Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Stenum Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:09 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 55

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 55

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 55

4 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Stenum - Foyer Herzlich willkommen in der Fachklinik für Orthopädie Stenum in Ganderkesee! Die Fachklinik ist eine Bremer Gründung. Letztlich geht sie auf die Initiative von Hermine de Voß zurück, der Tochter eines begüterten, karitativ eingestellten Bremer Großkaufmanns. In Zusammenarbeit mit Bremer Ärzten und der Bremer Diakonissenanstalt entstand 1926 die "Sonnenheilstätte Stenum". Bis zum Jahre 1971 wurden tuberkose Erkrankungen an den Gelenken und Drüsen behandelt. Durch den erfreulichen Rückgang dieses Krankheitsbildes wurde eine Umwandlung der Klinik zur Fachklinik für Orthopädie ab 1971 vorgenommen. Grundsätzlich werden alle Erkrankungen an den Bewegungsapparten konservativ und operativ behandelt. Durch den stetigen medizinischen Fortschritt hat sich darüber hinaus eine Spezialisierung auf den Bereich der Endoprothetik (Hüfte, Knie, Bandscheibe) und spezielle Wirbelsäulenchirurgie gefestigt. Durch besondere Behandlungsprogramme wie die Multimodale Schmerztherapie, JOINT-CARE (eine spezielle Versorgung in der Hüft- und Knieendoprothetik) und die integrierten Versorgungsmodelle werden unsere Patienten unter ganzheitlichen Gesichtspunkten versorgt. Den reibungslosen Ablauf gewährleisten unsere Case-Manager. Sie organisieren von der pflegerischen Aufnahme alles bis hin zur nachstationären Versorgung (z.b. Reha/AHB, Krankengymnastik, Wiedervorstellung bei Ärzten und erforderlichenfalls Kurzzeitpflege oder Pflegestufungsanträge usw.). Entsprechend innovativ ist für die optimale Versorgung unserer Patienten vor einigen Jahren ein neues OP-Zentrum als Pilotprojekt entstanden, welches sowohl die Investitions- und Betriebskosten senkt, als auch für die MitarbeiterInnen optimale Arbeitsbedingungen schafft. Konform zum Leitbild unserer Klinik öffnen wir uns dem Fortschritt in allen Bereichen. Selbst entwickelte Patientenprogramme, gemeinsam aufgestellte Qualitätsstandards und Leilinien, Durchführung von wissenschaftlichen Studien und nicht zuletzt das hier "gelebte" Qualitätsmanagement sind unser Beitrag zum medizinischen und pflegerischen Fortschritt. Eine Form der Anerkennung hierfür ist der im Jahre 2004 verliehene Qualitätsinnovationspreis des Niedersächsischen Vereins zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen e.v.. Ebenso zählen hierzu die Weiterentwicklung der Pflege in der Dokumentation und der Versorgung der Patienten (Casemanagement), welche von der Robert-Bosch-Stiftung jeweils mit Seite 4 von 55

5 einer internationalen Hospitation gefördert wurden. Durch die ausgezeichnete Versorgung der Patienten hat unser Haus über die Landesgrenzen hinaus einen vorzüglichen Ruf erworben. Dementsprechend kommen immer mehr Patienten aus dem Ausland speziell zur Behandlung in unsere Klinik (z.b. Arabien, USA, Kanada usw.). System aufgebaut, das kontinuierlich weiter verbessert wird. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 möchten wir Patienten, Angehörige, Zuweiser und Interessierte neugierig auf unsere Klinik machen. Wenn Sie weiterführende Informationen benötigen, wenden Sie sich bitte jederzeit an uns - über das Internet unter oder gern auch persönlich. Mit freundlichen Grüßen Die Krankenhausleitung Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Psych. Nadja Czarnetzki Gemeinsam haben alle Mitarbeiter (vom Hausmeister bis hin zur Geschäftsleitung) ein umfassendes Qualitätsmanagement- Qualitätsmanagement- Beauftragte czarnetzki@q3-online.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Brunhilde Schmidt Patientenverwaltung b.schmidt@orthopaediestenum.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch ärztlicher Direktor Dr. med. Hans-Georg Zechel, Verwaltungsdirektor Herr Fredo Garbade, Pflegedirektorin Frau Kirsten Stender, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 55

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Stenum Heilstättenweg Ganderkesee Telefon: / Fax: / info@orthopaedie-stenum.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Krankenhaus Stenum Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 55

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Krankenhaus Stenum A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 7 von 55

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 MP47 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer Wahlleistung SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA06 SA09 Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer Wahlleistung SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA12 Balkon/ Terrasse Terasse für Patienten und Besucher SA13 SA14 SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA22 SA23 Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Büffett SA24 Faxempfang für Patienten Faxempfang über Verwaltung, dann Weiterleitung an Patienten SA27 Internetzugang Seite 8 von 55

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA30 SA33 SA34 SA38 SA39 SA40 SA41 SA42 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Wäscheservice Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge keine Parkgebühr Empfang geöffnet Montag - Freitag von 7-17 Uhr, Sonabend Uhr Seite 9 von 55

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 61 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2034 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 0 Seite 10 von 55

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Heilstättenweg Ganderkesee Telefon: / 71-0 Fax: / info@orthopaedie-stenum.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC26 VC27 VC28 VC35 VC36 Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Seite 11 von 55

12 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC37 VC38 VC39 VC40 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO12 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Kinderorthopädie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 55

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP11 MP12 MP16 MP17 MP24 MP25 Akupunktur Bewegungstherapie Bobath-Therapie Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Lymphdrainage Massage ausgeschlossen Primary Nursing MP29 Osteopathie/ Chiropraktik ausgeschlossen Osteopathie MP31 MP32 MP35 MP37 MP39 MP40 MP48 MP49 MP51 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Joint-Care B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Serviceangebot wie unter A-10 beschrieben B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2034 Seite 13 von 55

14 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 2 M Sonstiger Bandscheibenschaden 3 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 3 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 5 T Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 6 M Schulterverletzung 7 M54 62 Rückenschmerzen 8 M23 57 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 9 M48 52 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 10 M20 47 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 11 M43 43 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens 12 M25 23 Sonstige Gelenkkrankheit 13 M19 22 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 14 S83 14 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 15 M24 12 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 16 Q65 11 Angeborene Fehlbildung der Hüfte 17 M22 10 Krankheit der Kniescheibe 18 M00 9 Eitrige Gelenkentzündung 18 M21 9 Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen 18 M47 9 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper 18 M50 9 Bandscheibenschaden im Halsbereich 18 M77 9 Andere Sehnenansatzentzündung 23 M53 6 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist 23 M80 6 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 23 M93 6 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit Seite 14 von 55

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 26 D21 <= 5 Sonstige gutartige Tumoren des Bindegewebes bzw. anderer Weichteilgewebe wie Muskel oder Knorpel 26 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 26 G56 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 26 G57 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Bein bzw. am Fuß 26 G83 <= 5 Sonstige Lähmung B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Versteifung der Wirbelsäule - Spondylodese Sonstige Operation an der Wirbelsäule Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Seite 15 von 55

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operativer Einschnitt in den Wirbelkanal Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks Mobilisierung eines versteiften Gelenkes unter Narkose - Brisement force Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von Fehlstellungen Operative Gelenkversteifung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch Flüssigkeitsoder Gewebeentnahme mit einer Nadel Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven b 16 Fachübergreifende Schmerztherapie durch Kurzzeitbehandlung Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ermächtigungsambulanz Dr. Zechel Orthopädie Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Seite 16 von 55

17 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 12 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ10 ZF42 Orthopädie und Unfallchirurgie Spezielle Schmerztherapie B-12.2 Pflegepersonal: Seite 17 von 55

18 Pflegekräfte insgesamt: 58 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 13 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister 2 Masseure SP21 Physiotherapeuten Anzahl 4 SP23 Psychologen 1 Psychologin Dr. Stalman Seite 18 von 55

19 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur < Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- Femurfraktur,Knie-TEP- Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: Seite 19 von 55

20 C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt 1,1 % entfällt <= 3% 8 entfällt 2,6 % entfällt <= 9% Ergebnis Land 3,0% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 entfällt 0,7 % entfällt <= 5% Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt 0,5 % entfällt <= 2% Land 0,7% 8 entfällt 3,5 % entfällt <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 20 von 55

21 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe bei 8 entfällt 0 % entfällt <= 2,3% (90% Neu entstandene elektiver Endoprothetik Perzentile) Druckgeschwüre von Knie und Hüfte: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei der Versorgung mit während des stationären künstlichem Aufenthalts bei Gelenkersatz an Hüfte Patienten, die ohne und Knie Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe bei 8 entfällt 0 % entfällt <= 7,9% (90% Land 3,2% Neu entstandene hüftgelenknaher Perzentile) Druckgeschwüre Femurfraktur: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei hüftgelenknahen während des stationären Oberschenkelbrüchen Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Seite 21 von 55

22 Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Seite 22 von 55

23 Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 23 von 55

24 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild als Mission Das Leitbild unseres Hauses basiert auf den Erwartungen, Werten und Zielen der Mitarbeiter. Sie wurden im Rahmen eines intensiven Beteiligungsprozesses zusammen getragen. Schon während der Ausarbeitung der Mitarbeiterideen zum vorliegenden Leitbild wurde klar, dass eine deutliche Übereinstimmung bei den Hoffnungen, Werten und Zielen besteht. Darauf sind wir stolz, denn hinter unserem Verhalten und unserer Arbeitsweise steckt eine gemeinsame Philosophie, wir ziehen am selben Strang - was überhaupt erst die Voraussetzung für die Umsetzung eines Leitbildes darstellt. Selbstverständlich ist dieses Leitbild nicht nur als erlebte Realität zu verstehen. Manches von dem hier Aufgeführten ist noch nicht erreicht - aber es beschreibt, was wir uns wünschen und zielstrebig verfolgen. Das Leitbild soll sowohl den Mitarbeitern als Orientierung im täglichen Handeln dienen, als auch Patienten, Geschäftspartner und die Öffentlichkeit über uns informieren. Die Verwirklichung unseres Leitbildes stellt eine Aufgabe dar, der wir uns alle - auf allen Hierarchieebenen - stellen wollen. Die im Folgenden aufgeführten Leitsätze stellen u.a. eigene Formulierungen der Mitarbeiter dar, die als Zitate gekennzeichnet sind. Da wir in unserem Hause sehr viele Patienten aus Nordamerika und der Golfregion betreuen, haben wir unser Leitbild ferner ins Englische übersetzt, diese Version führen wir jedoch aus Platzgründen hier nicht auf. Eine Spezialklinik mit Charme" Unsere orthopädische Fachklinik liegt in reizvoller Landschaft am Rand des Stenumer Waldes zwischen Oldenburg und Bremen. Wir bilden ein überregionales Zentrum unter anderem im Bereich Endoprothetik (Gelenkersatz), Wirbelsäulenchirurgie, Arthroskopie (Gelenkspiegelungen) und orthopädische Schmerztherapie. Ein fortschrittliches Krankenhaus mit kosmopolitischem Flair" In unserer expandierenden Fachklinik betreuen wir überwiegend Patienten aus Deutschland, zunehmend auch aus Nordamerika und der Golfregion. Unser Team besteht aus engagierten, kompetenten und weltoffenen Menschen mit Spaß Seite 24 von 55

25 an der Arbeit. Unsere Besonderheit: wir verbinden höchste fachliche Qualität mit familiärem Charakter. Ein Haus mit langer Tradition - Licht, Liebe, Leben." Dieses Lebensmotto von Johann Gottfried Herder schrieben die Gründer der Einrichtung auf den Giebel unseres Hauses, wo es heute noch steht. Aus der 1920 eröffneten Ferienkolonie für bedürftige Kinder in Stenum wurde 1943 die Sonnenheilstätte für Tuberkulosekranke und daraus schließlich unsere Fachklinik für Orthopädie. Heutiger Träger ist der gemeinnützige Verein Krankenhaus Stenum e.v." Wir sind uns unserer Tradition bewusst und gehen mit ihrem humanistischen Erbe sorgsam um. Wohl und Zufriedenheit der Patienten stehen für mich an erster Stelle." Wir sehen unsere Patienten nicht nur als Kunden", die ein Recht auf bestmögliche Behandlung haben. Wir stellen qualitativ hochwertige Arbeit zur Verfügung und beziehen dabei die Patienten als unsere Partner aktiv in den Diagnose- und Therapieprozess ein. Wir sind Ratgeber der Patienten und unterstützen sie in ihrer Entscheidungskompetenz. Wir gehen auf den Patienten als Ganzes ein und nicht nur auf seine Erkrankung." Uns ist die medizinische Leistung genauso wichtig wie das seelische Wohl des Patienten. Dieser Anspruch prägt unser Handeln. Ich versuche, Unmögliches möglich zu machen." In Zeiten, in denen gesetzliche und finanzielle Rahmenbedingungen die Mitarbeiter aller Krankenhäuser täglich vor neue Herausforderungen stellen, halten wir an unseren Werten im Umgang mit Patienten fest. Wir geben ihnen stets das Gefühl, ihre Sorgen zu teilen und sind mit allen Kräften bemüht, ihre Situation zu verbessern. Dienstleistung ist, dass ich meine ganze Energie in meine Arbeit gebe, d.h. das möglichst Beste erreichen will." In unserem Dienstleistungsunternehmen" sind die Mitarbeiter das wichtigste Kapital. Wir, die Mitarbeiter, sind Basis und Motor unseres Krankenhauses. Unser Einsatz ist Garant für unsere Qualität." Wir legen großen Wert auf fachliche Kompetenz, die durch ständige Weiterbildung gewährleistet wird. Zum anderen ist herausragende Qualität nur durch zufriedene Mitarbeiter zu erreichen, die im Team arbeiten und sich ständig miteinander Seite 25 von 55

26 austauschen. Der Patient ist für mich das Wichtigste, aber Erfolg und Zufriedenheit entsteht nur im Miteinander. Darum muss der Patient wissen, dass auch er einen Beitrag zu erbringen hat, um bei der Genesung zu helfen." Wir bringen die fachliche Kompetenz und modernste Technik, die Patienten die Mitarbeit. Wir erwarten, dass sie mit ihrer Gesundheit respektvoll umgehen und, entsprechend ihrer Möglichkeiten, beim Behandlungsprozess mitwirken. Jeder behandelt den anderen so, wie er selbst behandelt werden möchte." Eine Kultur des Umgangs miteinander" bedeutet, dass die Arbeit jedes Einzelnen als gleich wichtig respektiert wird und volle Anerkennung verdient. Für die Zukunft wünsche ich mir weiterhin ein gesundes Krankenhaus." Das heißt medizinische Versorgung auf höchstem Niveau, beste Pflege für die Patienten, sichere Arbeitsplätze für unsere Mitarbeiter. Wirtschaftlichkeit darf Menschlichkeit nicht ausschließen." Natürlich ist es für uns eine der wichtigsten Aufgaben, den wirtschaftlichen Erfolg unserer Klinik zu sichern. Dies soll bei uns jedoch nur in Verbindung mit dem gemeinnützigen Gedanken geschehen. Wir sind überzeugt, dass Werte wie Menschlichkeit, Freundlichkeit, Ehrlichkeit und Respekt ebenso wie Wirtschaftlichkeit Voraussetzung für unsere Zukunftssicherung sind. Bewahrung von Erprobtem - Mut zur Veränderung" Darum arbeiten wir alle gemeinsam an einer stetigen Weiterentwicklung unserer Leistung, ohne dabei auf das Bewährte zu verzichten. Ein großer Erfahrungsschatz einerseits und die Nutzung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse andererseits machen unsere qualitativ hochwertige Arbeit aus. Wir stellen uns der Herausforderung, neue, medizinisch wichtige und wirtschaftlich attraktive Marktsegmente zu erschließen. Ich glaube, wir schlagen einen sehr guten Kurs ein." Wir öffnen uns dem Fortschritt in allen Bereichen. Selbst entwickelte moderne Patientenprogramme, gemeinsam aufgestellte Seite 26 von 55

27 Qualitätsstandards und Leitlinien, Durchführung von wissenschaftlichen Studien und nicht zuletzt das hier gelebte" Qualitätsmanagement sind unser Beitrag zum medizinischen Fortschritt. So arbeiten wir an einer langfristigen Zukunftssicherung. Qualitätspolitik als Handlungsrahmen Unsere Qualitätspolitik wurde gemeinsam von der Krankenhausleitung, welche die übergeordnete Verantwortung für das Qualitätsmanagement des Hauses trägt und sich sehr aktiv an dessen Umsetzung beteiligt, entwickelt und bildet unseren übergeordneten Handlungsrahmen zur Sicherstellung und ständigen Optimierung unserer Qualität. Mit Hilfe des Qualitätsmanagementsystems erfährt die Qualitätspolitik eine handlungsorientierte Umsetzung durch alle MitarbeiterInnen. 1. Die Qualitätspolitik spiegelt sich in definierten Qualitätszielen wider. Diese sind: Kompetenz, kontinuierliche Verbesserung, Verbindlichkeit. Erreicht werden sie u.a. durch eine auf Leitlinien basierende Behandlung, ergänzt durch aktuelle Behandlungsstandards, sowie Transparenz der Prozesse. Dadurch ist eine frühzeitige Fehlererkennung und -Vermeidung gewährleistet. 2. Transparenz ist ein integraler Bestandteil unserer Qualitätspolitik. Dazu müssen alle Beteiligte kontinuierlich miteinander kommunizieren - sowohl intern als auch nach extern. 3. Wir sehen uns als Anwalt unserer Patienten: Ihre Belange wollen wir vertreten, nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus ganzheitlicher Sicht. Das Wohl und die Zufriedenheit unserer Patienten ist unser höchstes Ziel. 4. Verantwortlich für die Qualitätspolitik ist die Klinikleitung. Sie unterstützt die Qualitätsarbeit mit allen Kräften und trägt Qualitätsbewusstsein in alle Bereiche des Krankenhauses ( die Treppe wird von oben gefegt"). Dabei ist gegenseitiger Respekt und Wertschätzung jedes einzelnen Mitarbeiters ihre Maxime. 5. Unsere Qualitätspolitik soll unsere Mitarbeiter motivieren und qualifizieren, sie sollen sich mit dem Unternehmen identifizieren. Indem wir Leistung anerkennen und Anreize dazu schaffen, wollen wir die Qualität unserer Arbeit weiter optimieren. Wir sind überzeugt, dass nur engagierte und qualifizierte Mitarbeiter zum Erfolg unseres Hauses beitragen können. 6. Jede gesellschaftliche, wirtschaftliche und besonders gemeinnützige Institution hat eine soziale Aufgabe, d. h. die Pflicht, dem Gemeinwohl zu dienen. Damit steht jeder Einzelne im Mittelpunkt unserer Qualitätsbemühungen. Sowohl unsere Patienten als auch unsere Mitarbeiter, aber auch unsere sonstigen Kunden" und Partner" sollen von unserer Qualitätspolitik profitieren, indem sie persönlich zufrieden sind und sich dem Unternehmen gegenüber grundsätzlich wohlwollend verhalten. Seite 27 von 55

28 7. Das Qualitätsmanagement unterstützt die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens, damit eine stabile Marktpräsenz und sichere Arbeitsplätze gewährleistet sind. D-2 Qualitätsziele Um sowohl das Leitbild als auch die Qualitätspolitik mit Leben zu füllen und um den kontinuierlichen Verbesserungsprozess unseres Hauses systematisch zu steuern, werden jährlich im Rahmen der Qualitätskommission, an der die gesamte Krankenhausleitung teilnimmt, strategische und operative, überprüfbare Qualitätsziele für unser Krankenhaus aufgestellt und dann im Rahmen von Qualitätsmanagement-Projekten und Arbeitsgruppen durch die MitarbeiterInnen umgesetzt (siehe auch Kapitel D-6). Die Überprüfung der Projekterfolge erfolgt wiederum durch die Qualitätskommission. Alle Qualitätsziele orientieren sich an der formulierten Qualitätspolitik und an dem übergeordneten Handlungsrahmen, dem Leitbild. Unsere Mitarbeiter werden über das Intranet sowie im Rahmen von Mitarbeiterveranstaltungen über diese Ziele informiert. Außerdem sind Sie durch die Projektarbeit in hierarchie- und berufsgruppenübergreifenden Projektgruppen an deren Umsetzung direkt beteiligt. In die Planung der Qualitätsziele fließen u.a. ein: Ergebnisse der Patientenbefragungen Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung Ergebnisse der KTQ-Selbstbewertung Ergebnisse aus dem Beschwerdemanagement Seit Kurzem: Vorschläge der Mitarbeiter Ergebnisse aus z.b. Hygienebegehungen, Apothekenbegehungen, Pflegevisite etc. Ergebnisse der Qualitätssicherung Qualitätsziele für 2006 Strategisches Ziel 1: Verbesserung der Information und Aufklärung des Patienten Leitbildbezug Seite 28 von 55

29 Wohl und Zufriedenheit der Patienten stehen für mich an erster Stelle." Operative Ziele Bereitstellung einer Patienten-Broschüre (in 2 Phasen: Meilenstein 1: Patienten-Broschüre über den regulären Tagesablauf bis Ende 2006; Meilenstein 2: Erarbeitung eines Therapieplans für alle Patienten in 2007). Entwicklung eines neuen Behandlungspfades: Konventionelle Hüft- und Knie-TEP bis Ende 2006 Messgröße Anzahl ausgehändigter Patienten-Broschüren und erstellter Therapiepläne Anzahl dokumentierter Anwendungen des Behandlungspfades Überprüfung Projektplanung/Ergebnisprotokolle Strategisches Ziel 2: Verbesserung der Mitarbeiter-Einbindung Leitbildbezug Wir, die Mitarbeiter, sind Basis und Motor unseres Krankenhauses. Unser Einsatz ist Garant für unsere Qualität." Operative Ziele Erarbeitung eines geregelten betrieblichen Vorschlagswesens Messgröße Seite 29 von 55

30 Anzahl der eingegangenen Vorschläge und deren Umsetzung Überprüfung Berichte der Projektgruppe Vorschlagswesen" vor der Qualitätskommission Strategisches Ziel 3: Nutzung von Patienteninformationen zur Qualitätsverbesserung Leitbildbezug Wohl und Zufriedenheit der Patienten stehen für mich an erster Stelle." Operative Ziele Etablierung eines Beschwerdemanagements für Patienten und Angehörige Messgröße Anzahl der eingegangenen, beantworteten und bearbeiteten Beschwerden (Beschwerdestatistik) Überprüfung Berichte der für das Beschwerdemanagement zuständigen Mitarbeiterin an die Qualitätskommission Strategisches Ziel 4: Förderung der internen Kommunikation der Krankenhausleitung mit den Mitarbeitern Leitbildbezug Jeder behandelt den anderen so, wie er selbst behandelt werden möchte." Seite 30 von 55

31 Wir, die Mitarbeiter, sind Basis und Motor unseres Krankenhauses. Unser Einsatz ist Garant für unsere Qualität." Operative Ziele Etablierung eines Intranets für Mitarbeiter Messgröße Nutzungsstatistik Überprüfung Berichte des EDV-Beauftragten an die Qualitätskommission Strategisches Ziel 5: Schaffung von Zeitreserven über Vermeidung unnötiger Tätigkeiten Leitbildbezug Ich versuche, Unmögliches möglich zu machen." Operative Ziele Optimierung des Aktenleitsystem Messgröße Anzahl entliehener Akten Anzahl nicht in das Archiv zurückgeführter Akten Seite 31 von 55

32 Überprüfung Auswertung des Aktenentnahmebuches durch den Archiv-Mitarbeiter Strategisches Ziel 6: Weitere Teilnahme am EU-geförderten Projekt QualiBAR - Qualifizierung von Beschäftigten und Sicherung von Frauenarbeitsplätzen in Krankenhäusern" und darüberhinaus gehende Zusammenarbeit mit externer QM- Expertin zur Vorbereitung auf eine KTQ-Zertifizierung Leitbildbezug Bewahrung von Erprobtem - Mut zur Veränderung" Ich glaube, wir schlagen einen sehr guten Kurs ein." Operative Ziele Verfolgung des Projektplans; Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen, die sich aus den Ist-Analysen 2005 (Mitarbeiter-/Patientenbefragung, KTQ-Kurzcheck) ergeben haben. Weitere Unterstützung durch eine externe Beratungsfirma zur Optimierung des Qualitätsmanagements und zur Vorbereitung auf eine KTQ-Zertifizierung HINTERGRUND Projektzeitraum: bis Durchführung aller geplanten Maßnahmen Schulung der Mitarbeiter zum Zertifizierungsverfahren der KTQ Beginn der Selbstbewertung nach KTQ durch interne Arbeitsgruppen Überprüfung Zertifizierungserfolg in 2007 Seite 32 von 55

33 Strategisches Ziel 7: Prozessoptimierung Arztbriefschreibung Leitbildbezug Wohl und Zufriedenheit der Patienten stehen für mich an erster Stelle." Operative Ziele Gewährleistung, dass der Patient immer den endgültigen Arztbrief bei der Entlassung mit nach Hause bekommt (statt eines vorläufigen Arztbriefes). Messgröße Anzahl der endgültigen Arztbriefe, die bei Entlassung mitgegeben werden Überprüfung Bericht in Qualitätskommission Strategisches Ziel 8: Selbstbewertung nach KTQ Operative Ziele Qualifizierung der Mitarbeiter zur Durchführung einer Selbstbewertung nach den Kategorien und Kriterien der KTQ und Umsetzung der Selbstbewertung. Messgröße Punkte pro Kriterium / Kategorie Einhaltung der Fristen bis zur Fremdbewertung Seite 33 von 55

34 Überprüfung Fremdbewertung durch externe Visitoren zur Zertifizierung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Im Folgenden sind die einzelnen Gruppen und Gremien der Qualitätsmanagement-Struktur aufgeführt. Zu jeder der aufgeführten Gremien existieren fixierte Beschreibungen der Aufgaben, Verantwortlichkeiten etc., die im QM- Organisationshandbuch hinterlegt sind. Rechte und Pflichten der jeweiligen Gremien Und Personen sind somit klar definiert. Krankenhausleitung Aufgaben Die Krankenhausleitung ist hauptverantwortlich für die strategische und operative Planung aller Qualitätsmanagement- Aktivitäten. Sie entwickelte als übergeordneten Orientierungsrahmen für das Qualitätsmanagement die Qualitätspolitik für unser Haus und stellt die nötigen Ressourcen zur Verfügung. Alle Mitglieder der Krankenhausleitung nehmen an der Qualitätskommission teil und sind damit aktiv in die Planung und Umsetzung des Qualitätsmanagement eingebunden. Teilnehmer Verwaltungsdirektor Ärztlicher Direktor Pflegedirektorin Qualitätskommission Aufgaben Seite 34 von 55

35 Steuerung der Umsetzung des Leitbildes und des Qualitätsmanagements. Einsatz dafür, dass das Leitbild und das Qualitätsmanagement im Rahmen der betrieblichen Möglichkeiten in allen Arbeitsbereichen zunehmend verwirklicht werden. Planung und Einsatz der Qualitätsmanagement-Instrumente (s.u.): z.b. Befragungen, Beschwerdemanagement, Vorschlagswesen... Festlegung hausinterner Qualitätsziele. Entwickelung von Arbeitsaufträgen für Projekt- und Arbeitsgruppen. Einberufung von Projekt- und Arbeitsgruppen. Unterstützung von Projektgruppen. Leitung von und Teilnahme an Projektgruppen. Umsetzungsverantwortung für die Ergebnisse aus der Projektarbeit. Information aller Mitarbeiter über Qualitätsmanagement-Aktivitäten. Leitung Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Teilnehmer Verwaltungsdirektor Ärztlicher Direktor Pflegedirektorin Mitarbeiterin aus dem Betriebsrat Personalleiterin (QM-Multiplikator) Ärztlicher QM-Multiplikator Pflegerische QM-Multiplikatorin QMB (Frau Czarnetzki) Qualitätsmanagementbeauftragter (QMB) Aufgaben Die Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) unterstützt und berät die Krankenhausleitung in allen Belangen des Qualitätsmanagements in allen Bereichen des Krankenhauses. Sie hat die Aufgabe, das Qualitätsmanagementsystem Seite 35 von 55

36 (QMS) aufzubauen, zu überprüfen und kontinuierlich weiter zu entwickeln. Dazu gehört die Sicherstellung der internen Kommunikation bezüglich des Qualitätsmanagementsystems, sowie die Dokumentation des Systems sowie die Erfüllung der Anforderungen der KTQ. Die Aufgaben im Einzelnen lauten: Beratung der Krankenhausleitung bzgl. der Qualitätsmanagement-Strategie und Ziele. Leitung der Qualitätskommission. Dokumentation der Qualitätsmanagement-Aktivitäten. Qualitäts-Schulungen der Mitarbeiter. Erstellen und Pflegen des QM-Organisationshandbuches. Auswertung der Daten der externen und internen Qualitätssicherung. Darstellung des Qualitätsmanagements nach innen und außen. Leitung und Unterstützung von Projektgruppen. Vorbereitung auf eine Zertifizierung nach KTQ. Projekt- und Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel Aufgaben Projekt- und Arbeitsgruppen werden von der Qualitätskommission einberufen und mit der Bearbeitung eines definierten Auftrages in einem definierten Zeitrahmen und einer benannten Projekt- oder Arbeitsgruppenleitung beauftragt. Jede Gruppe arbeitet entsprechend den Regeln für die Arbeit in Projekt- oder Arbeitsgruppen bzw. Qualitätszirkeln gemäß dem QM-Organisationshandbuch. Die Protokollierung der Gruppenarbeiten erfolgt mittels Standard-Formular. Die Ergebnisse werden von der Projekt- bzw. Arbeitsgruppenleitung in der Qualitätskommission vorgestellt. Die Umsetzung der Ergebnisse der Projektarbeit erfolgt durch die Mitglieder der Qualitätskommission mit Unterstützung der Mitglieder der Projektgruppe. Die Projektgruppe hat somit die Ergebnisverantwortung, die Qualitätskommission die Umsetzungsverantwortung. Die Überprüfung der Projekterfolge erfolgt in der Qualitätskommission. Arbeitsinhalte implementierter Projekt- und Arbeitsgruppen sind v.a. die oben genannten Qualitätsziele. Das heißt u.a.: Erstellung von Leitlinien, Behandlungspfaden und Standards. Umsetzung und Optimierung des Beschwerdemanagements. Umsetzung und Optimierung des Vorschlagswesens. EDV-Qualitätszirkel. Joint-Care-Team Projektgruppe Multimodale Schmerztherapie. Seite 36 von 55

37 u.a. Die im Hause implementierten Kommissionen sind eng mit dem Qualitätsmanagemen verknüpft bzw. sogar Bestandteil des Qualitätsmanagements und sind daher im Folgenden ebenfalls aufgeführt: Hygienekommission Aufgaben Erstellung und Aktualisierung des Hygieneplans mit Hygienestandards. Erarbeitung von komplexen Problemlösungen aus dem Bereich Krankenhaushygiene innerhalb des Krankenhauses. Schulung und Beratung zum Themenkreis Krankenhaushygiene. Leitung Ärztlicher Direktor Teilnehmer Ärztlicher Direktor Verwaltungsdirektor Pflegedirektorin Hygienebeauftragter Arzt 2 Hygienefachkräfte Personalarzt Sicherheitsbeauftragter (bei Bedarf) Transfusionskommission Aufgaben Seite 37 von 55

38 Sicherstellung und Umsetzung der relevanten Gesetze, Verordnungen, Richtlinien und Leitlinien durch Erstellung und kontinuierliche Überarbeitung der Transfusionsordnung. Erstellung und Pflege einer Liste aller im Haus eingesetzten Blutprodukte. Festlegung der Betriebsverantwortlichkeit der Transfusionsbeauftragten. Planung und Organisation von Mitarbeiterschulungen. Planung und Organisation von internen Audits. Leitung Transfusionsverantwortlicher (externer Experte) Teilnehmer Externer Transfusionsbeauftragter 2 interne ärztlicher Transfusionsbeauftragte Qualitätsmanagement-Beauftragte Mitarbeiter aus dem Labor Arzneimittelkommission Aufgaben Festlegung des Medikamenten-Sortiments. Pflege (Ergänzung/Änderung/Streichungen) des Medikamenten-Artikelsortiments. Angebots- und Preisvergleiche. Planung und Organisation der Begehungen der Stationen durch die Apothekerin. Leitung Chefarzt Anästhesie Seite 38 von 55

39 Teilnehmer Chefarzt Anästhesie Beauftragte für Beschaffung Ärztlicher QM-Multiplikator Apothekerin Kommission Arbeitssicherheit Aufgaben Planung und Umsetzung aller Maßnahmen, die zur Arbeitssicherheit im Krankenhaus notwendig sind. Umsetzung der Empfehlungen der Berufsgenossenschaften. Planung und Umsetzung von Schulungen, Begehungen und Gefährdungsbeurteilungen. Erstellung und Aktualisierung der Mitarbeiterinformationen und Sicherheitsanweisungen. Leitung Sicherheits- und Brandschutzbeauftragter Teilnehmer Sicherheits- und Brandschutzbeauftragter Betriebsärztin Krankenhausleitung Mitarbeiter Betriebsrat Mitarbeiter Technik Seite 39 von 55

40 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Im Rahmen des Qualitätsmanagements arbeitet das Krankenhaus Stenum mit unterschiedlichen Qualitätsmanagement(QM- )-Instrumenten. Geachtet wird auf die professionelle Nutzung und Handhabung der Instrumente, ebenso wie auf eine praxisnahe und unbürokratische Nutzungsmöglichkeit für die Anwender der Instrumente. Die oberste Verantwortung für den Einsatz der Instrumente obliegt der Krankenhausleitung, die Steuerung der Anwendung bzw. die Kontrolle der Ergebnisse erfolgt im Rahmen der Qualitätskommission. Oberstes Ziel ist, flächendeckend mit den Instrumenten den Kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu gestalten und damit die Qualität der Versorgungsprozesse Krankenhauses stetig zu verbessern. Sie dienen der Messung/Erhebung und Verbesserung unserer Ergebnis-, Struktur- und Prozessqualität. D.h. auch, dass die Instrumente überwiegend flächendeckend im Krankenhaus Anwendung finden. In unserem QM-Organisationshandbuch sind die genauen Handhabungen, Anwendungsregeln, Rechte und Pflichten für die aufgeführten Instrumente definiert. Zu allen Instrumenten wurden die Mitarbeiter in Informationsveranstaltungen bzgl. der Anwendung informiert. Im Folgenden eine Auswahl der wichtigsten Instrumente unseres Krankenhauses:Kontinuierliche Patientenbefragung inkl. Benchmark Anwendungsziel Kontinuierliche Erfassung von Patientenmeinungen und Patientenzufriedenheiten und Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen (Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen). Kurzbeschreibung Zur Positionsbestimmung im Bezug auf die Zufriedenheit der Patienten werden zum Ende des stationären Aufenthaltes anonyme, schriftliche Befragungen durchgeführt. Die Auswertungen dieser Befragungen werden als einen direkt messbaren Teil der Ergebnisqualität unserer Leistungsempfänger und somit als eines der zentralen Qualitätsmerkmale des Krankenhauses verstanden. Ein Benchmark (Vergleich) mit anderen Krankenhäusern erfolgt über die AOK. Seite 40 von 55

41 Die Ergebnisse der Datenauswertung und des Benchmarkings dienen der Formulierung und Realisierung von Zielen und Maßnahmen durch die Qualitätskommission bzw. Krankenhausleitung, die zur Verbesserung der Patientenversorgung führen. Das Pflegepersonal der jeweiligen Stationen ist für die Verteilung und ggf. Hilfestellung beim Ausfüllen der Patientenfragebögen auf Patientenwunsch, zuständig (Durchführungsverantwortung: Abteilungsleitungen). Die Qualitätsmanagementbeauftragte ist für die Datenerfassung, Auswertung und Vorstellung der Ergebnisse im Rahmen der Qualitätskommissions-Sitzung verantwortlich. Prozessbeschreibung des gesamten Verfahrensablaufes Patientenbefragung" und standardisierter Fragebogen sind vorhanden. Die große" Patientenbefragung Anwendungsziel Analyse von Stärken und Verbesserungsbereiche aus Sicht der Patienten Kurzbeschreibung Umfassende Befragung aller Patienten, die innerhalb eines für die Befragung definierten Zeitraumes (4 Wochen) stationär behandelt werden. Befragung anhand Fragebögen mit 44 geschlossenen Fragen, unterteilt in 7 Qualitätskategorien, sowie zwei offener Fragen für freitextliche Anmerkungen. Qualitätskategorien sind: Ärztliche Versorgung, Pflegerische Versorgung, Personal in anderen Diensten, Organisation und Information, Serviceleistungen, Umfeld und Gesamtbeurteilung. Auswertung: Gesamt und nach Altersgruppen Durchführungsmanagement sowie Auswertung, Interpretation und Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen obliegt der Qualitätskommission bzw. der Qualitätsmanagementbeauftragten. Standardisierter Fragebogen ist vorhanden. Durchführung: alle drei Jahre (die nächste 2008) Befragung der Mitarbeiter Anwendungsziel Seite 41 von 55