Evangelisches Krankenhaus Elsey in Hohenlimburg ggmbh.. Strukturierter Qualitätsbericht. 30. Oktober 2007

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1 Evangelisches Krankenhaus Elsey in Hohenlimburg ggmbh... Strukturierter Qualitätsbericht..für das Berichtsjahr Oktober 2007

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 2 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 2 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 2 A-3 Standort(nummer)... 2 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 2 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 2 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 2 A-6.1 Fachabteilungen... 3 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 3 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 3 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 3 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 4 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 4 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 4 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 5 A-13.1 Ambulante Zählweise... 5 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 6 B-[1] Innere Medizin... 6 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 6 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 7 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 7 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 7 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 7 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 8 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 9 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Suchtbehandlungszentrum + Krisenintervention B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung... 16

3 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[6] Anästhesie und Intensivmedizin B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 33

4 B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Apparative Ausstattung B-[6].12 Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren. 36 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 43

5 Vorwort 1887 gründete der Pfarrer Dr. Wilhelm Hülsemann in der damaligen Gemeinde Elsey, Ortsteil der späteren Stadt Hohenlimburg und seit 1975 Ortsteil der Stadt Hagen das Evang. Krankenhaus Elsey. Als Haus der Grundversorgung sehen wir unseren vornehmlichen Auftrag darin, der Bevölkerung unseres Einzugsgebietes eine qualifizierte Medizin sowie eine ganzheitliche Pflege zu bieten, die unter Einsatz einer zeitgemäßen Technik den Menschen im Mittelpunkt sieht. Dieses Angebot nehmen z. Z. über Hilfebedürftige an. Die Abteilungen Innere Medizin, Chirurgie, Anästhesie, HNO sowie Frauenheilkunde und Geburtshilfe werden durch ein Suchtbehandlungszentrum abgerundet, das sich seit 1984 als eine der ersten Einrichtungen im Bundesland NRW einen Ruf und eine Kompetenz erarbeitet hat, deren Bedeutung weit über unsere Region hinausgeht. Dem ständig steigenden Bedarf an ambulanten Eingriffen haben wir u.a. durch eine Tagesklinik Rechnung getragen, in der neben den hauseigenen Ärzten derzeit 8 Belegärzte arbeiten. Da nach unserer Einschätzung ein Krankenhaus dieser Größenordnung und unter Berücksichtigung der regionalen Krankenhausdichte auf Dauer nicht allein wird bestehen können, haben wir uns zeitig nach Partnern umgesehen und sie in der Unternehmensgruppe Diakonie in Südwestfalen gefunden. Unsere Tochtergesellschaften elsey mobil Pflegedienst ggmbh und ELWI Elseyer Wirtschaftsdienste GmbH sind durch die Fusion ebenfalls in die Diakonie in Südwestfalen ggmbh eingebunden worden. Die demografische Entwicklung wird einen vermehrten Bedarf an Pflegeplätzen bedingen. Diesen Bedarf decken wir gemeinsam mit der örtlichen Wohnungsbaugesellschaft, indem diese eine zeitgerechte Immobilie errichtet, die unsere Unternehmensgruppe betreiben wird. Seite 1 von 43

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Hagen Straße: Iserlohnerstraße Hausnummer: 43 Krankenhaus-URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 9840 Fax-Vorwahl: Fax: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer A-3 Standort(nummer) 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Ev. Krankenhaus Elsey ggmbh freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein Seite 2 von 43

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Fachabteilung 1 HA Innere Medizin 2 HA Suchtbehandlungszentrum + Krisenintervention 3 HA Allgemeine Chirurgie 4 BA Frauenheilkunde und Geburtshilfe 5 BA Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 6 Nicht-Bettenführend Anästhesie und Intensivmedizin A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Herz- und Kreislauferkrankungen Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Unfallchirurgie Chirurgie der inneren Organe Suchtmedizin bei Abhängigkeit von legalen und Illegalen Drogen Gynäkologie und Geburtshilfe A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 2 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 3 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung 4 Massage 5 Physikalische Therapie 6 Physiotherapie/ Krankengymnastik Seite 3 von 43

8 # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 7 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse 8 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Mutter-Kind-Zimmer begrenzt 5 Rollstuhlgerechte Nasszellen 6 Unterbringung Begleitperson 7 Zwei-Bett-Zimmer 8 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 9 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 10 Rundfunkempfang am Bett 11 Telefon 12 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer 13 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 14 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 15 Bibliothek 16 Cafeteria 17 Faxempfang für Patienten 18 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 19 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 20 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 21 Parkanlage 22 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 23 Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Seite 4 von 43

9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 138 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 4384 A-13.1 Ambulante Zählweise Ambulante Fälle # Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise 5164 Seite 5 von 43

10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes 3 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten 6 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 7 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] 8 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 9 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura 17 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 18 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 19 Intensivmedizin 20 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) 21 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 22 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Rechtsherzkatheter Anlage von Ernährungssonden (PEG) Anlage vorübergehender Herzschrittmacher und Herzschrittmacher-Kontrolluntersuchungen Aufdehnung von Engstellung der Speiseröhre Fliegerärztliche Untersuchungsstelle Seite 6 von 43

11 Sportmedizin Sportgruppen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Koronarsport) Ultraschall der Gefäße ( z. B. der Halsschlagader) Ultraschall des Bauchraumes Spiegelung der Luftröhre (Bronchoskopie) B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 1395 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Alkohol 3 K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darmes und Dickdarmes 4 R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps 56 5 I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) 52 6 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der Atemwege 7 K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand 8 I21 Akuter Herzinfarkt 42 9 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung 10 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 13 E86 Flüssigkeitsmangel des Körpers N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems K80 Gallensteine R07 Schmerzen des Halses und des Brustkorbes Seite 7 von 43

12 # ICD Bezeichnung Fallzahl 17 I80 Erkrankung venöser Gefäße, Blutgerinnsel, Entzündung, Entzündung mit Blutgerinnselbildung 18 I47 Anfallsweises Herzjagen (plötzliche Phase mit zu schnellem Herzschlag, /min) 19 K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung des Zwölffingerdarmes 20 D50 Blutarmut wegen Eisenmangel K25 Geschwür der Magenwand J20 Akute Entzündung der Bronchien J15 Lungenentzündung durch Bakterien, anderenorts nicht eingeordnet 24 C34 Krebs der unteren Luftwege (Bronchien) und der Lunge K26 Geschwür des Zwölffingerdarmes R10 Schmerzen des Bauches und des Beckens I63 Infarkt des Gehirns K92 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems K70 Alkoholische Leberkrankheit A46 Wundrose 11 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Lagerungsbehandlung Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Spiegelung des Dickdarmes Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Spiegelung des Sigma (S-förmige Schleife des unteren Dickdarmes) Psychosoziale therapeutische Maßnahmen (Interventionen) Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Operationen über eine Spiegelung an den Gallengängen Seite 8 von 43

13 # OPS Bezeichnung Fallzahl Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des zentralen Venendruckes Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Untersuchung der elektrischen Funktion des Herzens ohne Herzkatheter Andere Operationen an der Speiseröhre Darstellung (retrograde) der Gallen- und Bauchspeicheldrüsenwege als Untersuchung über eine Spiegelung Ultraschalluntersuchung des Herzens (über eine Spiegelung) durch die Speiseröhre hindurch Elektrische Schockung (Kardioversion) des Herzrhythmus von außen Darstellung (retrograde) der Gallenwege als Untersuchung über eine Spiegelung Untersuchung der elektrischen Aktivität des Gehirns (Elektroenzephalographie) Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches mit Röntgenkontrastmittel Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Herz-Lungen-Wiederbelebung Komplexe Akutschmerzbehandlung Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 8 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Siehe B-[1] Seite 9 von 43

14 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung des Dickdarmes Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Enddarmes durch den After Darstellung (retrograde) der Gallen- und Bauchspeicheldrüsenwege als Untersuchung über eine Spiegelung B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 44 6 Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Angiographiegerät 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. 2 Belastungs-EKG/ Ergometrie 3 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 4 Endoskop 5 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) in Kooperation, 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Seite 10 von 43

15 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 3 Belegärzte nach 121 SGB V: 11 keine B-[1] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 2 Innere Medizin und SP Kardiologie B-[1] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Flugmedizin 2 Notfallmedizin 3 Sportmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 20 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 15,3 keine Fachweiterbildung definiert Seite 11 von 43

16 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Ergotherapeuten 3 Physiotherapeuten 4 Psychologen 5 Psychotherapeuten 6 Sozialarbeiter Seite 12 von 43

17 B-[2] Suchtbehandlungszentrum + Krisenintervention B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen qualifizierte stationäre Akutbehandlung bei Abhängigkeit von illegalen Drogen qualifizierte stationäre Akutbehandlung bei Abhängigkeit von legalen Drogen (Alkohol u.a.) Kriseninterventionszentrum für symptomatisch HIV-infizierte und an AIDS erkrankte Drogenabhängige differenziertes und individuumzentriertes Behandlungskonzept (regelmäßig extern supervidiert) sowohl zur Früherkennung und Frühbehandlung als auch zur Begrenzung der aus der Abhängigkeit von illegalen und legalen Drogen entstandenen Schäden, u.a. mit medikamentös gestützte Entzugsbehandlung Klärung des Grades der Alkoholabhängigkeit psychiatrische- und Psychodiagnostik Bearbeiten der psychosozialen Problemsituation und Erarbeiten angemessener Lösungswege Einbeziehung des psychosozialen Umfeldes Erarbeiten eines gezielten Abschlusskonzeptes zur Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen ärztlicher und pflegerischer Behandlung aller somatischen Erkrankungen im Rahmen eines Krankenhauses der Grundversorgung Informations- und Motivationsgruppen psychotherapeutische Intervention im Einzel- und Gruppen-Setting sozialarbeiterische und sozialbetreuerische Krisenintervention Entspannungs- und Visualisierungstraining Bewegungs- und Sporttherapie Beschäftigungstherapie Akupunktur Angebote speziell für Frauen Sog. Turbo-Entzug Methadon-Substitutionsambulanz auch am Wochenende Enge Kooperation mit Fachverbänden und vorgelagerten (Ärzten, Gesundheitsämter, Selbsthilfegruppen und Drogenberatungsstellen) und nachgelagerten Einrichtungen (Reha-Kliniken, Selbsthilfegruppen u.a.) B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 Seite 13 von 43

18 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 1129 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F11 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Betäubungsmittel (Opioide) 2 F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer Substanzen mit Wirkung auf die Psyche 3 F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Alkohol 4 F12 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Cannabinoide (Haschisch) 5 F14 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Kokain 6 F13 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Beruhigungsmittel oder Schlafmittel 7 F15 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein 8 O99 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts eingeordnet sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett erschweren 9 F62 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns 10 I74 Blutgerinnsel eines arteriellen Blutgefäßes und Gefäßverschluss 11 K74 Krankheiten mit Umbauvorgängen (Fibrose und Zirrhose) der Leber 12 K22 Sonstige Krankheiten der Speiseröhre B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug] 1085 Seite 14 von 43

19 # OPS Bezeichnung Fallzahl Psychosoziale therapeutische Maßnahmen (Interventionen) Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Anderes Einschneiden an Haut und Unterhaut Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Gruppentherapie Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Spiegelung des Dickdarmes Lokales Herausschneiden von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Spiegelung des Sigma (S-förmige Schleife des unteren Dickdarmes) Narkose mit Gabe des Narkosemittels über eine Vene Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des zentralen Venendruckes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Operative Behandlung von Hämorrhoiden Spiegelung des unteren bis mittl. Enddarms u. des Analkanals Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Spiegelung der Speiseröhre und des Magens Andere das Immunsystem beeinflussende Therapie Untersuchung der elektrischen Aktivität des Gehirns (Elektroenzephalographie) Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches mit Röntgenkontrastmittel Verschluss eines Nabelbruches Geschlossenes Einrichten einer Gelenkverrenkung ohne Knochenvereinigung Gewebeentnahme durch Einschnitt an Lymphknoten Gewebeentnahme durch Einschnitt an der Leber Komplexe Akutschmerzbehandlung Seite 15 von 43

20 # OPS Bezeichnung Fallzahl Einspritzen eines Medikamentes an andere entfernte Nerven zur Schmerztherapie Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Muskelhüllen (Faszien) und Schleimbeuteln B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Siehe B-[2].2 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[2].11 Apparative Ausstattung Konsiliarische Nutzung der anderen Abteilungen. B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 3 Belegärzte nach 121 SGB V: 3 keine B-[2] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 2 Psychiatrie und Psychotherapie Seite 16 von 43

21 B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 27 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 27 keine Fachweiterbildung definiert B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Ergotherapeuten 3 Physiotherapeuten 4 Psychologen 5 Psychotherapeuten 6 Sozialarbeiter Seite 17 von 43

22 B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen 2 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen 3 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) 4 Endokrine Chirurgie 5 Magen-Darm-Chirurgie 6 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 7 Tumorchirurgie 8 Metall-/ Fremdkörperentfernungen 9 Bandrekonstruktionen/ Plastiken 10 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik 11 Behandlung von Dekubitalgeschwüren 12 Septische Knochenchirurgie 13 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen 14 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes 15 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses 16 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax 17 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens 18 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 19 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 20 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 21 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 22 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 23 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 24 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 25 Minimal-invasive laparoskopische Operationen 26 Minimal-invasive endoskopische Operationen 27 Plastisch rekonstruktive Eingriffe B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 Seite 18 von 43

23 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 909 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch 73 2 E04 Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse ohne Fehlfunktion 63 3 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 K35 Akute Entzündung des Blinddarmes 55 5 K80 Gallensteine 52 6 M23 Verletzung von Strukturen innerhalb des Kniegelenkes 50 7 S52 Knochenbruch des Unterarmes 43 8 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 41 9 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes I83 Krampfadern der unteren Gliedmaßen I84 Hämorrhoiden K43 Bauchwandbruch (mittlerer oder seitlicher) S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins und der Brustwirbelsäule 14 M20 Erworbene Deformation (Formänderung) der Finger und Zehen 15 K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand 16 D34 Gutartiges Geschwulst der Schilddrüse S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens M17 Erkrankung des Kniegelenkes C18 Dickdarmkrebs M16 Erkrankung des Hüftgelenkes K42 Nabelbruch 9 22 M75 Funktionsstörung und Erkrankung der Schulter 9 23 S83 Ausrenken, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes 24 E05 Überangebot von Schilddrüsenhormonen im Blut 8 25 S30 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lendenwirbelsäulen- u. Kreuzbeinregion und des Beckens Seite 19 von 43

24 # ICD Bezeichnung Fallzahl 26 L05 Äußere blind endende Fistel in der Medianlinie der Kreuz-Steißbein-Region 27 K56 Darmverschluss durch Lähmung des Darmes und durch ein Hindernis im Darm ohne Eingeweidebruch 28 L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel 7 29 D17 Gutartiges Geschwulst des Fettgewebes 7 30 S06 Verletzung des Schädelinneren 7 B-[3].7 Prozeduren nach OPS 8 8 B-[3].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Funktionsorientierte physikalische Therapie Komplexe Akutschmerzbehandlung Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Spiegelung des Kehlkopfes Korrektur-Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenk Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Verschluss eines Leistenbruches Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Einspritzen eines Medikamentes an andere entfernte Nerven zur Schmerztherapie Andere Operationen am Darm Blinddarmentfernung Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Gallenblasenentfernung Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des zentralen Venendruckes Seite 20 von 43

25 # OPS Bezeichnung Fallzahl Verwendung von Knochenersatz- oder 52 Knochenvereinigungsmaterial, dass nachweislich nur selten Allergien auslöst Lagerungsbehandlung Operative Wiedereinrichtung eines Mehrfragment-Knochenbruches im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Knochenvereinigung Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Andere Teilentfernungen der Schilddrüse Unterbindung, Herausschneiden und Ausschälen (Ziehen) von Krampfadern Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Psychosoziale therapeutische Maßnahmen (Interventionen) Operative Wiedereinrichtung eines einfachen Knochenbruches im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Entfernung der Schilddrüse 34 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chefarztsprechstunde nach telefonischer Anmeldung Durchgangs-Arzt-Sprechstunde (Arbeitsunfälle) Sprechstunde für Erkrankungen des Enddarms Notfallambulanz B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Einschneiden und Herausschneiden von Gewebe in der Umgebung des Afters Verschluss eines Leistenbruches Korrektur-Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenk Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Seite 21 von 43

26 # OPS Bezeichnung Fallzahl Geschlossenes Einrichten eines Knochenbruches ohne Knochenvereinigung Geschlossenes Einrichten einer Gelenkverrenkung ohne Knochenvereinigung B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Nein B-[3].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Angiographiegerät 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. 2 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Endoskop 4 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 3 Belegärzte nach 121 SGB V: 7 keine Seite 22 von 43

27 B-[3] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Allgemeine Chirurgie 2 Orthopädie und Unfallchirurgie 3 Viszeralchirurgie B-[3] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Notfallmedizin B-[3].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 18 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 18 keine Fachweiterbildung definiert B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Ergotherapeuten 3 Physiotherapeuten 4 Psychologen 5 Psychotherapeuten 6 Sozialarbeiter Seite 23 von 43

28 B-[4] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse 2 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse 4 Kosmetische/ plastische Mammachirurgie 5 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) 6 Gynäkologische Abdominalchirurgie 7 Inkontinenzchirurgie 8 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) 9 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes 10 Geburtshilfliche Operationen 11 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 12 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Geburtsvorbereitungskurse 2 Säuglingspflegekurse 3 Wochenbettgymnastik Erläuterungen B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 891 Seite 24 von 43

29 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort D25 Gutartiges Geschwulst der glatten Gebärmuttermuskulatur 94 3 O80 Spontangeburt eines Einlings 46 4 O70 Dammriss unter der Geburt 32 5 N83 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter und des Lig. latum uteri 6 N81 Vorfall der weiblichen Geschlechtsorgane (Scheide, Gebärmutter) bei der Frau 7 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 25 8 O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 22 9 O60 Vorzeitige Wehen und Geburt O20 Blutung in der Frühschwangerschaft N80 Geschwulst von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterinnenschicht gelegen (Endometriose) 12 O68 Komplikationen bei Wehen und Geburt durch Gefahrenzustand des ungeborenen Kindes 13 O64 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsunregelmäßigkeit des ungeborenen Kindes 14 O42 Vorzeitiger Sprung der Fruchtblase O63 Verzögerte Geburt O62 Nicht normale Wehentätigkeit N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Monatsblutung O65 Geburtshindernis durch Fehlbildung des mütterlichen Beckens 19 O75 Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit und Geburt, anderenorts nicht eingeordnet 20 O69 Komplikationen bei Wehen und Geburt durch Nabelschnurkomplikationen 21 N95 Störungen in der Übergangsphase von der Geschlechtsreife zum Alter (Klimakterium) 22 O99 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts eingeordnet sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett erschweren 23 N85 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 24 N84 Polyp des weiblichen Genitaltraktes 8 25 N97 Unfruchtbarkeit der Frau 8 26 N61 Entzündliche Krankheiten der Brustdrüse 7 27 O48 Übertragene Schwangerschaft Seite 25 von 43

30 # ICD Bezeichnung Fallzahl 28 O34 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Fehlbildung der Beckenorgane 29 O02 Sonstige abnorme Empfängnisprodukte 7 30 O13 Bluthochdruck schwangerschaftsinduziert ohne bedeutsame Eiweißausscheidung im Urin B-[4].7 Prozeduren nach OPS 7 6 B-[4].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Nachgeburtliche Versorgung des Neugeborenen Komplexe Akutschmerzbehandlung Entfernung der Gebärmutter Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie] Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Dammschnitt und Naht Nahezu vollständige Entfernung der Gebärmutter Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss, nach einer Geburt [Dammriss] Scheidenraffung und Verengung der Muskellücke im Beckenboden (Beckenbodenplastik) Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Kaiserschnitt (Schnittführung Gebärmutter und oberhalb des Gebärmutterhalses) Lokales Ausschneiden und Gewebezerstörung von Gewebe des Eierstockes Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Andere Operationen am Darm Infusion und Einspritzen von Substanzen zur Schmerztherapie in den Epiduralraum (außerhalb der äußeren Haut des zentralen Nervensystems) Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Zügeloperationen durch die Scheide hindurch (bei Harninkontinenz) Verwachsungslösung an Eierstock und Eileiter ohne mikrochirurgische Versorgung Kaiserschnitt (klassische Schnittführung) Gewebeentnahme (ohne Einschnitt) an der Gebärmutterschleimhaut Seite 26 von 43

31 # OPS Bezeichnung Fallzahl Entfernung von Eierstock und Eileiter Geburt mit Hilfe einer Saugglocke Anderer Kaiserschnitt Durchblasen der Eileiter Bauchspiegelung zur Untersuchung Teilweises (brusterhaltende) Herausschneiden der 11 Brustdrüse und Gewebezerstörung von Brustdrüsengewebe ohne Lymphknotenentfernung der Achselregion Spiegelung der Harnröhre, -blase Spiegelung der Gebärmutter Anderes Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der weiblichen Scham B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Geburtsvorbereitungskurse einschließlich Wochenendintensivkurse und Partnerkurse Kreißsaalführungen Rückbildungsgymnastik Hebammensprechstunde Stillberatung PEKIP Ambulante Operationen Kontinenz- / Inkontinenzsprechstunde interdisziplinär Gynäkologie / Urologie / Chirurgie B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 9 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[4].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Endoskop Seite 27 von 43

32 B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: 6 B-[4] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7,5 keine Fachweiterbildung definiert Seite 28 von 43

33 B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Beleghebammen/-entbindungspfleger 3 Ergotherapeuten 4 Hebammen/ Entbindungspfleger 5 Physiotherapeuten 6 Psychologen 7 Psychotherapeuten 8 Sozialarbeiter Seite 29 von 43

34 B-[5] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres 2 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes 3 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres 4 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege 5 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen 7 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege 8 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie 9 Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen 11 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich 12 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 60 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J34 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 26 2 J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 24 3 J32 Chronische Nasennebenhöhlenentzündung 7 4 J39 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege 5 J38 Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, anderenorts nicht eingeordnet 6 H65 Nichteitrige Mittelohrentzündung Seite 30 von 43

35 B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] Gewebeentfernung unterhalb der Schleimhaut und Wiederherstellung der Nasenscheidewand Gaumen-Mandel-Entfernung Gaumen-Mandel- und Rachenmandel-Entfernung Operationen an der Kieferhöhle Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der Nase Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Widerherstellungsoperationen der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik] Andere Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Rachenmandel-Entfernung Wechsel und Entfernung einer Ausstopfung (Tamponade) bei Blutungen Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle Wiederherstellungsoperationen des Zahnfleisches Andere Spiegelungen durch Einstechen, Einschneiden und während der Operation zur Untersuchung Eröffnung der Paukenhöhle durch Einstich des Trommelfells Einschneiden des harten und weichen Gaumens Einschneiden der Nase B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Bei Belegabteilungen keine Ambulanten Operationen nach 115b SGB V Seite 31 von 43

36 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[5].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Endoskop B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: 2 B-[5] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal keine bettenführende Abteilung Seite 32 von 43

37 B-[6] Anästhesie und Intensivmedizin B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Narkoseverfahren Anästhesie Kombination aus Vollnarkose und rückenmarksnaher Leitungsanästhesie. Z. B. in der Bauchchirurgie Neuromonitoring. Überwachung der Narkosetiefe Schmerztherapie Akutschmerzdienst: vor allem postoperativ, unter anderem mit patientengesteuereten Medikamentenpumpen (PCA) Ambulante Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen Akupunktur Geburtshilfe: Ergänzung der schmerzlindernden Verfahren durch die rückenmarksnahe Leitungsanästhesie (Peridualanästhesie) Intensivtherapie Versorgung der operierten Patienten Behandlung von Patienten mit drohenden oder vorhandenen Strörungen der lebenswichtigen Körperfunktionen Nach größeren operativen Eingriffen Nach schweren Mehrfachverletzungen Bei länger dauernder künstlicher Beatmung Schwerpunkte Künstliche Beatmung, auch über Maske Invasive Therapieüberwachung mittels Rechtsherzkatheter, oder PICCO Verfahren Brochoskopie Minimalinvasive Tracheostomie (Luftröhrenschnitt) Turboentzug (Opiatentzug in Narkose) Tägliche Anästhesiesprechstunde Strukturierte Konzepte zur Verhinderung von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen Fort und Weiterbildung: Organisation der internen interdisziplinären Fortbildungen B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung Seite 33 von 43

38 B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung keine bettenführende Abteilung B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD keine bettenführende Abteilung B-[6].7 Prozeduren nach OPS keine bettenführende Abteilung B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Im Rahmen der ambulanten Behandlung durch die anderen Abteilungen. B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Im Rahmen der ambulanten Behandlung durch die anderen Abteilungen. B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[6].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Endoskop B-[6].12 Personelle Ausstattung B-[6].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 4 Belegärzte nach 121 SGB V: 4 Seite 34 von 43

39 B-[6] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Anästhesiologie B-[6] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Intensivmedizin 2 Notfallmedizin 3 Spezielle Schmerztherapie B-[6].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 21 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 21 # Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer 2 Ergotherapeuten 3 Physiotherapeuten 4 Psychologen 5 Psychotherapeuten 6 Sozialarbeiter Seite 35 von 43

40 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate # Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Ambulant erworbene Pneumonie 64 95,31 2 Cholezystektomie 62 98,39 3 Geburtshilfe ,62 4 Gynäkologische Operationen ,75 5 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur Mammachirurgie < Gesamtauswertung ,52 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog 1 Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen 2 Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation 3 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 4 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 5 Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen 6 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen 7 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase 8 Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Vertr.- bereich Hormonrezeptoranalyse 8 15,8% - 100% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 100% >= 95% Postoperatives Präparatröntgen 8 0% - 0% entfällt >= 95% Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: brusterhaltender Therapie Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 2,5% - 100% 100% >= 95% 8 0% - 0% entfällt >= 95% 2 76,5% - 90,3% 2 77,1% - 92% 1 88,5% - 99,7% 2 76,8% - 100% 102 / ,3% >= 90% 84 / 98 85,7% >= 95% 59 / 61 96,7% = 100% 14 / % = 100% Seite 36 von 43