Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 17:25 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 38

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 38

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 38

4 Einleitung Abbildung: Die schöne alte Fassade gehört zum historischen Gebäudeteil. Das Krankenhaus ist in 3 Bauabschnitten komplett saniert und modernisiert worden. Es gibt neue Patientenzimmer, Ambulanz- und Funktionsräume, einen neuen OP mit Intensivstation. Vorwort Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, das Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh ist eine Betriebsgesellschaft der Diakonischen Dienste Hannover ggmbh. Im Herbst 2006 haben sich die drei großen diakonischen Einrichtungen in Hannover zu einer Holding zusammengeschlossen. Die Diakonischen Dienste Hannover ggmbh (DDH) bestehen aus den Einrichtungen des Annastiftes, Friederikenstiftes und der Henriettenstiftung. Bereits in den 90er Jahren wurde mit einer Zusammenarbeit auf Projektebene begonnen. Hieraus resultierte z.b. ein Einkaufsverbund im medizinischen Bereich, gemeinsame Fort- und Weiterbildungsangebote, Kooperationen mit Seite 4 von 38

5 niedergelassenen Fachärzten sowie die Implementierung des Hospizes. Die hohe medizinische und pflegerische Qualität der Kliniken, aber auch die Qualität in den anderen Einrichtungen der DDH, wurde schon früh durch externe Überprüfungen bestätigt. Das Annastift ist nach DIN ISO 9001 zertifiziert, die Henriettenstiftung nach KTQ und das Friederikenstift nach KTQ und procum Cert. Die Einführung eines gemeinsamen Qualitätsmanagements ist bereits etabliert und schließt folgende Bereiche ein: Krankenhäuser Ambulante Pflegedienste Ambulanter Palliativdienst Reha-Einrichtungen Uhlhorn Hospiz Alten- und Behindertenpflege Schulen Leben und Lernen Akademie Unser Ziel ist es, in allen Einrichtungen der DDH eine hohe Qualität der Leistungserbringung zu gewährleisten und das diakonische Profil weiter zu stärken. In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich das Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh detailliert vor. Dr. Utz Wewel Vorsitzender der Geschäftsführung Einleitung Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, wir freuen uns über Ihr Interesse am Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh und unserem Qualitätsbericht. Der Inhalt und die Struktur des Qualitätsberichtes ist gesetzlich vorgegeben. Wir sichern Ihnen eine optimale Behandlungsqualität zu, die einerseits in unserem Angebotsspektrum begründet ist, andererseits dadurch, dass wir nach der weltweit gültigen Qualitätsnorm DIN EN ISO 9001:2001 seit 2004 zertifiziert sind Seite 5 von 38

6 und jährlich durch den TÜV überwacht werden. Aktuell haben wir für Sie zwei wirklich wichtige Weiterentwicklungen in der Planung bzw. Umsetzung: 1. Wir verfolgen das Konzept Das Schmerzfreie Krankenhaus" 2. Wie beteiligen uns an der Bundesweiten Aktion saubere Hände" s.a. ( Das Schmerzfreie Krankenhaus" Hier geht es darum, Ihnen zusichern zu können, dass Sie bei uns keine unnötigen Schmerzen erleiden müssen. Um das mit Fug und Recht sagen zu können, müssen bestimmte Strukturen im Krankenhaus geschaffen und die Abläufe für die Schmerzbekämpfung für jeden einzelnen Patienten optimal geplant und durchgeführt werden. Sie sollen sich bei uns ohne Angst vor Schmerzen (was ja z.b. bei einer geplanten Operation naheliegend ist) vertrauensvoll in die Behandlung begeben können. Die Maßnahmen sind weitgehend umgesetzt. Wir planen, uns für Sie diesbezüglich von einer geeigneten unabhängigen Stelle speziell überprüfen d.h. zertifizieren" zu lassen. Aktion saubere Hände" Dabei geht es an sich um eine Selbstverständlichkeit. Natürlich können Sie von uns erwarten dass hier sauber gearbeitet" wird. Vielleicht haben Sie schon davon gehört, dass es zunehmend auch schwierige Krankenhausbakterien gibt. Krankheiterreger zu bekämpfen ist in jedem Krankenhaus eine Daueraufgabe, die nie erledigt ist. Wir haben einen Aktionsplan, der das Ziel hat für Sie die Behandlung so sicher wie möglich zu machen. Diese Aktionen werden mit viel Engagement und Begeisterung von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern umgesetzt. Diese Beispiele sollen Ihnen zeigen: Seite 6 von 38

7 Wir sichern Ihnen eine optimale Behandlung zu! Ihre Krankenhausleitung Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Christoph Lassahn Qualitätsmanagement / Leitung 0511 / / christoph.lassahn@annas tift.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Christoph Lassahn Qualitätsmanagement / Leitung 0511 / / christoph.lassahn@annas tift.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Christoph Lassahn, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 7 von 38

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh Anna-von-Borries-Str Hannover Postanschrift: Postfach Hannover Telefon: 0511 / Fax: 0511 / fkh@annastift.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Diakoniekrankenhaus Annastift ggmbh (DKA) Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Medizinische Hochschule Hannover Seite 8 von 38

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm DKA, Neben "QM" als beratende Stabfunktion gibt es weitere Verantwortliche und Beauftrage z.b. für die Bereiche Hygiene, Transfusionswesen (Blut- und Blutprodukte), Beschwerdebeauftragte, Arbeitssicherheit, Medizinprodukte etc. Drei Kliniken, eine Zentrale Anästhesie Diakoniekrankenhaus Annastift - Orthopädische Kliniken, Anna-von-Borries-Straße 1-7, Hannover-Kleefeld, Telefon Drei orthopädische Kliniken Das hat historische Gründe. Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) wollte in den siebziger Jahren eine orthopädische Klinik gründen, doch gab es in den MHH-Gebäuden keinen Platz dafür. Im Annastift gab es damals eine große Klinik für Orthopädie. Im Laufe der Jahre wurden durch die Einführung moderner Seite 9 von 38

10 Behandlungsmethoden zahlreiche Räume frei, und es gab bereits Gespräche zwischen den Leitungsgremien der MHH und des Annastifts über eine gemeinsame Klinik für Orthopädie mit folgendem Ergebnis: 1980 wurde eine zweite orthopädische Klinik gegründet, die orthopädische Klinik der MHH als Außenstelle im Annastift (Kleefeld). Ärztlicher Leiter wurde Professor Dr. med. Hans Jürgen Refior, der Inhaber des Lehrstuhls für Orthopädie an der MHH. Fortan hatte das Annastift zwei Kliniken. Zunehmende Spezialisierung in der Orthopädie und altersbedingte Wechsel der Chefärzte sind die Gründe dafür, dass es ab 1995 eine dritte orthopädische Klinik im Annastift gab. Diese Struktur bietet den Vorteil kleinerer und damit gut überschaubarer organisatorischer Einheiten - mit mehr Nähe zum Patienten und zu den niedergelassenen Ärzten. Außerdem wird die Spezialisierung für bestimmte Fachgebiete wie Kinderorthopädie, Neuroorthopädie und Wirbelsäulenchirurgie erleichtert. So können nicht nur die "klassischen Fälle" (Rückenschmerzen, künstliche Gelenke für Hüften, Knie, Schultern) behandelt werden, sondern auch viele Spezialbehandlungen (Osteoporose, Sportmedizin, Rheumatologie, künstliche Bandscheiben, künstliche Sprunggelenke u.v.m.) angeboten werden. Sprechstundentermine Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse Telefon "Privatpatienten", Selbstzahler Prof. Dr. med. Siebert: Telefon Prof. Dr. med. Windhagen: Telefon: Privatdozent Dr. med. Gossé: Telefon: Kinderorthopädie: Dr. med. Herold, Telefon BG-liches Heilverfahren/ Arbeitsunfälle Telefon Erkrankungen der Hand, ambulante Operationen Privatdozent Dr. med. Carls: Telefon Das Diakoniekrankenhaus Annastift besteht aus drei orthopädischen Kliniken und einer Klinik für Anästhesieologie und Intensivmedizin (KAI). Die Kliniken und diekai werden jeweils von einem leitenden Arzt geführt. Klinik 2 - orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) Seite 10 von 38

11 Die Klinik 2 ist zugleich eine Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover(MHH); das Annastift ist akademisches Lehrkrankenhaus der MHH. Betten und OP-Säle Wir verfügen über 220 Betten, einen zentralen OP-Bereich mit fünf Operationssälen. Außerdem betreiben wir ein modern ausgestattetes ambulantes Operationszentrum. Intensivstation, Röntgenabteilung, Eigenblutspende, Labor Wir betreiben eine eigene Röntgenabteilung sowie ein Labor. Zur Klinik für Anästhesieologie und Intensivmedizin gehört ein OP-Bereich mit Aufwachraum und eine Intensivstation. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Das Diakoniekrankenhaus beschäftigt ca. 400 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den verschiedenen Berufsgruppen. Leistungen Innerhalb eines Jahres werden ca Patient/innen stationär und ca Patient/innen ambulant in verschiedenen Sprechstunden behandelt und beraten. Wir führen über Operationen stationär und ca Operationen ambulant durch. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP05 Babyschwimmen Wird in unserem Schwimmbad durch externe Betreiber angeboten MP07 MP10 MP11 MP12 MP14 MP15 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Seite 11 von 38

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP16 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP35 MP37 MP39 MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Ergotherapie Lymphdrainage Massage Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA05 SA06 SA07 SA09 SA10 SA11 SA12 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-In Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Seite 12 von 38

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA13 SA14 SA15 SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA22 SA23 SA24 SA25 SA26 SA27 SA28 SA29 SA30 SA32 SA33 SA34 SA36 SA39 SA40 SA41 SA42 Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Fitnessraum Friseursalon Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Schwimmbad Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 13 von 38

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15 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Orthopädische Klinik der MHH Leiter Prof. Dr. med. Carl Joachim Wirth / Prof. Dr. med. Henning Windhagen Forschungsprofil Die Forschung der Orthopädischen Klinik konzentriert sich im Wesentlichen auf die Arbeitsbereiche Biomaterialforschung, in vitro und in vivo Gelenkkinematik und den Bereich der computerassistierten Navigation, Robotik und minimalinvasive OP- Techniken. Diese Forschungsbereiche haben seit 1996 umfangreiche Arbeiten durchgeführt und mündeten in die Beteiligung der Orthopädischen Klinik an neun Teilprojekten im Sonderforschungsbereich SFB 599 "Zukunftsfähige bioresorbierbare und permanente Implantate aus metallischen und keramischen Werkstoffen", dessen Fortsetzung im Jahr 2006 für weitere 4 Jahre bewilligt wurde. Die Forschungsaktivität der Abteilung ist interdisziplinär aufgebaut und kooperiert mit der Universität Hannover (Ingenieurswissenschaftliche Fachbereiche), der Tiermedizinischen Hochschule Hannover, der Gesellschaft für Biotechnologische Forschung (GBF) in Braunschweig, der Universität Dortmund, dem HASYLAB in Hamburg sowie der Harvard-Universität in Boston/USA und der Universität Leiden in den Niederlanden. In vielen Forschungsbereichen konnten außerhalb des Sonderforschungsbereiches umfangreiche Forschungsmittel von der DFG, dem BMBF, öffentlichen Stiftungen und Industrieförderungen akquiriert werden. Zehn Patente runden die Forschertätigkeit der Orthopädie MHH ab. Die Forschungsabteilung unterhält auf mehr als 400 qm ein hochmodernes Forschungslabor mit Gelenkkinematoren, Materialtestmaschinen, in vivo und ex vivo biomechanischen Messsystemen sowie zugehöriger Werkstatt und Gewebsarbeitsplätzen. Das histologische Labor verfügt über sämtliche Ausstattungen zur Schnittbearbeitung von Hartgewebe. In Kooperation mit dem Institut für Tierversuchskunde der MHH und der Tiermedizinischen Hochschule Hannover werden Tierversuche in Eigenregie durchgeführt. Experimente und Entwicklungen zur zellbiologischen Forschung werden in Zusammenarbeit mit der GBF Braunschweig durchgeführt. Die Orthopädische Klinik unterhält in der angewandten Forschung ein Zentrum für klinische Forschung mit einem Labor für Radiostereometrie (RSA) sowie ein Labor für Osteodensitometrie, um Qualitätsstandards bei der Endoprothesenmigrationsforschung zu setzen und diese Technologie weiter zu entwickeln. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V Seite 15 von 38

16 220 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 6121 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: Seite 16 von 38

17 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC26 VC27 VC28 VC30 VC31 VC33 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Seite 17 von 38

18 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC40 VC41 VC42 VC45 VC49 VC50 VC51 VC56 VC57 VI20 VK17 VK18 VK20 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der Bewegungsstörungen Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.b. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/ neurodegenerativen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Seite 18 von 38

19 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO08 VO09 VO10 VO11 VO12 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Kinderorthopädie VO13 Spezialsprechstunde Termine und Auskunft erhalten Sie über die Hotline VO00 Sonstige Integrierte Versorgung, Hotline B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 6121 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 2 M Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 3 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 4 T Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 5 M Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen Seite 19 von 38

20 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 7 M Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 8 M Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen 9 Z Sonstige orthopädische Nachbehandlung an Knochen, Gelenken, Muskeln bzw. Sehnen 10 M Schulterverletzung 11 M Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 12 Q Angeborene Fehlbildung der Hüfte 13 M Sonstiger Bandscheibenschaden 14 S Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 15 Z Bereitstellung und Anpassung sonstiger medizinischer Geräte oder Hilfsmittel 16 M93 88 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit 17 M80 84 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 18 Q66 82 Angeborene Fehlbildung der Füße 19 M54 78 Rückenschmerzen 20 M48 76 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 21 M43 75 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens 21 M87 75 Absterben des Knochens 23 M25 61 Sonstige Gelenkkrankheit 24 M41 60 Seitverbiegung der Wirbelsäule - Skoliose 25 M84 59 Knochenbruch bzw. fehlerhafte Heilung eines Bruches 26 M77 49 Andere Sehnenansatzentzündung 27 M22 48 Krankheit der Kniescheibe 28 T81 45 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 29 M47 37 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper 30 M67 32 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit B-[1].7 Prozeduren nach OPS Seite 20 von 38

21 Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operation an den Fußknochen Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Aufwändiger Gipsverband Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in ein Gelenk mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Seite 21 von 38

22 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Sonstige offene Gelenkoperation Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch Krankheitserreger verunreinigten Knochenerkrankung Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch Flüssigkeitsoder Gewebeentnahme mit einer Nadel Operative Gelenkversteifung Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von Fehlstellungen Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Poliklinik Neuro-Orthopädie verschiedene Sprechstunden verschiedene allgemeine und spezielle Sprechstunden Umfassende neuro-orthopädische Beratung und Behandlung Algemeine und Spezielle Beratung und Behandlung Hochschulambulanz nach 117 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 22 von 38

23 trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA04 AA07 AA12 AA24 Bewegungsanalysesystem Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Endoskop OP-Navigationsgerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 64 Kommentar / Ergänzung: Ärzte nicht Stellen (VK) Davon Fachärzte: 41 Kommentar / Ergänzung: Ärzte nicht Stellen (VK) Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Seite 23 von 38

24 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 185 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 171 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 38 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP05 SP15 SP21 SP25 SP28 Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager Seite 24 von 38

25 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur < Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- Femurfraktur,Knie-TEP- Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. Seite 25 von 38

26 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 entfällt 2,3 % 17 / 713 <= 9% 8 entfällt 0,7 % entfällt <= 3% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 entfällt 0,1 % entfällt <= 5% Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt 0,8 % entfällt <= 2% 8 entfällt 4,6 % 23 / 493 <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch Seite 26 von 38

27 nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 27 von 38

28 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 28 von 38

29 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Vorwort Die Verwirklichung dieses Leitbildes ist unser Anliegen; es bildet den Rahmen für alle weiteren Regelungen im Handbuch. Die Verantwortlichen und alle Mitarbeitenden im Diakoniekrankenhaus sind diesem Leitbild verpflichtet. Diese Grundsätze sollen allen Mitarbeitenden Orientierung zum Wohle der Patient/innen, deren Angehörigen, unserer Partner im Gesundheitswesen und aller im Krankenhaus Tätigen geben. 1 oberster Grundsatz Im Mittelpunkt unseres Handelns im Krankenhaus steht der Patient mit seinen Bedürfnissen, den wir optimal medizinisch, pflegerisch und sozial betreuen wollen. Wir begegnen unseren Patienten stets als mündigem Bürger", d.h. wir sprechen mit ihr/ihm auf Augenhöhe und beziehen sie/ihn aktiv in alle medizinischen Entscheidungen ein. Der Gedanke der Nächstenliebe hat bei unserem täglichen Handeln tragende Bedeutung. Wir möchten in der Öffentlichkeit als diakonisches Krankenhaus mit führender fachlicher und sozialer Kompetenz wahrgenommen werden. Diesem Ziel fühlen sich die Geschäftsführung und alle Mitarbeitenden verpflichtet. 2 diakonisches Profil Wir orientieren uns bei unserem Handeln stets am christlich-diakonischen Menschenbild, in dem wir die permanente und würdevolle Betreuung der Patient/innen im Krankenhaus gewährleisten und im Umgang mit Patient/innen und Mitarbeitenden dem Respekt vor dem Anderen höchste Priorität einräumen. 3 Kundenorientierung Das Qualitätsmanagement ist für die Geschäftsführung das zentrale Instrument, um die Zufriedenheit von Patient/innen, Angehörigen, zuweisenden Ärzt/innen, Krankenkassen und anderen Partner/innen ständig zu steigern. Ihre Anforderungen Seite 29 von 38

30 zu ermitteln und unsere Leistungen danach auszurichten ist zusammen mit der Messung der Zufriedenheit eine regelmäßige Aufgabe. Unsere leitenden Mitarbeitenden setzen in ihrer Vorbildfunktion die Maßnahmen des Qualitätsmanagements um und fördern durch ihr Verhalten die berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit. 4 Qualitätszusicherung Wir sichern der Patientin und dem Patienten eine Beratung und Behandlung auf optimalem Qualitätsniveau nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu. Dies gewährleisten wir, indem wir ein System von qualitätssichernden Prozessen unterhalten und ständig weiterentwickeln und uns an der externen Qualitätssicherung ( 137, 112 SGB V) beteiligen. Wir führen eine Infektions- und Komplikationsstatistik. Es gibt eine Hygiene-, Arzneimittel-, Transfusions- und Beschaffungskommission, die spezielle Themen für die Krankenhausorganisation bearbeitet. Ein Qualitätsmanagement- Beauftragter (QMB) berät die Krankenhausleitung in Qualitätsfragen. Sollte ein Patient/eine Patientin mit unserer Behandlung einmal nicht ganz zufrieden sein, kann er/sie unser Beschwerdemanagementsystem mit einem unabhängigen Beschwerdebeauftragten nutzen, um uns auf ein Problem hinzuweisen. Wir haben als eines von wenigen Krankenhäusern in Deutschland ein Risikomanagementsystem aufgebaut (CIRS), das die Patientensicherheit weiter erhöhen soll. 5 Prozessorientierung nach dem PDCA - Verfahren Um unseren Kunden eine optimale Qualität zusichern und den ständig steigenden Anforderungen an eine qualitativ hochwertige Behandlung erfüllen zu können, arbeiten wir mit dem PDCA-Zyklus (nach Deming). Das bedeutet, dass die Leitung die Qualität in vier Schritten steuert: 1 Qualität planen (Ziele festlegen) 2 wirkungsvolle Maßnahmen zur Qualitätssteigerung durchführen (planen und umsetzen) 3 Qualität überprüfen (Messungen, Audits und Kontrollen durchführen) Seite 30 von 38

31 4 Qualität analysieren (Ergebnisse bewerten und Hintergründe analysieren - dann wieder zu 1") Die Maßnahmen beziehen sich in erster Linie auf Ablauf- und Ergebnisverbesserungen (Prozessoptimierung), die den Kund/innen zu Gute kommen sollen. 6 Mitarbeiterorientierung Die Zufriedenheit der Mitarbeitenden im Krankenhaus ständig zu erhöhen ist Ziel der Krankenhausleitung, denn hohe Qualität in der Erbringung unserer Dienstleistungen ist nur mit zufriedenen und hoch qualifizierten Mitarbeitenden zu erreichen. Neben der Mitarbeiterzufriedenheit, die regelmäßig durch Befragungen gemessen wird, gehört die Gesundheitsvorsorge und Arbeitssicherheit zur Unternehmenskultur. Mitarbeitende werden in Entscheidungen angemessen einbezogen und von ihren Vorgesetzten regelmäßig über relevante Sachverhalte informiert. Alle Mitarbeitenden können auch im Krankenhaus zu jedem Thema Verbesserungsvorschläge einreichen, die prämiert werden können. 7 Wirtschaftlichkeit Unser Diakoniekrankenhaus muss kostendeckend arbeiten, um auch zukünftig seine Leistungen anbieten zu können. Wirtschaftliches Handeln ist daher für jeden einzelnen Mitarbeitenden eine besonders wichtige Aufgabe. D-2 Qualitätsziele Orthopädisches Fachkrankenhaus Zielplanung Wir haben die bestehende Struktur der Integrierten Versorgung im Annastift gefestigt und weiter ausgebaut. - Wir haben die bestehenden IV-Verträge zur Integrierten Versorgung neuen Entwicklungen angepasst und in ihrer zeitlichen Seite 31 von 38

32 Limitierung verlängert. Mindestens ein weiterer innovativer Kooperationsvertrag ist abgeschlossen. 2. Die Erbringung ambulanter Operationen im Annastift ist den erweiterten Bedürfnissen angepasst. - Ein neues Ambulantes Arthroskopie-Zentrum (AAZ) hat seine Arbeit aufgenommen. 3. Die Arbeitszeiten im ärztlichen und den unterstützenden Diensten sind neu geregelt und entsprechen den veränderten gesetzlichen Vorgaben zur Arbeitszeitregelung. - Versetzte Dienste sind ausgeweitet, die Bereitschaftsdienste sind neu organisiert. 4. Das bestehende Risikomanagement im Fachkrankenhaus ist weiter ausgebaut. - Das versuchsweise eingeführte Incident Reporting ist auf allen klinischen Stationen wirksam. 5. Die Erbringung ambulanter Behandlungen und die Erstellung von Schriftgut ist neu organisiert. Die Effektivität ist gesteigert. - Die Administration der Ambulanzen und die Schriftguterstellung sind zentralisiert. Hierdurch sind die Wartenzeiten der Patienten verringert und medizinisches Schriftgut wird zeitgerecht erstellt. 6. Die Raumplanung im Fachkrankenhaus ist den veränderten Bedürfnissen und Abläufen angepasst. - Die klinischen Funktionen sind im Haupthaus konzentriert. Die Möglichkeiten einer Vermietung freistehender Flächen im Marahrenshaus sind geprüft. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Wie wir die Qualität unserer Dienstleistungen gewährleisten Seite 32 von 38

33 Wir erbringen unsere Dienstleistungen auf höchstem Qualitätsniveau, das bedeutet für uns, dass wir ständig und stetig daran arbeiten, die Qualität zu steigern. Ziel ist dabei die Zufriedenheit unserer Kund/innen zu verbessern, indem wir uns bei unserer Arbeit an ihren Anforderungen und Wünschen orientieren. Zentral ist für uns die Prozessorientierung, d.h. wir betrachten die Abläufe unserer Dienstleistungen berufsgruppen- und abteilungs-übergreifend in ihrer Gesamtheit. Sie sind im Hinblick auf Durchführung und Verantwortung klar geregelt und werden regelmäßig evaluiert, bewertet und optimiert. Da das Qualitätsmanagement sich auf das Gesamtsystem bezieht, stehen einige Prozesse miteinander in Wechselwirkung. Diese Wechselwirkung wird aus der Darstellung der Prozesslandschaften durch sog. Konnektoren bei der Darstellung in den Prozessgrafiken und den Prozessablaufbeschreibungen im Teil C des Handbuchs kenntlich gemacht. Unser Qualitätsmanagement-System ist aufbauorganisatorisch folgendermaßen strukturiert: QM-Lenkungsgruppe DDH (Vorsitzender der GFH, Geschäftsführer aller Geschäftsbereiche, QM-Managerin, QM-Koordinator/innen der Geschäftsbereiche, MAV) QM-Lenkungsgruppen der Geschäftsbereiche (Geschäftsführung Geschäftsbereich, Leitungsmitglieder der Betriebsgesellschaften, QMKoordinator/in, QMBs der Betriebsgesellschaften, MAV) QM-Lenkungsgruppen der Betriebsgesellschaften (Geschäftsführung Betriebsgesellschaft, QMBs, im Krankenhaus und im Altenzentrum auch Mitglieder der Berufsgruppen) Qualitätszirkel (berufs- und hierarchieübergreifende Zusammensetzung zur Erarbeitung einer Lösung für ein definiertes Problem) Die jeweiligen Aufgaben sind in der Dokumentation, Teil C des Handbuchs genauer beschrieben. Unser QM-System berücksichtigt die Forderungen der DIN EN ISO 9001:2000. Die Normforderung 7.3 (Produktentwicklung) schließen wir im gesamten Unternehmen bis auf Weiteres aus, da wir als Dienstleister unsere Angebote ständig weiterentwickeln, Neu- Entwicklungen jedoch nicht den Schwerpunkt unserer Aufgaben darstellen. Dessen ungeachtet werden Änderungen immer systematisch geplant und durchgeführt. Das QM-System ist im Annastift eingeführt. Es ist im vorliegenden QM-Handbuch dokumentiert. Teil A des Handbuchs, der die Leitlinien und Prozesse beschreibt, die für die gesamte Einrichtung festgelegt sind, ist mit sämtlichen mitgeltenden Unterlagen für alle Mitarbeitenden der Betriebsgesellschaften und Bereiche des ehemaligen Seite 33 von 38

34 Annastifts verbindlich. Diese sind dokumentiert in den entsprechenden Kapiteln des Teiles C; hier finden sich auch die von der Norm geforderten festgelegten Verfahren. Teil B, der die jeweiligen Konkretisierungen in den Betriebsgesellschaften und Bereichen des ehemaligen Annastifts verdeutlicht, ist mit sämtlichen mitgeltenden Unterlagen (dokumentiert in den entsprechenden Kapiteln des Teiles C) für alle jeweils dort Mitarbeitenden verbindlich. Unseren jeweiligen Kund/innen stehen Teil A und B zur Verfügung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Wie unsere Einrichtungen geführt werden Die Leitung erweist ihr Engagement bei der Erfüllung der Kundenanforderungen dadurch, dass sie: die Bedeutung der Erfüllung der Kundenanforderungen sowie gesetzlicher und behördlicher Forderungen vermittelt die Qualitätspolitik (Leitbild) und Qualitätsziele festlegt ein Qualitätsmanagementsystem auf- und ausbaut Managementbewertungen durchführt die Verfügbarkeit der erforderlichen Ressourcen sicher stellt. Kundenbedürfnisse und -erwartungen werden ermittelt und als Kundenanforderungen definiert. Diese Anforderungen wollen wir umfassend mit dem Ziel erfüllen, das Vertrauen der Kund/innen zum Diakoniekrankenhaus Annastift dauerhaft zu gewinnen und zu sichern. Indem wir die Anforderungen erfüllen können wir Ihnen (Patienten, Angehörige, Partner im Behandlungsprozess: niedergelassene Ärzte, Reha-Kliniken, andere Krankenhäuser und Krankenkassen) die optimale Behandlungsqualität zusichern. Die Kundenbedürfnisse und -erwartungen werden ermittelt durch: Bedarfsanalysen Kundenbefragungen Individuelle Ermittlung in der Anfrage-/Angebots-/Aufnahmephase Benchmarking (Vergleich mit anderen Einrichtungen). Seite 34 von 38

35 Entsprechende Festlegungen enthält das vorliegende Handbuch und die zugehörigen Prozessdefinitionen. Die Leitungskräfte haben die Verantwortung, durch Überwachung und Steuerung der entsprechenden Prozesse dafür zu sorgen, dass die Kundenbedürfnisse und -erwartungen in festgelegte Dienstleistungsanforderungen umgesetzt und zur Zufriedenheit der Kund/innen erfüllt werden. Planung des QM-Systems Durch eine angemessene Planung werden die zur Erreichung der Qualitätsziele notwendigen Prozesse festgelegt. Alle relevanten Prozesse sind in den Prozesslandschaften der Betriebsgesellschaften und Bereiche des ehemaligen Annastifts enthalten und in Prozessdefinitionen/Verfahrensanweisungen fest- gelegt und dokumentiert. In der Planung werden die einzusetzenden Ressourcen mit festgelegt. Zugunsten eines übersichtlichen Handbuchs haben wir davon abgesehen, zu jedem Normabschnitt in dem Handbuch Stellung zu beziehen. Die Erfüllung der Forderungen der internationalen Norm wird aus der weiterführenden Dokumentation und den Nachweisen unserer täglichen Arbeit ersichtlich. Planung, Analyse, Messung und Bewertung sind Grundlage für die ständige Verbesserung, das heißt die festgelegten Prozesse werden ständig verbessert. Verantwortlich für die Planung, Aufrechterhaltung und Verbesserung der Prozesse sind die jeweils in den Prozessdefinitionen festgelegten Prozessverantwortlichen. Die Prozessverantwortlichen stellen durch entsprechende Planung und Überwachung sicher, dass bei organisatorischen Änderungen der reibungslose Ablauf der Prozesse während der Umstellung gewährleistet bleibt. Verantwortung und Befugnis Die Funktionsbereiche, Verantwortungen und Befugnisse von leitendem, ausführendem und prüfendem Personal sind in der QM-Dokumentation und in Funktionsbeschreibungen festgelegt. Die jeweiligen Führungskräfte sind in Zusammenarbeit mit den Prozessverantwortlichen dafür zuständig, dass die für ihren Verantwortungsbereich relevanten Festlegungen in der QM- Dokumentation den MitarbeiterInnen bekannt sind, um ein effizientes Qualitätsmanagement zu ermöglichen. Seite 35 von 38

36 QM-Beauftragte der obersten Leitung Die QM-Managerin der obersten Leitung (Aufgaben und Position siehe Organigramm bzw. Funktionsbeschreibung) hat spezielle systembezogene Aufgaben und besitzt bei der Ausübung ihrer Aufgaben organisatorische Unabhängigkeit und Befugnis. Grundsätzlich obliegt ihr, das QM-System aufzubauen, kontinuierlich zu pflegen und der Geschäftsführung Bericht zu erstatten. Bezüglich des bereichsbezogenen QM-Systems haben die QM-Koordinatorinnen und -Koordinatoren der Geschäftsbereiche und die QM-Beauftragten der Betriebsgesellschaften und Bereiche analoge Aufgaben. Sie unterstützen die QM-Managerin der obersten Leitung bei der Umsetzung ihrer Aufgaben. Interne Kommunikation Die Funktionsfähigkeit der internen Kommunikation ist eine Grundvoraussetzung für den ordnungsgemäßen Ablauf aller Prozesse innerhalb der Einrichtung. Der Informationsfluss ist in den Prozessdefinitionen und Standards festgelegt, insbesondere die zu verwendenden Dokumente (Eingaben) und Aufzeichnungen (Ergebnisse). Die Funktionsfähigkeit des Informationsflusses wird während interner Audits überprüft. Die Geschäftsführung überwacht in regelmäßigen Abständen, ob die Forderungen des QM-Systems angemessen und wirksam sind und ob sie geeignet sind, die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 zu erfüllen. Details sind in der weiterführenden Dokumentation festgelegt. Im Rahmen der Managementbewertung wird der Bedarf an Aktualisierung des QM-Systems, an Qualitätspolitik und an Qualitätszielen ermittelt. Die Ergebnisse der Managementbewertung enthalten den Stand bzw. die Überarbeitung von Maßnahmen zu: Verbesserung der Wirksamkeit des QM-Systems und der zugehörigen Prozesse, Dienstleistungsverbesserungen in Bezug auf Kundenanforderungen, Bedarf an Ressourcen und werden in einem Bericht mit Maßnahmeplan zusammen gefasst. Seite 36 von 38

37 In der Prozesslandschaft ist dargestellt, welche Prozesse wie zusammenwirken, um eine hohe Qualität unserer Dienstleistungen zu gewährleisten. Die Leitungsprozesse beschreiben dabei die Verantwortung der Führung. Die Leitungsprozesse gelten für alle Betriebsgesellschaften und Bereiche des ehemaligen Annastifts und finden sich daher unverändert in allen spezifizierten Prozesslandschaften der Betriebsgesellschaften und Bereiche (s. Teil B). Die so genannten Kernprozesse beschreiben die wesentlichen Dienstleistungen und sind für die einzelnen Betriebsgesellschaften und Bereiche des Annastifts konkretisiert. Auf der untersten Ebene sind die so genannten unterstützenden" Prozesse dargestellt, die uns bei der Erbringung der Dienstleistung unterstützen. Die Prozesse der Zentralen Dienste und Controlling sowie die kirchengemeindlichen Aufgaben gelten bereichsübergreifend. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte s.a. Einleitung: 1. Wir verfolgen das Konzept Das Schmerzfreie Krankenhaus" 2. Wie beteiligen uns an der bundesweiten Aktion saubere Hände" D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Allgemeine Zertifizierungsverfahren: Erfolgreiches Qualitätsmanagement rezertifiziert. Alle ehemaligen Bereiche des Annastifts vom Altträger Annastift e.v. mit der Kirchengemeinde bis Zentrale Dienste und Controlling GmbH wurden im Januar 2007 von der TÜV-Cert-Gesellschaft überprüft. Das für drei Jahre gültige internationale Zertifizierungssiegel DIN EN ISO 9001:2000 wurde erneuert. Seite 37 von 38

38 Bis zur nächsten Rezertifizierung finden jährlich intere Audits sowie externe Überwachungsaudits statt. Seite 38 von 38