Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Martin-Luther-Krankenhaus ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:25 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 56

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 56

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Allgemeine Psychiatrie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Augenheilkunde B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Seite 3 von 56

4 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 56

5 Einleitung Abbildung: Wir sorgen für Ihre Gesundheit Schon seit über 100 Jahren betreibt die Evangelische Kirchengemeinde Wattenscheid das Martin-Luther-Krankenhaus. Durch den Strukturwandel sowie die schwieriger werdenden finanziellen Rahmenbedingungen der Krankenhäuser gründete der Träger zum eine selbständige Krankenhaus Gesellschaft mit den heute erforderlichen Unternehmens- und Entscheidungsstrukturen. Im Rahmen der Krankenhausentwicklung im Ruhrgebiet konnte Anfang der 90er Jahre eine geplante Fusion mit dem unmittelbar benachbarten katholischen Krankenhaus nicht realisiert werden. In der Folge strukturierte das NachbarKrankenhaus zu einer geriatrischen Rehabilitationsklinik um, so dass das Martin-Luther-Krankenhaus ab dem Jahre 1996 die alleinige Akutversorgung der Wattenscheider Bevölkerung mit stationären Krankenhausleistungen für ca Einwohner übernommen hat. Vor mehr als 10 Jahren hat sich das Krankenhaus ein neues Firmenlogo zugelegt, bei dem in einer symbolisierten Grafik ein Mensch (der Patient) im Mittelpunkt eines am Anfang und Ende offenen Beziehungskreises in Form einer Elypse steht. So stehen für den Träger und die Unternehmensleitung die Patienten als Gäste und unsere Mitarbeiter im Mittelpunkt all unseres Handelns. Unser Ziel hierbei ist es, den Wattenscheidern Bürgern eine hoch qualifizierte Medizin sowie eine qualifizierte und freundliche Pflege im Rahmen der wohnortnahen Krankenhausversorgung anzubieten. Allerdings wird seit vielen Jahren die strategische Ausrichtung zu einem ganzheitlichen Versorgungsangebot betrieben. So sind seit vielen Seite 5 von 56

6 Jahren niedergelassene Fachärzte Wattenscheids im Ambulanten Operativen Zentrum" mit tageschirurgischen Eingriffen in unserem Krankenhaus tätig. Da die enge Kooperation und Vernetzung mit niedergelassenen Ärzten und hier insbesondere Fachärzten unter dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (seit ) besondere Bedeutung hat, ist vor vielen Jahren die gemeinsame Zusammenarbeit mit einer radiologischen Praxis, die in einem Anbau des Krankenhauses betrieben wird, geschlossen worden. Neben kernspintomo-, computertomo- und mammografischen Leistungen, werden hausintern durch gemeinsam durchgeführte Besprechungen, die speziellen medizinischen Fachkenntnisse der niedergelassenen Ärzte auch für die Patienten des Krankenhauses genutzt. In diesem Kontext ist auch die am neu eröffnete einzige Wattenscheider kardiologische Facharztpraxis in Räumlichkeiten des Krankenhauses zu sehen. Ferner betreibt die Krankenhaus GmbH seit 1996 einen ambulanten Alten- und Krankenpflegedienst. Auf der Grundlage der Inhalte unseres Unternehmensleitbildes legen wir sehr viel Wert auf die qualifizierte und zielgerichtete fachliche Fortbildung aller unserer Mitarbeiter, wobei der freundliche Service für unsere Patienten bzw. Gäste ebenfalls mit Hilfe externer, professioneller Berater geschult wird.ziel der Krankenhausgremien und aller Mitarbeiter ist es, der Wattenscheider Bevölkerung eine qualifizierte Versorgungskette anzubieten, die von der vorstationären Untersuchung und Behandlung, über die stationäre Kernkompetenz des Krankenhauses, Versorgung durch die ambulanten Pflegedienste bis hin zur ambulanten und stationären Rehabilitation mit dem unmittelbar benachbarten Geriatrisch-Rehabilitativen Zentrum St. Marien Hospital Wattenscheid reicht. Gemäß dem Luther-Zitat in unseren Leitlinien: "Mein Nächster ist jeder Mensch, vor allem der, der Hilfe braucht" sind alle Mitarbeiter aus ihrem Selbstverständnis zu ihrer Arbeit für unsere Patienten da. Von Anfang an, bei der Aufnahme, Genesung und Entlassung kümmern wir uns medizinisch und pflegerisch mit qualifizierten und kompetenten Mitarbeitern um das Wohl unserer Patienten. Im Jahr 2006 wird die Rezertifizierung im Jahre 2007 nach pcc inkl. KTQ mit einer Gültigkeit bis ins Jahr 2010 vorbereitet. Wir wollen damit erneut zeigen, dass qualitätsorientiertes Handeln und Arbeiten weiterhin unseren Alltag bestimmen. D.Ewerling - Geschäftsführer - Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Betriebswirt D. Ewerling Geschäftsführer info@martin-lutherkrankenhaus-bo.de Seite 6 von 56

7 Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. K. O. Krickmeyer QM-Beauftragter Links: zusätzliche Informationen/Qualitätsberichte unter: Sonstiges: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dietmar Ewerling, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 7 von 56

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Martin-Luther-Krankenhaus ggmbh Voedestrasse Bochum Telefon: / 65-0 Fax: / info@martin-luther-krankenhaus-bo.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Martin-Luther-Krankenhaus ggmbh; Alleiniger Anteilseigner der ggmbh ist die evangelische Kirchengemeinde Bochum- Wattenscheid Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 8 von 56

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der Martin-Luther-Krankenhaus ggmbh Wattenscheid A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Seite 9 von 56

10 Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Bauchabteilung Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie, interdisziplinäre Gastrointestinale visceralchirurgische Station VS00 Kurzliegerstation Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie, Augenheilkunde, Interdisziplinäre Station für Patienten mit kurzer Verweildauer A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP09 MP13 MP14 MP24 MP25 MP31 MP32 MP37 MP45 MP00 Atemgymnastik Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Schmerztherapie/ -management Stomatherapie und -beratung ambulante Pflege Konzept der Seelsorge, Palliativ-Care Kräfte A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA23 SA28 Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Seite 10 von 56

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA29 SA30 SA31 SA33 SA34 SA41 SA42 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 11 von 56

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 295 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 7350 Teilstationäre Fallzahl: 223 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: Seite 12 von 56

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI10 VI11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Kommentar / Erläuterung: Seite 13 von 56

14 Nr. VI12 VI14 VI15 VI16 VI20 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP35 MP48 MP49 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Rückenschule/ Haltungsschulung Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA06 SA10 SA11 SA14 SA17 SA18 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Seite 14 von 56

15 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2949 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 3 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 4 A Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 5 J44 93 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 6 R55 87 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 7 K21 80 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 8 K57 76 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 9 E86 66 Flüssigkeitsmangel 10 K25 65 Magengeschwür B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 15 von 56

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfallambulanz sämtliche Notfallbehandlungen; Leistungen im Rahmen einer Notdienstbehandlung; Kontrolluntersuchung von Notfällen Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung nach 116 a SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 309 Seite 16 von 56

17 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 9 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA05 Belastungs-EKG/ Ergometrie Bodyplethysmographie AA08 Computertomograph (CT) Kooperation mit eigenständiger radiologischer Praxis in den Räumen des Krankenhauses AA10 AA12 AA19 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Endoskop Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit eigenständiger radiologischer Praxis in den Räumen des Krankenhauses AA23 Mammographiegerät Kooperation mit eigenständiger radiologischer Praxis in den Räumen des Krankenhauses AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 AA31 AA00 AA00 AA00 AA00 AA00 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung rektale Endosonografiesonde Argonbeamer 4 LZ-EKG Geräte Endoskopisches Bougierungsset 4 LZ-RR Geräte Seite 17 von 56

18 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 12,5 Davon Fachärzte: 4,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ26 ZF38 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Innere Medizin und SP Gastroenterologie Röntgendiagnostik B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 47,2 Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und Krankenpflegeschüler und -schülerinnen sind nicht bei der Anzahl der Pflegekräfte beücksichtigt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 44,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: Seite 18 von 56

19 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP04 SP21 SP25 Altenpfleger Diätassistenten Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 19 von 56

20 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC05 VC13 VC18 VC19 VC21 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Schrittmachereingriffe Operationen wg. Thoraxtrauma Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Kommentar / Erläuterung: Seite 20 von 56

21 Nr. VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC50 VC55 VC56 VD03 VO01 VO05 VO07 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Kommentar / Erläuterung: Seite 21 von 56

22 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP11 MP15 MP16 MP17 MP35 MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Rückenschule/ Haltungsschulung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA09 SA10 SA11 SA14 SA17 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Seite 22 von 56

23 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA18 SA20 SA21 Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2423 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 4 K Akute Blinddarmentzündung 5 K Gallensteinleiden 6 K40 99 Leistenbruch 7 S72 93 Knochenbruch des Oberschenkels 8 S82 83 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 9 S42 63 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 9 S52 63 Knochenbruch des Unterarmes B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 23 von 56

24 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Sonstige Operation am Darm Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Entfernung der Gallenblase Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfallambulanz sämtliche Notfallbehandlungen; Leistungen im Rahmen einer Notdienstbehandlung; Kontrolluntersuchung von Notfällen Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung nach 116 a SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung 72 Seite 24 von 56

25 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige Operation an Blutgefäßen Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers (Defibrillator) Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln 6 6 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT) Kooperation mit eigenständiger radiologischer Praxis in den Räumen des Krankenhauses AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit eigenständiger radiologischer Praxis in den Räumen des Krankenhauses AA23 Mammographiegerät Kooperation mit eigenständiger radiologischer Praxis in den Räumen des Krankenhauses Seite 25 von 56

26 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 AA00 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät VAC-Pumpensystem (Wundbehandlungssystem) Regelhaft im Einsatz, von Firma angemietet AA00 4 Beatmungsgeräte Evita 2 dura Interdisziplinäre Intensivstation B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11 Davon Fachärzte: 7 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 AQ13 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 39,1 Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und Krankenpflegeschüler und -schülerinnen sind bei den Vollkräften nicht berücksichtigt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 37 Seite 26 von 56

27 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP21 SP25 SP27 SP28 Diätassistenten Physiotherapeuten Sozialarbeiter Stomatherapeuten Wundmanager Seite 27 von 56

28 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP10 VP12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 28 von 56

29 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP07 MP08 MP11 MP16 MP34 MP40 MP42 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungstherapie Ergotherapie Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA10 SA20 SA21 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1677 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Seite 29 von 56

30 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 3 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 4 F Schizophrenie 5 F32 98 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 6 F43 85 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 7 G30 82 Alzheimer-Krankheit 8 F25 67 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 9 F60 63 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 10 F31 31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der Patienten in Gruppen behandelt werden - Gruppentherapie Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der ein Patient einzeln behandelt wird - Einzeltherapie Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Seite 30 von 56

31 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung <= 5 Messung der Gehirnströme - EEG <= 5 Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) <= 5 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) Diagnostik und ambulante Therapie aller psychiatrischen Diagnosegruppen, Schwerpunkt: schwer und schwierig Erkrankte, Behandlung durch multiprofessionelles Team Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Chefarztambulanz Wahlleistung Sonstige B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA00 Sonstige Mitnutzung der Geräte der anderen Abteilungen B-[3].12 Personelle Ausstattung Seite 31 von 56

32 B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 13,5 Davon Fachärzte: 7 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ51 ZF36 ZF45 Psychiatrie und Psychotherapie Psychotherapie Suchtmedizinische Grundversorgung B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 78,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 73,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 14 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP04 SP05 SP21 Altenpfleger Diätassistenten Ergotherapeuten Physiotherapeuten Seite 32 von 56

33 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP23 SP25 SP26 Psychologen Sozialarbeiter Sozialpädagogen SP00 Sonstige Akupunktur nach NADA Seite 33 von 56

34 B-[4] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP10 VP12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze): Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung: Seite 34 von 56

35 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP02 MP03 MP40 Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Spezielle Entspannungstherapie B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 223 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F33 85 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 2 F10 42 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 3 F43 19 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 F41 18 Sonstige Angststörung 5 F32 11 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 6 F20 7 Schizophrenie 6 F25 7 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 8 F31 6 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit Seite 35 von 56

36 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 F06 <= 5 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 9 F11 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der Patienten in Gruppen behandelt werden - Gruppentherapie Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der ein Patient einzeln behandelt wird - Einzeltherapie <= 5 Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt Seite 36 von 56

37 B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1,4 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 3,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 3,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP21 SP23 SP25 Diätassistenten Ergotherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Seite 37 von 56

38 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP26 Sozialpädagogen Seite 38 von 56

39 B-[5] Fachabteilung Augenheilkunde B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Augenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2700 B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VA02 VA04 VA05 VA07 VA08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Augenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Diagnostik und Therapie des Glaukoms Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels Kommentar / Erläuterung: B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 39 von 56

40 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA10 SA11 SA14 SA17 SA18 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 301 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 H Grauer Star im Alter - Katarakt 2 H18 48 Sonstige Krankheit oder Veränderung der Hornhaut 3 T86 18 Versagen bzw. Abstoßung von verpflanzten Organen bzw. Geweben 4 H17 11 Hornhautnarbe bzw. -trübung 4 H40 11 Grüner Star - Glaukom 6 H26 7 Sonstiger Grauer Star 6 T85 7 Komplikationen durch sonstige eingepflanzte Fremdteile (z.b. künstliche Augenlinsen, Brustimplantate) oder Verpflanzung von Gewebe im Körperinneren 8 H16 <= 5 Entzündung der Hornhaut 8 H21 <= 5 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Regenbogenhaut (Iris) oder des Strahlenkörpers im Auge 8 H27 <= 5 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Linse Seite 40 von 56

41 B-[5].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Verpflanzung bzw. künstlicher Ersatz der Hornhaut des Auges Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation Einführung oder Wechsel einer künstlichen Linse Sonstige Operation an der Hornhaut des Auges <= 5 Operative Entfernung eines Fremdkörpers aus der Bindehaut <= 5 Sonstige Operation an der Bindehaut <= 5 Nähen der Hornhaut des Auges <= 5 Sonstiger operativer Einschnitt bzw. teilweise Entfernung der Regenbogenhaut (Iris) <= 5 Sonstige Operation an der Lederhaut, der vorderen Augenkammer, der Regenbogenhaut bzw. dem Strahlenkörper B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA00 AA00 Megatron III - Phako Untersuchungseinheit Karat Seite 41 von 56

42 B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ04 Augenheilkunde B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP25 Diätassistenten Sozialarbeiter Seite 42 von 56

43 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 55 52,7 Cholezystektomie ,7 Gynäkologische Operationen <20 9,1 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation 28 92,9 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,7 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 93,7 Hüftgelenknahe Femurfraktur Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) ,1 < <20 50 Mammachirurgie < Gesamt ,7 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Bew. Ergebnis Zähler / Kennzahl- Vertr.- Referenz- Kommentar / Seite 43 von 56

44 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 8 15,8-100 % entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 100 gesunden Gewebe Mastektomie Brusttumoren Angabe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei wurde gesunden Gewebe brusterhaltender dem Therapie Krankenhaus nicht mitgeteilt Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Postoperatives Präparatröntgen ,5 0 % entfällt >= 95% Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 15, % entfällt >= 95% Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie wurde Medikamentengabe zur dem Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge nicht n mitgeteilt Seite 44 von 56

45 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie wurde Antibiotika bei dem Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 76,8-100 % 14 / 14 = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 96,6-100 % 107 / 107 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate ,2 3 % entfällt <= 1,5% Herzkatheteruntersuchu Indikation zur 8 15,8-100 % entfällt >= 80% ng und -behandlung Koronarangiographie Entscheidung für die Ischämiezeichen Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 8 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 10% Seite 45 von 56

46 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzkatheteruntersuchu Erreichen des 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 85% ng und -behandlung wesentlichen wurde Wiederherstellung der Interventionsziels bei dem Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Kranken- Herzkranzgefäße Indikation akutes haus Koronarsyndrom mit ST- nicht Hebung bis 24 h mitgeteilt Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 86,2-100 % 25 / 25 >= 90% z Systemwahl bei 100 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen ,3 0 % 0 / 26 <= 2% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 9 69,8-88,5 % 23 / 26 >= 90% Aufgrund der z Indikationsstellung bei 97,6 neueingeführten Entscheidung für die bradykarden Leitlinien wurde der Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Referenzbereich im Jahr Behandlung 2006 nicht erreicht Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel ,3 0 % 0 / 24 <= 3% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 65,1-84,6 % 22 / 26 >= 80% z Indikationsstellung und 95,7 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Seite 46 von 56

47 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation ,9 0 % 0 / 15 <= 3% 8 0,1-4,1 1,1 % entfällt <= 3% 8 2-8,8 4,5 % 8 / 176 <= 9% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0-2,1 0 % 0 / 176 <= 5% Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 0-2,8 0 % 0 / 128 <= 2% 8 0-2,8 0 % 0 / 128 <= 6% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Seite 47 von 56

48 Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Seite 48 von 56