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufgeführt. ( Seite 5-6 ) B.3.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung Im Berichtsjahr, befanden sich 1035 Fälle in vollstationärer Behandlung. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 20

26 B.3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Nummer* 3-stelig Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl 1 I50 Herzschwäche I20 Angina pectoris 74 3 G45 Drohender Schlaganfall und verwandte Syndrome 57 4 J18 Lungenentzündung 55 5 J44 Sonstige chronische Lungenkrankheit 39 6 I10 Essentielle Hypertonie ( Bluthochdruck ) 38 7 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 35 8 I21 Akuter Vorderwand-Herzinfarkt 32 9 K29 Magenentzündung und Darmentzündung N39 Krankheiten des Harnsystems K57 Divertikulose des Darmes E11 Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] G40 Epilepsie A09 Durchfall und Magenentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs H81 Störungen der Vestibularfunktion ( Gleichgewichtssinn ) I80 Thrombose. Phlebitis und Thrombophlebitis 14 *Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der deutschen Kodierrichtlinie B.3.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Nummer (4-stelig) Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Computertomographie des Schädels Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt. Gallengängen und Pankreas Transfusion von Vollblut. Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Lagerungsbehandlung Diagnostische Koloskopie ( Darmspiegelung ) Computertomographie des Thorax ( Brustkorbes ) mit Kontrastmittel 28 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 21

27 Rang OPS-301 Nummer (4-stelig) Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 22 Weitere Kompetenzprozeduren OPS-301 Rang Nummer Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Transösophagiale Echokardiografie ( TEE ) ( Schluckultraschalluntersuchung des Herzens ) Fälle Absolute Anzahl 11 B.3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Chefarztambulanz Angebotene Leistung Allgemeine Internistische Ambulanz Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB Chefarztambulanz Allgemeine Internistische Ambulanz Privatambulanz Chefarztambulanz Kardiologische Sprechstunde Privatambulanz B.3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV entfällt B.3.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 22

28 B.3.11 Apparative Ausstattung Nr. AA03 Belastungs- EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) Vorhandene Geräte AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät AA00 Knochendichtemessung AA12 Endoskop AA29 Sonografiegerät/ Dopplersonografiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Kommentar/ Erläuterung 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben B.3.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt ( außer Belegärzte ) 7 Chefarzt mit Weiterbildungsbefugnis - Innere Medizin - Internistische Rheumatologische Davon Fachärzte 3 B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 20 Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung ) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 7 Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung ) Kommentar/ Ergänzung 25 Ausbildungsplätze in der Gesundheits- und Krankenpflege Über Folgende Fachweiterbildungen verfügen die Mitarbeiter im Pflegedienst: - mittleres Management - Intensivfachweiterbildung - Praxisanleiter für Auszubildende Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 23

29 B Spezielles therapeutisches Personal Das Spezielle therapeutische Personal ist in der Liste unter B Spezielles therapeutisches Personal Aufgeführt. ( Seite 12 ) B.4.1 Fachabteilung für Internistische Rheumatologie Schlüssel nach 301 SGB V 0900 Es handelt sich um eine Bettenführende Hauptabteilung B.4.2 Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung Nr. VI17 VI10 VI20 VI27 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Internistische Rheumatologie Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten ( Diabetes, Schilddrüse,.. ) Intensivmedizin Spezialsprechstunde Kommentar/ Erläuterung Alle Formen entzündlicher und nichtentzündlicher rheumatologischen Erkrankungen, Biological/ TNF und Blocker- Therapien Sprechstunde für Internistische Rheumatologie B.4.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot dieser Fachabteilung Das Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot ist in der Liste unter A.9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses aufgeführt. ( Seite 4-5 ) B.4.4 Nicht- medizinische Serviceangebot dieser Fachabteilung Das Nicht- medizinische Serviceangebot ist in der Liste unter A.10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufgeführt. ( Seite 5-6 ) Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 24

30 B.4.5 Fallzahlen dieser Fachabteilung Im Berichtsjahr, befanden sich 315 Fälle in vollstationärer Behandlung. B.4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Nummer* 3-stelig Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl 1 M15 Verschleißerscheinungen mehrerer Gelenke 80 2 M05 Rheumafaktor- positive chronische rheumatische Gelenkentzündung 65 3 M79 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes. anderenorts nicht klassifiziert 33 4 M35 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes 20 5 M06 Sonstige chronische rheumatische Gelenkentzündung 19 6 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 14 7 M45 Chronische rheumatische Wirbelsäulenentzündung 11 8 M02 Reaktive Arthritiden 10 9 L40 Schuppenflechte 7 *Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der deutschen Kodierrichtlinien B.4.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Nummer (4-stelig) Text ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Fälle Absolute Anzahl Therapeutische Injektion Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes Diagnostische Speisenröhren- Magenspiegelung 30 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 27 5 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie Elektromyographie (EMG) Diagnostische Darmspiegelung c Ganzkörper-Szintigraphie zur Lokalisationsdiagnostik Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 10 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 25

31 Weitere Kompetenzprozeduren OPS-301 Fälle Text Rang Nummer Absolute ( in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch ) Anzahl Multimodale Rheumatologische Komplexbehandlung ( mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage ) Multimodale Rheumatologische Komplexbehandlung ( mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage ) Fachübergreifende und andere Frührehabilitation ( mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage ) ( konservative Frühreha ) Gabe von Medikamenten Remicade ( Infliximab ) Gabe von Medikamenten Adalimunab ( Humira ) 6 B.4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Chefarztambulanz Angebotene Leistung Rheumatologische Ambulanz Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB Chefarztambulanz Rheumatologische Ambulanz Privatambulanz B.4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV entfällt B.4.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden B.4.11 Apparative Ausstattung Die Apparative Ausstattung ist in der Liste unter B.3.11 Apparative Ausstattung Aufgeführt. ( Seite 21 ) Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 26

32 B.4.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt ( außer Belegärzte ) 2 Chefarzt mit Weiterbildungsbefugnis - Internistische Rheumatologische Davon Fachärzte 1 B Pflegepersonal Anzahl Pflegekräfte insgesamt 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 9 Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung ) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 2 Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung ) Kommentar/ Ergänzung 25 Auszubildende in der Gesundheits- und Krankenpflege Über Folgende Fachweiterbildungen verfügen die Mitarbeiter im Pflegedienst: - mittleres Management - Praxisanleiter für Auszubildende B Spezielles therapeutisches Personal Das Spezielle therapeutische Personal ist in der Liste unter B Spezielles therapeutisches Personal aufgeführt. ( Seite 12 ) Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 27

33 B.5.1 B.5.2 Fachabteilung für Anästhesie Es handelt sich um keine Bettenführende Hauptabteilung Versorgungsschwerpunkte dieser Fachabteilung Nr. VS00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Internistische Rheumatologie Anästhesie und operative Intensivmedizin Kommentar/ Erläuterung Die Abteilung führt alle Anästhesien im Krankenhaus durch. Hierunter fallen: Allgemeinanästhesie (= Narkosen ) Regionalanästhesien Die Abteilung betreut die Patienten der operativen Intensivstation B.5.3 Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot dieser Fachabteilung Das Medizinisch- pflegerische Leistungsangebot ist in der Liste unter A.9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch- pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses aufgeführt. ( Seite 4-5 ) B.5.4 Nicht- medizinische Serviceangebot dieser Fachabteilung Das Nicht- medizinische Serviceangebot ist in der Liste unter A.10 Allgemeine nicht- medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufgeführt. ( Seite 5-6 ) B.5.5 B.5.6 Fallzahlen dieser Fachabteilung Die Fachabteilung hat keine vollstationären Fälle. 0 Hauptdiagnosen nach ICD Die Fachabteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin legt selbständig keine Haupt-Diagnosen fest. B.5.7 Prozeduren nach OPS Die Fachabteilung für Anästhesie führt keine selbstständigen Operationen oder Eingriffe durch. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 28

34 B.5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Chefarztambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Privatambulanz B.5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGBV entfällt B.5.10 Zulassung zum Durchgangs- Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden B.5.11 Apparative Ausstattung Die Apparative Ausstattung ist in der Liste unter B.1.11 Apparative Ausstattung aufgeführt. ( Seite 11 ) B.5.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt ( außer Belegärzte ) 3 Chefarzt mit Weiterbildungsbefugnis - Anästhesie Davon Fachärzte 3 B Pflegepersonal Das Personal ist in der Liste unter B aufgeführt. ( Seite 11 ) B Spezielles therapeutisches Personal Das Spezielle therapeutische Personal ist in der Liste unter B Spezielles therapeutisches Personal Aufgeführt. ( Seite 12 ) Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 29

35 C Qualitätssicherung C.1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/ Dokumentationsrate Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Pflege: Dekubitusprophylaxe* mit Kopplung an die Leistungsbereiche Hüft- Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft- TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie- TEP- Erstimplantation, Knie- TEP- Wechsel Fallzahl Dokumentationsrate (%) % Kommentar Hüft- Endoprothesen- Erstimplantation ,8% Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - Komponentenwechsel 32 84,4% Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie- Totalendoprothesen- Erstimplantation 30 96,6% % Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - Komponentenwechsel 15 73,3% * Da das BQS Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft- Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft- TEP- Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie- TEP- Erstimplantation, Knie- TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 30

36 C.1.2 A Vom gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C.1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog vorliegt Leistungsbereich Kennzahl- Bewertung Vertrauens Ergebnis Zähler/ Referenz- Kommentar/ (LB) und Bezeichnung Durch -Bereich (Einheit) Nenner Bereich Erläuterung Qualitätsindikator Strukt.- (bundesweit) (QI) Dialog Hüftgelenkersatz/ Endoprothesen- Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach luxation 8 0,0%- 1,13% 0,0% 0/ 325 <= 5% der Operation Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,0%- 1,13% 0,0% 0/ 325 <= 3% Hüftgelenkersatz Reinterven- Ungeplante Folgeoperation(en) wegen tionen wegen Komplikation 8 0,49%- 3,58% 1,5%t 5/ 325 <= 9% Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs Nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8-2,26% 0,4% 1/ 251 <= 2% Kniegelenkersatz Reinterven- Ungeplante Folgeoperation(en) wegen tionen wegen Komplikation 8 1,64%- 6,72% 3,6% 9/ 251 <= 6% Komplikation(en) C.1.2 A II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Eine Veröffentlichung der Ergebnisse ist an dieser Stelle ausgeschlossen, um Falschinformationen und Fehlinterpretationen zu verhindern Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 31

37 C.1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren/ Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung. C.1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich Kennzahl- Bewertung Vertrauens Ergebnis Zähler/ Referenz- Kommentar/ (LB) und Bezeichnung Durch -Bereich (Einheit) Nenner Bereich Erläuterung Qualitätsindikator Strukt.- (bundesweit) (QI) Dialog Ambulant Erste erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie 2 48,91%- 74,43% 62,3% 38/ 61 = 100% oder Pulsoxymetrie Ambulant Antimikrobielle erworbene Therapie: Pneumonie Ausschluss von Antimikrobielle Therapie Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus 8 76,21%- 94,99% 87,7% 50/57 >= 78,3% aufgenommen wurden Ambulant Bestimmung der erworbene Pneumonie Bestimmung der klinischen klinischen Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen 2 26,93%- 56,85% 41,3% 19/46 = 100% Stabilitätskriterien wurden Ambulant Klinische erworbene Stabilitätskriterien: Pneumonie Klinische Stabilitätskriterien Alle Patienten, die regulär entlassen wurden und vollständig 8 73,90%- 99,90% 94,7% 18/19 >=95% gemessenen Stabilitätskriterien Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 32

38 Leistungsbereich Kennzahl- Bewertung Vertrauens- Ergebnis Zähler/ Referenz- Kommentar/ (LB) und Bezeichnung Durch Bereich (Einheit) Nenner Bereich Erläuterung Qualitätsindikator (QI) Strukt.- (bundesweit) Dialog Pflege: Dekubitusprohylaxe Dekubitusprohylaxe Bei hüftgelenknaher Bei hüftgelenknaher Femurfraktur Femurfraktur Veränderung des Veränderung des Dekubitusstatus Dekubitusstatus während des stationären während des Aufenthaltes bei stationären Patienten, die ohne Aufenthaltes bei Dekubitus Patienten, die ohne aufgenommen wurden: Dekubitus aufgenommen wurden Patienten mit Dekubitus Grad 1-4 bei 8-11,60% 0,0% 0/ 30 <= 7,9% Entlassung Patienten mit Dekubitus 8-11,60% 0,0% 0/ 30 <= 5,6% Grad 2 oder höher bei Entlassung Pflege: Dekubitusprohylaxe Dekubitusprohylaxe bei elektiver bei elektiver Endoprotetik vom Endoprotetik vom Hüftgelenk Hüftgelenk Veränderung des Veränderung des Dekubitusstatus Dekubitusstatus während des stationären während des Aufenthaltes bei stationären Patienten, die ohne Aufenthaltes bei Dekubitus Patienten, die ohne aufgenommen wurden: Dekubitus aufgenommen wurden Patienten mit Dekubitus Grad 1-4 bei Entlassung 8-1,13% 0,0% 0/ 325 nicht definiert Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei 8-1,13% 0,0% 0/ 325 nicht definiert Entlassung Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 33

39 Leistungsbereich Kennzahl- Bewertung Vertrauens- Ergebnis Zähler/ Referenz- Kommentar/ (LB) und Bezeichnung Durch Bereich (Einheit) Nenner Bereich Erläuterung Qualitätsindikator (QI) Strukt.- (bundesweit) Dialog Pflege: Dekubitusprohylaxe Dekubitusprohylaxe bei elektiver bei elektiver Endoprotetik vom Endoprotetik vom Kniegelenk Kniegelenk Veränderung des Veränderung des Dekubitusstatus Dekubitusstatus während des stationären während des Aufenthaltes bei stationären Patienten, die ohne Aufenthaltes bei Dekubitus Patienten, die ohne aufgenommen wurden: Dekubitus aufgenommen wurden Patienten mit Dekubitus Grad 1-4 bei Entlassung 8-1,46% 0,0% 0/ 251 nicht definiert Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei 8-1,46% 0,0% 0/ 251 nicht definiert Entlassung C.1.2 B II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Eine Veröffentlichung der Ergebnisse ist an dieser Stelle ausgeschlossen, um Falschinformationen und Fehlinterpretationen zu verhindern Liste zur Erklärung der Bewertung durch den Strukturierten Dialog 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 34

40 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C.2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V ) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C.3 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease- Management-Programmen ( DMP ) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an keiner DMP- Qualitätssicherungsmaßnahme teil C.4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichbaren Qualitätssicherung trifft nicht zu C.5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Abs. 1 S.3 SGB V Leistungsbereich Knie- Tep (Endoprotetik vom Kniegelenk) Mindestmenge Erbrachte Menge (im Berichtsjahr 2006) (im Berichtsjahr 2006) Ausnahmeregelung (bitte ggf. ankreuzen und unter C6 erläutern) C.6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 35

41 D Qualitätsmanagement D.1 Qualitätspolitik Eine hochwertige Versorgung der uns anvertrauten Patienten war und ist unser Ziel. Insbesondere die Ärzte sorgen dafür, das unsere Fachklinik immer auf dem aktuellen Stand der Medizin ist und dem unserem Anspruch gerecht wird. Die Qualitätssicherung der Elisabeth-Klinik wurde schon seit Jahrzehnten durchgeführt. Die Durchdringung der Qualitäts-Sicherung in der Elisabeth-Klinik wird unterstützt durch ein Qualitäts- Management-System der Norm DIN EN ISO 9001:2000. Das QM- System wurde im Jahr 2005 durch den TÜV Hessen erfolgreich Zertifiziert. Zu den Aufgaben aller Bereiche gehört die Förderung des Qualitätsbewusstseins im Dienste des Patienten. Die Führungskräfte stehen in der Pflicht das Qualitätsbewusstsein zu steigern. Qualitätsverbesserungen bezüglich aller Tätigkeiten sind ein kontinuierlicher Prozess, sie werden planmäßig und systematisch begonnen und verfolgt. Dies gilt für alle Bereiche in unserer Klinik. Für die Erfüllung der wichtigen Aufgaben werden alle Mitarbeiter jederzeit zielgerecht informiert und geschult. Die Aus- und Weiterbildung ist danach zu beurteilen, in welchem Maße sie dem Patienten, dem Qualitätsfortschritt der Abläufe und dem Qualitätsbewusstsein dient. Die Betriebsleitung stellt alle notwendigen materiellen Voraussetzungen hierfür zur Verfügung und sorgt dafür das die Anforderungen zur Aufrechterhaltung der Wirksamkeit des QM- Systems erfüllt werden. Die Führungskräfte sorgen dafür, dass diese Qualitätspolitik allen Mitarbeitern unserer Klinik bekannt gemacht wird. Leitbild Die Elisabeth- Klinik hat mit dem Gesellschafter ( Josefsgesellschaft, Köln ) ein Leitbild entwickelt, welches unsere Patienten anspricht und diese in den Mittelpunkt stellt. Gemäß der Unternehmensphilosophie der Josefsgesellschaft gilt in unserem Haus Im Mittelpunkt: der Mensch. Ziel und Zweck des Leitbildes ist es, dass der Kernprozess im QM- System der Patient ist und dass eine kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung in unseren Arbeitsbereichen gelebt wird. Die Geschäftsleitung im QM- System Das Qualitätsmanagement wurde nicht für die Geschäftsführung eingerichtet. Es wurde auch nicht in unserer Klinik eingeführt, um Akten und Ordner zu füllen oder die Mitarbeiter besser kontrollieren zu können. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 36

42 Es dient vielmehr als Platz und Raum, gemeinsam die Strukturen und Arbeitslandschaften in unserer Klinik überdenken und optimieren zu können. Das QM- System ist somit in erster Linie für uns alle, aber insbesondere für unsere Patienten eingeführt worden. Der Geltungsbereich für die Verantwortung der Leitung ist das gesamte Unternehmen ( mit seinen beiden Standorten Haus Bigge und Haus Olsberg ). Die Geschäftsleitung legt zusammen mit der Betriebsleitung und dem QM- Beauftragtem messbare Qualitätsziele fest, die in unserem Haus veröffentlicht werden. Diese werden im QM- Zirkel und mit den Mitarbeitern in verschiedenen Projekten umgesetzt. Die Ergebnisse werden durch die Geschäftsführung in regelmäßigen Abständen überprüft. Die Geschäftsführung sorgt dafür, dass eine ständige Verbesserung der Leistungsbereiche gewährleistet ist. Sie stellt die nötigen Mittel hierfür zur Verfügung. So dass sich unser Haus ständig auf dem neuesten technischen und wissenschaftlichen Stand befindet. Die ständige Verbesserung der Mitarbeiterqualifikationen in und für ihren jeweiligen Arbeitsbereich wird angestrebt. Der Kernprozess im Qualitätsmanagement ist der Patient. Der Ablauf von der Aufnahme bis zu seiner Entlassung nach Hause oder in eine Rehabilitationseinrichtung ist durch eine gute Ablauforganisation fachkompetenter Mitarbeiter für den Patienten gegeben. Die Patientenbedürfnisse und Erwartungen werden ermittelt und spezifiziert mit dem Ziel, das Vertrauen der Patienten ( Kunden ) in die erbrachte und zu erbringende Dienstleistung einfließen zu lassen. Die Patientenzufriedenheit wird anhand eines Fragebogens ermittelt, um so eine regelmäßige Dokumentation und eine kontinuierliche Analyse der Patientenbedürfnisse vornehmen zu können. Die Geschäftsführung und die Betriebsleitung sind dafür verantwortlich, Informationen und Anforderungen seitens des Gesetzgebers und der Behörden an die Mitarbeiter weiterzuleiten und einen aktuellen Informationsstand zu gewährleisten. Insbesondere sind hier die gesetzlichen und behördlichen Forderungen der Kostenträger zu vermitteln. D.2 Qualitätsziele Die für unsere Klinik geplanten Qualitätsziele belaufen sich konkret auf einem dafür gesondert erstelltem Dokument mit dem Namen Qualitätsziele. Diese Ziele können nur erreicht werden, wenn von allen Mitarbeitern das Qualitätsmanagementsystem gelebt und danach gearbeitet wird. Die Qualitätsziele werden von der Geschäftsführung in Zusammenarbeit mit dem QMB und den Funktionsabteilungen festgelegt und entsprechend veröffentlicht. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 37

43 D.3 Der Aufbau des Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Ein wesentlicher Bestandteil der Organisation der Elisabeth- Klinik ist ein QM- System aus der Normreihe DIN EN ISO 9001:2000. Wir haben uns für diese Norm entschieden, da es eine gut zu handhabende Norm ist, in der wir unsere Klinik und die Bedürfnisse der Patienten gut organisieren können. Diese internationale Norm ist von allen beteiligten im Gesundheitswesen und vom Gesetzgeber anerkannt. Qualitätsmanagementhandbuch Das Qualitätsmanagementsystem der Elisabeth- Klinik ist im QM- Handbuch dokumentiert. Hier ist das QM- System der Klinik in seinem Aufbau schriftlich niedergelegt und erklärt die verschiedenen Managementinhalte. Hier sind anhängend alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten beschrieben, ergänzt durch QM- Dokumente, Behandlungspfade und Pflegeleitlinien ( separater Ordner ). Gleichzeitig ist das QM- Handbuch die Basis, auf der Verbesserungen und Weiterentwicklungen der Organisation entstehen. Es stellt sicher, dass die Mitarbeiter alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten beherrschen. Außerdem können neue Mitarbeiter hiermit zuverlässig und effizient eingearbeitet werden. Die Organisation und das gesamte Behandlungs- und Leistungsspektrum der Elisabeth- Klinik ist somit für alle Mitarbeiter zu jedem Zeitpunkt nutzbar und übersichtlich dokumentiert. Der Qualitäts-Zirkel Der Q-Zirkel setzt sich aus Mitarbeitern aller Abteilungen und allen beschäftigten Berufsgruppen der Klinik zusammen. Hier arbeiten demnach neben Ärzten, Pflegepersonen und Mitarbeitern therapeutischer Berufsgruppen, Mitarbeiter aus der Verwaltung, dem Wirtschafts-, Technischen- und Sozialen Dienst. Der Q-Zirkel hat die Aufgabe, einerseits die in den Besprechungen erörterten Aufgaben verantwortungsbewusst abzuarbeiten und andererseits auf die definierten Q-Ziele hinzuwirken. Ein weiteres Ziel des Q-Zirkels ist es, dass in der Elisabeth-Klinik ein Prozess kontinuierlicher Verbesserung aller Dienstleistungsbereiche angestrebt wird. Die aktive Wahrnehmung der beauftragten Funktionsbereiche, wie z.b. Arbeitssicherheitsbeauftragte, Strahlenschutzbeauftragte usw., wird ebenfalls unterstützt durch das QM System. Des weiteren stellt der Q-Zirkel die Arbeitsprozesse zusammen, geht auf Probleme ein und schlägt Maßnahmen zur Verbesserung vor. Sehr wichtig ist die Weitergabe von Informationen, also die interne Kommunikation mit allen in der Klinik beschäftigten Mitarbeitern. Das ist im Qualitätsmanagement ein grundlegendes Prinzip. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 38

44 Die Abläufe, Prozesse und Tätigkeiten wurden durch die Mitarbeiter des Q-Zirkels dokumentiert und werden in regelmäßigen Abständen auf ihre Aktualität hin geprüft. Eventuelle Veränderungen oder Verbesserungen werden im Q-Zirkel besprochen und in dem jeweiligen Prozess aktualisiert. Vorschläge von Mitarbeitern werden von dem jeweiligen Vorgesetzten der Abteilung aufgenommen und an die hierfür zuständige Person, z. B: Pflegedienstleitung oder Geschäftsführung, weitergeleitet. Wird das QM- System betroffen, so wird der Q-Zirkel mit der Aufgabe betreut. Pflegeleitliniengruppe Die Pflegeleitliniengruppe setzt sich aus Vertretern jeder Pflegeeinheit (Stationen) zusammen. Die Pflegdienstleitung (PDL) steht der Pflegeleitliniengruppe vor. Es werden Pflegeleitlinien erstellt, und schon vorhandene Leitlinien werden regelmäßig auf ihre Aktualität geprüft. Besonderheit bei den Pflegeleitlinien in der Elisabeth-Klinik ist, dass diese mit dem ärztlichen Dienst zusammen erarbeitet wurden, so dass eine optimale Gesundheits- und Krankenpflege in der praeoperativen und postoperativen Phase gewährleistet ist. Standardisierte Maßnahmen, z. B. bei der Versorgung eines Patienten, der ein künstliches Hüftgelenk bekommen hat, machen es für die Ärzte, Pflegekräfte und Physiotherapeuten einfacher, den Patienten optimaler und fachgerecht zu versorgen. Durch das im Januar erweiterte Leistungsspektrum der Klinik mit der Inneren Medizin und der Internistischen Rheumatologie hat sich auch das Spektrum des Pflegedienstes erweitert. Mit den Pflegeleitlinien können neue Mitarbeiter zuverlässig und schnell eingearbeitet und in das Pflegekonzept integriert werden. Für die Auszubildenden zum Gesundheits- und Krankenpfleger/in werden in Zusammenarbeit mit der Verbundkrankenpflegeschule grundlegende Pflegeleitlinien erarbeitet. Somit kann der/die Auszubildende sich problemlos in den verschieden Einrichtungen auf die Pflege einstellen. Es ist sehr wichtig, dass die erstellten Pflegeleitlinien kommuniziert werden und alle Mitarbeiter der Berufsgruppe informiert sind. Verbesserungsvorschläge werden an den Vertreter der Station gerichtet, diese werden in der Pflegeleitliniengruppe diskutiert. Gruppe der Praxisanleiter Durch das neue Krankenpflegeausbildungsgesetz, sind die Krankenhäuser aufgerufen in den einzelnen Abteilungen Praxisanleiter für die Auszubildenden einzubinden und diese begleiten den Auszubildenden während seines praktischen Einsatzes in der jeweiligen Abteilung. Die Praxisanleiter unserer Klinik treffen sich einmal im Monat, zu den so genannten Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 39

45 Praxisanleitertreffen. In dieser Gruppe werden neue Praxisanleitungen, Aufgaben, und Ergebnisse besprochen und diskutiert. Gemeinsam findet ein Erfahrungsaustausch über die bisherigen Erlebnisse und Ereignisse mit den Auszubildenden im Alltag statt. Um eine gute Zusammenarbeit mit der Verbundkrankenpflegschule zu gewährleisten und aufrechtzuerhalten, findet in regelmäßigen Abstanden ein Treffen der Praxisanleiter in der Krankenpflegeschule statt. Im Berichtsjahr hat die Krankenpflegeschule in einer Weiterbildungsmaßnahme Gesundheits- und Krankenpfleger/in zu Praxisanleitern ausgebildet. Qualitätsmanagement-Beauftragter Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) - als Stabsstelle der Geschäftsleitung - hat die Projektleitung für das gesamte QM- System. Er wird durch die Pflegedienstleitung in seiner Arbeit unterstützt. Durch die Schaffung der Funktion des Beauftragten der obersten Leitung und durch die regelmäßige Überprüfung wird das QM- System sichergestellt. Der QMB leitet den Q-Zirkel und ist direkter Ansprechpartner der Geschäftsführung. In Fragen der Organisation und Koordination für das QM- System und das QM- Handbuch ist er der erste Ansprechpartner. D.4 Instrumente des Qualitätsmanagements Informationsweitergabe Im Qualitätsmanagement sind Information und Transparenz wesentliche Bestandteile. In unserer Klinik ist die Informationsweitergabe auf vielfältige Weise möglich. Wir geben Informationen durch offiziell gekennzeichnete Rundschreiben an die Mitarbeiter weiter. Jede Abteilung verfügt über eine Infowand an der die aktuellen Information jederzeit eingesehen werden können. In der EDV können Informationen speziell für eine Person schnell und zielgerecht weitergegeben werden. Für das Jahr 2007 ist eine Intranetplattform vorgesehen. Mit diesem Informationsmedium können alle Mitarbeiter zeitnah und schnell informiert werden. Darüber hinaus können sich die Mitarbeiter im Intranet über die Unterschiedlichsten Dinge informieren z.b.: Aktuelles, Formularwesen, Qualitätsmanagement, Ärztlicher Dienst, die Geschäftsführung, Telefonlisten etc.. Die Planung ist durch die EDV- Abteilung in Zusammenarbeit mit dem QMB und der Geschäftsführung im Jahr 2006 weitestgehend abgeschlossen worden und soll im 1 Quartal 2007 freigegeben werden. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 40

46 Patientenbefragungen Die Qualität unserer Einrichtung zeigt sich selbstverständlich durch die Zufriedenheit unserer Patienten. Daher ist es wichtig, dass die Patienten die Möglichkeit haben, sich über mögliche Probleme und Verbesserungsvorschläge äußern zu können. Ein anonymer Patientenfragebogen ist seit März 2005 Bestandteil unserer Klinik bzw. Qualitätsmanagements. Unsere Patienten können evtl. Verbesserungsvorschläge oder Anregungen aber auch Wünsche an unsere Klinik auf dem Fragebogen zum Ausdruck bringen. Die Fragebögen werden monatlich ausgewertet. Der Fragebogen besteht aus 12 verschiedene Fragen ( Kriterien ). 1. War die Aufnahmezeit Wie haben Sie sich in unserem Hause zurecht finden können? 3. Wie fühlten Sie sich ärztlich beraten/ versorgt? 4. Wie fühlten Sie sich pflegerisch versorgt? 5. Wie empfanden Sie die Physiotherapeutische Behandlung ( KG/ Badeabteilung ) 6. Wie empfanden Sie die Betreuung und Hilfsbereitschaft der nachfolgend aufgeführten Abteilungen? Röntgenabteilung Labor/ EKG Pforte Ambulanz 7. Wie war für Sie die Unterbringung? 8. Wie empfanden Sie die Verpflegung? Der Patient bewertet im Bereich der Noten: 1 ( sehr gut ), 2 ( gut ), 3 ( befriedigend ), 4 ( ausreichend ), 5 ( mangelhaft ) Bei der Frage der Aufnahmezeit bewertet der Patient nicht nach Noten sondern nach dem Gefühl für die Zeit ( kurz, angemessen und/ oder zu lang ). Auf den folgenden Seiten sind die Auswertungen der Monate JANUAR- DEZEMBER 2006 in Diagrammform dargestellt. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 41

47 Wie war die Aufnahmezeit? 9 84,84% ,50% 73,00% 73,84% 71,21% 71,79% 66,66% 62,20% 62,06% 68,62% 64,28% 59,25% kurz angemessen zulang 34,10% 33,33% 28,57% 29,41% 26,20% 31,03% 22,22% 21,53% 25,49% 25,75% 15,38% 12,12% 7,14% 6,80% 7,40% 7,21% 4,61% 12,82% 3,00% 3,65% 4,70% 3,03% 1,90% 1,96% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Bewertungsjahr 2006 Wie haben Sie sich in unserem Hause zurecht finden können? 8 Sehr gut gut befr. mangelhaft 55,20% 48,71% 48,71% 42,52% ausr. 59,10% 40,90% 62,29% 32,78% 63,30% 50,90% 51,40% 49,00% 48,50% 47,50% 42,62% 56,71% 40,29% 71,01% 60,22% 34,09% 52,63% 47,36% 28,33% 27,53% ,80% 6,60% 2,56% 3,20% 4,54% 2,98% 2,20% 1,13% 1,60% 1,44% 1,60% 1,13% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Bewertungsjahr 2006 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 42

48 Wie fühlten Sie sich ärztlich beraten/versorgt? Sehr gut gut befr. ausr. mangelhaft 60,52% 56,47% 56,23% 41,17% 35,90% 34,21% 45,76% 42,37% 61,01% 7 63,23% 33,80% 5 43,30% 62,68% 32,83% 48,48% 42,42% 54,54% 36,36% 53,44% 39,65% 2 23,72% 26,00% ,10% 6,70% 7,57% 5,26% 3,30% 4,00% 4,47% 4,54% 5,17% 2,35% 2,90% 3,30% 1,69% 3,40% 1,12% 1,60% 1,51% 1,13% 1,72% 1,02% 1,60% 1,60% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Bewertungsjahr 2006 Wie fühlten Sie sich pflegerisch versorgt? 7 65,78% 64,70% 64,70% ,82% 54,54% 5 50,80% 58,57% 54,23% 51,42% 48,83% 61,40% 4 37,64% 43,20% 43,30% 42,60% 35,20% 35,70% 42,37% 32,35% 41,42% 45,34% 36,84% ,31% Sehr gut befr. mangelhaft gut ausr. 1 7,14% 5,26% 5,00% 5,81% 3,50% 3,20% 4,28% 3,38% 2,27% 1,47% 1,60% 1,63% 1,47% 1,75% 2,63% 1,40% 1,63% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember -1 Bewertungsjahr 2006 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 43

49 Wie empfanden Sie die Betreuung und Hilfsbereitschaft in der Physiotherapie? 7 62,50% 6 54,10% 55,00% 56,52% ,23% 44,44% 48,27% 45,00% 41,30% 43,24% 42,30% 39,13% 34,37% 33,33% 5 48,33% 40,81% 40,81% 46,37% 36,23% 47,91% 37,50% 2 1 Sehr gut gut befr. ausr. 18,36% mangelhaft 11,53% 12,50% 8,69% 4,30% 4,30% 2,70% 3,70% 5,79% 3,12% 1,90% 1,70% 1,66% 2,10% 2,10% 2,89% 2,10% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember -1 Bewertungsjahr 2006 Wie empfanden Sie die Betreuung und Hilfsbereitschaft in der Röntgen-Abteilung? ,17% 61,64% Sehr gut befr. mangelhaft gut ausr. 65,21% ,52% 55,55% 54,68% 52,00% 52,08% 48,21% 45,90% 51,11% 42,85% 42,22% 39,58% ,83% 28,88% 31,03% 22,80% 28,76% 23,43% 20,28% 23,90% 15,50% 13,04% 13,30% 10,80% 12,00% 12,50% 8,69% 7,00% 5,40% 6,80% 4,10% 5,35% 6,25% 4,40% 4,30% 5,79% 4,44% 2,20% 1,36% 3,12% 2,20% 2,00% 3,57% 2,10% 1,36% 2,00% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Bewertungsjahr 2006 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 44

50 Wie empfanden Sie die Betreuung und Hilfsbereitschaft im Labor/EKG (Haus Bigge)? ,20% 38,70% 56,25% 43,75% 64,28% 35,70% 48,90% 48,90% 54,34% 41,30% 48,07% 48,07% 49,09% 45,45% 57,40% 40,70% 55,73% 42,62% 7 59,72% 33,33% 55,50% 44,40% Sehr gut gut 26,60% befr. ausr. mangelhaft 6,94% 3,80% 5,40% 2,12% 1,80% 3,33% 2,10% 2,10% 1,60% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Bewertungsjahr 2006 Wie empfanden Sie die Betreuung und Hilfsbereitschaft an der Pforte? ,42% ,25% 55,71% 58,60% 59,57% 55,31% 52,38% 61,29% 61,10% 50,87% 63,93% 51,92% ,50% Sehr gut 4 gut 36,00% 38,29% 38,29% 42,85% 35,48% 33,33% 45,61% 27,86% 27,63% 44,23% 2 befr. mangelhaft ausr ,19% 6,25% 4,28% 5,30% 6,30% 4,70% 3,20% 3,70% 3,84% 2,10% 2,63% 2,10% 1,80% 1,75% 1,31% 1,75% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Bewertungsjahr 2006 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 45

51 Wie empfanden Sie die Betreuung und Hilfsbereitschaft in der Ambulanz? 9 8 Sehr gut befr. mangelhaft gut ausr. 77,35% ,10% 64,28% 53,05% 58,33% 52,63% 54,34% 54,34% 57,50% 67,44% 52,38% 5 43,47% 4 33,33% 34,88% 44,73% 41,30% 42,50% 40,47% 3 28,57% 30,55% 25,58% 2 15,09% 1-1 7,10% 9,30% 7,14% 5,50% 4,65% 2,60% 4,30% 2,50% 5,66% 2,56% 2,30% 2,10% 2,32% 2,70% 2,50% 1,88% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Bewertungsjahr 2006 Wie war für Sie die Unterbringung? 7 Sehr gut gut 6 58,20% befr. mangelhaft ausr. 57,57% 59,42% ,70% 45,70% 32,55% 50,94% 49,41% 49,12% 49,15% 48,52% 48,21% 42,64% 38,80% 41,50% 37,50% 30,50% 33,33% 50,56% 49,12% 35,08% ,07% 21,73% 25,84% 15,94% 14,03% 12,35% 17,54% 11,86% 9,41% 10,70% 8,57% 9,30% 7,50% 7,30% 6,06% 5,20% 6,70% 6,74% 3,50% 2,30% 1,40% 3,03% 1,75% 1,60% 1,44% 1,44% 4,49% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember -1 Bewertungsjahr 2006 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 46

52 Wie empfanden Sie die Verpflegung? ,00% 48,20% 51,60% 48,30% 57,37% 5 43,28% 54,23% 53,73% 5 59,77% 40,35% ,10% 34,90% sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft 33,70% 33,30% 26,22% 36,50% 43,28% 28,80% 37,31% 26,31% 22,98% 38,59% 1 13,15% 10,80% 11,47% 11,80% 10,34% 1 6,70% 7,69% 7,46% 8,77% 5,40% 8,30% 4,80% 10,40% 5,00% 3,20% 4,59% 8,77% 3,84% 1,31% 5,60% 1,40% 1,49% 5,40% 1,20% 2,29% 3,50% 1,63% 1,92% 1,40% 1,31% Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember -1 Bewertungsjahr 2006 Lieferanten- und Dienstleister Bewertung Die Lieferanten- und Dienstleister werden anhand von hierfür festgelegten Kriterien bewertet. Die Bewertung wird zweimal im Jahr durchgeführt. Es werden die Hauptlieferanten und sämtliche Dienstleistungsunternehmen bewertet. Die Bewertung beinhaltet unter anderem Kriterien wie: Pünktlichkeit, Unversehrtheit des Produktes Vollständigkeit des Produktes. Bei der Bewertung der Dienstleister stehen neben den o.g. Kriterien, auch andere Focus: Qualität der Ausführung, Termintreue/ Pünktlichkeit/ Zuverlässigkeit, Mitwirkung/ Fachkompetenz Erreichbarkeit bei Problemen/ Reklamation, Korrekturmöglichkeiten/ Kulanz Reaktionszeit/ schnelle Abhilfe Flexibilität Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 47

53 Interne Audits In jedem Jahr werden zur Überprüfung der Wirksamkeit des QM- Systems Interne Audits durchgeführt. Es werden punktuell Abteilungen auf die Arbeitsabläufe, Organisation und Normkonformität hin geprüft. Die Informationen und Ergebnisse aus dem Audit werden in einem Bericht festgehalten und der Geschäftsführung vorgelegt. Die Geschäftsführung legt evtl. notwendige Maßnahmen fest und überprüft die Einhaltung und Wirksamkeit. Die Ergebnisse der Internen Audits sind Grundlage des jährlich, von der Geschäftsführung zu erstellende Managementreview. Aus diesem gehen eventuelle Qualitätsziele hervor. D.5 Qualitätsmanagement- Projekte Zertifizierung der Sterilisationseinheit nach der DIN EN ISO 13485:2003 Im Berichtsjahr hat sich die Geschäftsleitung als Qualitätsziel unter anderem die Zertifizierung der Sterilisationseinheit gesetzt. Das Projekt fand im Januar 2006 seinen Beginn. Die Sterilisationseinheit ist im Januar 2006 in Betrieb genommen worden, nach einem umfangreichen Um- und Neubaumaßnahme. Die Abteilung liegt direkt neben der OP- Abteilung. Somit ist ein direkter und schneller Zugang gewährleistet. Im ersten Schritt wurde festgelegt, nach welcher Norm die Sterilisationseinheit zertifiziert werden soll. Durch die Erfahrungen aus der Zusammenarbeit mit dem TÜV Hessen, haben wir die Frage diesem gestellt. Der Empfehlung die NORM DIN EN ISO 13485:2003 zu wählen sind wir nachgekommen. Diese Norm lässt sich optimal an die DIN EN ISO 9001:2000 anlehnen. Im zweiten Schritt haben wir das QM- Handbuch auf die Inhalte der NORM angepasst Die Dienstleistungsrealisierung sieht folgende wichtige Änderungen ( Ergänzungen ) vor: Sauberkeit von Produktion und Beherrschung der Kontamination Das Reinigungsprozedere ist durch Arbeitsanweisungen und durch die Medizinischen Geräte Geregelt. Die entsprechende Dokumentation erfolgt vor Ort. Umgang mit Medizinprodukten Die Medizinprodukte, welche dem Sterilisationsverfahren unterstehen, werden nach dem Sterilisationsprozess anhand der Charge rückverfolgbar dokumentiert Die Sterilisationsverfahren sind dokumentiert und validiert Die Aufzeichnungen hierüber werden Vorort, in der Abteilung geführt. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 48

54 Bezüglich der Medizinprodukte sind alle Vorgänge ( Reinigung, Aufbereitung, Verpackung, Sterilisation, Dokumentation, Protokolle und Hygienepläne ), geregelt. Im dritten Schritt wurden die Arbeitsabläufe ( Prozesse ) von der Abteilungsleitung, in Verfahrensanweisungen und Arbeitsanweisungen dokumentiert und festgelegt. Diese entsprechen den Anforderungen der NORM und sind entsprechend gekennzeichnet. Um den Ist- Zustand besser bewerten zu können haben wir durch den TÜV Hessen ein Voraudit durchführen lassen. So konnten etwaige Schwachstellen oder Defizite in der Dokumentation oder Rückverfolgbarkeit aufgedeckt werden. Das Projekt fand im Oktober 2006 seinen vorläufigen Höhepunkt. Das Zertifizierungsaudit wurde vom TÜV Hessen durchgeführt, und erfolgreich bestanden. Im Dezember erfolgte dann die Übergabe des Zertifikates. Das QM- System wird sich in der Sterilisationseinheit, wie auch in unserer gesamten Klinik weiterentwickeln, weiter wachsen und mit leben gefüllt werden. Entscheidungsprozeß über die Auswahl eines neuen Krankenhaus-Informations- Systems (KIS) Durch Übernahme unserer bisherigen KIS-Software-Firma (BOSS AG Bremen) durch die AGFA Healthcare AG Bonn (früher GWI AG Bonn) und dem damit verbundenen auslaufenden Support unserer jetzigen KIS-Lösung (BOSS) zum waren wir gezwungen Ausschau nach einem neue KIS-System zu halten. Vor diesem Hintergrund wurde durch den Vorstand der Josefs-Gesellschaft eine Projektgruppe, bestehend aus Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern beider Häuser (Eduardus-Krankenhaus Köln und Elisabeth-Klinik Bigge), ins Leben gerufen, die sich mit der Auswahl eines neuen KIS-Anbieters befassen sollte. Unterstützend während des gesamten Prozesses stand der Projektgruppe Herr Armin Wurth von der PRO-KLINIK Krankenhausberatung aus Bergisch-Gladbach mit Rat und Tat zur Seite. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge 49