Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Vinzenz Klinik Pfronten im Allgäu GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:17 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 46

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie mit orthopädischer Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 46

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 46

4 Einleitung Abbildung: St. Vinzenz Klinik Pfronten im Allgäu GmbH Unser Haus kann auf eine lange Tradition zurückblicken und auf viel Erfahrung zurückgreifen. Vor gut einem Jahrhundert entstand die heutige moderne Klinik als "Wohltätigkeitsanstalt" für die Pfrontener Bevölkerung. Kurz danach übernahmen die Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul, Mutterhaus Augsburg, die Leitung. Heute bieten wir Ihnen ein familiäres Krankehaus, in ruhiger, landschaftlich schöner Lage und wohnlicher Atmosphäre. Wir sind mit der Tradition unseres Hauses weiterhin sehr verbunden. Wir richten uns nach den Worten des heiligen Vinzenz von Paul ( ), der seine Schwerstern lehrte, sich jeder Art menschlicher Hilfsbedürftigkeit und Not zuzuwenden. Durch Erfahung und Spezialisierung hat sich unser Ärzte- und Pflegeteam eine große Sicherheit in der Diagnose, Therapie und Pflege erarbeitet. Unsere Patienten werden mit größter Sorgfalt behandelt und betreut. Individuell gehen wir auf jedes Beschwerdebild ein. Die breit gefächerte Ausbildung und das vielseitige Können unserer Ärztinnen und Ärzte haben die St. Vinzenz Klinik weit über das regionale Versorgungsgebiet hinaus bekannt gemacht. - Überregional bekannt ist die orthopädische Chirurgie der St. Vinzenz Klinik. Für Behandlungen im Schulter- und Ellenbogenbereich kommen Patienten aus Ulm, Stuttgart und München zu uns. Auch für andere Eingeriffe, wie z.b. Operationen am Knie, hat sich die St. Vinzenz Klinik überregional einen hervorragenden Ruf erworben. Seite 4 von 46

5 - Im Bereich der Unfall- und Allgemeinchirurgie sichert die St. Vinzenz Klinik die regionale Versorgung der Bevölkerung und der Urlauber auf hohem Niveau. - Die Innere Medizin bietet ein breites Spektrum der Behandlung internistischer Erkrankungen, insbesondere bei Herz- Kreislauf-Erkrankungen und Erkrankungen des Magen- und Darmtraktes. Zu einem gesunden Körper gehört auch gesundes Essen. Das Besondere bei uns: Die Barmherzigen Schwestern stehen selber in der Küche und bereiten für Sie die Mahlzeiten zu. Nicht selten zieht der köstliche Duft frisch gebackenen Kuchens durch das Haus. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dirk Kuschmann Geschäftsführer / / dirk.kuschmann@vinzenz -klinik.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Simone Bienerth Assitentin der Geschäftsleitung / / simone.bienerth@vinzenz -klinik.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dirk Kuschmann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 46

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Vinzenz Klinik Pfronten im Allgäu GmbH Kirchenweg Pfronten-Ried Telefon: / Fax: / info@vinzenz-klinik.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Vinzenz Klinik Pfronten im Allgäu GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 46

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: St. Vinzenz Klinik Pfronten im Allgäu GmbH Als Krankenhaus der Grundversorgung führen wir die Fachabteilungen: - Chirurgie mit den Schwerpunkten orthopädische Chirurgie, Allgemein- und Unfallchirurgie, Handchirurgie sowie Fußchirurgie - Innere Medizin mit den Schwerpunkten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, Stoffwechselstörungen, Lungenerkrankungen sowie Altersheilkunde - Anästhesie Die Pflege der Patieneten erfolgt auf unseren Stationen und der Wachstation von unseren examinierten Krankenschwestern/-pflegern und im Aufwachraum von unserer Anästhesiepflege. Seite 7 von 46

8 Bei der Diagnostik und Therapie werden die Fachabteilungen durch unsere folgenden Funktionsbereiche unterstützt: - Operationsabteilung - Endoskopie - Labor - Röntgenabteilung - Ambulanz bzw. Notaufnahme - EKG - Physikalische Therapie - Sozialdienst - Apotheke bzw. Medizinisches Lager A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 SA09 SA11 SA12 SA13 SA14 SA17 SA18 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Seite 8 von 46

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Wertsachen können im Kliniksafe hinterlegt werden SA20 SA22 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Bibliothek SA23 Cafeteria gemütliche Sitzgelegenheiten mit Kaffeeautomaten SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Automaten mit Getränken und Snacks SA29 SA30 SA33 SA39 SA41 SA42 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 9 von 46

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 90 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3705 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Sonstige Zählweise: 9417 (Hierunter fallen ambulante Kassenpatienten nach Quartalszählweise, ambulante Privatpatienten nach Fallzählweise sowie ambulante Patienten der Berufsgenossenschften nach Patientenzählweise. ) Seite 10 von 46

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie mit orthopädischer Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie mit orthopädischer Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1516 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 1523 Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie 1550 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie 1551 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie 1590 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Schulterchirurgie 1591 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Fußchirurgie 2300 Orthopädie 1600 Unfallchirurgie Hausanschrift: Kirchenweg Pfronten Telefon: / Fax: / angelika.hipp@vinzenz-klinik.de Seite 11 von 46

12 Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie mit orthopädischer Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC05 Schrittmachereingriffe Herzschrittmacheroperationen, Ein- und Zweikammersysteme VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Krampfaderoperationen VC21 Endokrine Chirurgie Schilddrüsenoperationen VC22 Magen-Darm-Chirurgie Entfernung von Darmteilen, Blinddarmoperationen, Notfalloperationen an Darm oder Magen VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Gallenblasenoperationen in der Regel laparoskopisch VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken Kreuzband/Seitenbandchirurgie VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Schultergelenk-, Kniegelenk- und Hüftgelenkersatz VC29 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Schulterchirurgie Ellenbogenchirurgie Handgelenksspiegelung, Operationen bei Nerven-Engpass- Syndrom, scnellendem Finger, Streckhemmung der Finger, Daumensattelgelenksarthrose, Versteifungsoperationen Chirurgie des oberen Sprunggelenks Meniskuschirurgie, Kniescheibenchirurgie, Kniegelenksnahe Umstellungsoperationen Operationen bei Zehenfehlstellung, Korrektur anderer Deformitäten Seite 12 von 46

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie mit orthopädischer Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Operative Versorgung sämtlicher Knochenbrüche bei Erwachsenen und Kindern außer an Wirbelsäule und Becken, Operationen bei Sehnen- und Bankverletzungen z.b. Achillessehne, Kniescheibensehne, Bandverletzungen der Schultergelenke, oberes Spunggelenk VC55 VO01 VO06 VO07 VO09 VO10 Minimal-invasive laparoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VC00 Sonstige Bauchchirurgie "Schlüssellochchirurgie" z.b. Leistenbrüche, VC00 Sonstige Operationen am After Bauchdeckenbrüche, Blinddarmoperationen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP10 MP11 MP12 MP14 MP18 MP24 MP25 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialdienst Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Fußreflexzonenmassage Lymphdrainage Massage Seite 13 von 46

14 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP31 MP32 MP35 MP37 MP47 MP48 MP49 MP51 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2226 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Schulterverletzung 2 S Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 3 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 S Verletzung des Schädelinneren 5 S Knochenbruch des Unterarmes 6 M17 98 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 7 S42 95 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 8 S72 90 Knochenbruch des Oberschenkels 9 M23 73 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 10 M19 60 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) Seite 14 von 46

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 11 S22 40 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 12 K40 39 Leistenbruch 13 M25 37 Sonstige Gelenkkrankheit 14 M16 35 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 15 M54 34 Rückenschmerzen 16 K35 33 Akute Blinddarmentzündung 16 M22 33 Krankheit der Kniescheibe 18 M20 31 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 19 I83 28 Krampfadern der Beine 19 S43 28 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 21 S32 23 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 22 M24 22 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 23 K80 21 Gallensteinleiden 24 S93 20 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern in Höhe des oberen Sprunggelenkes oder des Fußes 25 R10 18 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 26 S20 16 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbs 27 T81 15 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 28 S62 13 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 29 T84 12 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 30 M70 11 Krankheit des Weichteilgewebes aufgrund Beanspruchung, Überbeanspruchung bzw. Druck B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Seite 15 von 46

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an den Fußknochen Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Seite 16 von 46

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operative Entfernung des Blinddarms Operatives Einsetzen eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Sonstige Operation am Darm Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern sonstiger Gelenke Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Chirurgische Ambulanz Orthopädische Chirurgie Ambulanz Chirurgische Notfallambulanz Ambulante Behandlungsmöglichkeit im gesamten Leistungsbereich der Chirurgie Ambulante Behandlungsmöglichkeit im gesamten Leistungsbereich der orthopädischen Chirurgie Ambulanz für die Behandlung von chirurgischen Notfällen Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sonstige Notfallambulanz Seite 17 von 46

18 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Nichtoperatives Einrenken einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation an den Bändern der Hand Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln Sonstige Operation an der Hand Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern sonstiger Gelenke Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Operation an den Sehnen der Hand Nähen der äußeren Hülle eines Nervens bzw. Nervengeflechtes <= Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Hodensackes Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch Krankheitserreger verunreinigten Knochenerkrankung <= 5 <= 5 <= 5 Seite 18 von 46

19 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe <= Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen <= Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) an kleinen Knochen <= Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation <= Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern <= Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des oberen Sprunggelenks Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw. Fingern Erneute operative Begutachtung und Behandlung der Gelenke der Hand außer dem Handgelenk <= 5 <= 5 <= Operative Versteifung von Gelenken an der Hand außer am Handgelenk <= Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <= Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät Kooperation mit einem anderen Krankenhaus [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Kooperation mit niedergelassenem Arzt und einem anderen Krankenhaus [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) [24h verfügbar] Seite 19 von 46

20 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit niedergelassenem Arzt und einem anderen Krankenhaus [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 ZF24 ZF28 ZF38 ZF44 ZF00 ZF00 AQ00 ZF00 AQ00 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Manuelle Medizin / Chirotherapie Notfallmedizin Röntgendiagnostik Sportmedizin Fachkunde im Rettungsdienst Alpin- und Höhenmedizin Allgemeinmedizin Fachkunde im Strahlenschutz Unfallchirurgie Seite 20 von 46

21 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 38,6 Kommentar / Erläuterung: Pflegepersonal auf den Stationen, im Operationsbereich, in der Röntgenabteilung und in der Ambulanz/Notaufnahme Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 32,0 Kommentar / Erläuterung: nicht darunter fallen 2 VK MTA in der Röntgenabteilung und Arzthelferinen in der Ambulanz/Notaufnahme Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5,5 Kommentar / Erläuterung: Stationsleiterkurs, Intensivweiterbildung und Operationstechnische Assistenten B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP15 SP21 SP27 SP28 Arzthelfer Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Stomatherapeuten Wundmanager Seite 21 von 46

22 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0103 Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0105 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0109 Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie 0114 Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0190 Innere Medizin/Schwerpunkt Palliativmedizin und Sterbebegleitung 0191 Innere Medizin/Schwerpunkt Erkrankungen des Nervensystems (Neurologie) 0192 Innere Medizin/Schwerpunkt Altersheilkunde (Geriatrie) Hausanschrift: Kirchenweg Pfronten Telefon: / Fax: / doris.stoeckeler@vinzenz-klinik.de Internet: Seite 22 von 46

23 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI07 VI09 VI10 VI11 VI15 VI17 VI18 VI00 VI00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Erkrankungen des Nervensystems (Neurologie) Palliativmedizin und Sterbebegleitung Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 23 von 46

24 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP09 MP10 MP11 MP12 MP14 MP18 MP22 MP24 MP25 MP31 MP32 MP35 MP37 MP48 MP49 MP51 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialdienst Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Fußreflexzonenmassage Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Sterbebegleitung durch Krankehausseelsorger und Ordensschwestern B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1479 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Seite 24 von 46

25 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 83 Herzschwäche 1 R55 83 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 3 I48 62 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 3 J18 62 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 C78 61 Metastase einer Krebserkrankung in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen 6 K29 43 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 7 I21 41 Akuter Herzinfarkt 8 A09 40 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 9 I11 38 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 10 I10 36 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 11 J44 34 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 12 G45 28 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 12 M54 28 Rückenschmerzen 14 N39 23 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 15 E11 21 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 16 E86 20 Flüssigkeitsmangel 17 T51 19 Alkoholvergiftung 18 D46 17 Krankheit des Knochenmarks mit gestörter Blutbildung - Myelodysplastisches Syndrom 18 I64 17 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 20 K56 16 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 21 I26 15 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie 22 F10 14 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 22 F41 14 Sonstige Angststörung 24 A41 13 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 24 K52 13 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 24 K57 13 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 27 R07 12 Hals- bzw. Brustschmerzen 28 I47 11 Anfallsweise auftretendes Herzrasen Seite 25 von 46

26 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 28 I80 11 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 28 K25 11 Magengeschwür B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Seite 26 von 46

27 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Sonstige Operation am Darm Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Sonstige Untersuchung an Herz bzw. Gefäßen mit einem eingeführten Schlauch (Katheter) Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung <= 5 Messung des Hörvermögens - Audiometrie <= 5 Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Seite 27 von 46

28 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Internistische Ambulanz Internistische Notfallambulanz Ambulante Behandlungsmöglichkeit im gesamten Leistungsbereich der Inneren Medizin Ambulanz für Notfälle im Bereich der Inneren Medizin Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sonstige Notfallambulanz B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms 42 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät Kooperation mit einem anderen Krankenhaus [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Kooperation mit niedergelassenem Arzt und einem anderen Krankenhaus [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit niedergelassenem Arzt und einem anderen Krankenhaus [24h verfügbar] Seite 28 von 46

29 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 ZF01 ZF00 ZF00 ZF00 AQ00 ZF00 ZF00 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Ärztliches Qualitätsmanagement zertifizierter Gesundheitsökonom Fachkunde im Strahlenschutz Fachkunde im Rettungsdienst Internist Fachkunde Coloskopie Fachkunde Echokardiografie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 24,5 Kommentar / Erläuterung: Seite 29 von 46

30 Pflegepersonal auf den Stationen, in der Endoskopie, im Labor und in der Ambulanz/Notaufnahme Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20,7 Kommentar / Erläuterung: nicht darunter fallen 2,3 MTLA und Arzthelferinen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,5 Kommentar / Erläuterung: Stationsleiterkurs, Intensivweiterbildung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP15 SP21 SP27 SP28 Arzthelfer Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Stomatherapeuten Wundmanager Seite 30 von 46

31 B-[3] Fachabteilung Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3753 Schmerztherapie 3790 Anästhesie Hausanschrift: Kirchenweg Pfronten Telefon: / Fax: / info@vinzenz-klinik.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie: Kommentar / Erläuterung: VS00 Sonstige Anästhesie Seite 31 von 46

32 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens <= 5 Offenhalten der Atemwege durch einen Schlauch über Mund oder Nase <= 5 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulanz der Anästhesie ambulante Behandlungsmöglichkeit im gesamten Leistungssperktrum der Anästhesie Sonstige Seite 32 von 46

33 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 ZF02 ZF13 ZF28 ZF30 ZF44 ZF45 ZF00 ZF00 ZF00 ZF00 ZF00 Anästhesiologie Akupunktur Homöopathie Notfallmedizin Palliativmedizin Sportmedizin Suchtmedizinische Grundversorgung Bluttransfusionswesen Manuelle Therapie Ernährungsmedizin Fachkunde im Strahlenschutz Naturheilkunde Seite 33 von 46

34 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4,5 Kommentar / Erläuterung: Anästhesiepflege Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 34 von 46

35 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 64 93,8 Cholezystektomie Gynäkologische Operationen < Herzschrittmacher-Aggregatwechsel <20 71,4 Herzschrittmacher-Implantation <20 87,5 Herzschrittmacher-Revision / <20 66,7 Systemwechsel / Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 36 97,2 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und < komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur 48 89,6 Knie-Totalendoprothesen ,6 Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und < komponentenwechsel Koronarangiographie und perkutane <20 80 Koronarintervention (PCI) Gesamt ,1 Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche Hüft-TEP-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und - komponentenwechsel gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung Seite 35 von 46

36 geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 0,0-100 Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie wurde Medikamentengabe zur dem Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge nicht n mitgeteilt Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 0,0-100 Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie wurde Antibiotika bei dem Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 15,8-100,0 % entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 87,2-100,0 % 27 / 27 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 2 0,2-36,0 7,7 % entfällt <= 1,5% Seite 36 von 46

37 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzkatheteruntersuchu Indikation zur 8 29,2-100,0 % entfällt >= 80% ng und -behandlung Koronarangiographie - 100,0 Entscheidung für die Ischämiezeichen Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchu Erreichen des 8 0,0-100 Ergebnis entfällt >= 85% ng und -behandlung wesentlichen wurde Wiederherstellung der Interventionsziels bei dem Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Kranken- Herzkranzgefäße Indikation akutes haus Koronarsyndrom mit ST- nicht Hebung bis 24 h mitgeteilt Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 8 0,0-100 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 10% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 73,5-100,0 % 12 / 12 >= 90% z Indikationsstellung bei 100 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 73,5-100,0 % 12 / 12 >= 90% z Systemwahl bei 100 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat Perioperative 2 1,8-14,3 % entfällt <= 2% z Komplikationen: 42,8 Komplikationen während chirurgische oder nach der Operation Komplikationen Seite 37 von 46

38 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,0-0,0 % 0 / 9 <= 3% z Komplikationen: 33,6 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Vorhof Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 73,5-100,0 % 12 / 12 >= 80% z Indikationsstellung und 100 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 0,0-0,0 % 0 / 14 <= 3% z Komplikationen: 23,2 Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Ventrikel Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen 8 1,8-8,6 % entfällt <= 9% Ungeplante Komplikation 23,1 Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Postoperative 8 0,0-0,0 % 0 / 35 <= 3% Entzündung des Wundinfektion 10,0 Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,1-14,9 2,9 % entfällt <= 5% Kniegelenkersatz Reinterventionen wegen 8 0,9-4,4 % entfällt <= 6% Ungeplante Komplikation 12,2 Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Seite 38 von 46

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0,0-7,8 1,5 % entfällt <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Klinische 8 90,0-100,0 % 35 / 35 >= 95% Pneumonie Stabilitätskriterien 100 Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 2 81,6-91,7 % 55 / 60 = 100% Pneumonie oder Pulsoxymetrie 97,2 Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Seite 39 von 46

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Bestimmung der 2 56,7-71,4 % 35 / 49 = 100% Pneumonie klinischen 83,4 Durchführung Stabilitätskriterien festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 8 70,2-91,9 83,0 % 44 / 53 >= 78,3% (10%- Perzentile) C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Seite 40 von 46

41 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 41 von 46