Dreifaltigkeits-Hospital gem. GmbH Lippstadt

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1 Dreifaltigkeits-Hospital gem. GmbH Lippstadt Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 1 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 2 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 2 A-3 Standort(nummer)... 2 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 2 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 2 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 2 A-6.1 Fachabteilungen... 2 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 3 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 3 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 3 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 3 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 4 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 4 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 4 A-13.1 Ambulante Zählweise... 4 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 5 B-[1] Innere Medizin... 5 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 5 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 5 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 5 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 6 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 6 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 6 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 6 B-[1].6.1 ICD, 3stellig... 6 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen... 7 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 8 B-[1].7.1 OPS, 4stellig... 8 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren... 9 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte B-[1] Facharztqualifikation B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].12.2 Pflegepersonal B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[2] Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 14

3 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte B-[2] Facharztqualifikation B-[2] Zusatzweiterbildung B-[2].12.2 Pflegepersonal B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[3] Nephrologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte B-[3] Facharztqualifikation B-[3] Zusatzweiterbildung B-[3].12.2 Pflegepersonal B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[4] Allgemeine Chirurgie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 ICD, 3stellig B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren... 28

4 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte B-[4] Facharztqualifikation B-[4] Zusatzweiterbildung B-[4].12.2 Pflegepersonal B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[5] Unfallchirurgie B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.1 ICD, 3stellig B-[5].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig B-[5].7.2 Kompetenzprozeduren B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte B-[5] Facharztqualifikation B-[5] Zusatzweiterbildung B-[5].12.2 Pflegepersonal B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[6] Gefäßchirurgie B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[6].6.1 ICD, 3stellig B-[6].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 OPS, 4stellig B-[6].7.2 Kompetenzprozeduren B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Apparative Ausstattung B-[6].12 Personelle Ausstattung... 39

5 B-[6].12.1 Ärzte B-[6] Facharztqualifikation B-[6] Zusatzweiterbildung B-[6].12.2 Pflegepersonal B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[7] Orthopädie B-[7].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[7].6.1 ICD, 3stellig B-[7].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 OPS, 4stellig B-[7].7.2 Kompetenzprozeduren B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Apparative Ausstattung B-[7].12 Personelle Ausstattung B-[7].12.1 Ärzte B-[7] Facharztqualifikation B-[7] Zusatzweiterbildung B-[7].12.2 Pflegepersonal B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[8] HNO-Gemeinschaftspraxis B-[8].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[8].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[8].6.1 ICD, 3stellig B-[8].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[8].7 Prozeduren nach OPS B-[8].7.1 OPS, 4stellig B-[8].7.2 Kompetenzprozeduren B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Apparative Ausstattung B-[8].12 Personelle Ausstattung B-[8].12.1 Ärzte B-[8] Facharztqualifikation B-[8] Zusatzweiterbildung B-[8].12.2 Pflegepersonal B-[8].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[9] Augenheilkunde... 51

6 B-[9].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[9].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[9].6.1 ICD, 3stellig B-[9].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[9].7 Prozeduren nach OPS B-[9].7.1 OPS, 4stellig B-[9].7.2 Kompetenzprozeduren B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Apparative Ausstattung B-[9].12 Personelle Ausstattung B-[9].12.1 Ärzte B-[9] Facharztqualifikation B-[9] Zusatzweiterbildung B-[9].12.2 Pflegepersonal B-[9].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[10] Nuklearmedizin B-[10].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[10].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[10].6.1 ICD, 3stellig B-[10].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[10].7 Prozeduren nach OPS B-[10].7.1 OPS, 4stellig B-[10].7.2 Kompetenzprozeduren B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[10].11 Apparative Ausstattung B-[10].12 Personelle Ausstattung B-[10].12.1 Ärzte B-[10] Facharztqualifikation B-[10] Zusatzweiterbildung B-[10].12.2 Pflegepersonal B-[10].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[11] Strahlenheilkunde B-[11].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[11].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[11].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[11].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[11].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[11].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 57

7 B-[11].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[11].6.1 ICD, 3stellig B-[11].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[11].7 Prozeduren nach OPS B-[11].7.1 OPS, 4stellig B-[11].7.2 Kompetenzprozeduren B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Apparative Ausstattung B-[11].12 Personelle Ausstattung B-[11].12.1 Ärzte B-[11] Facharztqualifikation B-[11] Zusatzweiterbildung B-[11].12.2 Pflegepersonal B-[11].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[12] Zahn- und Kieferheilkunde Mund- und Kieferchirurgie B-[12].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[12].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[12].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[12].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[12].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[12].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[12].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[12].6.1 ICD, 3stellig B-[12].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[12].7 Prozeduren nach OPS B-[12].7.1 OPS, 4stellig B-[12].7.2 Kompetenzprozeduren B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[12].11 Apparative Ausstattung B-[12].12 Personelle Ausstattung B-[12].12.1 Ärzte B-[12] Facharztqualifikation B-[12] Zusatzweiterbildung B-[12].12.2 Pflegepersonal B-[12].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[13] Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[13].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[13].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[13].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[13].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[13].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[13].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[13].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[13].6.1 ICD, 3stellig B-[13].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[13].7 Prozeduren nach OPS B-[13].7.1 OPS, 4stellig B-[13].7.2 Kompetenzprozeduren... 63

8 B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[13].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[13].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[13].11 Apparative Ausstattung B-[13].12 Personelle Ausstattung B-[13].12.1 Ärzte B-[13] Facharztqualifikation B-[13] Zusatzweiterbildung B-[13].12.2 Pflegepersonal B-[13].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[14] Diagnostische Radiologie B-[14].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[14].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[14].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[14].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[14].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[14].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[14].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[14].6.1 ICD, 3stellig B-[14].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[14].7 Prozeduren nach OPS B-[14].7.1 OPS, 4stellig B-[14].7.2 Kompetenzprozeduren B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[14].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[14].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[14].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[14].11 Apparative Ausstattung B-[14].12 Personelle Ausstattung B-[14].12.1 Ärzte B-[14] Facharztqualifikation B-[14] Zusatzweiterbildung B-[14].12.2 Pflegepersonal B-[14].12.3 Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.1 Einbezogene Leistungen (OPS-Codes) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)... 69

9 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung D Verantwortung und Führung D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung D Wirtschaftlichkeit D Prozessorientierung D Zielorientierung und Flexibilität D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern D kontinuierlicher Verbesserungsprozess D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 73

10 Vorwort Das Dreifaltigkeits-Hospital in Lippstadt wird seit 1996 in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH geführt. Dabei besteht ein enger Verbund mit dem Marien-Hospital in Erwitte und dem Hospital zum Hl. Geist in Geseke. Alle drei Krankenhäuser befinden sich mehrheitlich im Eigentum der Kath. Hospitalvereinigung St. Nikolaus gem. GmbH Lippstadt. Das Dreifaltigkeits-Hospital ist ein katholisches Krankenhaus und wurde im Jahre 1856 von der Kath. Kirchengemeinde St. Nicolai gegründet. Es steht in der Tradition alter Krankenhäuser, im Dienst der Kranken der Stadt Lippstadt und ihrer Umgebung. Schon zu Beginn des Krankenhausbetriebes pflegte das Krankenhaus eine enge Verbindung mit freiberuflichen Ärzten, die in der Anfangszeit die medizinische Versorgung durchführten. Das große Einzugsgebiet des Dreifaltigkeits-Hospitals ist ein Zeichen für das Vertrauen der Bürger der Stadt Lippstadt und der weiteren Umgebung in unsere erfolgreichen Leistungen. Der Erfolg ist das Ergebnis einer kontinuierlichen Verbesserungspolitik. Neben den stationären Leistungen mit 345 Betten arbeitet das Krankenhaus aus langer Tradition eng mit niedergelassenen Ärzten zusammen. Bedingt durch die gute Positionierung des Hauses konnte die Patientenzahl im stationären Bereich zum Vorjahr um ca. 10 % gesteigert werden. Dies hängt auch mit der Verlagerung der Unfallchirurgie zum vom Marien-Hospital Erwitte an das Dreifaltigkeits-Hospital Lippstadt zusammen. Mit dem Erwerb eines neuen Linearbeschleunigers konnte das Behandlungs-spektrum der Strahlentherapie erweitert werden und so die Position des Krankenhauses als Kooperationspartner im Brustzentrum Lippstadt-Menden-Soest verbessert werden. Das Dreifaltigkeits-Hospital Lippstadt stellt mit dem nachfolgenden Qualitätsbericht seine wesentlichen Struktur-, Prozess- und Ergebniskennziffern vor und orientiert sich dabei an den vertraglich festgelegten Inhalten. Qualität lässt sich messen auch im Gesundheitswesen. Dafür sorgt nicht nur das Sozialgesetzbuch V, das mit dem 137 eindeutige Anforderungen an die Leistung festlegt, sondern auch die Spitzenverbände der Branche: Die Bundesverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Bundesärztekammer und der Deutsche Pflegerat haben einen Vertrag geschlossen und die Inhalte für die Erstellung eines strukturierten Qualitätsberichtes in einer bundesweit einheitlichen Vorgabe definiert. Durch diese identische Vorgehensweise ist sichergestellt, dass die Krankenhäuser regelmäßig vergleichbare und qualitätsrelevante Daten für die interessierte Öffentlichkeit veröffentlichen. Wir verstehen die Vorlage dieses Qualitätsberichtes als einen wesentlichen Schritt, um unser hohes Qualitätsbewusstsein sowie unsere vielfältigen Leistungen transparent unseren Patienten, Geschäftspartnern und Kunden zu vermitteln. Mit der Vorlage dieses Qualitätsberichtes erfüllt das Dreifaltigkeits-Hospital seine gesetzliche Pflicht zur Offenlegung der wesentlichen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskennziffern. Dreifaltigkeits-Hospital gem. GmbH Walter Kuhlmeyer Geschäftsführer Einleitung Seite 1 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

11 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 31 Krankenhaus-URL: Lippstadt Telefon-Vorwahl: Telefon: 7580 Fax-Vorwahl: Klosterstraße Fax: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer A-3 Standort(nummer) 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Kath. Hospitalvereinigung St. Nikolaus freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 HA 0100 Innere Medizin 2 HA 0200 Geriatrie 3 HA 0400 Nephrologie 4 HA 1500 Allgemeine Chirurgie 5 HA 1600 Unfallchirurgie 6 HA 1800 Gefäßchirurgie 7 HA 2300 Orthopädie 8 BA 2600 HNO-Gemeinschaftspraxis 9 BA 2700 Augenheilkunde 10 HA 3200 Nuklearmedizin 11 BA 3300 Strahlenheilkunde 12 BA 3500 Zahn- und Kieferheilkunde Mund- und Kieferchirurgie 13 HA 3600 Anästhesiologie und Intensivmedizin Seite 2 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

12 # Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 14 HA 3751 Diagnostische Radiologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses # Versorgungsschwerpunkt Teilnehmende Fachabteilungen Erläuterungen 1 Brustzentrum Strahlenheilkunde In Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern St. VinzenzKH Menden, StadtkH Soest und evang. KH Lippstadt 2 Zentrum für Gefäßmedizin Gefäßchirurgie A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 2 Atemtherapie 3 Basale Stimulation 4 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 5 Entlassungsmanagement 6 Lymphdrainage 7 Massage 8 Medizinische Fußpflege 9 Physikalische Therapie 10 Physiotherapie/ Krankengymnastik Erläuterungen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Fernsehraum 5 Unterbringung Begleitperson 6 Zwei-Bett-Zimmer 7 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 8 Balkon/ Terrasse 9 Elektrisch verstellbare Betten 10 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 11 Rundfunkempfang am Bett Seite 3 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

13 # Serviceangebot Erläuterungen 12 Telefon 13 Cafeteria 14 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 15 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 16 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 17 Parkanlage 18 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 19 Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 313 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 9123 A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise Seite 4 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

14 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 31 URL: Innere Medizin Lippstadt Telefon-Vorwahl: Telefon: 7580 Fax-Vorwahl: Klosterstraße Fax: info@dreifaltigkeits-hospital.de B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes 3 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten 6 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 7 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] 8 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 9 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Seite 5 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

15 # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 13 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 14 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 15 Intensivmedizin B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Atemtherapie 2 Bobath-Therapie 3 Diabetiker-Schulung 4 Kinästhetik B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 2712 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) I25 Chronische Durchblutungsstörung des Herzens I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache I21 Akuter Herzinfarkt 92 7 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der 77 Atemwege 8 I11 Erkrankung des Herzens durch Bluthochdruck 60 9 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung des 48 Zwölffingerdarms 11 I49 Sonstige Herzrhythmusstörungen C34 Krebs der unteren Luftwege (Bronchien) und der Lunge I31 Sonstige Krankheiten des Herzbeutels I26 Verschluss (plötzlicher) der Lungenarterie E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) C18 Dickdarmkrebs I13 Erkrankung des Herzens und der Nieren durch Bluthochdruck K92 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems K57 Erkrankung des Darms mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand C90 Krebs von Zellen des Immunsystems (Plasmozytom, Plasmazellen) N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 26 Seite 6 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

16 # ICD Bezeichnung Fallzahl 22 I95 Zu niedriger Blutdruck I47 Anfallsweises Herzjagen (plötzliche Phase mit zu schnellem Herzschlag, /min) 24 K80 Gallensteine K21 Erkrankung mit Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre H81 Störungen des Gleichgewichtes M54 Rückenschmerzen I51 Komplikationen einer Herzkrankheit und ungenau beschriebene 20 Herzkrankheit 29 G45 Vorübergehende Hirndurchblutungsstörung (TIA) und verwandte 18 Krankheitsbilder 30 K25 Geschwür der Magenwand 18 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I48.10 Vorhofflimmern: Paroxysmal I20.0 Instabile Angina pectoris 87 3 I50.13 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung 77 4 I25.13 Atherosklerotische Herzkrankheit: Drei-Gefäßerkrankung 68 5 R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps 63 6 I10.91 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Mit Angabe einer 49 hypertensiven Krise 7 I21.4 Akuter subendokardialer Myokardinfarkt 48 8 I50.14 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe 45 9 I10.01 Benigne essentielle Hypertonie: Mit Angabe einer hypertensiven Krise I31.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Perikards I11.91 Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz: Mit Angabe 28 einer hypertensiven Krise 12 I25.11 Atherosklerotische Herzkrankheit: Ein-Gefäßerkrankung C90.00 Plasmozytom [Multiples Myelom]: Ohne Angabe einer Remission I49.5 Sick-Sinus-Syndrom I25.12 Atherosklerotische Herzkrankheit: Zwei-Gefäßerkrankung K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet J18.1 Lobärpneumonie, nicht näher bezeichnet I50.9 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet I48.11 Vorhofflimmern: Chronisch I21.0 Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand J44.19 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation: FEV1 19 nicht näher bezeichnet 23 K29.5 Chronische Gastritis, nicht näher bezeichnet I11.90 Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz: Ohne 19 Angabe einer hypertensiven Krise 25 I48.00 Vorhofflattern: Paroxysmal 19 Seite 7 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

17 # ICD Bezeichnung Fallzahl 26 I26.9 Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis I26.0 Lungenembolie mit Angabe eines akuten Cor pulmonale 18 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, 315 Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Spiegelung des Dickdarmes Nierenersatzverfahren außerhalb des Körpers (Blutwäsche) Linksherz-Katheteruntersuchung über Arterien Ultraschalluntersuchung des Herzens (über eine Spiegelung) durch die 217 Speiseröhre hindurch Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 208 Thrombozytenkonzentrat Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des 200 Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien Radioaktive Funktionsuntersuchung des Herzens (Szintigraphie) Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Elektrische Schockung (Kardioversion) des Herzrhythmus von außen Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Brustkorbs mit 110 Röntgenkontrastmittel Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches mit 110 Röntgenkontrastmittel Untersuchung der elektrischen Funktion des Herzens ohne Herzkatheter Nicht aufwendige Chemotherapie Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels mit 80 Röntgenkontrastmittel Radioaktive Funktionsuntersuchung der Lunge (Szintigraphie) Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Radioaktive Funktionsuntersuchung des Muskel-Skelettsystems 61 (Szintigraphie) Darstellung (retrograde) der Gallen- und Bauchspeicheldrüsenwege als 57 Untersuchung über eine Spiegelung Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Radioaktive Funktionsuntersuchung der Schilddrüse (Szintigraphie) Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des 47 zentralen Venendruckes Einpflanzen eines Herzschrittmachers und eines einsetzbaren automatischen Herzelektroschockgerätes (AICD) 46 Seite 8 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

18 # OPS Bezeichnung Fallzahl Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Operationen über eine Spiegelung an den Gallengängen Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) 27 des Schädels mit Kontrastmittel Andere Operationen an Blutgefäßen 26 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl a Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und 257 Pankreas: 1-5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt [ Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie f Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 116 Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus: 110 Synchronisiert (Kardioversion) Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument, mit 96 bronchoalveolärer Lavage Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 72 Thrombozytenkonzentrat: Vollblut, 1-5 TE Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: Stufenbiopsie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1-5 Biopsien Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und 52 Pankreas: Stufenbiopsie am oberen Verdauungstrakt Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht-kathetergestützt: 50 Bei implantiertem Schrittmacher Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht-kathetergestützt: 49 Kipptisch-Untersuchung zur Abklärung von Synkopen Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Schrittmacher, 23 Zweikammersystem, mit zwei Schrittmachersonden: Ohne antitachykarde Stimulation Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in die Bauchhöhle zur 23 Behandlung Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG) Gewebeentnahme (ohne Einschnitt) am Knochenmark Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des 21 Dickdarmes: Exzision, endoskopisch Therapeutische Injektion: Systemische Thrombolyse Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Bronchus Perkutane (Nadel-)Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas: 19 Leber Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch 19 hergestellten Plasmaproteinen: Plasma, 1-5 TE Diagnostische Koloskopie: Partiell Therapeutische perkutane Punktion des Thorax: Pleurahöhle 15 Seite 9 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

19 # OPS Bezeichnung Fallzahl Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Schrittmacher, 15 Einkammersystem Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie 14 von Bypassgefäßen Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Inzision der Papille (Papillotomie) 12 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Keine B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Keine B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Keine B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Angiographiegerät 2 Belastungs-EKG/ Ergometrie 3 Endoskop (Bronchoskope, Gastroskop, Coloskop) 4 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 5 Hochfrequenzthermotherapiegerät 6 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) 7 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 8 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 9 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 10 Hämodynamisches Monitoring ( Langzeit-EKG, Langzeit-RR) 11 Gefäßduplex/ Farbdoppler 12 Echokardiographie 13 TEE 14 Phono-mechano-Kardiographie 15 EPU Seite 10 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

20 # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 16 Schrittmacherkontrollgeräte 17 Defibrillator (AICD)-Kontrollgerät 18 Thrombozytenseparation 19 Berner-Box B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: B-[1] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 2 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie 3 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 4 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie 5 Innere Medizin und SP Kardiologie 6 Laboratoriumsmedizin B-[1] Zusatzweiterbildung 14 # Zusatzweiterbildung 1 Diabetologie 2 Intensivmedizin 3 Labordiagnostik 4 Medikamentöse Tumortherapie 5 Notfallmedizin 6 Röntgendiagnostik B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 37 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 34 Seite 11 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

21 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Diätassistenten 3 Kinästhetikbeauftragte 4 Kinästhetikmentoren Seite 12 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

22 B-[2] Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: Geriatrie PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 31 URL: Lippstadt Telefon-Vorwahl: Telefon: 7580 Fax-Vorwahl: Klosterstraße Fax: info@dreifaltigkeits-hospital.de B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (0200) Geriatrie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes 3 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten 6 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 7 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] 8 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) 9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 12 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Seite 13 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

23 # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 13 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Bobath-Therapie 2 Diabetiker-Schulung 3 Diät- und Ernährungsberatung 4 Ergotherapie 5 Kinästhetik 6 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen 7 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 1023 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 55 3 E86 Flüssigkeitsmangel des Körpers 45 4 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) 41 5 I63 Infarkt des Gehirns 38 6 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der 30 Atemwege 7 G45 Vorübergehende Hirndurchblutungsstörung (TIA) und verwandte 27 Krankheitsbilder 8 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 27 9 I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps G30 Alzheimer-Krankheit F01 Chronische Verwirrtheit durch Gefäßerkrankungen K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darms und Dickdarms I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet I11 Erkrankung des Herzens durch Bluthochdruck K92 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems I21 Akuter Herzinfarkt I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) 12 Seite 14 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

24 # ICD Bezeichnung Fallzahl 20 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems F03 Nicht näher bezeichnete chronische Verwirrtheit J69 Lungenentzündung durch feste und flüssige Substanzen S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung des 10 Zwölffingerdarms 25 M17 Erkrankung des Kniegelenkes G20 Primäres Parkinson-Syndrom, Krankheitsbild der parkinsonschen Krankheit M80 Knochenschwund (Osteoporose) mit krankhaftem Knochenbruch I95 Zu niedriger Blutdruck 9 29 D50 Blutarmut wegen Eisenmangel 9 30 R29 Sonstige Krankheitszeichen, die das Nervensystem und das 9 Muskel-Skelett-System betreffen 31 M16 Erkrankung des Hüftgelenkes 9 32 K56 Darmverschluss durch Lähmung des Darms und durch ein Hindernis im Darm 9 ohne Eingeweidebruch 33 J20 Akute Entzündung der Bronchien 9 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50.14 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe 50 2 I50.13 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung 32 3 I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose 24 zerebraler Arterien 4 I48.10 Vorhofflimmern: Paroxysmal 21 5 J18.0 Bronchopneumonie, nicht näher bezeichnet 20 6 J18.1 Lobärpneumonie, nicht näher bezeichnet 20 7 K52.9 Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis, nicht näher bezeichnet 15 8 G30.1 Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn 15 9 G45.92 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet: Komplette 15 Rückbildung innerhalb von 1 bis 24 Stunden 10 I10.01 Benigne essentielle Hypertonie: Mit Angabe einer hypertensiven Krise E11.71 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit multiplen Komplikationen: Als entgleist bezeichnet 13 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Altersheilkundliche frührehabilitative Komplexbehandlung Nierenersatzverfahren außerhalb des Körpers (Blutwäsche) 117 Seite 15 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

25 # OPS Bezeichnung Fallzahl Ernährung unter Umgehung des Verdauungstraktes (parenterale) als 98 medizinische Hauptbehandlung Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 90 Thrombozytenkonzentrat Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des 55 Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Spiegelung des Dickdarmes Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, 27 Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) 22 des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches mit 22 Röntgenkontrastmittel Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des 21 zentralen Venendruckes Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder 13 Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Lagerungsbehandlung Radioaktive Funktionsuntersuchung des Muskel-Skelettsystems 13 (Szintigraphie) Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Brustkorbs mit 11 Röntgenkontrastmittel Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) 11 des Schädels Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels mit 11 Röntgenkontrastmittel Operative Wiedereinrichtung eines Mehrfragment-Knochenbruches im 10 Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Knochenvereinigung Bestrahlungsplanung für Bestrahlung durch die Haut und Brachytherapie 9 (Strahlenquelle direkt am Tumorgewebe) Spiegelung des Sigma (S-förmige Schleife des unteren Dickdarmes) Hochvoltstrahlentherapie 9 B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten Seite 16 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

26 # OPS Bezeichnung Fallzahl Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 41 Thrombozytenkonzentrat: Vollblut, 1-5 TE f Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 40 Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG) a Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und 25 Pankreas: 1-5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1-5 Biopsien 21 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Angebotene Leistung Ambulanz 1 Diabetikerschulung 1453 Patienten Art der Ambulanz B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[2].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Herzkreislaufmonitoring (EKG, im Schlaganfallzimmer SaO2, RR) 2 12-Kanal-EKG, Langzeit-EKG 3 Belastungs-EKG/ Ergometrie 4 Sonographiegerät/ ECHO, TEE Dopplersonographiegerät 5 Endoskop (Gastro-, Broncho-, Coloskopie) B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: 6 B-[2] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und Geriatrie Seite 17 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006

27 # Facharztqualifikation 2 Innere Medizin und SP Diabetologie 3 Innere Medizin 4 Strahlentherapie B-[2] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Geriatrie 2 Diabetologie 3 Notfallmedizin B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 27 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 23 # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Altenpfleger 2 Arzthelfer 3 Ergotherapeuten 4 Physiotherapeuten 5 Diätassistenten 6 Diabetesberaterin 7 Kinästhetikbeauftragte 8 Kinästhetikmentoren 9 Logopäden in Zusammenarbeit mit logop. Praxis 10 Sozialarbeiter Seite 18 von 74 Strukturierter Qualitätsbericht 2006