Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Johanniter-Krankenhaus Gronau - Betriebs-gGmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 07:43 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 44

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 44

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Innere Medizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Allgemeine Chirurgie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Anästhesie und Intensivmedizin B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Seite 3 von 44

4 Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 44

5 Einleitung Abbildung: Das Johanniter Krankenhaus in Gronau/Leine Aegroti salus suprema lex (Das Wohl des Patienten ist höchstes Gut). Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Martin Kruse Geschäftsführer Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Herrn Martin Kruse, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 44

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7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Johanniter-Krankenhaus Gronau Betriebs-gGmbH Johanniterstr Gronau Telefon: / Fax: / info@leinebergland-kliniken.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Leinebergland-Kliniken ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 7 von 44

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Darstellung der Abteilungs-/Bereichsstruktur der Johanniter - Krankenhaus Gronau-Betriebs-gGmbH A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 TCM Anästhesie und Intensivmedizin in Kooperation mit der auf dem Krankenhausgelände befindlichen TCM-Praxis Dr. v. Woedtke VS00 Akut-Schmerzdienst Anästhesie und Intensivmedizin Behandlung akuter Schmerzzustände Seite 8 von 44

9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP06 Basale Stimulation Regelmäßige Schulungen und Feedback-Veranstaltung MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Im Johanniter-Krankenhaus Gronau erfolgt die Betreuung von Sterbenden nach dem Prinzip der Palliativ-Versorgung. MP12 Bobath-Therapie Pflege- und Therapiekonzept zur Rehabilitation von Menschen mit Erkrankungen des ZNS, die mit Bewegungsstörungen, Lähmungserscheinungen und Spastik einhergehen. MP13 Diabetiker-Schulung Die Betreuung von Diabetespatienten wird von einer Diabetesberaterin DDG durchgeführt. Im Vordergrund steht die Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmung im Rahmen der Erkrankung. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Die Beratung für eine vollwertige Ernährung basiert auf den aktuellen wissenschaftlichen gesicherten Lehrmeinungen. MP15 Entlassungsmanagement Das Entlassungsmanagement hilft unseren Patienten und ihren Angehörigen beim Übergang (Entlassung) vom Krankenhaus zur ambulanten Pflege oder Pflegeheimversorgung im Rahmen der Pflegeüberleitung. MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Im Berichtsjahr ist die Planung zur Etablierung eines Case Management (Unterstützungsmanagement) erfolgt. Aufgabe des Casemanagements ist es, ein zielgerichtetes System von Zusammenarbeit zu organisieren, kontrollieren und auszuwerten. das am konkreten Unterstützungsbedarf des einzelnen Patienten ausgerichtet ist. MP21 Kinästhetik Eine Kinästhetik-Trainerin ist fest im Krankenhaus angestellt. MP24 Lymphdrainage Ödem- und Entstauungstherapie geschwollener Körperregionen, wie Körperstamm, Beine und Arme. MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege Eine selbstständige Kosmetikerin ist in den Räumen des Krankenhauses tätig und kann bei Bedarf in Anspruch genommen werden. MP31 Physikalische Therapie Physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massage. Seite 9 von 44

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 MP35 Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Ein(e) selbstständige(r) Logopäde/Logopädin ist in den Räumen des Krankenhauses niedergelassen und wird bei Bedarf in Anspruch genommen. MP45 Stomatherapie und -beratung MP46 Traditionelle chinesische Medizin Auf dem Gelände des Krankenhauses ist eine Arztpraxis für Traditionell Chinesische Medizin (TCM) ansässig. MP51 Wundmanagement Zertifizierte Wundmanager sind im Krankenhaus beschäftigt. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Die Pflegeüberleitung stellt bei Bedarf den Kontakt zu Selbsthilfegruppen her (z. Bsp. Anonyme Alkoholiker, bei Essstörungen etc.) MP00 Bereichspflege auf allen Stationen wird die Bereichspflege praktiziert. MP00 Manualtherapie Die Manualtherapie ist eine Behandlungsmethode für Funktionsstörungen des Bewegungs- und Haltungsapparates. MP00 Kurzzeitpflege die Übernahme von Kurzzeitpflege durch das Krankenhaus ist möglich A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Aufenthaltsräume sind in ausreichender Zahl vorhanden SA02 Ein-Bett-Zimmer Als Wahlleistung SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigenem Bad Als Wahlleistung SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen der Großteil der Zimmer hat eine rollstuhlgerechte Nasszelle SA08 SA09 Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer Als Wahlleistung SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Als Wahlleistung SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Als Wahlleistung SA16 Kühlschrank Als Wahlleistung Seite 10 von 44

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer In einem Großteil der Patientenzimmer steht ein Wertfach zur Verfügung SA20 SA21 SA22 SA23 SA25 SA28 SA29 SA30 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Fitnessraum Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Im Johanniter-Krankenhaus Gronau wird wöchentlich eine Andacht abgehalten. Parkplätze stehen in ausreichender Zahl kostenlos zur Verfügung. SA32 Maniküre/ Pediküre Eine selbstständige, kosmetische Fußpflegerin ist in den Räumen des Krankenhauses ansässig SA33 Parkanlage SA38 Wäscheservice Als Wahlleistung SA39 SA42 SA00 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seelsorge Kostenlose Tageszeitung, Handtücher und Bademäntel Für Wahlleistungspatienten Seite 11 von 44

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die Krankenpflegeausbildung Die dreijährige staatlich anerkannte Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin / zum Gesundheits- und Krankenpfleger erfolgt auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes und eines christlichen Curriculums ("Pflegen können") Ausbildungsbeginn ist jeweils der 1. Oktober des Jahres. Die praktische Ausbildung in den verschiedenen Abteilungen der Leinebergland-Kliniken enthält im ersten Jahr Praxisphasen. Im zweiten Jahr kommen zusätzlich Praxisphasen in der Psychiatrie, in der ambulanten Krankenpflege, im Nachtdienst, in der Pädiatrie (Kinderheilkunde) und in der Rehabilitation dazu. Das dritte Ausbildungsjahr beinhaltet Praxisphasen in den Leinebergland-Kliniken und bietet die Gelegenheit zu einem Spezialeinsatz, z.b. auf der Intensivstation oder in der Operations- oder Anästhesieabteilung zu arbeiten. Pädagogisch qualifizierte Praxisanleiterinnen und -anleiter begleiten die praktische Ausbildung während der gesamten Ausbildungszeit. Die theoretische Ausbildung findet am Evangelischen Krankenhaus Holzminden statt. ( Träger der Zentralschule ist das Evangelische Krankenhaus Holzminden im Verbund mit der Schwesternschaft des Evangelischen Diakonievereins Berlin-Zehlendorf e.v., die Leinebergland-Kliniken sind Kooperationspartner. Die 2100 Theoriestunden umfassende Ausbildung ist im Blockunterricht organisiert. Grundlage der Ausbildung ist das auf einem christlichen Weltbild basierende Curriculum (Lehrplan). Die Unterrichtsinhalte bieten ein fächerübergreifendes Angebot. In den Unterrichtsmethoden gibt es eine nach pädagogischen Gesichtspunkten getroffene Auswahl, die der Förderung des eigenständigen Lernens dient. Um Theorie und Praxis zu verzahnen, fördert das Curriculum für die Praxis die Umsetzung des Gelernten in konkreten Praxissituationen. Eine einwöchige, themenorientierte Studienfahrt nach Berlin ist fester Bestandteil der Ausbildung. Seite 12 von 44

13 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 137 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 4145 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 7363 Patientenzählweise: 2733 Seite 13 von 44

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Blankestraße Gronau Telefon: / georg.uhlemann@dgn.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC38 VC50 VC00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Chirurgie der peripheren Nerven Leistenbruchoperationen Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 14 von 44

15 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 21 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K40 8 Leistenbruch 2 G56 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 2 I83 <= 5 Krampfadern der Beine 2 K41 <= 5 Schenkelbruch 2 K43 <= 5 Bauchwandbruch 2 L05 <= 5 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 2 L97 <= 5 Geschwür am Unterschenkel 2 M20 <= 5 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 2 M70 <= 5 Krankheit des Weichteilgewebes aufgrund Beanspruchung, Überbeanspruchung bzw. Druck B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Verschluss eines Leistenbruchs <= 5 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= 5 Erneute Operation nach einer Gefäßoperation <= 5 Operativer Verschluss eines Schenkelbruchs Seite 15 von 44

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Magenbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs <= 5 Operation an den Fußknochen <= 5 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA20 Laser zur Varizenchirurgie [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): Seite 16 von 44

17 2 Kommentar / Ergänzung: 2 Fachärzte für Chirurgie Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 ZF12 ZF44 Allgemeine Chirurgie Handchirurgie Sportmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 17 von 44

18 B-[2] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Blankestraße Gronau B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 25 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J35 17 Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 D10 <= 5 Gutartiger Tumor des Mundes bzw. des Rachens Seite 18 von 44

19 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 D14 <= 5 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. des Atmungssystems 2 J36 <= 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 2 J38 <= 5 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Gehirn bzw. Hirnhäuten durch Eröffnung der Schädeldecke <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Kehlkopf durch operativen Einschnitt <= 5 Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Rachens durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung der Speiseröhre durch eine Spiegelung <= 5 Operativer Einschnitt in das Trommelfell <= 5 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) <= 5 Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 19 von 44

20 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 1,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 1,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 20 von 44

21 B-[3] Fachabteilung Innere Medizin B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Johanniterstraße Gronau Telefon: / Fax: / h.duwald@leinebergland-kliniken.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI03 VI07 VI11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Kommentar / Erläuterung: Seite 21 von 44

22 Nr. VI14 VI20 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2473 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I Bluthochdruck mit kompliziertem Verlauf 3 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens Seite 22 von 44

23 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 J Lungenentzündung überwiegend durch Bakterien 5 R55 95 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 6 E86 86 Flüssigkeitsmangel 7 K29 67 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 8 F10 65 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 9 I21 59 Akuter Herzinfarkt 10 I63 57 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Seite 23 von 44

24 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Internistische Sprechstunde (Privatambulanz) Kardiologische Ambulanz (Privatambulanz) Schrittmacher- und FCD-Ambulanz (Privatambulanz) Gastroenterologische Ambulanz (Privatambulanz) Allgemeine internistische Ambulanz umfangreiches Angebot für nicht invasive kardiologische Leistungen Nachsorge von Herzschrittmachern, Defibrillatoren und Herzunterstützungssystemen Sonographie, Labordiagnostik, Endoskopie des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes Sonstige Sonstige Sonstige Sonstige Ambulante Endoskopie Die Endoskopie des Magen-Darm-Traktes Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei hochspezialisierten Leistungen nach 116 b SGB V B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 9 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Seite 24 von 44

25 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in enger Kooperation mit der Radiologischen Gemeinschaftspraxis Alfeld [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 AA19 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) 4 x Kardioversionsgerät, 1 x Herzschrittmacherlabor [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in enger Kooperation mit der Radiologischen Gemeinschaftspraxis Alfeld [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 1 x Sonographiegerät, 1 x Echokardiographiegerät AA31 AA00 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Spiroergometriegerät B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10,8 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ26 AQ28 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie Seite 25 von 44

26 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 40,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 36 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5,5 Kommentar / Erläuterung: davon 3,5 VZ-Stellen die mit einer Fachkraft mit der Fachweiterbildung für Intensivpflege besetzt sind. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP11 SP28 Kinästhetiktrainerin Wundmanager Seite 26 von 44

27 B-[4] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Johanniterstraße Gronau Telefon: / Fax: / unfallchirurgie@leinebergland-kliniken.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC26 VC27 VC28 VC30 VC32 VC33 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Kommentar / Erläuterung: Seite 27 von 44

28 Nr. VC36 VC38 VC39 VC40 VC41 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Kommentar / Erläuterung: B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1626 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Verletzung des Schädelinneren 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 S Knochenbruch des Unterarmes 4 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Seite 28 von 44

29 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 6 S Knochenbruch des Oberschenkels 7 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 8 S42 89 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 9 M54 47 Rückenschmerzen 10 S32 46 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Seite 29 von 44

30 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Unfallchirurgische Ermächtigungsambulanz Durchgangsarzt-Ambulanz Unfallchirurgische Notfallambulanz Privatambulanz Hüft- und Schulter Endoprothetik D-Arzt Verfahren - Behandlung von Arbeitsunfällen Behandlung sämtlicher unfallchirurgischer Notfälle Behandlung von Privatversicherten Patienten Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sonstige Sonstige B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nervens mit Verlagerung des Nerven 12 <= Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen <= Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung <= Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung <= Operation an den Bändern der Hand <= 5 Seite 30 von 44

31 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit der Radiologischen Facharztpraxis in der Leinebergland-Klinik Alfeld [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) 3 "C-Bögen" zur Röntgen-Durchleuchtung während einer OP [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie 5 Fachärzte für Allgemein Chirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 3 Fachärzte für Unfallchirurgie ZF28 Notfallmedizin 4 Ärzte mit der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin ZF44 Sportmedizin 1 Arzt mit der Zusatzweiterbildung Sportmedizin Seite 31 von 44

32 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 39,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 34,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7,2 Kommentar / Erläuterung: davon 2,0 VZ-Stellen die mit einer Fachkraft mit der Fachweiterweiterbildung Anästhesie- und Intensivmedizin besetzt sind, sowie 4,2 VZ-Stellen die jeweils mit einer Fachkraft mit der Fachweiterbildung OP-Dienst besetzt sind. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP28 Wundmanager Seite 32 von 44

33 B-[5] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Johanniterstraße Gronau Telefon: / broenner@leinebergland-kliniken.de Internet: B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin: Kommentar / Erläuterung: VS00 Ambulante Narkosen Durchführung der Anästhesie bei allen ambulanten Patienten der Allgemein Chirurgie B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 33 von 44

34 Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) die Cellsaver sind von der Firma "Haemonetics" [24h verfügbar] AA00 Bronchoskop Das Bronchoskop der Fa. Olympus wird für die Spiegelung des Kehlkopfes, der Luftröhre und der größten Verzweigungen der Bronchien benutzt. Außerdem ermöglicht das Bronchoskop in schwierigen Fällen das Einführen eines Beatmungsschlauches in die Luftröhre. AA00 Beatmungsgeräte auf der Intensivstation werden zwei Beatmungsgeräte "Centiva" der Fa. Datex betrieben. [24h verfügbar] AA00 Überwachungsmonitore Zur Überwachung der lebenswichtigen Funktionen stehen der Narkoseabteilung sechs untereinander vernetzte Überwachungsmonitore der Fa. Datex zur Verfügung. [24h verfügbar] AA00 Überwachungsmonitore Auf der Intensivstation werden insgesamt 5 Monitore der Fa. Datex zur Überwachung der lebenswichtigen Funktionen genutzt. Die Geräte sind untereinander vernetzt. [24h verfügbar] AA00 Narkosegeräte im Operationsbereich werden 6 Narkosegeräte "Aestiva" der Fa. Datex genutzt. [24h verfügbar] Seite 34 von 44

35 B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 2,5 Davon Fachärzte: 2,5 Kommentar / Ergänzung: Alle Ärzte der Anästhesie und Intensivmedizinischen Abteilung sind Fachärzte/Fachärztinnen für Anästhesie und Intensivmedizin. Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF02 ZF27 ZF28 Akupunktur Naturheilverfahren Notfallmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 35 von 44

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37 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie ,3 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation 42 92,9 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 90,9 Hüftgelenknahe Femurfraktur 87 93,1 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel ,0 < Gesamt ,6 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung: (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. Seite 37 von 44

38 (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung: (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung Herzschrittmachereinsatz Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Endoprothesenluxation 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. Reinterventionen wegen Komplikation 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. Seite 38 von 44

39 (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung: (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. Postoperative Wundinfektion 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. Reinterventionen wegen Komplikation 0 Eine Bewertung der Ergebnisse des strukturierten Dialoges lag dem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht vor. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: Seite 39 von 44

40 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 40 von 44

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42 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Mit der Gründung der Leinebergland-Kliniken verständigten sich die Gesellschafter auf zwei qualitätsrelevante Ziele: Erhaltung und Weiterentwicklung beider Krankenhausstandorte zur wohnortnahen Versorgung der Bevölkerung auf hohem medizinischem Niveau Entwicklung eines diakonischen Krankenhausprofils Diese Ziele sind Grundlage der Qualitätspolitik, die von der Krankenhausleitung formuliert und umgesetzt wird: 1. Die Qualität der Patientenversorgung steht im Mittelpunkt unserer Leistungen. Die qualitätsgerechte Leistungserbringung der Leinebergland-Kliniken erfolgt in beiden Standorten auf der Basis geltender Standards in der Medizin, Pflege, Hygiene und unterstützender Leistungsbereiche. 2. Die qualitätspolitischen Ziele werden auf der Basis einer hohen Mitarbeitermotivation und -zufriedenheit erbracht. D-2 Qualitätsziele Einführung einer Balanced Scorecard in den Dimensionen Markt, Prozesse, Finanzen, Diakonie und Formulierung von konkreten Unterzielen. Monitoring der Zielerreichung im Rahmen des unterjährigen Berichtswesens. Z.B. wurde für alle medizinischen Disziplinen vereinbart, dass in allen für das Krankenhaus relevanten Items der QS nach 137 SGB bis mindestens der landesdurchschnittliche Wert zu erreichen ist. Die Zielerreichung wird jährlich überprüft und ggf. notwendige Gegenmaßnahmen beschlossen, sollte die Zielerreichung nicht zu 100% erfolgt sein. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 42 von 44

43 a) Im Rahmen der Pro Diako Die Leinebergland-Kliniken sind als ein Klinikverbund der Pro Diako-Gruppe Mitglied einer starken Unternehmensgruppe, welche sich dem diakonischen Gedanken verpflichtet fühlt. Eine bestmögliche ärztliche und pflegerische Versorgung unserer Patienten mit hoher medizinischer Qualität unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Ressourcen ist das Unternehmensziel der Pro Diako. Mit Gründung des Arbeitskreis Qualitätsmanagement" wurde ein Forum zur klinikübergreifenden Zusammenarbeit innerhalb der Gruppe etabliert. Ziel ist die unternehmensweite Analyse und Bewertung von qualitätsrelevanten Ansätzen und Maßnahmen einzelner Kliniken, um diese zu einem übergeordneten, ganzheitlichen Qualitätsmanagementsystem zu integrieren. Der Arbeitskreis trifft sich mindestens einmal im Quartal. Die Aufgabenstellungen werden regelmäßig mit der Geschäftsleitung abgestimmt, die Ergebnisse berichtet und für die weitere Unternehmensführung berücksichtigt. b) In den Leinebergland-Kliniken Für die Leinebergland-Kliniken wurde standortübergreifend eine interdisziplinär zusammengesetzte Qualitätsentwicklungskommission (QEK) implementiert, in welche Führungskräfte unterschiedlicher Berufsgruppen und Arbeitsbereiche berufen sind. Zentrale Aufgabe der Qualitätsentwicklungskommission ist die Einführung und Überwachung des Gesamtprojektes Qualitätsmanagement. Die Kommission pflegt die Fortentwicklung der Qualitätsziele und sorgt für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess durch das Einsetzen von Projektgruppen im Rahmen von verabschiedeten Qualitätsprojekten. Für die Projektgruppen werden Projektaufträge definiert, erteilt und die Projektgruppen berichten die Ergebnisse in der Kommission. Neben der Implementierung der Qualitätsentwicklungskommission ist ein ärztlicher Qualitätsmanager benannt und eine Stabsstelle Qualitätsmanagement wurde geschaffen, die direkt der Geschäftsführung unterstellt ist. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Seite 43 von 44

44 Als Instrumente des Qualitätsmanagements werden in erster Linie Soll-Ist-Vergleiche genutzt. So werden für alle Projekte quantifizierbare Projektziele formuliert, deren Zielerreichung überprüft werden kann. Im Bereich der externen Qualitätssicherung werden die hausindividuellen Ergebnisse mit dem Landesdurchschnitt verglichen. In Zielvereinbarungen mit den Abteilungsleitern werden ggf. über das Generalziel (Erreichen des Landesdurchschnitts) hinaus gehende Ziele vereinbart. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Rahmen des in der Qualitätspolitik formulierten Ziels Erhaltung und Weiterentwicklung beider Krankenhausstandorte zur wohnortnahen Versorgung der Bevölkerung auf hohem medizinischem Niveau" haben die Leinebergland-Kliniken in enger Zusammenarbeit mit dem St. Bernward Krankenhaus, Hildesheim, ein Netzwerk zur Behandlung des akuten ST- Streckenhebungsinfarktes einschließlich Notfall-Koronarangiografie aufgebaut. Die Zielsetzung dieses in 2006 umgesetzten Projekts ist es, die zeitlichen Vorgaben der kardiologischen Fachgesellschaften zu erreichen. Das Projekt wird wissenschaftlich begleitet und ausgewertet. Ein weiteres Projekt im Berichtsjahr ist die Reorganisation des Aufnahmeprozesses mit dem Ziel, für die Leinebergland- Kliniken einen einheitlichen, patientenorientierten und ökonomisch gestalteten Prozeßablauf für die Patientenaufnahme zu entwickeln. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements In 2006 haben sich die beiden in den Leinebergland-Kliniken vereinten Krankenhäuser vor allem mit den Strukturen beschäftigt. Dieses führte unter anderem zu einer Neuordnung in den Abläufen der Labordiagnostik, als auch in den Abläufen der radiologischen Versorgung am Standort Gronau. In der Transfusionsmedizin wurde die externe Auditierung für die Standorte Alfeld und Gronau vorbereitet. Ein erstes Audit ist in 2007 erfolgt. An externen Überprüfungen des krankenhausinternen Qualitätsmanagements haben sich die beiden Häuser der Leinebergland-Kliniken noch nicht beteiligt. Seite 44 von 44