Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Rahden Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 17:35 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 62

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeinchirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 62

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Orthopädie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Anästhesie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 62

4 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 62

5 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Rahden Das Krankenhaus in Rahden ist ein Haus der Grundversorgung, dessen erste Baupläne auf das Jahr 1883 zurückgehen und dessen Fertigstellung 1901 erfolgte. Nach zahlreichen Um- und Erweiterungsbauten erhielt 1946 das bisherige Amtspflegehaus den Namen "Amtskrankenhaus Rahden". Über 70 Jahre lang stand das Haus in der Trägerschaft des früheren Amtes Rahden. Durch das starke Anwachsen der Bevölkerung, insbesondere in Espelkamp, wurde das Krankenhaus Rahden ein wesentliches Haus zur Sicherung der stationären Versorgung im Kreis übernahm der Kreis Lübbecke auf Anregung der Landesregierung das Amtskrankenhaus Rahden in seine Trägerschaft. Mit Abschluss der umfangreichen Sanierungsarbeiten Anfang der 90er Jahre erreichte das Krankenhaus einen Stand, der den neuesten und modernsten Anforderungen gerecht wird. Im Jahr 2001 konnte das Krankenhaus Rahden sein 100jähriges Bestehen feiern. Ab dem wurde das Krankenhaus Rahden zusammen mit dem Krankenhaus Lübbecke und dem Klinikum Minden Seite 5 von 62

6 unter dem Namen "Zweckverband Kliniken im Mühlenkreis" geführt. Zum wurde eine Anstalt des öffentlichen Rechts (AÖR) gegründet, die unter dem Namen "Mühlenkreiskliniken (AÖR)" (MKK) firmiert. Hierbei handelt es sich um einen Zusammenschluss der Krankenhäuser des Kreises Minden Lübbecke mit folgenden Krankenhäusern: Klinikum Minden, Krankenhaus Lübbecke, Krankenhaus Bad Oeynhausen und Krankenhaus Rahden und den Tochterunternehmen Auguste Viktoria Klinik Bad Oeynhausen GmbH und der Mühlenkreis Speisenservice und Gebäudelogistik und Service GmbH. Der Kreis Minden-Lübbecke mit über Einwohnern und einem breiten Spektrum an Handel, Wirtschaft und Industrie ist der nördlichste Kreis im Lande Nordrhein-Westfalen. Mit seinen 41 Wasser-, Wind- und Roßmühlen an der "Westfälischen Mühlenstraße" gelegen ist er als "Mühlenkreis" weit über seine Grenzen hinaus bekannt. Mit dem Gebrauch dieses Namens in Bezug auf die Kliniken wird auf den Versorgungsraum hingewiesen. Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Vewaltungsdirektor Mario Hartmann Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Verwaltungsdirektor Mario Hartmann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 62

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Rahden Hohe Mühle Rahden Telefon: / Fax: / info@krankenhaus-rahden.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kreis Minden-Lübbecke Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Medizinische Hochschule Hannover Seite 7 von 62

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 301 Schlüssel Fachabteilung (Abteilungsart) 0100 Innere Medizin (Hauptabteilung) 1500 Allgemeinchirurgie (Hauptabteilung) 2300 Orthopädie (Belegabteilung) ---- Anästhesie (nicht bettenführende Abteilung) A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP03 MP04 MP06 MP07 MP10 MP11 MP12 MP13 Akupressur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie z.b. Feldenkrais, Eurhythmie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Seite 8 von 62

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 MP31 MP32 MP35 MP37 MP42 MP45 MP48 MP49 MP51 MP52 Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stomatherapie und -beratung Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Sonstiges Koronarsportgruppe MP00 Sonstiges Stoma-Selbsthilfegruppe A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 9 von 62

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA08 SA09 SA10 SA11 SA12 SA13 SA14 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer nicht in allen Räumen vorhanden SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA22 SA23 SA27 SA28 SA30 SA33 Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage SA36 Schwimmbad Bewegungsbad SA38 Wäscheservice Seite 10 von 62

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA39 SA41 SA42 Besuchsdienst/ Grüne Damen Dolmetscherdienste Sprache, ggf. Gebärdendolmetscher Seelsorge Seite 11 von 62

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover, Vorlesungen in Hannover für alle Semester, Seminare und praktische Einführungen in die klinische Tätigkeit im Krankenhaus Rahden Teilnahme an Multicenter-Studien, Klinische Forschung in vielen Fachgebieten, Vergabe von Promotionsarbeiten Krankenpflegeschule (angeschlossen an das Krankenhaus Lübbecke) Fachweiterbildung für Anästhesie und Intensivmedizin OP-Fachweiterbildung A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 127 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3606 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 3828 Seite 12 von 62

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Hohe Mühle Rahden Telefon: / Fax: / medizinische.klinik@krankenhaus-rahden.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI02 VI03 VI04 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Seite 13 von 62

14 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI22 VI23 VI24 VI25 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Seite 14 von 62

15 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Verweis A-9 Der Inneren Medizin stehen alle medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des gesamten Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-9. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Verweis A-10 Der Inneren Medizin stehen alle nicht-medizinischen Serviceangebote des gesamten Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-10. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1835 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I48 94 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 3 I20 61 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 4 I63 59 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 5 J44 56 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 6 I10 55 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 K29 55 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 8 F10 49 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol Seite 15 von 62

16 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 A09 46 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 10 E86 44 Flüssigkeitsmangel B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 16 von 62

17 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Herzschrittmacherambulanz Herzschrittmacherkontrolle B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms 10 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA07 AA08 Belastungs-EKG/ Ergometrie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) AA12 Endoskop Gastro-, Kolo- und Bronchoskopie AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Echokardiographie, Farbdoppler-Echokardiographie, abdominelle Sonographie AA31 AA00 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Langzeit-EKG Seite 17 von 62

18 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 Langzeit-Blutdruckmessgerät B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7,8 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 23,2 Kommentar / Erläuterung: Incl. interdisziplinäre Intensivstation (9,02 VK); zusätzlich 0,43 VK Krankenpflegeschüler/innen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 18 von 62

19 B-[2] Fachabteilung Allgemeinchirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeinchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Hohe Mühle Rahden Telefon: / Fax: / chirurgie@krankenhaus-rahden.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeinchirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen Gallenblase, Eingeweide, Brüche VC58 Spezialsprechstunde Arbeitsunfälle, Schilddrüse, Stoma, Proktologie VC00 Unfälle des alten Menschen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. autogenes Training, Progressive Muskelentspannung Seite 19 von 62

20 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Verweis A-9 Der Allgemeinchirurgie stehen neben den aufgeführten auch alle weiteren medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-9. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Verweis A-10 Der Allgemeinchirurgie stehen alle nicht-medizinischen Serviceangebote des gesamten Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-10. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1407 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Verletzung des Schädelinneren 2 S52 81 Knochenbruch des Unterarmes 3 S72 77 Knochenbruch des Oberschenkels 4 K80 68 Gallensteinleiden 5 K35 61 Akute Blinddarmentzündung 6 K59 52 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.b. Verstopfung oder Durchfall 7 S82 51 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 8 K40 44 Leistenbruch 9 S42 38 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 S32 37 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens Seite 20 von 62

21 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung des Blinddarms Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung der Gallenblase Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: D-Ambulanz KV-Ambulanz Versorgung berufsgenossenschaftlich versicherter Unfallverletzter Versorgung Unfallverletzter nach op. Behandelten Frakturen auf Überweisung Seite 21 von 62

22 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Privatambulanz Notfallambulanz Versorgung Privatversicherter Versorgung von chirurgischen Notfällen B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= Sonstige Operation an Blutgefäßen <= Operative Behandlung von Hämorrhoiden <= Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen <= Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) an kleinen Knochen <= 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Seite 22 von 62

23 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 AA08 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Computertomograph (CT) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA28 AA29 Schlaflabor Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7,1 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 AQ13 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 27,8 Kommentar / Erläuterung: Incl. interdisziplinäre Intensivstation (4,57 VK); zusätzlich 0,43 VK Krankenpflegeschüler/innen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Seite 23 von 62

24 Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 27,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 24 von 62

25 B-[3] Fachabteilung Orthopädie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Hohe Mühle Rahden Telefon: / Fax: / orthopaedie@krankenhaus-rahden.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Athroskopie und Prothetik, gelenkerhaltende Maßnahmen, Achsenkorrektur, Beckenosteotomie, Athrodesen VO02 VO03 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Spondylodese, Non-Fusion, Kyphoplastie bzw. Vertebroplastie VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Stationäre Schmerztherapie (Wurzelblockaden, Cauldalanästhesie) VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Bandscheiben, Hals- und Lendenwirbelsäule, Bandscheibenprothesen Seite 25 von 62

26 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO12 VO13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Gutartige Tumore VO00 Rheumachirurgie Synovektomie, Arthrodesen VO00 Fußchirurgie Korrektur von Fußdeformität VO00 Sporttraumatologie Instabilität am Fuß- und Kniegelenk (Kreuzbandplastik), Instabilität der Schulter B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP08 MP28 MP39 MP50 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Naturheilverfahren Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Wochenbettgymnastik MP00 Verweis A-9 Der Orthopädie stehen neben den aufgeführten auch alle weiteren medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-9 Seite 26 von 62

27 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Verweis A-10 Der Orthopädie stehen alle nicht-medizinischen Serviceangebote des gesamten Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-10. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 364 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M51 68 Sonstiger Bandscheibenschaden 2 M17 66 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 M16 41 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 4 M54 35 Rückenschmerzen 5 M75 22 Schulterverletzung 6 M22 20 Krankheit der Kniescheibe 7 M20 15 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 7 T84 15 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 9 M23 14 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 10 M48 10 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Seite 27 von 62

28 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operativer Einschnitt in den Wirbelkanal Operation an den Fußknochen Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe <= Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden <= Operation an den Fußknochen <= Operation an den Sehnen der Hand <= Sonstige Operation an der Hand <= Entfernen von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <= 5 Seite 28 von 62

29 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA07 Belastungs-EKG/ Ergometrie Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ10 ZF32 ZF41 ZF44 ZF00 Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische Therapie und Balneotherapie Spezielle Orthopädische Chirurgie Sportmedizin Sonographie des Bewegungsapparates B-12.2 Pflegepersonal: Seite 29 von 62

30 Pflegekräfte insgesamt: 10,7 Kommentar / Erläuterung: zusätzlich 0,43 VK Krankenpflegeschüler/innen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 10,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP15 SP18 SP21 Arzthelfer Masseure/ Medizinische Bademeister Orthopädietechniker Physiotherapeuten Seite 30 von 62

31 B-[4] Fachabteilung Anästhesie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Virchowstraße Lübbecke Telefon: / Fax: / anaesthesie@krankenhaus-luebbecke.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie: Kommentar / Erläuterung: VA00 VA00 Regionalanästhesie Interdisziplinäre Intensivmedizin VA00 EEG-Monitoring EEG-Überwachung zur Bestimmung und Steuerung der Narkosetiefe VA00 VA00 Therapie chronischer Schmerzen Perioperative Schmerztherapie B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 31 von 62

32 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Verweis A-9 Der Anästhesie stehen alle medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des gesamten Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-9. B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Verweis A-10 Der Anästhesie stehen alle nicht-medizinischen Serviceangebote des gesamten Krankenhauses zur Verfügung. Die entsprechende Tabelle finden Sie unter Gliederungspunkt A-10. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[4].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Apparative Ausstattung Seite 32 von 62

33 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 AA29 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2,4 Davon Fachärzte: 2,1 Kommentar / Ergänzung: Weiterbildungsbefugnisse Anästhesiologie, Intensivmedizin Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 ZF02 ZF15 ZF28 ZF42 Anästhesiologie Akupunktur Intensivmedizin Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Seite 33 von 62

34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP00 Funktionsdienst Anästhesie 2,59 Vollkräfte Seite 34 von 62

35 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie- TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahl und Dokumentationsrate. Diese Zahlen können für den Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. Gynäkologische Operationen < Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 41 97,6 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) < < < Gesamt ,8 Seite 35 von 62

36 **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8 0,0-0 0 % entfällt >= 90% 8 0,0-0 0 % entfällt >= 95% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,0-8 0 % entfällt <= 1,5% Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes 1 86, % 62 / 65 = 100% Seite 36 von 62

37 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 15,8-100 % entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Indikation zur PCI 8 0,0-0 0 % entfällt <= 10% Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 8 2, % entfällt >= 80% 8 0,0-0 0 % entfällt >= 85% 8 0,0-9 0 % entfällt <= 3% 8 78, % 36 / 39 >= 90% Seite 37 von 62

38 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Auswahl des Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen % 39 / 39 >= 90% 8 0, % entfällt <= 3% 8 78, % 36 / 39 >= 80% 8 0,0-9 0 % entfällt <= 2% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,0-9 0 % entfällt <= 5% Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,0-9 0 % entfällt <= 3% 8 0,0-9 0 % entfällt <= 9% Seite 38 von 62

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 0, % entfällt <= 6% 8 0, % entfällt <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Seite 39 von 62

40 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit (KHK) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Seite 40 von 62

41 Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP 50 2 Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 41 von 62

42 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir in unserer Darstellung auf die ausdrückliche Benennung auch der weiblichen Form verzichten, um eine bessere Lesbarkeit zu ermöglichen. Die Krankenhäuser der "Mühlenkreiskliniken" (Anstalt öffentlichen Rechts (Fussnote 2)) arbeiten im Dienstleistungsbereich des Gesundheitswesens durch Menschen am Menschen und stellen menschliche Stärken und Fähigkeiten ebenso in den Mittelpunkt ihrer Arbeit wie den Umgang mit menschlichen Schwächen. D-1.1 Leitbild Unser Leitbild bezieht unsere Patienten, Kunden und alle Beschäftigten ein. Es bildet die Richtschnur der Weiterentwicklung unserer Kliniken und spiegelt die Grundsätze unserer Qualitätspolitik. Von der Personalkommission als Vertretung unserer Mitarbeiter werden die Ziele der Qualitätspolitik ausdrücklich unterstützt. Im Sinne eines integrativen Prozesses werden Leitbild und Qualitätspolitik eingeführt und umgesetzt. Werte in Menschliche Wertschätzung - unsere Kommunikation Mitarbeiter Orientierung - unsere Führungsgrundsätze Regionale Wirtschaftsbedeutung - unsere Zukunftssicherung Transparente Organisation - unsere Unternehmenskultur Personal Entwicklung - unser Qualitätsfaktor Patienten Nähe - unser Grundverständnis Seite 42 von 62

43 D-1.2 Qualitätsmanagement-Grundsätze D Patientenorientierung D medizinisches Leistungsspektrum Das Krankenhaus Rahden ist ein Krankenhaus der Grundversorgung. Der ärztliche Dienst ist so geregelt, dass an sieben Tagen der Woche über 24 Stunden auch für die Versorgung von Notfällen ein Facharztstandard gewährleistet werden kann. Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover nimmt das Krankenhaus Rahden an der Studentenausbildung teil und informiert sich laufend über neue diagnostische und therapeutische Verfahren sowie den aktuellen Stand der medizinischen Forschung. Zum Leistungsspektrum gehören: Sicherstellung der Notarztversorgung im Kreisgebiet Minden-Lübbecke Teleradiologie und Telemedizin Darmzentrum gegründet 2006 (Fussnote 3) D nichtmedizinische Dienste am Patienten Damit wir auch mit denjenigen unserer Patienten, die nicht oder nur eingeschränkt unsere Sprache sprechen, bestmöglich kommunizieren können, steht ein Dolmetscherdienst für derzeit rund 30 Sprachen einschließlich der Gebärdensprache zur Verfügung. Zur Versorgung unserer Patienten mit den meist kleinen Dingen des täglichen Lebens, die nicht zur medizinischen Versorgung gehören, engagieren sich in unserem Klinikum sogenannte "grüne Damen und Herren". Sie besorgen zum Beispiel Zeitungen und Zeitschriften, Bücher (auch aus der Patientenbibliothek), Kosmetika und andere Kleinigkeiten aus dem Kiosk. Für die seelische Verarbeitung des Krankheitsgeschehens stehen die katholische und evangelische Krankenhausseelsorge mit ihren Geistlichen bereit. D neue Strukturen im Gesundheitswesen Patienten wollen und sollen auch vor und nach einem Krankenhausaufenthalt medizinisch optimal versorgt werden. Oft ist Seite 43 von 62

44 dabei eine gemeinsame Behandlung durch Ärzte mehrerer Fachrichtungen sinnvoll, die nach festen Regeln zusammen arbeiten. Noch attraktiver wird das für Patienten, wenn lange Anfahrtswege entfallen und diese Ärzte räumlich nahe beieinander angesiedelt sind. Das Unternehmen Mühlenkreiskliniken weiß um diese Faktoren und trägt ihnen Rechnung durch die Teilnahme an neuen Konzepten: Teilnahme an Konzepten zu Desease Management Programmen (Diabetes) Die Verzahnung mit externen Arbeitsgruppen dient der Verbesserung der Patientenversorgung insbesondere nach der Entlassung aus dem Krankenhaus und ist Teil unseres Entlassmanagements (Fussnote 4): Kooperationsvertrag mit dem Netzwerk NADel e.v. (Netzwerk ambulante Pflegedienste) Kooperationsvertrag mit der Rehabilitation Bad Oexen (Klinik für onkologische Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung) Kooperationsvorbereitung mit dem Hospiz Veritas in Lübbecke D Mitarbeiterorientierung D Aus- und Weiterbildung Neben der Facharztweiterbildung für approbierte Ärzte in 20 medizinischen Fachrichtungen werden in den Mühlenkreiskliniken als Akademischem Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover auch Studenten ausgebildet. Mit der Kranken- und Kinderkrankenpflegeschule, der Schule für MTA und RTA, der Hebammen- und Diätassistentenschule sowie Ausbildungsplätzen für Arzthelfer, Büro- und Informatikkaufleute und Orthopädiemechaniker sind die Mühlenkreiskliniken größter Ausbildungsbetrieb im Kreis Minden-Lübbecke. Selbstverständlich wird auch die Weiterbildung intensiv gefördert: z.b. in Kursen zur basalen Stimulation, der Kinästhetik, in Praxisanleiter- und Stationsleitungskursen, in Qualifikationskursen für Pflegekräfte in der Stroke-Unit und auf der Intensivstation, in der Fachweiterbildung für Anästhesie- und Intensivpflege, im Operationsdienst, der Onkologie und der Nephrologie. Praktikumsplätze stehen schulbegleitend, berufsfindend und ausbildungsassoziiert sowohl im medizinischen, als auch im Verwaltungsbereich zur Verfügung. Seite 44 von 62

45 D Fortbildung Zahlreiche interne und externe Fortbildungsveranstaltungen, sowohl berufsgruppenbezogen, als auch berufsgruppenübergreifend, werden den Mitarbeitern angeboten. Jährlich werden die intern angebotenen Maßnahmen in einem Katalog aufgelistet und den Mitarbeitern zugänglich gemacht (Fussnote 5). D-1.3 Wirtschaftlichkeit Der Zusammenschluss von fünf Krankenhäusern zu den "Mühlenkreiskliniken" (AöR) soll durch günstigere Einkaufsmöglichkeiten, konsequenten Ausbau von EDV-Anwendungen und straffere Prozessorganisation die Wirtschaftlichkeit der Häuser erhöhen. D-1.4 Prozessorientierung Viele althergebrachte Prozesse der medizinischen Leistungserbringung sind heute überholt - man denke nur an die Forderung der Gesundheitsreform nach mehr ambulanter Leistungserbringung auch im Krankenhaus. Aufwändige Leistungserfassung auf Papier kann heute z.b. durch EDV-Anwendungen ersetzt und die Bearbeitung damit deutlich beschleunigt werden. Im Rahmen und zum Zwecke der Prozessreorganisation, insbesondere der patientenbezogenen Dokumentations-Abläufe an der Schnittstelle zwischen Klinik und Verwaltung wird seit April 2005 das Medizin-Controlling (Fussnote 6) betrieben. D-1.5 Umgang mit Fehlern - Zentrales Beschwerdemanagement Entsprechend seiner hohen Bedeutung für das Unternehmen ist das zentrale Beschwerdemanagement in der Verwaltungsdirektion angesiedelt. Wir möchten mit unseren Patienten über ihre positiven und negativen Erlebnisse gleichermaßen kommunizieren und haben dazu verschiedene Möglichkeiten etabliert: Seite 45 von 62