Evangelisches Krankenhaus Kredenbach. Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr 2006

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1 Evangelisches Krankenhaus Kredenbach Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr Oktober 2007

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 2 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 2 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 2 A-3 Standort(nummer)... 2 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 2 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 2 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 2 A-6.1 Fachabteilungen... 3 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 3 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 3 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 3 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 4 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 4 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 5 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 5 A-13.1 Ambulante Zählweise... 5 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 6 B-[1] Innere Medizin... 6 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 6 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 7 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 7 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 7 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 7 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 8 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung... 17

3 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Anästhesie und Intensivmedizin B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren. 31 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 33

4 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 38

5 Einleitung Das Ev. Krankenhaus Kredenbach wurde 1946 von dem leitenden Chefarzt Dr. Stelbrink als Privatklinik, in einer angemieteten Villa der Firma Siemag in Dahlbruch, gegründet. Aufgrund veränderter Ansprüche und gesetzlicher Anforderungen fiel in den Jahren 1959/1960 die Entscheidung für den Neubau der stets gut ausgelasteten Klinik in dem Kreuztaler Ortsteil Kredenbach. Am 20. März 1965 konnte der erste Patienten in dem jetzigen Krankenhausgebäude aufgenommen werden. Seit seiner Gründung durch den Chefarzt Dr. Stelbrink wurde das Ev. Krankenhaus Kredenbach finanziell und ideell immer tatkräftig durch die Kommunen, die Industriebetriebe und die Bevölkerung des nördlichen Siegerlandes unterstützt. Dies war und ist ein deutliches Zeichen für die besondere Verankerung des Krankenhauses Kredenbach in dieser Region. Heute stellt das Ev. Krankenhaus Kredenbach als modernes Krankenhaus unter Berücksichtigung seines diakonischen Auftrages die Grundversorgung der Kreuztaler und Siegerländer Bevölkerung sicher. Die Behandlung der Patienten erfolgt in 130 Betten und den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie, Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten sowie Anästhesie und Intensivmedizin. Eine 30 Betten umfassende Geriatrie ist laut Krankenhausbedarfsplan vorgesehen und befindet sich zur Zeit in der Planung. Aufgrund weiterer Spezialisierungen in den einzelnen Fachabteilungen wird das Ev. Krankenhaus Kredenbach nicht nur von Patienten aus dem Siegerland angenommen, sondern auch von Behandlungsbedürftigen anderer Versorgungsgebiete aufgesucht. Exemplarisch seien hierfür die Behandlung von Typ I und TypII Diabetikern, die Behandlung von Patienten mit phlebologischen Erkrankungen sowie die Knie- und Hüft-Endoprothetik genannt. Mehr als Patienten bietet das Ev. Krankenhaus Kredenbach jährlich ambulante und stationäre Gesundheitsleistungen an. Zugunsten einer ganzheitlichen und umfassenden Versorgung seiner Patienten kann das Ev. Krankenhaus Kredenbach, als 100-prozentige Tochtergesellschaft, auf die vernetzten Strukturen der Diakonie in Südwestfalen zurückgreifen. Für zahlreiche Krankheitsbilder können dadurch ein lückenloser und zeitnaher Übergang zwischen ambulanter, stationärer und rehabilitativer Behandlung gewährleistet und weitere Pflege- und Betreuungsangebote vermittelt werden. Zu diesem Zwecke arbeitet das Ev. Krankenhaus Kredenbach auch mit Krankenkassen und anderen Leistungserbringern des Gesundheitswesens im Rahmen der Integrierten Versorgung eng und gut zusammen. Auf allen Versorgungsebenen erfolgt die Betreuung der Patienten durch qualifiziertes ärztliches, pflegerisches und sonstiges Fachpersonal. Die Vorgabe verbindlicher Pflegeund Behandlungsstandards dienen dabei der Sicherung einer hohen und leistungsgerechten Versorgungsqualität für alle Patienten. Seite 1 von 38

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Kreuztal Straße: Dr.-Stelbrink-Str. Hausnummer: 47 Krankenhaus-URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 2090 Fax-Vorwahl: Fax: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer A-3 Standort(nummer) 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Ev. Krankenhaus Kredenbach ggmbh freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein Seite 2 von 38

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Fachabteilung 1 HA Innere Medizin 2 HA Allgemeine Chirurgie 3 BA Frauenheilkunde 4 BA Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 5 Nicht-Bettenführend Anästhesie und Intensivmedizin A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Keine A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Atemgymnastik 2 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 3 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung 4 Diabetiker-Schulung 5 Diät- und Ernährungsberatung 6 Ergotherapie 7 Lymphdrainage 8 Massage 9 Physikalische Therapie 10 Physiotherapie/ Krankengymnastik 11 Rückenschule/ Haltungsschulung Seite 3 von 38

8 # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 12 Schmerztherapie/ -management 13 Wärme- u. Kälteanwendungen 14 Wirbelsäulengymnastik 15 Wundmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer Zweibettzimmer einzeln belegbar 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zweibettzimmer einzeln belegbar 4 Rollstuhlgerechte Nasszellen 5 Teeküche für Patienten 6 Unterbringung Begleitperson 7 Zwei-Bett-Zimmer 8 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 9 Elektrisch verstellbare Betten teilweise 10 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 11 Rundfunkempfang am Bett 12 Telefon 13 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer 14 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 15 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 16 Bibliothek 17 Cafeteria 18 Faxempfang für Patienten 19 Internetzugang 20 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 21 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 22 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Frühstück 23 Rauchfreies Krankenhaus in Planung 24 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 25 Dolmetscherdienste Sprache, ggf. Gebärdendolmetscher 26 Seelsorge Seite 4 von 38

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 121 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 3984 A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Patientenzählweise 8656 Seite 5 von 38

10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Betreuung von Koronar-Sportgruppen Patientenschulung bei Bluthochdruck und Metabolischem Syndrom Sonographische Weiterbildungskurse nach DEGUM # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes 3 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten 6 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 7 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] 8 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 9 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura 17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen 18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 20 Intensivmedizin 21 Diagnostik und Therapie von Allergien 22 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) 23 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 24 Spezialsprechstunde Seite 6 von 38

11 Betreuung von Koronar-Sportgruppen Patientenschulung bei Bluthochdruck und Metabolischem Syndrom Sonographische Weiterbildungskurse nach DEGUM B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 1740 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 84 4 I21 Akuter Herzinfarkt 45 5 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der Atemwege 6 K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand 7 A09 Durchfall und Magen-Darmentzündung, vermutlich durch Viren 8 C16 Magenkrebs 41 9 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 10 E10 Zuckerkrankheit Typ I (insulinabhängig) I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) K80 Gallensteine R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps A41 Sonstige Blutvergiftung C18 Dickdarmkrebs C25 Bauchspeicheldrüsenkrebs I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung 18 K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung des Zwölffingerdarmes Seite 7 von 38

12 # ICD Bezeichnung Fallzahl 19 K56 Darmverschluss durch Lähmung des Darmes und durch ein Hindernis im Darm ohne Eingeweidebruch 20 K70 Alkoholische Leberkrankheit K25 Geschwür der Magenwand I95 Zu niedriger Blutdruck K21 Erkrankung mit Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre 24 C20 Mastdarmkrebs R10 Schmerzen des Bauches und des Beckens I26 Verschluss (plötzlich) der Lungenarterie E86 Flüssigkeitsmangel des Körpers K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darmes und Dickdarmes 29 J20 Akute Entzündung der Bronchien K85 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 14 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Spiegelung des Dickdarmes Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Spiegelung des unteren bis mittl. Enddarms u. des Analkanals Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches mit Röntgenkontrastmittel Operationen über eine Spiegelung an den Gallengängen Darstellung (retrograde) der Gallen- und Bauchspeicheldrüsenwege als Untersuchung über eine Spiegelung Seite 8 von 38

13 # OPS Bezeichnung Fallzahl Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Lagerungsbehandlung Nicht aufwendige Chemotherapie Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Brustkorbs mit Röntgenkontrastmittel Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des zentralen Venendruckes Multimodale Komplexbehandlung bei Zuckerkrankheit Spiegelung des Sigma (S-förmige Schleife des unteren Dickdarmes) Gewebeentnahme (ohne Einschnitt) am Knochenmark Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in den Brustkorb zur Behandlung Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in die Leber zur Untersuchung Andere Operationen am Darm Mittelgradig aufwendige und intensive Blockchemotherapie Seite 9 von 38

14 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung des Dickdarmes Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Angiographiegerät 2 Belastungs-EKG/ Ergometrie 3 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 4 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. 5 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) in Kooperation, 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 6 Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. 7 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 8 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Seite 10 von 38

15 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 3 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[1] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 2 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie 3 Innere Medizin und SP Rheumatologie B-[1] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Diabetologie 2 Notfallmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 35 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 9 33 Seite 11 von 38

16 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Diätassistenten 3 Ergotherapeuten 4 Sozialarbeiter Seite 12 von 38

17 B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen 2 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen 3 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) 4 Endokrine Chirurgie 5 Magen-Darm-Chirurgie 6 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 7 Tumorchirurgie 8 Metall-/ Fremdkörperentfernungen 9 Bandrekonstruktionen/ Plastiken 10 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik 11 Behandlung von Dekubitalgeschwüren 12 Septische Knochenchirurgie 13 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen 14 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes 15 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses 16 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax 17 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens 18 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 19 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 20 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 21 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 22 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 23 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 24 Minimal-invasive laparoskopische Operationen 25 Minimal-invasive endoskopische Operationen 26 Plastisch rekonstruktive Eingriffe Offizielle Operationsklinik für endoskopische Operationsverfahren (Ärztliche Weiterbildung) Seite 13 von 38

18 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 2001 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch I83 Krampfadern der unteren Gliedmaßen K80 Gallensteine 94 4 S06 Verletzung des Schädelinneren 87 5 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 S52 Knochenbruch des Unterarmes 64 7 K35 Akute Entzündung des Blinddarmes 61 8 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 59 9 M17 Erkrankung des Kniegelenkes L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel K44 Zwerchfellbruch I84 Hämorrhoiden K43 Bauchwandbruch (mittlerer oder seitlicher) M16 Erkrankung des Hüftgelenkes S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand 17 M23 Verletzung von Strukturen innerhalb des Kniegelenkes S83 Ausrenken, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes 19 A46 Wundrose K42 Nabelbruch M20 Erworbene Deformation (Formänderung) der Finger und Zehen 22 L05 Äußere blind endende Fistel in der Medianlinie der Kreuz-Steißbein-Region Seite 14 von 38

19 # ICD Bezeichnung Fallzahl 23 L03 Diffuse Entzündung des Bindegewebes I80 Erkrankung venöser Gefäße, Blutgerinnsel, Entzündung, Entzündung mit Blutgerinnselbildung 25 K36 Sonstige Entzündung des Blinddarmes K66 Sonstige Krankheiten des Bauchfells K60 Haut- und Schleimhauteinriss im Bereich des Afters und des Enddarmes 28 M70 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck 29 Z03 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen C20 Mastdarmkrebs 16 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Unterbindung, Herausschneiden und Ausschälen (Ziehen) von Krampfadern Verschluss eines Leistenbruches Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Operative Wiedereinrichtung eines Mehrfragment-Knochenbruches im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Knochenvereinigung Andere Operationen am Darm Gallenblasenentfernung Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Blinddarmentfernung Lagerungsbehandlung Andere Eingriffe zur Wiederherstellung an Gelenken Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Offen chirurgische Korrekturoperation eines Gelenkes Seite 15 von 38

20 # OPS Bezeichnung Fallzahl Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes Anderes Einschneiden an Haut und Unterhaut Lokales Herausschneiden von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Andere Wiederherstellungsoperationen am Magen Knochenvereinigung Vorübergehende Deckung von Weichteildefekten Verschluss eines Zwerchfellbruches Spiegelung des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Vollständige und ausgedehntes Ausschneiden von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Korrektur-Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenk Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Operative Behandlung von Hämorrhoiden Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Proktologische Sprechstunde (Erkrankungen des Enddarms) Unfallchirurgische Sprechstunde und Berufsgenossenschaftliche Sprechstunde Sprechstunde in der Allgemein- und Visceralchirurgie einschl. ambulanter Magenspiegelungen B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Unterbindung, Herausschneiden und Ausschälen (Ziehen) von Krampfadern Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und eines einsetzbaren automatischen Herzelektroschockgerätes (AICD) Andere Operationen an Blutgefäßen Durchtrennung von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Seite 16 von 38

21 # OPS Bezeichnung Fallzahl Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Muskelhüllen (Faszien) und Schleimbeuteln Geschlossenes Einrichten eines Knochenbruches ohne Knochenvereinigung Einschneiden von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Spiegelung eines Gelenkes Freilegung (von Verwachsungen) und Druckentlastungsoperation eines Nerven Operative Behandlung von Analfisteln (Fistel mit Ursprung im After oder Mastdarmampulle) Operationen bei angeborener Fehlbildung der Hand Gewebeentnahme (durch Einschnitt) an Muskeln und Weichteilen Herausschneiden von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Verschluss eines Leistenbruches Operative Wiedereinrichtung eines einfachen Knochenbruches an kleinen Knochen Gewebeentnahme durch Einschnitt an Lymphknoten Wiederherstellungsoperationen von Muskelhüllen (Faszien) Geschlossenes Einrichten einer Gelenkverrenkung ohne Knochenvereinigung Operationen an Sehnen der Hand Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven Spiegelung des Dickdarmes B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Angiographiegerät 2 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. Seite 17 von 38

22 # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 3 Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. 4 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 5 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[2].12 Personelle Ausstattung 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. B-[2].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 4 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[2] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Allgemeine Chirurgie 2 Orthopädie und Unfallchirurgie 3 Viszeralchirurgie B-[2] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Notfallmedizin 8 Seite 18 von 38

23 B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 55 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 51 # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Diätassistenten 3 Ergotherapeuten 4 Sozialarbeiter Seite 19 von 38

24 B-[3] Frauenheilkunde B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse 2 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse 4 Kosmetische/ plastische Mammachirurgie 5 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) 6 Gynäkologische Abdominalchirurgie 7 Inkontinenzchirurgie 8 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) 9 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 10 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 25 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N95 Störungen in der Übergangsphase von der Geschlechtsreife zum Alter (Klimakterium) 2 D25 Gutartiges Geschwulst der glatten Gebärmuttermuskulatur 3 N87 Zellveränderungen (Dysplasie) des Gebärmutterhalses 4 D28 Gutartiges Geschwulst sonstiger Teile der weiblichen Geschlechtsorgane 5 N85 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses Seite 20 von 38

25 # ICD Bezeichnung Fallzahl 6 D24 Gutartiges Geschwulst der Brust 7 N97 Unfruchtbarkeit der Frau 8 D48 Geschwulst an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen 9 R10 Schmerzen des Bauches und des Beckens 10 N73 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken 11 N70 Entzündung der Eileiter und der Eierstöcke 12 N83 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter und des Lig. latum uteri 13 N81 Vorfall der weiblichen Geschlechtsorgane (Scheide, Gebärmutter) bei der Frau B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Spiegelung der Gebärmutter Ausschneiden eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals Bauchspiegelung zur Untersuchung Teilweises (brusterhaltende) Herausschneiden der Brustdrüse und Gewebezerstörung von Brustdrüsengewebe ohne Lymphknotenentfernung der Achselregion Verwachsungslösung an Eierstock und Eileiter ohne mikrochirurgische Versorgung Scheidenraffung und Verengung der Muskellücke im Beckenboden (Beckenbodenplastik) Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide und des Douglasraumes Entfernung der Gebärmutter Durchblasen der Eileiter Entfernung der weiblichen Scham Lokales Ausschneiden und Gewebezerstörung von Gewebe des Eierstockes B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen Seite 21 von 38

26 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung der Gebärmutter Operationen an den Scheidenvorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen), Zyste Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[3].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 2 Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. 3 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 0 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[3] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 0 Belegabteilung 1 Seite 22 von 38

27 B-[3].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): zusammen mit HNO 16 zusammen mit HNO Seite 23 von 38

28 B-[4] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres 2 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes 3 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres 4 Schwindeldiagnostik und -therapie 5 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege 6 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege 7 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege 9 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie 10 Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen 12 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich 13 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren 14 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich 15 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 218 Seite 24 von 38

29 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln J34 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 43 3 J32 Chronische Nasennebenhöhlenentzündung 10 4 T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht eingeordnet 5 H70 Entzündung der Schleimhaut des Warzenfortsatzes (Mastoiditis) und verwandte Zustände 6 D10 Gutartiges Geschwulst des Mundes und des Rachens 7 J38 Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, anderenorts nicht eingeordnet 8 C32 Kehlkopfkrebs B-[4].7 Prozeduren nach OPS 6 B-[4].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Gaumen-Mandel-Entfernung Gaumen-Mandel- und Rachenmandel-Entfernung Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen Herausschneiden und Gewebezerstörung einer Zungengrundmandel Andere Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln Einschneiden am Warzenfortsatz des Schläfenbeins und Mittelohr Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Eröffnung der Paukenhöhle durch Einstich des Trommelfells Ausstopfen einer Nasenblutung zur Blutstillung Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der Nase Herausschneiden und Gewebezerstörung des (erkrankten) harten und weichen Gaumens Gewebeentnahme (durch Einschnitt) an der Zunge Gewebeentfernung unterhalb der Schleimhaut und Wiederherstellung der Nasenscheidewand 28 Seite 25 von 38

30 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Einschneiden am Warzenfortsatz des Schläfenbeins und Mittelohr B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[4].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 2 Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 0 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[4] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 0 Belegabteilung 1 Seite 26 von 38

31 B-[4].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): zusammen mit Frauenheilkunde zusammen mit Frauenheilkunde Seite 27 von 38

32 B-[5] Anästhesie und Intensivmedizin B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Durchführung sämtlicher Narkoseverfahren Leitung der Intensivabteilung Postoperative Schmerztherapie B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung 0 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD keine bettenführende Abteilung B-[5].7 Prozeduren nach OPS keine bettenführende Abteilung B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Präoperative Anästhesie-Sprechstunde B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Keine Ambulanten Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Seite 28 von 38

33 B-[5].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 2 Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 4 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[5] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Anästhesiologie 2 Kinder- und Jugendmedizin B-[5] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Intensivmedizin 2 Notfallmedizin 4 Seite 29 von 38

34 B-[5].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 21 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Anästhesie und Intensivmedizin 21 Anästhesie und Intensivmedizin 6 Anästhesie und Intensivmedizin B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Ergotherapeuten 3 Sozialarbeiter Seite 30 von 38

35 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate # Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Gynäkologische Operationen <20 42,86 4 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) < Mammachirurgie <20 25 Gesamtauswertung C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog 1 Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen 2 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen 3 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase 4 Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung 5 Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) 6 Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation 7 Hüftgelenkersatz: Entzündung des künstlichen Hüftgelenks Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Vertr.- bereich 8 15,8% - 100% 8 2,5% - 100% 8 94,7% - 100% 8 54% - 100% Reinterventionsrate 1 0,3% - 10,25% Endoprothesenluxation 8 0% - 9,49% Postoperative Wundinfektion 8 0% - 14,53% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 100% >= 90% 100% >= 95% 105 / ,1% = 100% 6 / 6 100% = 100% 2,9% <= 1,5% 0% <= 5% 2,7% <= 3% Seite 31 von 38

36 # Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog 8 Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation Vertr.- bereich 8 0% - 9,49% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) 0% <= 9% Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungsbereich und Qualitätsindikator 1 Lungenentzündung: Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung 2 Lungenentzündung: Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand 3 Lungenentzündung: Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut 4 Lungenentzündung: Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika 5 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei der Versorgung mit künstlichem Gelenkersatz an Hüfte und Knie 6 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei der Versorgung mit künstlichem Gelenkersatz an Hüfte und Knie Kennzahlbezeichnung Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden Klinische Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden und vollständig gemessenen Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten Antimikrobielle Therapie: Ausschluss von Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Dekubitusprophylaxe bei elektiver Endoprothetik von Knie und Hüfte: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung Dekubitusprophylaxe bei elektiver Endoprothetik von Knie und Hüfte: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Bewert. durch Strukt. Dialog Referenzbereich Vertr.- bereich 1 88,6% - 100% 8 86,1% - 99,62% 1 86,6% - 99,09% 8 86,8% - 99,64% 8 0% - 10% 8 0% - 10% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 47 / 48 97,9% = 100% 48 / 50 96% >= 95% 60 / 63 95,2% = 100% 51 / 53 96,2% >= 78,3% 0% <= 1,7% 0% <= 2,3% Seite 32 von 38

37 # Leistungsbereich und Qualitätsindikator 7 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen 8 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen Kennzahlbezeichnung Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Bewert. durch Strukt. Dialog Vertr.- bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 8 0% - 8% 0% <= 5,6% 8 0% - 8% 0% <= 7,9% Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Keine C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V # Disease Management Programm 1 Diabetes mellitus Typ 1 2 Diabetes mellitus Typ 2 3 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 33 von 38

38 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Keine Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Keine Verfahren mit Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) entfällt Seite 34 von 38

39 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Warum braucht ein Krankenhaus Qualitätsmanagement und was bedeutet das in der Praxis? Grundsätzlich brauchen alle Krankenhäuser in Deutschland ein Qualitätsmanagement, das bedeutet einen systematischen Umgang mit Behandlungsqualität und ihrer ständigen Verbesserung, um die zahlreichen gesetzlichen und quasi-gesetzlichen Anforderungen zu erfüllen. Nur die Erfüllung gesetzlicher Vorgaben ist aber für uns kein ausreichender Antrieb, die Behandlungsqualität in den Mittelpunkt unserer Aktivitäten zu stellen. Denn nur wenn unsere Patienten und Kunden mit uns zufrieden sind, sichern wir damit das Bestehen unseres Krankenhauses. Wir setzen uns daher folgende Ziele zur Verbesserung der Qualität: Wir wollen, dass Patienten sich bei uns wohl fühlen, gut behandelt werden und bei einer weiteren notwendigen Behandlung wieder zu uns kommen. Wir wollen, dass die einweisenden Ärzte mit unserer Leistung zufrieden sind, insbesondere weil wir sie in die weitere Behandlung einbinden und sie kurzfristig informieren. Wir wollen, dass die Krankenkassen mit unserer Leistung zufrieden sind. Wir wollen eine qualifizierte Behandlung anbieten und für die Krankenkassen ein seriöser Partner sein. Wir wollen zur Erreichung unserer Ziele die Mitarbeiter in den unterschiedlichen Bereichen z.b. in Form von berufsübergreifenden Projektgruppen in den Verbesserungsprozess einbinden, denn die Mitarbeiter vor Ort kennen die eigenen Arbeitsabläufe am besten. Wir wollen unsere Mitarbeiter regelmäßig weiterbilden, um zukünftig geforderte Kenntnisse möglichst vielen Mitarbeitern zu vermitteln. Wir wollen die Beschwerden von Patienten, Angehörigen, einweisenden Ärzten und anderen Personen ernst nehmen, sofern möglich kurzfristige Veränderungen einleiten und die sich beschwerenden Personen über die Veränderungsmaßnahmen informieren. Wir wollen systematische Schwachstellen erkennen und an Verbesserungen kontinuierlich arbeiten. Bei all dem lassen wir uns von christlichen Grundsätzen leiten. Als gemeinnützige diakonische Einrichtung verpflichten wir uns, Menschen beiderlei Geschlechts ohne Unterschied ihrer Konfession, Rasse oder ihres Wohnortes zu behandeln. Mit diesen Zielen bekennen wir uns zu unserer Verantwortung als Anbieter von Gesundheitsleistungen. Wenn unsere Patienten und Kunden mit uns zufrieden sind, sichern wir damit das Bestehen unseres Krankenhauses. Mit diesen Zielen bekennen wir uns zu unserer Verantwortung als großer Anbieter von Gesundheitsleistungen. Seite 35 von 38