B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 21

Transkript

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2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 2 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 3 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 3 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 3 A-3 Standort(nummer)... 3 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 3 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 3 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 4 A-6.1 Fachabteilungen... 4 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 4 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 5 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 7 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 7 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 7 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 7 A-13.1 Ambulante Zählweise... 8 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 9 B-[1] Innere Medizin... 9 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 9 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte B-[1] Facharztqualifikation B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].12.2 Pflegepersonal B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[2] Pädiatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 17

3 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte B-[2] Facharztqualifikation B-[2] Zusatzweiterbildung B-[2].12.2 Pflegepersonal B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[3] Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte B-[3] Facharztqualifikation B-[3] Zusatzweiterbildung B-[3].12.2 Pflegepersonal B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[4] Urologie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 ICD, 3stellig B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren... 29

4 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte B-[4] Facharztqualifikation B-[4] Zusatzweiterbildung B-[4].12.2 Pflegepersonal B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[5] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.1 ICD, 3stellig B-[5].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig B-[5].7.2 Kompetenzprozeduren B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte B-[5] Facharztqualifikation B-[5] Zusatzweiterbildung B-[5].12.2 Pflegepersonal B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[6] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[6].6.1 ICD, 3stellig B-[6].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 OPS, 4stellig B-[6].7.2 Kompetenzprozeduren B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Apparative Ausstattung B-[6].12 Personelle Ausstattung... 42

5 B-[6].12.1 Ärzte B-[6] Facharztqualifikation B-[6] Zusatzweiterbildung B-[6].12.2 Pflegepersonal B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[7] Augenheilkunde B-[7].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[7].6.1 ICD, 3stellig B-[7].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 OPS, 4stellig B-[7].7.2 Kompetenzprozeduren B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Apparative Ausstattung B-[7].12 Personelle Ausstattung B-[7].12.1 Ärzte B-[7] Facharztqualifikation B-[7] Zusatzweiterbildung B-[7].12.2 Pflegepersonal B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[8] Intensivmedizin B-[8].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[8].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[8].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[8].6.1 ICD, 3stellig B-[8].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[8].7 Prozeduren nach OPS B-[8].7.1 OPS, 4stellig B-[8].7.2 Kompetenzprozeduren B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Apparative Ausstattung B-[8].12 Personelle Ausstattung B-[8].12.1 Ärzte B-[8] Facharztqualifikation B-[8] Zusatzweiterbildung B-[8].12.2 Pflegepersonal B-[8].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[9] Anästhesie... 53

6 B-[9].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[9].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[9].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[9].6.1 ICD, 3stellig B-[9].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[9].7 Prozeduren nach OPS B-[9].7.1 OPS, 4stellig B-[9].7.2 Kompetenzprozeduren B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Apparative Ausstattung B-[9].12 Personelle Ausstattung B-[9].12.1 Ärzte B-[9] Facharztqualifikation B-[9] Zusatzweiterbildung B-[9].12.2 Pflegepersonal B-[9].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[10] Blutbank B-[10].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[10].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[10].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[10].6.1 ICD, 3stellig B-[10].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[10].7 Prozeduren nach OPS B-[10].7.1 OPS, 4stellig B-[10].7.2 Kompetenzprozeduren B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[10].11 Apparative Ausstattung B-[10].12 Personelle Ausstattung B-[10].12.1 Ärzte B-[10] Facharztqualifikation B-[10] Zusatzweiterbildung B-[10].12.2 Pflegepersonal B-[10].12.3 Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren... 60

7 C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.1 Einbezogene Leistungen (OPS-Codes) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung D Verantwortung und Führung D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung D Wirtschaftlichkeit D Prozessorientierung D Zielorientierung und Flexibilität D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern D kontinuierlicher Verbesserungsprozess D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 71

8 Vorwort Qualitätsbericht 2006 Die Lahn-Dill-Kliniken GmbH mit ihren 915 Betten an den Standorten Wetzlar, Braunfels und Dillenburg und ca Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sind eine der größten Kliniken in Hessen. Als Akutkrankenhäuser nehmen die Kliniken die öffentliche Gesundheitsversorgung vorrangig für den Lahn-Dill-Kreis wahr. Das Thema Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen steht seit Jahren im Spannungsfeld zwischen medizinisch gebotenen Qualitätsanforderungen und den Erwartungen der Patienten einerseits und den Vorgaben der Kostenträger und politischen Gremien nach Effizienzsteigerung und mehr Wirtschaftlichkeit andererseits. Das Gesundheitsreformgesetz 2000 schreibt die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagement-Systems in zugelassenen Krankenhäusern erstmals gesetzlich vor. Wir haben die Forderung des Gesetzgebers in unseren Kliniken konstruktiv aufgenommen und uns für einen offensiven Umgang mit der Implementierung eines internen QM-Systems entschieden. Der Diskussion um die Kostendämpfung im Gesundheitswesen möchten wir unser Verständnis von Qualität in der Patientenversorgung entgegensetzen. Wir haben uns daher für ein QM-System entschieden, das primär den Patienten mit seinen Bedürfnissen und Gesundheitsproblemen in den Mittelpunkt stellt und auf der Systematik nationaler und internationaler Vorgaben aufgebaut und weiterentwickelt wird. Diese Bemühungen wurden im April und Mai 2005 durch unabhängige Experten überprüft und die gesamten Lahn-Dill-Kliniken erfolgreich auf der Grundlage der KTQ-Forderungen (=Kooperation für Transparenz und Qualität) zertifiziert. Die Darlegung der Qualitäts- und Leistungsfähigkeit der Lahn-Dill-Kliniken GmbH erfolgt darüber hinaus für die interessierte Öffentlichkeit und unsere Partner in Form des hier vorliegenden Qualitätsberichts 2006, der durch die Beschreibung der Strukturdaten und der Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung ein erhebliches Maß an Transparenz und Offenheit bietet. Neben diesem, den gesetzlichen Forderungen entsprechenden Bericht haben wir auf der Homepage der Lahn-Dill-Kliniken unter eine für unsere Patienten und einweisenden Kollegen noch ausführlichere Version veröffentlicht, auf die wir an dieser Stelle hinweisen möchten. Seite 1 von 72

9 Einleitung Die Dill-Kliniken, Dillenburg Die Dill-Kliniken sind ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit insgesamt 261 Planbetten, das zur Lahn-Dill-Kliniken GmbH gehört. Unter dem Motto "Rundum versorgt mit starken Partnern" haben wir den Standort Dillenburg sowohl in medizinisch-pflegerischer als auch organisatorischer Hinsicht weiterentwickelt. Mit den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie und Intensivmedizin, sowie den Belegabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie, HNO, und Augenheilkunde, bieten wir ein breites Spektrum an Gesundheitsdienstleistungen an. Die hohe diagnostische und therapeutische Kompetenz wird ergänzt durch Computertomographie (CT), Endoskopie und Physiotherapie mit Bewegungsbad. Darüber hinaus sind an der Klinik Facharztpraxen für Urologie und Orthopädie etabliert. Die Krankenhausleitung vertreten durch Herrn Geschäftsführer Richard Kreutzer und dem Medizinischen Direktor Herrn Dr. Köneke, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 2 von 72

10 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Dieser Teil des gesetzlichen Qualitätsberichtes enthält allgemeine Informationen und abteilungs- und standortübergreifende Daten. A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 2 Krankenhaus-URL: Dillenburg Telefon-Vorwahl: Telefon: 3960 Fax-Vorwahl: Rotebergstraße Fax: info@lahn-dill-kliniken.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses. # IK-Nummer A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer: 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Lahn-Dill-Kliniken GmbH öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus nicht zutreffend Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein Seite 3 von 72

11 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Fachabteilung Leitung Kontakt Bettenzahl Erläuterungen Chirurgie Dr. M. Hocke Innere Medizin Dr. R. Agne Anästhesie/ Dr. W.-K. Hirlinger Intensivmedizin Gynäkologie/ Dres. Valet, Haneberg, Geburtshilfe Spahn Urologie Dres. Stockamp, PD Böhm HNO Dres. Moor, Silberzahn Pädiatrie Dres. Mader, Koßmagk Augenheilkunde Dres Jung, Schayan-Araghi, Scheibel, PD Jandeck Zentralapotheke Dr. L. Baumann 06441/ Klinikvollapotheke mit zentraler Zytostatikaeinrichtung zur Herstellung individueller Therapieverordnungen. Die Zentralapotheke versorgt die gesamten Abteilungen der Lahn-Dill-Kliniken und weitere zehn externe Krankenhäuser. Der gesamte Versorgungsbereich umfasst 2635 Betten. Die Apotheke wurde bereits im Jahre 2000 erstmals und danach regelmäßig auf der Grundlage der DIN EN ISO 9001:1994 / 9001:2000 zertifiziert bzw. rezertifiziert. Zentrallabor Dr. med. Happich 06441/ Das Zentrallabor wird durch ein Tochterunternehmen der Lahn-Dill-Kliniken GmbH geführt. Die LabMed GmbH deckt das gesamte Spektrum der modernen Labormedizin ab. A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 HA 0100 Innere Medizin 2 BA 1000 Pädiatrie 3 HA 1500 Chirurgie 4 BA 2200 Urologie 5 BA 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 6 BA 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 7 BA 2700 Augenheilkunde 8 HA 3600 Intensivmedizin 9 Nicht-Bettenführend 3700 Anästhesie 10 Nicht-Bettenführend 3700 Blutbank A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung, eine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie besteht nicht. Seite 4 von 72

12 Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses # Versorgungsschwerpunkt Teilnehmende Fachabteilungen Erläuterungen 1 Gastroenterologie Innere Medizin A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Pflegedienst Der Pflegedienst in einem Krankenhaus stellt traditionell die größte Berufsgruppe dar. Sie gewährleistet, dass die Patienten in unseren Einrichtungen an 365 Tagen im Jahr über 24 Stunden versorgt und betreut werden. Den zeitlich überwiegenden Anteil ihres Aufenthaltes befinden sich die Patienten auf der Krankenstation, auf der sie aufgenommen werden. Dabei spielt die Pflege eine wichtige Rolle, steht sie doch voll im Drehund Angelpunkt der Behandlung. Hier erfolgt die gesamte Organisation und Koordination aller für die schnellstmögliche Gesundung notwendigen Maßnahmen. Die Pflege in unseren Krankenhäusern hat dabei das Ziel, den Patienten in seinem Krankheitsprozess aktiv und passiv zu unterstützen. Wir verstehen uns als professionell ausgebildete Ansprechpartner bei allen pflegerischen, psychosozialen und sozialen Problemen für die Patienten und ihre Angehörigen. Wir wollen sie in ihrem Behandlungs- und Gesundungsverlauf als mündigen Patienten begleiten, in belastenden Situation unterstützen und sie dabei selbstverständlich auch in die Planung und Ausführung der Pflege einbeziehen. Wir betrachten uns dabei primär als Berater und Förderer zur Eigenständigkeit. Der gute Service an unseren Patienten/Kunden ist für uns selbstverständlich. Um diese uns selbst gestellten Aufgaben bewältigen zu können, sind in unseren Krankenhäusern in Wetzlar, Dillenburg und Braunfels neben den dreijährig ausgebildeten Gesundheits- und KrankenpflegerInnen auch Experten aus den Fachbereichen - Altenpflege - Gesundheits- und Kinderkrankenpflege - Intensiv- und Anästhesiefachpflege - onkologische Fachpflege - nephrologische Fachpflege - operativ endoskopische Fachpflege - rehabilitative Pflege für unsere Patienten tätig. Diese Spezialisten werden zusätzlich unterstützt durch einjährig ausgebildete Krankenpflegehelferlnnen und qualifizierte Arzthelferinnen. Seite 5 von 72

13 Um diese hohe Qualität zu erhalten, werden unsere MitarbeiterInnen regelmäßig geschult. Sie haben die Möglichkeit, sich in unserem klinikeigenen Bildungszentrum zu qualifizieren oder auch an externen Fortbildungen teilzunehmen. Außerdem werden regelmäßig MitarbeiterInnen in den verschiedenen Fachpflegebereichen im Rahmen von zweijährigen Lehrgängen weitergebildet. Zu den Tätigkeiten der Pflege gehört im Besonderen die Sicherstellung und Durchführung der allgemeinen Pflege. Darunter versteht man die Erfüllung der Grundbedürfnisse jedes Menschen nach Nahrung, die Körperpflege, die Mobilisation, das Ruhen und Schlafen sowie die Versorgung der Ausscheidungen. Zu diesen Grundbedürfnissen gehört selbstverständlich auch die psychische Betreuung der Patienten. Die MitarbeiterInnen sind bemüht, auf sie im Besonderen einzugehen und Wünsche, die zum körperlichen und seelischen Wohl notwendig sind, zu erfüllen. Neben diesen Tätigkeiten hat die Pflege einen hohen Stellenwert in der Behandlung. Sie begleitet den Arzt auf seiner täglichen Visite, führt Verbandwechsel durch, assistiert bei Untersuchungen oder Operationen und ist für die Überwachung und Beobachtung der Patienten zuständig. Dazu besteht ein hoher Bedarf an administrativen Tätigkeiten in der Aufnahme, Verlegung und Entlassung, bei der Anmeldung von Untersuchungen, dem Führen der Patientenakte und mittlerweile der Umgang mit der lt-kommunikation. Das weiterführende medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wird in der nachfolgenden Tabelle fachund abteilungsübergreifend dargestellt (an dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsbezogenen medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt B 3 der jeweiligen Abteilung aufgeführt sind): # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 2 Bewegungsbad/ Wassergymnastik 3 Bewegungstherapie 4 Diabetiker-Schulung 5 Diät- und Ernährungsberatung 6 Entlassungsmanagement 7 Ergotherapie 8 Lymphdrainage 9 Massage 10 Physikalische Therapie 11 Physiotherapie/ Krankengymnastik 12 Schmerztherapie/ -management 13 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen 14 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie 15 Stomatherapie und -beratung 16 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik 17 Wärme- u. Kälteanwendungen 18 Wirbelsäulengymnastik 19 Wundmanagement 20 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Erläuterungen Seite 6 von 72

14 21 Röntgenabteilung 22 Zentrale Operationsabteilung und Zentralsterilisation 23 Interdisziplinäre Aufnahme mit Chirurgischer Ambulanz und Tagesklinik A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsbezogenen medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt B 4 der jeweiligen Abteilung aufgeführt sind. # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistungsstation 3 Rollstuhlgerechte Nasszellen 4 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistungsstation 5 Elektrisch verstellbare Betten Wahlleistungsstation 6 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer höherwertige Geräte auf der Wahlleistungsstation incl. Arena Bundesligakanal 7 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Wahlleistungsstation 8 Kühlschrank Wahlleistungsstation 9 Rundfunkempfang am Bett 10 Telefon 11 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Digitaler Möbelsafe auf der Wahlleistungsstation 12 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 13 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 14 Cafeteria 15 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 16 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 17 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 18 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 19 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher 20 Dolmetscherdienste 21 Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Zusätzliche Sondermenüs sowie Kuchen und Obstschale auf der Wahlleistungsstation Zusätzliche Obstsäfte auf der Wahlleistungsstation A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 261 Seite 7 von 72

15 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Anzahl stationärer Patienten: A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise 3787 Seite 8 von 72

16 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen Der B-Teil des gesetzlichen Qualitätsberichtes enthält abteilungsspezifische Informationen und wurde eng mit den Ärztlichen Leitern der jeweiligen Abteilung abgestimmt. B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung In der Medizinischen Klinik unter der Leitung von Herrn Chefarzt Dr. med. Roger Agne werden derzeit jährlich etwa Patienten stationär sowie weitere ambulant versorgt. Sie ist die größte Abteilung der Dill-Kliniken. Die Abteilung behandelt Erkrankungen aus dem gesamten Gebiet der Inneren Medizin. Dazu gehören insbesondere Erkrankungen des Herz-, Kreislauf- und Gefäßsystems, Durchblutungsstörungen des Gehirns (Schlaganfälle), Erkrankungen des Verdauungstraktes, des Stoffwechsels, der Leber, der Atmungsorgane, Infektionserkrankungen, Tumorerkrankungen, Erkrankungen des Blutes und der Blutbildung, der Nieren (ohne Dialyse) sowie rheumatologische und internistische Erkrankun-gen des Bewegungsapparates. Neben der allgemeinternistischen Behandlung hat die Klinik einen zusätzlichen Schwerpunkt in der Gastroenterologie, die räumlich und apparativ im Jahr 2004 erweitert wurde. Zur apparativen Basisdiagnostik gehört die Ultraschalluntersuchung, bei der hochauflösende, moderne Geräte eingesetzt werden und die ergänzt wird durch die Endosonographie (Ultraschall durch ein Endoskop) und die ultraschallgestützte Punktion. Die Abteilung bietet alle üblichen Methoden der Endoskopie (Spiegelung) von Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm, Bauchspeicheldrüse und Gallengängen (ERCP), Dickdarm (Prokto-, Rekto-, Sigmoideo-, Koloskopie incl. term. Illeum) sowie der Luftröhre und Bronchien an. Die Endoskopie wird als Notfallmaßnahme rund um die Uhr (24 Std. Dienst) angeboten. Bei der Spiegelung des Verdauungstraktes kommen auch spezielle Färbetechniken (Chromoendoskopie) und Vergrößerungstechniken (Zoomendoskopie) zum Einsatz. Zur Diagnostik der Refluxerkrankung (Sodbrennen) stehen zusätzlich die Manometrie (Druckmessung) und ph-metrie (Säuremessung) zur Verfügung. Als weiterer Schwerpunkt der internistischen Abteilung ist die kardiologische Behandlung und Diagnostik zu nennen, insbesondere die Schrittmacherambulanz, Schrittmacherimplantation (DDD, VVI) und AICD-Implantation. Zur Diagnostik von Erkrankungen des Herz- und Kreislaufsystems stehen neben dem Elektrokardiogramm (EKG) in Ruhe, Belastung und als Langzeit-EKG spezielle Ultraschalluntersuchungen (Echokardiographie mit Farbdoppler in Ruhe und Belastung, transösophagealem Ultraschall, Duplex- u. Dopplersonographie, Stressechokardiographie) zur Verfügung. Atemwegserkrankungen können durch Spirometrie (Lungenfunktionsprüfung), Spiegelung (s. o.), Messung von Körperfunktionen während des Schlafes (Schlaf-Apnoe-Screening), Labor und Röntgen untersucht werden. Dem Hause angeschlossen ist eine moderne Röntgenabteilung mit Computertomographie, die unsere Diagnostik sinnvoll ergänzt. Eine moderne interdisziplinäre Aufnahmeabteilung verhilft Patienten mit komplizierten Krankheitsbildern zu einer raschen und zweckmäßigen Erstversorgung mit der Möglichkeit einer monitorgestützten Kurzzeitüberwachung. Darüber hinaus können auf unserer Intensivstation bis zu 12 Patienten aus verschiedenen Abteilungen rund um die Uhr behandelt werden. Trotz des hohen technischen Aufwandes, der in einem modernen Krankenhaus erforderlich ist, steht bei all unseren Bemühungen stets der Patient im Vordergrund, an dessen Wohlergehen wir uns messen. Unter speziellen Voraussetzungen können Patienten am Krankenhaus auch ambulant behandelt werden. Näheres dazu erfahren Sie im Sekretariat des Chefarztes. Folgende endoskopische Operationen werden angeboten: - Entfernung von Polypen und begrenzt von Tumoren, Seite 9 von 72

17 - Behandlung von Blutungsquellen einschließlich Varizen (Krampfadern in Speiseröhre oder Magen), - Anlage von Ernährungssonden in Magen (PEG) und Dünndarm (PEJ), - Entfernung von Steinen aus Gallen- oder Bauchspeicheldrüsengang mit Eröffnung des Gallengangs (Papillotomie), - Behandlung von Engstellen in Speiseröhre, Darm, Gallen- oder Bauchspeicheldrüsengängen, - Entfernung von Fremdkörpern, - Einbringung von Stents ( Röhrchen ) zum Offenhalten von Engstellen, z. B. bei Tumoren, - Erweiterung von Engstellen durch Aufdehnungsverfahren (Dilatation), - Spiegelung der Bauchhöhle (Laparoskopie) mit Gewebsentnahme aus der Leber. FA-Bezeichnung: Innere Medizin PLZ: Ort: Dillenburg Straße: Rotebergstraße Hausnummer: 2 URL: info@lahn-dill-kliniken.de Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (0100) Innere Medizin B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 3 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 4 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] 5 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 7 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 8 Intensivmedizin 9 Spezialsprechstunde Seite 10 von 72

18 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 9 aufgeführt sind. # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Logopädie 2 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 3 Atemgymnastik 4 Bobath-Therapie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 3919 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung des 177 Zwölffingerdarmes 4 R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps I25 Chronische Durchblutungsstörung des Herzens I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung 92 7 I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) 84 8 K80 Gallensteine 79 9 R07 Schmerzen des Halses und des Brustkorbes J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der 65 Atemwege 11 K25 Geschwür der Magenwand J20 Akute Entzündung der Bronchien K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darmes und Dickdarmes F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Alkohol K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand 53 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I21 Akuter Herzinfarkt J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 75 3 I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 40 Seite 11 von 72

19 4 I49 Sonstige Herzrhythmusstörungen 27 5 D64 Sonstige Blutarmut 21 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, 816 Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Spiegelung des Dickdarmes Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des 572 Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Darstellung (retrograde) der Gallen- und Bauchspeicheldrüsenwege als 146 Untersuchung über eine Spiegelung Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 145 Thrombozytenkonzentrat Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unterem Verdauungstrakt Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem 117 Gewebe des Dickdarmes Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des zentralen Venendruckes Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Einpflanzen eines Herzschrittmachers und eines einsetzbaren 46 automatischen Herzelektroschockgerätes (AICD) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und eines einsetzbaren automatischen Herzelektroschockgerätes (AICD) 45 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Gewebeentnahme (über eine endoskopische Ultraschalluntersuchung mit 126 Feinnadel) an unterem Verdauungstrakt Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien Elektrische Schockung (Kardioversion) des Herzrhythmus von außen Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in den Brustkorb zur 24 Behandlung Spiegelung des Sigma (S-förmige Schleife des unteren Dickdarmes) 20 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 12 von 72

20 # Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung 1 kardiologische Ambulanz 2 Schrittmacherambulan Art der Ambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung des Dickdarmes Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) 9 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht zutreffend Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 1 Endosonographie-Gerät 2 Argon-Plasmabeamer 3 Schrittmacher - Programmiergeräte 4 Belastungs-EKG/ Ergometrie 5 Computertomograph (CT) 6 Endoskop 7 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) 8 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) 9 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 10 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 13,33 Davon Fachärzte: 6,83 Seite 13 von 72

21 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[1] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 2 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 3 Innere Medizin und SP Kardiologie B-[1] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Zusatzbezeichung internistische Intensivmedizin 2 Notfallmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 48,52 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Pflegekräfte Innere Abteilung einschließlich EKG und Endoskopie 46,77 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 1 Seite 14 von 72

22 B-[2] Pädiatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Das klinische Spektrum der Belegabteilung Pädiatrie unter der Leitung von Herrn Dr. med. Roland Mader und Herrn Dr. med. Detlef Koßmagk umfasst neben der allgemeinen Kinderheilkunde, der Früh- und Neugeborenenbehandlung - soweit eine lntensivpflege nicht erforderlich ist - einige Schwerpunkte mit besonderer Bedeutung. Insbesondere werden pädiatrische Patienten mit Asthma und Allergien, Epilepsien sowie Herzfehlern diagnostiziert und behandelt. Entsprechend den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Kind im Krankenhaus (AKIK) werden auch die Kinder, die in den Fachabteilungen Chirurgie, Augenheilkunde, HNO oder Urologie operiert werden, in der Kinderabteilung behandelt und von Kinderkrankenschwestern gepflegt. Die Kinderabteilung bietet folgende Spezialambulanzen an: Sonographische Diagnostik (Innere Organe, Nieren, Schilddrüse, Gelenke, Gehirn bei Säuglingen), kindliche Anfallsleiden, pädiatrische Gastroenterologie, Farbdoppler-UltraschaIIuntersuchung des Herzens, Pneumologie und Allergologie, Diabetes im Kinderalter, ambulante Asthmaschulung für Kinder und Eltern. Der Leistungsumfang der Kinderabteilung zeigt, dass die Kinderheilkunde in Dillenburg ein breites Spektrum ärztlicher und pflegerischer Tätigkeiten umfasst. Der Schwerpunkt liegt hierbei auf der wohnortnahen regionalen Versorgung der häufigsten stationär zu behandelnden Erkrankungen im Kindesalter. Dies zeigt sich auch und vor allem bei den Altersgruppen, die behandelt werden. Früh- und Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder gehören im selben Umfang zu den Patienten der Abteilung wie Schulkinder und Jugendliche bis zum Ende des Wachstums. Unabhängig vom Alter aber kann ein Klinikaufenthalt zusätzlich zur Krankheit zu einer seelischen Belastung nicht nur für das kranke Kind, sondern auch für die gesamte Familie werden. Fremde Umgebung, ungewohnte diagnostische und therapeutische Maßnahmen lösen bei Kindern unter Umständen Angst und Unsicherheit aus. Anwesenheit und die Zuwendung der Eltern können diese Folgen mildern. Aus diesem Grunde besteht in der Kinderabteilung die Möglichkeit zur Mitaufnahme eines Elternteils und praktisch unbegrenzte Besuchszeiten für Eltern und ihre Angehörigen. FA-Bezeichnung: Pädiatrie PLZ: Ort: Dillenburg Straße: Rotebergstraße Hausnummer: 2 URL: info@lahn-dill-kliniken.de Telefon-Vorwahl: Telefon: 3960 Fax-Vorwahl: Fax: B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel Seite 15 von 72

23 # Fachabteilungsschlüssel 1 (1000) Pädiatrie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen 2 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) 3 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 4 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 5 Diagnostik und Therapie von Allergien 6 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen 7 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen 8 Kindertraumatologie 9 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen 10 Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien (z.b. Ullrich-Turner-Syndrom, Klinefelter Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Marfan Syndrom) 11 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener 12 Versorgung von Mehrlingen 13 Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) 14 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter 15 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Betreuungs- und Beschäftigungsangebot in Kooperation mit dem Kinderschutzbund. 2 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 3 Atemgymnastik Seite 16 von 72

24 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. # Serviceangebot Erläuterungen 1 Spielzimmer 2 Mutter-Kind-Zimmer B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 263 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 A09 Durchfall und Magen-Darmentzündung, vermutlich durch Viren 65 2 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 15 3 J20 Akute Entzündung der Bronchien 13 4 S06 Verletzung des Schädelinneren 11 5 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort 11 6 P22 Atemnot [Respiratory distress] beim Neugeborenen 10 7 J45 Asthma bronchiale 9 8 R56 Krämpfe, anderenorts nicht eingeordnet 8 9 R10 Schmerzen des Bauches und des Beckens 8 10 J06 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege 7 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J18.0 Bronchopneumonie, nicht näher bezeichnet 14 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Nachgeburtliche Versorgung des Neugeborenen Lichttherapie Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 5 Seite 17 von 72

25 Gabe von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das Gefäßsystem 5 bei Neugeborenen Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Übertragung von Flüssigkeitsersatzmitteln bei Neugeborenen Kombinationsnarkose Spiegelung des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unterem Verdauungstrakt 5 B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen werden in der Praxis durchgeführt. Darüber hinaus werden in der Klinik an den Wochenenden ambulante Notfallsprechstunden angeboten. # Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung 1 Spezialsprechstunden ambulante Notfallsprechstunde an Wochenenden Art der Ambulanz B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V nicht zutreffend B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V nicht zutreffend B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[2].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Schweißanalyse zur Mucoviszidosediagnostik 2 Audiometrie-Labor 3 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 4 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 5 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[2].12 Personelle Ausstattung Seite 18 von 72

26 B-[2].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: 2 B-[2] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Kinder- und Jugendmedizin B-[2] Zusatzweiterbildung B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 7,22 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7,22 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Seite 19 von 72

27 B-[3] Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Die Tätigkeit der chirurgischen Abteilung unter der Leitung von Herrn Dr. med. Michael Hocke umfasst die Allgemein- und Unfallchirurgie. Kernbereich der Allgemeinchirurgie ist die Thorax- und Visceralchirurgie. Einen besonderen Schwerpunkt bilden die Eingriffe am Brustkorb und seinen Organen, besonders der Lunge und dem Mediastinum. Eine leistungsfähige, hochmoderne interdisziplinäre Intensiv-Abteilung sichert den Erfolg großer thoraxchirurgischer Eingriffe bei Fehlbildungen, destruierenden Erkrankungen, Lungentumoren und Metastasen. Hochtechnisierte diagnostische und therapeutische Verfahren der minimal-invasiven Eingriffe - wie Bronchoskopie, Thorakoskopie, Mediastinoskopie - werden eingesetzt. Die visceralchirurgischen Eingriffe am Magen-Darm-Trakt, den parenchymatösen Organen Leber, Milz, Pankreas und an der Gallenblase werden durch einen hochentwickelten Standard der minimal-invasiven Operationstechnik (MIC) und einem sprachgesteuerten Roboter (AESOP) unterstützt. Die zunehmende Zahl von Enddarmeingriffen hat zur Weiterentwicklung der minimal-invasiven Technik (TEM) und zum Einsatz von zirkulären Klammernahtgeräten bei Hämorrhoidenleiden geführt. Die kompetente Behandlung der Schilddrüsenerkrankungen wird durch Kooperation mit der in der Klinik angesiedelten nuklearmedizinischen Praxis optimiert. Bei der Behandlung von Leistenbrüchen können nahezu alle operativen Techniken - individuell angepasst - angewandt werden. Bei Kindern wird die Operation klinikambulant durchgeführt. Über ein Drittel der chirurgischen Eingriffe betreffen die traumatologisch-orthopädische Versorgung von Patienten. Neben allen modernen Operationsverfahren der Unfallchirurgie - rund um die Uhr - bilden der Ersatz von Hüft- und Kniegelenk, die so genannte Totalendoprothetik, einen besonderen Leistungsschwerpunkt. Die in neuen Räumen großzügig ausgebaute und eingerichtete, sachkundig geführte Physiotherapie mit Bewegungsbad sichert den Behandlungserfolg in der Rehabilitation. Die Implantation von leistungsfähigen Schrittmachersystemen verbindet Kardiologie und Chirurgie. Diagnostisch-interventionell werden alle modernen bildgebenden Verfahren in Zusammenarbeit mit der Radiologischen Praxis erbracht. Ein neues, hochmodernes Spiral-CT steht seit Herbst 2005 zur Verfügung. Eine neu eingerichtete Tagesklinik - neben einer interdisziplinären Aufnahme - ermöglicht eine umfangreiche ambulante chirurgische Tätigkeit inklusive der Vor- und Nachbetreuung in der Ambulanz. Der Chirurgischen Klinik angegliedert ist eine Ambulanz des Chefarztes. Der Rettungsdienst wird sichergestellt durch ein an der Klinik stationiertes Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) sowie eine Hubschrauberlandemöglichkeit. Folgende Sprechstunden werden angeboten: - Notfälle jederzeit - Allgemeine Sprechstunde: täglich 09:00 bis 12:00 Uhr, außer mittwochs. - Kniesprechstunde: Dienstag ab 13:00 Uhr - Chefsprechstunde: Dienstag ab 16:00 Uhr - Handsprechstunde: Donnerstag ab 14:00 Uhr - Privatsprechstunde: Donnerstag 16:00 bis 17:00 Uhr Seite 20 von 72

28 - Abdominalchirurgische Sprechstunde: Mittwoch ab 13:30 Uhr Terminvereinbarungen erfolgen über das Sekretariat, Tel.: FA-Bezeichnung: Chirurgie PLZ: Ort: Dillenburg Straße: Rotebergstraße Hausnummer: 2 URL: info@lahn-dill-kliniken.de Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (1500) Allgemeine Chirurgie B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Metall-/ Fremdkörperentfernungen 2 Bandrekonstruktionen/ Plastiken 3 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik 4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 5 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 6 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 7 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 8 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 9 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 10 Minimal-invasive laparoskopische Operationen 11 Minimal-invasive endoskopische Operationen 12 Spezialsprechstunde B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 2 Atemgymnastik Seite 21 von 72

29 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 2673 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M17 Erkrankung des Kniegelenkes S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen 190 Sprunggelenkes 3 S06 Verletzung des Schädelinneren S72 Knochenbruch des Oberschenkels K35 Akute Entzündung des Blinddarmes K80 Gallensteine M16 Erkrankung des Hüftgelenkes K40 Leistenbruch M23 Verletzung von Strukturen innerhalb des Kniegelenkes S52 Knochenbruch des Unterarmes S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel R10 Schmerzen des Bauches und des Beckens S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins und der Brustwirbelsäule 42 B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den 240 Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Einpflanzung eines künstlichen Kniegelenkes Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder 172 Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes 163 Seite 22 von 72

30 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des 157 Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Blinddarmentfernung Komplexe Akutschmerzbehandlung Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 143 Thrombozytenkonzentrat Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Gallenblasenentfernung Operative Wiedereinrichtung eines einfachen Knochenbruches im 115 Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den 109 Gelenkzwischenscheiben Verschluss eines Leistenbruches Infusion und Einspritzen von Substanzen zur Schmerztherapie in den Epiduralraum (außerhalb der äußeren Haut des zentralen Nervensystems) 105 B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre 123 Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Zementiert Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: 118 Meniskusresektion, partiell Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische 107 Revision der Gallengänge Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: 100 Zementiert Appendektomie: Offen chirurgisch Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik Appendektomie: laparoskopisch f Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit 52 Osteosynthese: Durch Marknagel mit Gelenkkomponente: Femur proximal Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: Nicht zementiert 48 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Ambulanz 1 Chirurgische Fachambulanz Angebotene Leistung -Exzisionen kleinerer/ größerer Bezirke (Athreome, Warzen, Tumore, Lipome, etc.)- Punktionen (Hämatome/ Gelenke)- Entfernung von Fremdköpern (oberflächlich/ tief sitzend)- Abszeßspaltung- Bursektomien- Metallentfernungen- Panaritium Art der Ambulanz Seite 23 von 72

31 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Freilegung (von Verwachsungen) und Druckentlastungsoperation eines 60 Nerven Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den 57 Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Entfernung der Gelenkinnenhaut an der Hand Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder 25 Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Operationen an Sehnen der Hand Andere Operationen an der Hand 6 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Nein B-[3].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 3 Videoendoskopiesysteme, davon 2 mit digitaler Dokumentation 2 1 sprachgesteuerter Endoskopieroboter 3 Computertomograph (CT) 4 Laser 5 OP-Navigationsgerät 6 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) 7 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 5 Belegärzte nach 121 SGB V: 11,64 Seite 24 von 72

32 B-[3] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Allgemeine Chirurgie 2 Orthopädie und Unfallchirurgie 3 Thoraxchirurgie 4 Viszeralchirurgie 5 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) B-[3] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Notfallmedizin B-[3].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 25,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 24,22 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Logopäden 2 Masseure/ Medizinische Bademeister 3 Stomatherapeuten 4 Wundmanager Seite 25 von 72

33 B-[4] Urologie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Die Belegabteilung der Urologie unter der Leitung von Herrn Dr. med. Hans-Peter Stockamp und Herrn Priv. Doz. Dr. med. Malte Böhm umfasst zwölf Betten, ein Intensivbett und die angeschlossene Tagesklinik für ambulante Eingriffe. Ein speziell für die Urologie ausgebildetes Team von Schwestern und Pflegern sorgt hier für das körperliche und seelische Wohl der Patienten. Das Belegarztsystem gewährleistet eine fachmännische und intensive, aber auch ganz persönliche Betreuung, da ein und derselbe Spezialist Sie in Krankenhaus und Praxis betreut. Das Belegarztsystem bietet noch weitere Vorteile: Schneller Informationsfluss: Patientendaten müssen nicht an das Krankenhaus und zurück geschickt werden. Weniger Doppeluntersuchungen: Da der behandelnde Arzt die Patienten bereits kennt, müssen bei der Aufnahme nicht noch einmal alle Untersuchungen durchgeführt werden. Deutliche Zeitersparnis: Weniger Untersuchungen, weniger Operationsvorbereitungen und weniger Wartezeiten sorgen dafür, dass Ihr Krankenhausaufenthalt so kurz wie möglich gehalten werden kann. Sichere Versorgung: Sie werden immer vom Belegarzt selbst operiert. Optimale Nachsorge: Keiner weiß besser, worauf es bei der Nachsorge ankommt, denn als Belegärzte haben wir die Behandlung selbst durchgeführt. In den Dill-Kliniken in Dillenburg werden Sie in einer Abteilung mit modernster Ausstattung behandelt. Ein Operationssaal für offene Schnittoperationen, ein Endoskopiesaal für Diagnostik und minimalinvasive Eingriffe, zwei Röntgenarbeitsplätze, ein Neodym-Yag-Laser, eine mobile Stoßwellenlithotripsie (Steinzertrümmerer) zur schonenden Behandlung von Harnsteinleiden und Videomonitoring bei endoskopischen Eingriffen gehören zum Standard, ebenso wie Wasserstrahldissektion und Lupenbrille bei offenen Operationen. Besonderen Wert legen wir auf Schmerzfreiheit bei allen Prozeduren. Das Leistungsspektrum umfasst: Modernste Diagnostik des Harntraktes und des Genitales des Mannes, Schmerzfreie Zertrümmerung von Harnsteinen, Transurethrale-endoskopische Chirurgie einschließlich der Harnröhre, Harnblase, Harnleiter und der Nierenbecken, Prostatachirurgie mit den neuesten Verfahren wie Laser und Vaporisationstechniken unter Videokontrolle. Die Operation von bösartigen Prostatatumoren (radikale Prostatektomie) erfolgt nervschonend, um nach der Operation neben der Kontinenz auch die Potenz zu erhalten. Der Einsatz der Lupenbrille und der Wasserstrahldissektion ist Standard, Laserchirurgie des Genitales, der Harnröhre, Prostata, Harnblase und Harnleiter, Harninkontinenzoperationen wie z. B. das Harnröhrenband (TVT) bei Belastungsinkontinenz und die S3-Blockade/ Botulinumtoxintherapie bei Reizblase. Schwerpunkte der Arbeit sind: die neuen und etablierten Verfahren der Prostatachirurgie, insbesondere die Laserresektion und Elektrovaporisation, Behandlung des Prostatakarzinoms, sowohl operativ mit nerverhaltender, potenzschonender Entfernung der Prostata (Prostatektomie) als auch mittels Bestrahlung umfassende Uro-Onkologie (Tumorerkrankungen) mit operativer und medikamentöser Behandlung von Tumoren einschließlich der peri-operativen Immunmodulation sowie interstitieller Bestrahlung (Brachytherapie, KIELER Methode, Seedimplantation), moderne Steintherapie mit Zertrümmerung von Nieren- und Harnleitersteinen schmerzfrei von außen und endoskopischer Zertrümmerung und Entfernung von eingeklemmten Harnleitersteinen mit dem Lithoklasten, Uro-Onkologie (Tumorerkrankungen) mit medikamentöser und operativer Behandlung Seite 26 von 72

34 von Tumoren, minimal-invasive Eingriffe zur Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit. FA-Bezeichnung: Urologie PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 2 URL: Dillenburg Telefon-Vorwahl: Telefon: 3960 Fax-Vorwahl: Rotebergstraße Fax: info@lahn-dill-kliniken.de B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2200) Urologie B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie der Urolithiasis 2 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters 3 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane 5 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems 6 Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase 7 Minimal-invasive endoskopische Operationen 8 Tumorchirurgie B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 2 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. # Serviceangebot Erläuterungen 1 Mutter-Kind-Zimmer Seite 27 von 72

35 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 1183 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N20 Nieren- und Harnleiterstein N40 Gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse C61 Krebs der Vorsteherdrüse 78 4 C67 Krebs der Harnblase 75 5 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 59 6 N13 Erkrankungen durch Verschluss der Harnwege und durch Harnrückfluss 48 7 N35 Verengung der Harnröhre 46 8 N45 Entzündung des Hodens und des Nebenhodens 43 9 N21 Stein in den unteren Harnwegen N10 Akute Nierenentzündung (des Bindegewebes) N12 Nierenentzündung (des Bindegewebes), nicht als akut oder chronisch 28 bezeichnet 12 I86 Krampfadern an sonstiger Körperstelle N30 Entzündung der Harnblase N43 Wasserhoden (Hydrozele) und Samenbruch (Spermatozele) N49 Entzündliche Krankheiten der männlichen Genitalorgane, anderenorts nicht eingeordnet 12 B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N39.3 Stressinkontinenz 39 2 N39.42 Dranginkontinenz 20 3 C64 Krebs der Niere, ausgenommen Nierenbecken 9 B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Schiene in den Harnleiter Spiegelung der Harnröhre, -blase Zertrümmerung von Steinen in den Harnorganen mit Stoßwellen von außen (ESWL) 171 Seite 28 von 72

36 Eröffnung bzw. Durchtrennung des Harnleiters zur Steinbehandlung, 163 durch Haut und Niere hindurch und durch die Harnröhre hindurch Herausschneiden und Zerstörung von Gewebe der Vorsteherdrüse 125 (Prostata) durch die Harnröhre Entfernen (Einschneiden, Herausschneiden, Zerstörung, Entfernung) von 87 (erkranktem) Gewebe der Harnblase durch die Harnröhre Spiegelung der Harnleiter und der Niere Einschneiden durch die Harnröhre hindurch von (erkranktem) Gewebe 55 der Harnröhre Künstlicher Blasenausgang Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Ausstopfungen der Harnblase 39 über eine Spiegelung Operative Behandlung eines Krampfaderbruches des Hodens (Hydrozele) 33 und eines Wasserbruches am Samenstrang gelegen (Hydrocele funiculi spermatici) Zügeloperationen durch die Scheide hindurch (bei Harninkontinenz) Einseitige Entfernung des Hodens Wechsel und Entfernung eines Blasenkatheters oberhalb des Schambeins durch die Haut 22 B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung: 129 Entfernung eines Steines, ureterorenoskopisch Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe: 111 Elektroresektion mit Trokarzystostomie Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von 87 (erkranktem) Gewebe der Harnblase: Resektion Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden 34 der Harnblase: Entfernung eines Steines, transurethral, mit Desintegration (Lithotripsie) Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung: 20 Entfernung eines Steines, ureterorenoskopisch, mit Desintegration (Lithotripsie) Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe: 14 Laserdestruktion: Visuell kontrollierte laserunterstützte Resektion Radikale Prostatovesikulektomie: Retropubisch, gefäß- und nervenerhaltend: Mit regionaler Lymphadenektomie 5 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen werden in der Praxis durchgeführt. B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Operationen an der Vorhaut des männlichen Gliedes 155 Seite 29 von 72

37 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[4].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 1 Videoendoskopiesystem 2 Brachytherapiegerät 3 Endoskop 4 Lithotripter (ESWL) 5 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) 6 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 7 Uroflow/ Blasendruckmessung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: 2 B-[4] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Urologie B-[4] Zusatzweiterbildung B-[4].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 3,52 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 3,52 Seite 30 von 72

38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Seite 31 von 72

39 B-[5] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Die enge Verzahnung und der nahtlose Übergang von ambulanter zur stationären Behandlung und Diagnostik ist das besondere Charakteristikum einer geburtshilflich-gynäkologischen Belegabteilung unter der Leitung von Herrn Dr. med Axel Valet, Herrn Dr. med. Vollrath Haneberg und Herrn Dr. med. Klaus Spahn. Konkret bedeutet dies, dass einem in eigener Praxis tätigen Frauenarzt im Krankenhaus Stationsbetten sowie Funktionsräume (Operationssaal, Kreißsaal) zur Verfügung stehen. Die Vorteile für die Patientin liegen auf der Hand: Vor der Aufnahme, während des stationären Aufenthaltes und nach der Entlassung gibt es für sie nur einen Ansprechpartner und eine Bezugsperson, mit der sie bestens vertraut ist und die ihre persönliche Situation sehr genau kennt. Auch bei notwendig werdenden gynäkologischen Operationen erweist sich das Belegarztsystem oft als vorteilhaft, da der Arzt die Vorgeschichte und den Werdegang der Erkrankung sehr genau kennt. So werden Zeit und wirtschaftliche Ressourcen durch eine nicht notwendige Zweitdiagnostik eingespart. Außerdem ist ein nahtloser Übergang von der stationären in die ambulante Nachbehandlung ohne Informationsverlust nach der Entlassung gewährleistet. Eine enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Universitätsfrauenkliniken und Perinatalzentren sowie der Kinderabteilung der Dill-Kliniken, aber auch den anderen Fachkollegen, z.b. Urologie, der Inneren Medizin und der Chirurgie, ebenso die Mitarbeit im Rahmen der hessischen Perinatalerhebung tragen zum Qualitätsstandard der Belegabteilung bei. In der gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilung in den Dill-Kliniken sind gleich drei Belegärzte bzw. drei Belegarztpraxen tätig. Dr. Klaus Spahn Gerade im Bereich der Geburtshilfe empfinden viele Frauen das Belegarztsystem als vorteilhaft. Schon während Schwangerschaft wissen sie, dass der Arzt, der sie in dieser oft so psychisch und körperlich belastenden schwierigen Zeit betreut hat, auch in der Regel bei der Entbindung helfend anwesend sein wird. In Verbindung mit den routinemäßigen blutchemischen sowie körperlichen Untersuchungen, aber auch durch Ultraschall und CTG sowie spezielle Vorgeburtsdiagnostik durch Fruchtwasseruntersuchungen entsteht bereits ein enges Vertrauensverhältnis. Das Angebot zur geburtsvorbereitenden Akupunktur, die neben anderen geburtserleichternden Maßnahmen (leicht und stärkeren Schmerzmitteln und krampflösenden Medikamenten sowie Periduralanästhesie) nach Vorabsprache angewandt wird, erleichtert der Patientin den Geburtsvorgang. Der ständige Kontakt der Schwangeren zu Praxismitarbeitern, deren Beratung, Geburtsvorbereitungskurse durch eine erfahrene Hebamme sowie die Nachsorge und Stillberatung nach der Entbindung und der Entlassung aus dem Krankenhaus vervollständigen die Betreuung durch ein Praxisteam rund um die Geburt. Das Leistungsspektrum im Bereich der Gynäkologie umfasst vor allem herkömmliche gynäkologische Standardoperationen. Schwerpunktmäßig werden aber neuere minimal-invasive, wenig patientenbelastende Operationsmethoden mittels Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) und Laparoskopie (Bauchspiegelung) sowie bei Harn-Stressinkontinenz neue Operationsmethoden wie TVT durchgeführt. Gerade minimal-invasive Operationen werden zunehmend häufiger auch ambulant durchgeführt. Eine sehr enge Zusammenarbeit wird praktiziert bei Krebserkrankungen mit der Frauenklinik an den Lahn-Dill-Kliniken Wetzlar unter der Leitung von Chefarzt Privatdozent Dr. Winkler. Dr. Vollrath Haneberg Große gynäkologische Operationen einschließlich der Tumor- und Krebschirurgie im Bauchraum und an den Brüsten, Operationen bei Blasenschwäche, bei Senkungszuständen der Gebärmutter, des Beckenbodens und/oder der Scheide, ästhetisch- kosmetische Operationen bei gewünschten Seite 32 von 72

40 Veränderungen der Brüste und der Bauchdecke sowie Fettabsaugungen im Bereich der Bauchdecken, der Hüften und der Oberschenkel sind operative Schwerpunkte von Dr. Vollrath Haneberg. Gerade auch plastisch-wiederherstellende Operationstechniken spielen dabei eine wichtige Rolle. Infolge von organischen Erkrankungen oder veranlagungsbedingter Formveränderungen an Bauchdecke und Brüsten kommt es bei vielen Frauen zu Störungen des seelischen Gleichgewichts und einem Leidensdruck. Plastisch-wiederherstellende Operationen können häufig das organische Problem lösen und damit eine Minderung oder sogar eine Beseitigung des Leidens erreichen. Alle Operationen können, wenn gewünscht und medizinisch vertretbar, auch ambulant durchgeführt werden - die Patientinnen können noch am Operationstag die Klinik verlassen. Im Rahmen der Geburtshilfe sorgt Dr. Haneberg in enger Kooperation mit den Hebammen für die Betreuung von Mutter und Kind bei Problemschwangerschaften und -geburten, aber auch bei normalen Geburtsverläufen und im Wochenbett. Ebenso berät er die Patientin bei der Familienplanung. Die Betreuung der Neugeborenen, auch der Frühgeburten, erfolgt in Zusammenarbeit mit den örtlichen Kinderärzten, die wenn notwendig auch bei Geburten anwesend sind. Die enge Verzahnung der Arbeit in der Praxis und im Krankenhaus kommt zum Ausdruck in Hebammensprechstunden, Schwangerenvorsorge, Geburtsvorbereitung, Spezialsprechstunden für Risikoschwangerschaften, Missbildungsdiagnostik und Fruchtwasseruntersuchungen, die sowohl in der Praxis als auch in der Klinik möglich sind. Dr. Axel Valet Dr. Valet betreibt seit Jahren eine gynäkologische Belegarztpraxis. Die belegärztliche Betreuung macht eine enge Verzahnung der ambulanten Versorgung in der Praxis oder bei ambulant durchzuführenden Eingriffen und der Krankenhausbehandlung möglich. So kann z. B. eine ambulant begonnene Operation auch dann in einer Narkose weiter durchgeführt werden, wenn sich eine stationäre Beobachtung anschließen muss. Andernfalls müsste der Eingriff abgebrochen werden und später im Krankenhaus eine zweite Operation erfolgen. Durch enge Kontakte zu den in der Region niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen findet ein intensiver und reger Informationsaustausch statt, so dass überflüssige Doppeluntersuchungen unterbleiben können. Alle modernen Operationen des Fachgebietes werden durchgeführt, so z. B. operative Hysteroskopie, die vielen Frauen die Gebärmutterentnahme ersparen kann. Da alle Eingriffe eigenhändig durchführt werden, kann die Arbeit auf eine große persönliche operative Erfahrung zurückgreifen. Seit 2003 gehören wir zu einer der ersten Krankenhausabteilungen in Deutschland, die als Brustzentrum akzeptiert wurden. Zu den operativen Schwerpunkten gehören seit Jahren neben den klassischen großen und kleinen Eingriffen in der Gynäkologie, mit allen minimal-invasiven Operationen ( Schlüsselloch-Operationen ) ästhetisch-kosmetische Eingriffe wie Brustvergrößerungen oder Brustverkleinerungen, auch Brustaufbau nach Brustkrebs oder Bauchdeckenplastiken. Ein weiterer Schwerpunkt stellt die Fettabsaugung dar, die nach einer völlig neuen Methode, dem sog. Lipopulsing operiert wird. Dieses Verfahren ist sehr schonend, da hier mit weniger Spülflüssigkeit gearbeitet werden kann. Ebenfalls werden seit langer Zeit spezielle Operationsmethoden bei unwillkürlichem Harnverlust bei der Frau durchgeführt. Eine jahrelange Erfahrung ist zum Beispiel vorhanden bei der TVT-Methode, bei der sehr gute Erfolge mit einem wenig belastenden Eingriff erzielt werden können. Eine enge Kooperation wird praktiziert zu den Fachkolleginnen und Fachkollegen, darüber hinaus aber auch zur interdisziplinären Weiterbehandlung mit den Kollegen z. B. der Fachbereiche Urologie, Innere Seite 33 von 72

41 Medizin, Allgemeinmedizin und natürlich auch mit den Chirurgen des Hauses, mit denen bei bestimmten, fachübergreifenden Erkrankungen auch gemeinsam operiert wird. Dr. Valet engagiert sich sehr in medizinischer Weiterbildung. Jedes Jahr werden durch die Praxis mehrere überregionale Weiterbildungsveranstaltungen durchgeführt. Gearbeitet wird seit Jahren mit dem Qualitätsmanagementsystem DIN ISO 9000/2001. Außerdem gehört die Praxis zu den Gründungsmitgliedern des Qualitätszirkels Gynäkologie & Geburtshilfe Lahn/Dill. Spezialsprechstunden: Brustsprechstunde Kinderwunschsprechstunde Krebsnachsorgesprechstunde Spezialsprechstunde für ästhetische Operationen Hormonsprechstunde Inkontinenzsprechstunde (Sprechstunde bei unwillkürlichem Harnverlust) FA-Bezeichnung: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 2 URL: Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dillenburg Telefon-Vorwahl: Telefon: 3960 Fax-Vorwahl: Rotebergstraße Fax: info@lahn-dill-kliniken.de B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2400) Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse 2 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse 4 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) 5 Inkontinenzchirurgie 6 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) 7 Betreuung von Risikoschwangerschaften Seite 34 von 72

42 8 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes 9 Geburtshilfliche Operationen 10 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 11 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Babyschwimmen 2 Geburtsvorbereitungskurse 3 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen 4 Stillberatung 5 Wochenbettgymnastik B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. # Serviceangebot Erläuterungen 1 Frühstücksbuffet 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Rooming-In 4 Teeküche für Patienten 5 Zwei-Bett-Zimmer B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 1890 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort D25 Gutartiges Geschwulst der glatten Gebärmuttermuskulatur O71 Sonstige Verletzungen unter der Geburt 82 4 O80 Spontangeburt eines Einlings 72 5 N85 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Gebärmutter, ausgenommen des 71 Gebärmutterhalses 6 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 69 Seite 35 von 72

43 7 N81 Vorfall der weiblichen Geschlechtsorgane (Scheide, Gebärmutter) bei der 69 Frau 8 O82 Kaiserschnitt 49 9 O70 Dammriss unter der Geburt C50 Krebs der Brustdrüse N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Monatsblutung D39 Geschwulst der weiblichen Geschlechtsorgane N70 Entzündung der Eileiter und der Eierstöcke O60 Vorzeitige Wehen und Geburt N73 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken 34 B-[5].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C50.9 Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet 44 2 N39.3 Stressinkontinenz 25 3 N92.6 Unregelmäßige Menstruation, nicht näher bezeichnet 40 4 N80.9 Endometriose, nicht näher bezeichnet 30 B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Nachgeburtliche Versorgung des Neugeborenen Gewebeentnahme (ohne Einschnitt) an der Gebärmutterschleimhaut Spiegelung der Gebärmutter Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Entfernung der Gebärmutter Kaiserschnitt (klassische Schnittführung) Bauchspiegelung zur Untersuchung Scheidenraffung und Verengung der Muskellücke im Beckenboden 123 (Beckenbodenplastik) Anderer Kaiserschnitt Teilweises (brusterhaltendes) Herausschneiden der Brustdrüse und 86 Gewebezerstörung von Brustdrüsengewebe ohne Lymphknotenentfernung der Achselregion Dammschnitt und Naht Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der 72 Gebärmutter Verwachsungslösung an Eierstock und Eileiter ohne mikrochirurgische 67 Versorgung Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss, nach einer Geburt [Dammriss] 65 Seite 36 von 72

44 B-[5].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation]: Mit 26 alloplastischem Material Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische 67 Versorgung: An Ovar und Tuba uterina: Endoskopisch (laparoskopisch) b2 Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Destruktion von 31 Endometrioseherden: Endoskopisch (laparoskopisch) Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe: Exzision einer 29 Ovarialzyste: Endoskopisch (laparoskopisch) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus: Exzision 29 eines kongenitalen Septums: Hysteroskopisch, laparoskopisch assistiert Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus: 28 Enukleation eines Myoms Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma mit axillärer 16 Lymphadenektomie: Tumorreduktionsmastektomie Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus: Exzision von Endometriumsynechien: Hysteroskopisch 15 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden innerhalb der Praxen statt. B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Spiegelung der Gebärmutter Bauchspiegelung zur Untersuchung Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der 24 Gebärmutter Ausschabung der Gebärmutter zur Beendigung der Schwangerschaft 17 [Abruptio] Operationen an den Scheidenvorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen), Zyste Einschneiden der Brustdrüse 5 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[5].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 1 Hörstörungs-Meßgerät (Echo- Screen) 2 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Seite 37 von 72

45 B-[5].12 Personelle Ausstattung Belegabteilung B-[5].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: 3 B-[5] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5] Zusatzweiterbildung B-[5].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 18,52 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 18,52 B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Beleghebammen/-entbindungspfleger Der Kreissaal wird von 6 Hebammen in einem kooperativen Beleghebammensystem betreut. Seite 38 von 72

46 B-[6] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Vom Neugeborenen bis zum über 100-Jährigen spannt sich das Altersspektrum der Hals-Nasen-Ohren-Patientinnen und -Patienten der Belegabteilung unter der Leitung von Herrn Dr. med. Alexander Moor und Herrn Dr. med. Jörg Silberzahn. Operative und konservative (= nicht operative) Behandlungsmethoden sind Basis einer zeitgemäßen HNO-Therapie. Von der kleinen ambulanten Operation bis hin zur großen Tumoroperation spannt sich das operative Spektrum. Von der Allergiediagnostik bis hin zur berufsbedingten Lärmschwerhörigkeit werden hoch spezialisierte Untersuchungsmethoden in der HNO-Praxis angeboten. Selbst Prävention und kosmetische Maßnahmen (operativ und nicht operativ) gehören zum täglichen Arbeitsbereich der HNO-Praxen. Da die HNO-Station und die Kinderstation integriert sind, bestehen hier optimale Bedingungen für die stationäre Therapie von HNO-Erkrankungen von Kindern. Diese interdisziplinäre Kinder-HNO-Station ist beispielhaft und einmalig in Mittelhessen als Belegabteilung konzipiert. Das operative Spektrum der HNO-Abteilung umfasst alle kleinen und mittleren HNO-Operationen (z. B. Mandeln, Polypen, Mittelohrergüsse, Nasenscheidewandverbiegungen, Nasenmuschelverkleinerungen, endonasale Kieferhöhleneingriffe), aber auch spezielle größere HNO-Operationen (z. B. Mittelohrchirurgie und die Chirurgie der großen Kopfspeicheldrüsen Parotis und Submandibularis). Auch plastisch-kosmetische Operationen (z. B. Ohranlegeplastiken und Narbenkorrekturen) werden in Dillenburg (z. T. auch ambulant) durchgeführt. Zur Verfügung steht eine für HNO-Belegabteilungen überdurchschnittliche technische Ausstattung mit speziellem mikrochirurgischem Instrumentarium für die Mittelohrchirurgie. Auch nicht operative Maßnahmen (bei Innenohrerkrankungen - Tinnitus aurium, Hörsturz und Gleichgewichtsstörungen) gehören zum Repertoire der HNO-Abteilung in Dillenburg. Als Besonderheit wird hier auch die so genannte Aprotinin-Therapie bei obstruktiven Erkrankungen der großen Kopfspeicheldrüsen (Ohr- und Unterkieferspeicheldrüse) durchgeführt. Durch die gleichzeitige Tätigkeit von anderen Fachdisziplinen können in einer Operation Eingriffe im HNO-Bereich mit urologischen, augenärztlichen oder chirurgischen Maßnahmen durchgeführt werden, dies erspart mehrfache Narkosen, was gerade für Kinder bedeutsam ist. Da Dr. Jörg Silberzahn auch über eine Weiterbildungsermächtigung verfügt, können HNO-Ärzte in Dillenburg ausgebildet werden; dies ist für den Lahn-Dill-Kreis in einer HNO-Belegabteilung einmalig. FA-Bezeichnung: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde PLZ: Ort: Dillenburg Straße: Rotebergstraße Hausnummer: 2 URL: info@lahn-dill-kliniken.de Telefon-Vorwahl: Telefon: 3960 Fax-Vorwahl: Fax: B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel Seite 39 von 72

47 # Fachabteilungsschlüssel 1 (2600) Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von "Schnarchen" (obstruktiver Schlafapnoe) 2 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres 3 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes 4 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres 5 Schwindeldiagnostik und -therapie 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen 7 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes 9 Spezialsprechstunde B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 interdisziplinäre Betreuung Pädiatrie/ HNO 2 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. # Serviceangebot Erläuterungen 1 Mutter-Kind-Zimmer 2 Unterbringung Begleitperson B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 443 B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[6].6.1 ICD, 3stellig Seite 40 von 72

48 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln J34 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen H68 Entzündung und Verschluss der Ohrtrompete (Tuba auditiva) 14 4 H81 Störungen des Gleichgewichtes 9 5 J33 Nasenpolyp 5 6 R04 Blutung aus den Atemwegen 5 7 J03 Akute Entzündung der (Rachen-)Mandeln 5 8 H91 Sonstiger Hörverlust 5 9 J36 Abszess des Bindegewebes in der oberen Mandelbucht 5 (Peritonsillarabszess) 10 J32 Chronische Nasennebenhöhlenentzündung 5 B-[6].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Gaumen-Mandel- und Rachenmandel-Entfernung Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] Gaumen-Mandel-Entfernung Eröffnung der Paukenhöhle durch Einstich des Trommelfells Gewebeentfernung unterhalb der Schleimhaut und Wiederherstellung der 99 Nasenscheidewand Operationen an der Kieferhöhle Andere Wiederherstellungsoperationen des Rachens Klinische Untersuchung in Allgemein-Narkose Rachenmandel-Entfernung Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen 5 B-[6].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Tonsillektomie mit Adenotomie: Mit Dissektionstechnik Parazentese [Myringotomie]: Ohne Legen einer Paukendrainage Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: 90 Plastische Korrektur mit Resektion Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]: Submuköse 74 Resektion Tonsillektomie (ohne Adenotomie): Mit Dissektionstechnik 59 Seite 41 von 72

49 Tonsillektomie (ohne Adenotomie): Radikal, transoral Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase 39 [Septorhinoplastik]: Septorhinoplastik mit Korrektur des Knochens Andere Rekonstruktionen des Pharynx: (Uvulo-)Palatopharyngoplastik 11 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen werden in der Facharztpraxis durchgeführt. # Bezeichnung der Ambulanz 1 HNO - Notfälle werden in der interdisziplinären Aufnahme/ Notfallambulanz des Hauses versorgt. Angebotene Leistung Art der Ambulanz B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Rachenmandel-Entfernung Eröffnung der Paukenhöhle durch Einstich des Trommelfells 49 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[6].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Operationsmikroskop für Mittelohrund Kehlkopfoperationen 2 thermische Gleichgewichtsprüfung 3 Endoskop B-[6].12 Personelle Ausstattung B-[6].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Seite 42 von 72

50 Belegärzte nach 121 SGB V: 2 B-[6] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-[6] Zusatzweiterbildung B-[6].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 1,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,5 B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Seite 43 von 72

51 B-[7] Augenheilkunde B-[7].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Seit Übernahme der Abteilung 1994 wurden durch die Belegärzte Herrn Dr. med. Jung, Herrn Dr. med. Schayan-Araghi und Frau Dr. med. Scheibel bereits über Operationen in der Augenabteilung der Lahn-Dill-Kliniken sowie der Augentagesklinik durchgeführt. Jährlich sind es zurzeit deutlich über Augen-Operationen. Damit ist die Augenabteilung der Dill-Kliniken eine der größten operativ tätigen Augenabteilungen des Landes Hessen. Durch das Hinzutreten von Frau Priv. Doz. Dr. med. Claudia Jandeck, ehemalige Oberärztin der Charité in Berlin, bietet die Abteilung nun das gesamte Spektrum der konservativen und operativen Augenheilkunde an. Die Ärzte der Augenabteilung haben sich dabei spezialisiert auf: Operationen des grauen Stars (minimal-invasive Cataract-Chirurgie) in Kleinschnitttechnik zur Vermeidung bzw. gleichzeitiger Korrektur des Astigmatismus Operative Korrektur der Fehlsichtigkeit (LASIK, Linseneinpflanzung, Linsenaustausch) Operationen von Erkrankungen des Glaskörpers, der Makula und der Netzhaut Operation des grünen Stars (Glaukom-OP) Kombinierte Operationen bei gleichzeitigem Vorliegen von grauem und grünem Star Hornhauttransplantationen Kosmetische und funktionelle Lid-Operationen Tränenwegs- und Schiel-Operationen Obwohl heute aufgrund der modernen Technik ein Großteil der Operationen ambulant durchführbar ist, besteht im neuen Bettentrakt des Standortes Dillenburg die optimale Versorgungsmöglichkeit entsprechend den Wünschen der Patienten. Insbesondere in der Korrektur der Fehlsichtigkeit durch das modernste Verfahren, die Lasik-Operation mit Laser, nehmen die Ärzte der Abteilung eine Vorreiterrolle ein als Betreiber und Gründer der ARTEMIS-Laserklinik in Frankfurt ( Auf Grund der hohen Spezialisierung wurde diese Klinik als Mitglied im Verband der Spezialklinik für Augenlaser aufgenommen ( Neben den Fachärzten sind eine weitere Fachärztin für Augenheilkunde sowie drei Assistenzärzte in der Abteilung tätig. Regelmäßig werden augenärztliche Fachfortbildungen veranstaltet, zum Teil mit Live-OP-Übertragung aus dem OP in die Stadthalle. Die Augen-Praxisklinik ist Mitglied von OcuNet ( einem Zusammenschluss der größten deutschen Augen-OP-Einrichtungen. FA-Bezeichnung: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 2 URL: Augenheilkunde Dillenburg Telefon-Vorwahl: Telefon: 3960 Fax-Vorwahl: Rotebergstraße Fax: info@lahn-dill-kliniken.de B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2700) Augenheilkunde Seite 44 von 72

52 B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 refraktäre Chirurgie 2 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde 3 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita 4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva 5 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse 7 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut 8 Diagnostik und Therapie des Glaukoms 9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler 12 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit 13 Anpassung von Sehhilfen 14 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen 15 Plastische Chirurgie 16 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 2 Sehschule/ Orthoptik B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. Seite 45 von 72

53 B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 222 B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[7].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 H25 Altersstar 71 2 H40 Grüner Star 40 3 H26 Sonstige Starformen (Durchsichtigkeitsverlustes der Augenlinse) 35 4 H33 Ablösung und Einriss der Netzhaut 13 5 H34 Gefäßverschluss der Netzhaut des Auges 12 6 H35 Sonstige Erkrankung der Netzhaut 12 7 H04 Erkrankungen des Tränenapparates 5 8 H50 Sonstiges Schielen 5 9 H16 Hornhautentzündung des Auges 5 10 H02 Sonstige Erkrankungen des Augenlides 5 B-[7].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 H25.8 Sonstige senile Kataraktformen 71 2 H26.9 Katarakt, nicht näher bezeichnet 35 3 H33.2 Seröse Netzhautablösung 13 4 H34.8 Sonstiger Netzhautgefäßverschluss 12 5 H40.1 Primäres Weitwinkelglaukom 10 6 H35.2 Sonstige proliferative Retinopathie 6 7 H40.6 Glaukom (sekundär) nach Arzneimittelverabreichung 6 8 H40.4 Glaukom (sekundär) nach Entzündung des Auges 6 9 H40.2 Primäres Engwinkelglaukom 6 10 H40.3 Glaukom (sekundär) nach Verletzung des Auges 6 11 H35.3 Degeneration der Makula und des hinteren Poles 6 12 H40.5 Glaukom (sekundär) nach sonstigen Affektionen des Auges 6 13 H04.6 Sonstige Veränderungen an den Tränenwegen 5 B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Operationstechnik kleinstmögliche Eingriffe Entfernung der Augenlinse aus der Linsenkapsel (Staroperation) Entfernung des Glaskörpers des Auges 55 Seite 46 von 72

54 Senkung des Augeninnendruckes durch Verbesserung der 31 Kammerwasserzirkulation Senkung des Augeninnendruckes durch filtrierende Operationen Andere Operationen zur Befestigung der Netzhaut Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe an Netzhaut und Aderhaut 13 des Auges Reoperation Senkung des Augeninnendruckes durch Operationen am Strahlenkörper 6 (Corpus ciliare) Andere Operationen an der Netzhaut des Auges Andere Operationen an Lederhaut, vorderer Augenkammer, Regenbogenhaut und Strahlenkörper des Auges 5 B-[7].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung 71 [Phakoemulsifikation] über kornealen Zugang: Ohne Implantation einer alloplastischen Linse Senkung des Augeninnendruckes durch Verbesserung der 31 Kammerwasserzirkulation: Trabekulotomie Senkung des Augeninnendruckes durch filtrierende Operationen: 29 Gedeckte Goniotrepanation oder Trabekulektomie: Mit Einbringen von Medikamenten zur Fibrosehemmung Pars-plana-Vitrektomie: Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut: 25 Elektrolytlösung Fixation der Netzhaut durch eindellende Operationen: Durch Cerclage Pars-plana-Vitrektomie: Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut: 10 Andere Gase Pars-plana-Vitrektomie: Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut: 10 Silikonlimplantation Pars-plana-Vitrektomie: Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut: Luft 10 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen werden in der Praxis durchgeführt. B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Entfernung der Augenlinse aus der Linsenkapsel (Staroperation) 2464 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Seite 47 von 72

55 B-[7].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Laser B-[7].12 Personelle Ausstattung B-[7].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: Belegärzte nach 121 SGB V: 3 B-[7] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Augenheilkunde B-[7] Zusatzweiterbildung B-[7].12.2 Pflegepersonal Die Betten der Augenheilkunde (3) sind einer Mischstation zugeordnet. Das Pflegepersonal ist in der Inneren Medizin B-[0100] ausgewiesen. Pflegekräfte insgesamt: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Orthoptisten Seite 48 von 72

56 B-[8] Intensivmedizin B-[8].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Die interdisziplinäre Intensivstation unter der Leitung von Herrn Dr. med. Wilhelm Karl Hirlinger umfasst 12 Betten. Es werden internistische und operative Patienten behandelt. In der operativen Intensivmedizin werden schwerstverletzte Patienten und Patienten nach Operationen behandelt. Die Beatmungstherapie und medikamentöse Therapie werden nach dem neuesten Stand der Wissenschaft und Technik durchgeführt. Es findet eine differenzierte enterale oder parenterale Ernährung statt. Die Pflege ist ganzheitlich orientiert und die Angehörigen werden intensiv betreut. FA-Bezeichnung: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 2 URL: Intensivmedizin Dillenburg Telefon-Vorwahl: Rotebergstraße Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: info@lahn-dill-kliniken.de B-[8].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (3601) Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin 2 (3650) Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie B-[8].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung nicht zutreffend B-[8].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 2 Atemgymnastik 3 Bobath-Therapie B-[8].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. # Serviceangebot Erläuterungen 1 Ein-Bett-Zimmer B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Die Fallzahlen beziehen sich lediglich auf Patienten, die von der Intensivstation entlassen, dort verstorben bzw. in andere Häuers verlegt worden sind. Die Anzahl der behandelten Patienten beträgt für das Jahr 2006 ca Anzahl stationärer Patienten: 390 Seite 49 von 72

57 B-[8].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[8].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I21 Akuter Herzinfarkt 82 2 F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Alkohol 24 3 T42 Vergiftung durch Epilepsiemedikamente, Beruhigungsmittel, Schlafmittel und 17 Parkinsonmedikamente 4 T51 Giftige Wirkung von Alkohol 13 5 A41 Sonstige Blutvergiftung 11 6 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 11 7 T39 Vergiftung durch nichtopioidhaltige Schmerzmittel (Analgetika), 10 fiebersenkende Mittel (Antipyretika) und Rheumamittel (Antirheumatika) 8 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der 9 Atemwege 9 T43 Vergiftung durch Substanzen mit Wirkung auf die Psyche, anderenorts nicht 9 eingeordnet 10 G40 Fallsucht (Epilepsie) 8 11 T75 Schäden durch sonstige äußere Ursachen 7 12 T50 Vergiftung durch harntreibende Mittel und sonstige und nicht näher 7 bezeichnete Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen 13 I49 Sonstige Herzrhythmusstörungen 6 14 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 6 15 I46 Herzstillstand 6 16 I47 Anfallsweises Herzjagen (plötzliche Phase mit zu schnellem Herzschlag, /min) 17 R68 Sonstige Allgemeinkrankheitszeichen 6 18 Z03 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen 5 19 I71 Umschriebene krankhafte Wandausbuchtung der Hauptschlagader und 5 Fehllumenbildung (Dissektion) 20 I25 Chronische Durchblutungsstörung des Herzens 5 21 I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) 5 B-[8].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 O15.9 Eklampsie, bei der der zeitliche Bezug nicht angegeben ist 5 B-[8].7 Prozeduren nach OPS B-[8].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des 360 Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Seite 50 von 72

58 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des 81 zentralen Venendruckes Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 57 Thrombozytenkonzentrat Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Narkose mit Gabe des Narkosemittels über eine Vene Lagerungsbehandlung Spritzen zur Behandlung Herz-Lungen-Wiederbelebung Eröffnung des Bauchraumes und des Raumes hinter der Bauchhöhle Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, 18 Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Offenhalten der oberen Atemwege Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien Elektrische Schockung (Kardioversion) des Herzrhythmus von außen 12 B-[8].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Vorübergehende Eröffnung der Luftröhre nach außen zur (Be)Atmung 10 B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht zutreffend B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V nicht zutreffend B-[8].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V nicht zutreffend B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht zutreffend Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[8].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 1 Herzzeitvolumenmeßgerät Picco (Überwachung Herzzeitvolumen/ peripherer Widerstand/ extravasculäres Lungenwasser) 2 6 Dräger-Evita Langzeitzeitbeatmungsgeräte Seite 51 von 72

59 3 Endoskop 4 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) 5 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[8].12 Personelle Ausstattung B-[8].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Davon Fachärzte: 3 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[8] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Anästhesiologie 2 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) B-[8] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Intensivmedizin 2 Notfallmedizin 3 Spezielle Schmerztherapie B-[8].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 25,52 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 6 25,52 13,12 B-[8].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Sozialarbeiter 2 Stomatherapeuten Seite 52 von 72

60 B-[9] Anästhesie B-[9].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Die Abteilung für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Notfallmedizin stellt eine entscheidende Schnittstelle im operativen Bereich der Dill-Kliniken dar. Darüber hinaus ist der Chefarzt organisatorischer Leiter der interdisziplinären Intensivstation und verantwortlich für die Durchführung des Notarztdienstes am Standort Dillenburg. Das Team besteht aus Chefarzt Dr. W. K. Hirlinger, Oberärztin Dr. M. Tysper-Dickhaus, Oberarzt Dr. J. Mushack sowie weiteren fünf Fachärztinnen/Fachärzten und zwei Ärztinnen/Ärzten in Weiterbildung. Auf der Intensivstation arbeiten sechs Ärzte im Schichtdienst. Die Ärzte werden in der Anästhesie durch sieben Anästhesiepfleger und auf der Intensivstation durch 26 Pflegekräfte kompetent unterstützt. ANÄSTHESIE Die Abteilung führt jährlich ca Anästhesien bei stationären und ambulanten Patienten durch. Die ambulanten Patienten werden hierbei speziell in der Tagesklinik betreut. Es kommen sämtliche moderne Verfahren der Anästhesie zum Einsatz: Vollnarkosen als Intubationskombinationsnarkosen, totale intravenöse Anästhesien und Narkosen mit Laryngasmaske. An Regionalanästhesien, bei denen moderne Lokalanästhetika eingesetzt werden, sind zu nennen: Spinalanästhesie, Periduralanästhesie zur Operation und zur schmerzarmen Geburt, kombinierte Spinal- und Periduralanästhesien, axilläre Plexusblockaden, 3 in 1 Blockaden, intravenöse Blockade und Fußblock. Vor der Durchführung einer Anästhesie findet eine Untersuchung durch den Anästhesisten und ein Aufklärungsgespräch statt. Durch moderne Geräteausstattung und Überwachungsmethoden sind die Anästhesien äußerst sicher geworden. Nach der Operation findet eine Überwachung der Patienten im Aufwachraum statt. Erst wenn die Vitalfunktionen, Atmung, Herzkreislauf, Bewusstsein stabil sind und eine ausreichende Schmerzbehandlung durchgeführt ist, werden die Patienten auf die Allgemeinstation verlegt. Bei Bedarf kommen moderne Methoden der postoperativen Schmerztherapie, wie patientenkontrollierte Analgesie (PCA) und kontinuierliche Regionalanästhesieverfahren (Katheter/ Periduralanästhesie, 3 in 1 Katheter, Plexuskatheter) zur Anwendung. Bei ambulanten Patienten findet bis zur Entlassung die Überwachung in der Tagesklinik statt. Dort finden auch im Rahmen der Anästhesieambulanz die Vorgespräche zur Anästhesie für die ambulanten Patienten oder die Patienten, die am Aufnahmetag gleich operiert werden, statt. EIGENBLUTSPENDE Für Eingriffe, bei denen die Transfusionswahrscheinlichkeit über 10 % liegt (vor allem bei orthopädischen Operationen wie Hüftgelenkersatz, Kniegelenkersatz) besteht die Möglichkeit der Eigenblutspende. Seit Jahren hat die Abteilung hierfür eine Herstellungserlaubnis. So werden unter ständiger Qualitätskontrolle pro Jahr 250 Einheiten Eigenblut gewonnen. Bei akuten Blutungen, bei denen eine Eigenblutspende natürlich nicht vorgenommen werden konnte, besteht auch die Möglichkeit, intraoperativ über ein spezielles Gerät das abgesaugte Blut aufzubereiten und dem Patienten wieder zuzuführen (Cell-Saver). Seite 53 von 72

61 FA-Bezeichnung: Anästhesie PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 2 URL: Dillenburg Telefon-Vorwahl: Rotebergstraße Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: info@lahn-dill-kliniken.de B-[9].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (3700) Sonstige Fachabteilung B-[9].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 -postop. komplexe Schmerzbehandlung durch Schmerzteam (Arzt/ Pflege), Eigenblutspende, NEF-Leitung/ Org. des klinikinternen Notfallteams, Durchführung von notfallmedi. Fortbildungen,amb. Anästhesien B-[9].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare B-[9].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung nicht zutreffend B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung nicht zutreffend Anzahl stationärer Patienten: B-[9].6 Hauptdiagnosen nach ICD nicht zutreffend B-[9].6.1 ICD, 3stellig nicht zutreffend B-[9].6.2 Kompetenzdiagnosen nicht zutreffend B-[9].7 Prozeduren nach OPS nicht zutreffend 0 Seite 54 von 72

62 B-[9].7.1 OPS, 4stellig nicht zutreffend B-[9].7.2 Kompetenzprozeduren nicht zutreffend B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Anästhesien für Operationen der Fachgebiete HNO, Augenheilkunde, Gynäkologie, Urologie, Chirurgie B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V nicht zutreffend B-[9].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V nicht zutreffend B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht zutreffend Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[9].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Plasmaauftaugeräte 1 Plasmathermgerät steht zur Verfügung. 2 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 1 Cell Saver steht zu Verfügung B-[9].12 Personelle Ausstattung B-[9].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8,71 Davon Fachärzte: 7,06 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[9] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Anästhesiologie B-[9] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Intensivmedizin 2 Notfallmedizin 3 Spezielle Unfallchirurgie Seite 55 von 72

63 B-[9].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): B-[9].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 7 5 Seite 56 von 72

64 B-[10] Blutbank B-[10].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: Blutbank PLZ: Ort: Wetzlar Straße: Forsthausstraße Hausnummer: 1-3 URL: info@lahn-dill-kliniken.de Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: B-[10].1.1 Fachabteilungsschlüssel nicht zutreffend B-[10].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Möglichkeit der Eigenblutspende Termine können telefonisch individuell vereinbart werden. 2 Herstellung homologer Blutkomponenten Blutspenden sind an folgenden Tagen möglich: Mo., Mi. und Fr. von 09:00 bis 13:00 Uhr und Di. und Do. von 13:00 bis 18:00 Uhr. B-[10].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 9 aufgeführt sind. B-[10].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung An dieser Stelle möchten wir ergänzend auf die fachabteilungsübergreifenden medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote hinweisen, die unter dem Punkt A 10 aufgeführt sind. B-[10].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Im Jahr 2006 wurden in den Lahn-Dill-Kliniken ca Erythrozytenkonzentrate sowie Frischplasmen transfundiert. Versorgt wurden damit Patienten aller Fachabteilungen. Auch Patienten mit Antikörpern gegen rote Blutkörperchen können in der Regel problemlos und zeitnah versorgt werden. Es ist sichergestellt, dass Patienten, die vor einem Eingriff Blut gespendet haben, ihre eigenen Blutkomponenten immer zuerst erhalten. Anzahl stationärer Patienten: 0 Seite 57 von 72

65 B-[10].6 Hauptdiagnosen nach ICD nicht zutreffend B-[10].6.1 ICD, 3stellig nicht zutreffend B-[10].6.2 Kompetenzdiagnosen nicht zutreffend B-[10].7 Prozeduren nach OPS Die Prozeduren hinsichtlich aller Blutransfusionen (Erythrozytenkonzentrate, Thrombozytenkonzentrate und Frischplasmen) werden bei den bettenführenden Fachabteilungen abgebildet. B-[10].7.1 OPS, 4stellig B-[10].7.2 Kompetenzprozeduren B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht zutreffend B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V nicht zutreffend B-[10].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht zutreffend Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[10].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Plasmaauftaugeräte 1 Plasmathermgerät steht zur Verfügung. 2 Blutkühl- und -gefrierschränke Insgesamt stehen 2 Eigenblut- und 1 Blutkühlschrank, sowie1 Blutgefrierschrank zur Verfügung. B-[10].12 Personelle Ausstattung Seite 58 von 72

66 B-[10].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1,53 Davon Fachärzte: 1,53 Belegärzte nach 121 SGB V: B-[10] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Transfusionsmedizin B-[10] Zusatzweiterbildung Beide Ärztinnen sind Fachärztinnen für Transfusionsmedizin. # Zusatzweiterbildung 1 Zusatzweiterbildung zur Transfusionsverantwortlichen bei der LÄK 2 Ärztliches Qualitätsmanagement B-[10].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 4,02 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4,02 B-[10].12.3 Spezielles therapeutisches Personal nicht zutreffend Seite 59 von 72

67 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate # Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Ambulant erworbene Pneumonie 79 92,41 2 Cholezystektomie Geburtshilfe ,75 4 Gynäkologische Operationen ,79 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Implantation 53 96,23 7 Herzschrittmacher-Revision/ -Systemwechsel/ -Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,76 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 83,33 13 Mammachirurgie 96 87,5 Kommentar Gesamtauswertung ,74 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Die Dill-Kliniken beteiligen sich an der Erfassung aller gesetzlich vorgegebenen Qualitätsindikatoren und stellen unter C-1.2.A die zur Veröffentlichung empfohlenen Ergebnisse vor. C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungsbereich und Qualitätsindikator 1 Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen 2 Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation 3 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 4 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 5 Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen 6 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog Vertr.- bereich Hormonrezeptoranalyse 2 29,1% - 70,9% Postoperatives Präparatröntgen 2 0% - 45,1% Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: brusterhaltender Therapie Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 2 0% - 77,6% 2 2,5% - 97,5% 2 82,3% - 92% 2 82,7% - 92,9% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 9 / 18 50% >= 95% entfällt entfällt entfällt Ergebnis >= 95% wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt Ergebnis >= 95% wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt Ergebnis >= 95% wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt 140 / ,5% >= 90% 121 / ,3% >= 95% Kommentar / Erläuterung Seite 60 von 72

68 7 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase 8 Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung 9 Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) 10 Geburtshilfe: Anwesenheit eines auf die Behandlung von Frühgeborenen spezialisierten Arztes bei der Geburt 11 Geburtshilfe: Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen 12 Geburtshilfe: Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes 13 Herzschrittmachereinsatz: Auswahl des Herzschrittmachersystems 14 Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung 15 Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems 16 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 17 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 18 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 19 Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation 20 Hüftgelenkersatz: Entzündung des künstlichen Hüftgelenks 21 Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Erhebung eines histologischen Befundes Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 2 96,5% - 100% 2 57,1% - 99,4% 133 / ,3% = 100% 8 / 9 88,9% = 100% Reinterventionsrate 2 1% - 9% entfällt 0% <= 1,5% Referenzabweichung nicht signifikant Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen 8 22,4% - 100% entfällt 0% >= 90% 2 0% - 95% entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt >= 95% E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 9 entfällt entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt >= 95% Krankenhaus hat keine entsprechenden Fälle zur Berechnung dieses Indikators Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 84,9% - 98,3% 2 77,1% - 94,6% 2 72,5% - 91,8% Endoprothesenluxation 8 0,3% - 5,6% Postoperative Wundinfektion 8 0,7% - 6,9% Reinterventionen wegen Komplikation 46 / 49 93,9% >= 90% 43 / 49 87,8% >= 90% 41 / 49 83,7% >= 80% 8 0% - 5,7% entfällt 0% <= 3% 8 0,1% - 9% entfällt 0% <= 2% 8 0% - 8,2% entfällt 0% <= 3% 8 1,2% - 8,1% 22 Kniegelenkersatz: Entzündung Postoperative Wundinfektion 8 0,5% - des Operationsbereichs nach der 4,8% Operation 23 Kniegelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 8 2,9% - 9,7% entfällt 0% <= 5% entfällt 0% <= 3% entfällt 0% <= 9% entfällt 0% <= 2% 9 / 159 5,7% <= 6% 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) Seite 61 von 72

69 C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V # Leistungsbereich Erläuterungen 1 Neonatalerhebung 2 Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V nicht zutreffend C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung nicht zutreffend C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V # Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr) Kniegelenk Totalendoprothese (2006) C-5.1 Einbezogene Leistungen (OPS-Codes) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 62 von 72

70 D Qualitätsmanagement Das Qualitätsmanagement der Lahn-Dill-Kliniken ist seit Jahren fester Bestandteil der Aufbau- und Ablauforganisation aller Standorte. Die Leitung des Qualitätsmanagements wurde Frau Andrea Perner übertragen, sie wird unterstützt von ihrem Stellvertreter Herrn Andreas Weyel und einer Assistentin, Frau Gudrun Müller. Darüber hinaus sind 30 Moderatoren ausgebildet worden, die Ansprechpartner im operativen Tagesgeschäft sind. Bereits vor der gesetzlichen Verpflichtung zum Internen QM wurde mit dem Aufbau und der Zertifizierung abteilungsspezifizischer QM-Systeme begonnen. Im April 2005 wurde das Klinikum Wetzlar-Braunfels auf der Grundlage des Manuals 4.1, KTQ erstmals insgesamt zertifiziert. Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Mitarbeiter / Gremien des QM QM-Verantwortlicher Ziel der Funktion: Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement Festlegung der Grundsätze und Grundorientierung für das QM und Sicherstellung der Umsetzung. Funktionsinhaber: Geschäftsführung Verantwortungen: Festlegung und Aufrechterhaltung der Qualitätspolitik Festlegung der Qualitätsziele Verbundübergreifende Planung der Aktivitäten und Maßnahmen zur Verwirklichung der Qualitätspolitik und der Ziele Modellauswahl für den Aufbau und die Führung des QM Vorleben der QM-Kultur QM-Beauftragte: Ziel der Funktion: Aufbau, Umsetzung und Aufrechterhaltung des Qualitätsmanagements (QM) und der dazugehörenden Systeme und Methoden Funktionsinhaber: Qualitätsmanagement-Beauftragte der Lahn-Dill-Kliniken Verantwortungen: Umsetzung der Maßnahmen zur Qualitätsplanung Koordination, Unterstützung und Überwachung der Qualitätszirkel Methodische Unterstützung und Beratung des Unternehmensleitung und der Mitarbeiter zu Fragen des QM. Festlegung und Aufrechterhaltung der Dokumentenlenkung Koordination und Archivierung der QM-Projekte Förderung des QM durch geeignete Kommunikationsmaßnahmen, insbesondere Förderung des Verständnisses für Qualitätspolitik und -ziele Zentrales Beschwerdemanagement Durchführung Interner Audits und Managementbewertungen inkl. der Berichterstattung an die Krankenhausleitung und die Qualitätskommission Vorsitz der Qualitätskommission (Leitung QM) Verfassen des Qualitätsberichts Begleitung und Unterstützung der diversen Zertifizierungsverfahren QM-Ansprechpartner / QM-Beauftragte der Abteilungen: Ziel der Funktion: Ansprechpartner für die QM-Beauftragte zu Fragen des abteilungsbezogenen QM und des Beschwerdemanagements Seite 63 von 72

71 Funktionsinhaber: siehe Tabelle Verantwortungen: Teilnahme an internen Audits und Qualitätszirkeln Überwachung der Umsetzung der Empfehlungen der internen Audits Kommunikation der Ergebnisse von Befragungen Kommunikation und Einleitung ggf. notwendiger Maßnahmen aufgrund der Auswertungen der externen QS Koordination weitergehender, abteilungsspezifischer QM-Aktivitäten. Qualitätskommission: Ziel des Gremiums: Lenkung und Förderung des Qualitätsmanagements Zusammensetzung des Gremiums: Geschäftsführung, Direktorium, Personalmanagement, Betriebsrat, QMB s Verantwortungen: Festlegung der Prioritäten des QM-Prozesses Koordination der Maßnahmen im Zusammenhang mit der KTQ-Zertifizierung bzw. Rezertifizierung Jährliches Review des QM-Systems Abstimmung der Qualitätsziele Vorleben der QM-Kultur QM - Fachabteilung Leitung Ansprechpartner/ QM-Beauftragte Chirurgie Dr. M. Hocke Dr. F. Virnich Innere Medizin Dr. R. Agne Dr. I. Schneider Anästhesie/ Intensivmedizin Dr. W.-K. Hirlinger Dr. A. Schwarze B - Abteilung Gynäkologie/ Dr. A. Valet, Dr. V. Haneberg, Dr. K. Spahn Belegärzte Geburtshilfe B - Abteilung HNO Dr. J. Silberzahn, Dr. A. Moor Belegärzte B - Abteilung Pädiatrie Dr. R. Mader, Dr. D. Koßmagk Belegärzte B - Abteilung Augenheilkunde Dr. U. Jung, Dr. K. Schayan-Araghi Belegärzte B - Abteilung Urologie Dr. H.-P. Stockamp, PD Dr. M. Böhm Belegärzte D-1 Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik des Hauses basiert auf unserer langjährigen Tradition im Umgang mit Menschen, die sich uns anvertrauen und der strategischen Abstimmung der Geschäftsführung mit allen Verantwortlichen in der Patientenversorgung. Der intensive Austausch führte in 2004 zur Formulierung unseres Leitbildes, in dem die Grundsätze zur Patientenversorgung, zur Mitarbeiterorientierung und zum wirtschaftlichen Handeln ebenso abgebildet wurden wie die Verantwortung aller leitenden Mitarbeiter um ein gemeinsames Bemühen zur Weiterentwicklung unserer Kliniken in medizinischer, organisatorischer und menschlicher Hinsicht. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission "Rundum versorgt mit starken Partnern" Präambel Die Lahn-Dill-Kliniken sind ein Klinikverbund in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH mit den Standorten Braunfels, Dillenburg und Wetzlar. Alleingesellschafter der GmbH ist der Lahn-Dill-Kreis. Seite 64 von 72

72 Als Akutkrankenhäuser nehmen die Lahn-Dill-Kliniken die öffentliche Gesundheitsversorgung vorrangig für den Lahn-Dill-Kreis wahr. Wir leisten Geburtshilfe, untersuchen, behandeln und pflegen Patienten jeder religiösen Weltanschauung, Nationalität und unabhängig vom sozialen Status. Vorsorge, Behandlung und Nachsorge von Krankheiten und Verletzungen werden ganzheitlich und unter Berücksichtigung sozialer Aspekte geleistet. Wir sind ein innovatives Unternehmen mit hoher fachlicher Kompetenz und moderner medizinisch technischer Ausstattung. Stetige Verbesserung unserer Qualität sowie der umsichtige Umgang mit der Umwelt sind für uns selbstverständliche Prinzipien. Die menschliche Zuwendung steht im Mittelpunkt unseres Handelns. Patientenorientierung und Patientensicherheit Durch eine umfassende Diagnostik ermöglichen wir unseren Patienten eine individuelle Therapie unter Berücksichtigung einheitlicher Standards und internationaler Leitlinien. Wir begleiten Kranke auch am Ende ihres Lebens würdevoll. Wir begegnen unseren Patienten und ihren Angehörigen mit Freundlichkeit, Wertschätzung und Respekt. Mitarbeiterorientierung Unsere Mitarbeiter tragen durch ihre Leistungen entscheidend zum Erfolg unserer Kliniken bei. Gegenseitige Information, Verlässlichkeit und Offenheit für konstruktive Kritik sind Voraussetzung für die Motivation und Zufriedenheit unserer Mitarbeiter. Zu einer positiven Arbeitsatmosphäre trägt jeder Mitarbeiter bei. Verantwortung und Führung Alle Mitarbeiter, insbesondere in leitenden Positionen haben durch ihre Vorbildfunktion eine besondere Verantwortung für das Erreichen unserer Ziele. Unsere Unternehmenskultur ist geprägt von Sachlichkeit, Kooperationsbereitschaft, Kompromissfähigkeit und dem Willen, gemeinsam vereinbarte Ziele konsequent umzusetzen. Kontinuierliche Qualitätsverbesserung Wir verstehen die gemeinsame Kontrolle und Verbesserung unseres Handelns und der daraus resultierenden Ergebnisse als einen nicht endenden Prozess zur Verbesserung der Patientenversorgung. Anregungen von Mitarbeitern und Patienten sind ein wichtiger und unersetzlicher Beitrag hierzu. Ein offener Umgang mit Fehlern bedeutet uns Ansporn zur Verbesserung. Wirtschaftliches Handeln Wir gehen verantwortungsvoll und umsichtig mit unseren Mitteln um und nutzen sie wirtschaftlich durch eine intensive und standortübergreifende Zusammenarbeit aller Berufsgruppen. Diesem Ziel dient auch die enge Kooperation und Vernetzung mit allen an der Versorgung der Patienten beteiligten Institutionen und Einrichtungen in unserem Umfeld. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses Die Dill-Kliniken verfolgen den Ansatz des umfassenden Qualitätsmanagements (UQM oder TQM). Es zeichnet sich durch einen ganzheitlichen, alle Hierarchieebenen übergreifenden Ansatz aus und ist geprägt vom Gedanken der Fehlervermeidung. Es bezieht alle Mitarbeiter in den Verbesserungsprozess ein und stellt den Patienten in den Mittelpunkt des Leistungsgeschehens. Jeder Mitarbeiter ist für die Qualität seiner Arbeit verantwortlich und hat innerhalb seines Aufgabengebietes die Möglichkeit und die Verpflichtung Verbesserungen eigenständig umzusetzen. Wir pflegen eine Unternehmenskultur, die durch das Qualitätsbewußtsein aller Mitarbeiter zum Ausdruck kommt. Im Routineablauf werden Fehler bewusst vermieden und im Rahmen der Idee des kontinuierlichen Seite 65 von 72

73 Verbesserungsprozesses (KVP; KAIZEN) systematisch eliminiert. Die Leistungserstellung orientiert sich konsequent an den Bedürfnissen des Kunden, wobei wir nicht nur die Patienten als Kunden betrachten, sondern auch die im Leistungsprozess eingebundenen Mitarbeiter des Hauses und externe Partner. Dabei ist der Grundgedanke, dass die Wettbewerbssituation unseres Unternehmens "Krankenhaus" durch einen vergrößerten Kundennutzen gestärkt wird und so zu einem Marktanteilsgewinn führt. Außerdem versprechen wir uns eine größere Wirtschaftlichkeit durch kürzere Bearbeitungszeiten, eine Verbesserung der bestehenden Prozesse und dadurch eine stärkere Kundenbindung, die den langfristigen Unternehmenserfolg sichern soll. D Patientenorientierung Die Patientenorientierung steht in unserem täglichen Handeln im Vordergrund. Bereits im Vorfeld einer stationären Versorgung gewährleisten wir eine an den Bedürfnissen der Patienten orientierte Organisation und Gestaltung. Die medizinische Behandlungsplanung wird gemeinsam mit dem Patienten abgestimmt und immer durch einen Facharzt bzw. qualifizierte Krankenpflegekraft überprüft. Sie orientiert sich an nationalen und internationalen Leitlinien, die im Bedarsfall an die individuelle Situation des Patienten angepasst werden. Um Versorgungsbrüche beim Übergang von stationärer zu ambulanter Versorgung von Patienten zu vermeiden, werden unterstützende Bereiche wie Sozialdienst oder Pflegeüberleitung vorgehalten und frühzeitig in die Entlassungsplanung eingebunden. Mit zahlreichen Partnern wie niedergelassenen Ärzten, Selbsthilfegruppen, Sanitätshäusern und auch dem Hospiz Mittelhessen pflegen wir eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit. Ziel all dieser Bemühungen ist es, für den Patienten die größtmögliche Sicherheit und Wertschöpfung verlässlich zu gewährleisten. D Verantwortung und Führung Zur effektiven Führung unseres Hauses gehört die verlässliche Festlegung von organisatorischen Strukturen und Verantwortlichkeiten. In Organisationsdiagrammen aber auch Funktions- und Stellenbeschreibungen werden die Einbindung der Abteilungen ins Unternehmen und die Aufgaben und Zuständigkeiten beschrieben. Ein im internen Netz veröffentlichtes Organisationsdiagramm, legt die Verantwortungsstrukturen der gesamten Lahn-Dill-Kliniken GmbH dar. Darüber hinaus gibt es weitere abteilungsinterne Organisationsdiagramme. D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Qualität der Arbeit hängt insbesondere in einem Dienstleistungsbetrieb auch von der Zufriedenheit der Mitarbeiter ab. Damit kommt der Mitarbeiterorientierung eine besondere Bedeutung zu, denn zufriedene Mitarbeiter bedeuten auch zufriedene Patienten. Unsere Mitarbeiter tragen also durch ihre Leistungen entscheidend zur Arbeitsatmosphäre und damit zum Erfolg unserer Kliniken bei. Die Einbindung in Projekte, regelmäßige Informationen, die Anerkennung für Verbesserungsvorschläge oder die finanzielle Unterstützung zur Teilnahme an Angeboten der Lahn-Dill-Akademie sind nur einige Beispiele, die zur Mitarbeiterorientierung beitragen. D Wirtschaftlichkeit Der wirtschaftlichen Betriebsführung kommt in Zeiten knapper werdender Ressourcen eine wichtige Bedeutung zu. Daher ist es selbstverständlich, dass wir verantwortungsbewusst und sparsam mit unseren finanziellen Mitteln umgehen. Im Rahmen der jährlichen Investitions- und Wirtschaftsplanung steuert die Krankenhausleitung in enger Abstimmung mit den Fachabteilungsleitungen den Einsatz zur Verfügung stehender Mittel. Durch regelmäßig erhobene Daten und ein abgestimmtes Berichtswesen wird die unterjährige Kontrolle und Steuerung des Unternehmens sichergestellt. Seite 66 von 72

74 D Prozessorientierung Das Zusammenwirken aller Tätigkeiten und Abläufe in unseren Kliniken kann als Krankenhausprozess bezeichnet werden, der sich in zahlreiche Teilprozesse aufgliedert. Wir unterscheiden zwischen Kern-, Führungs- und unterstützenden Prozessen, deren Vielfalt dieser miteinander und sich gegenseitig beeinflussenden Prozesse eine besondere Herausforderung darstellt. Im Mittelpunkt des Geschehens steht die Patientenbehandlung, sie stellt unseren Kernprozess dar, welcher direkt am Patienten stattfindet und Wertschöpfung für diesen erzielt. Im Bereich der medizinischen Versorgung strukturieren wir derzeit die Abläufe im Pflegedienst neu und richten sie im Sinne eines prozessorientierten Geschehens aus. D Zielorientierung und Flexibilität Durch die rasanten Veränderungen im Gesundheitswesen ist die ständige Anpassung und Neuausrichtung der Kliniken und die damit gebotene Flexibilität Voraussetzung für die langfristige Positionierung des Unternehmens. Gleichzeitig sind auch Stabilität und Kontinuität Faktoren, die uns das Vertrauen der Patienten in unsere Qualitäts- und Leistungsfähigkeit garantieren. Wir sehen daher eine besondere Herausforderung darin, eine gesunde Balance zwischen notwendigern Veränderungen und stabilen Strukturen zu erreichen. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Die Wirksamkeit unseres QM-Systems wird maßgeblich durch Fehleranalyse und Verbesserungen bestimmt. Das Erkennen, Erfassen und Bearbeiten von aufgetretenen oder potentiellen Fehlern dient der kontinuierlichen Fehlervermeidung und stellt die Grundlage für ein funktionierendes Risikomanagement dar. Wir unterscheiden bei der Fehlerbearbeitung zwischen Vorbeuge- und Korrekturmaßnahme. Jede Mitarbeiterin und jeder Mitarbeiter ist verantwortlich, aufgetretene bzw. potentielle Fehler zu erkennen und sofort Maßnahmen zur Fehlerbeseitigung oder Fehlervermeidung einzuleiten. Die Einleitung von Korrekturmaßnahmen zur zukünftigen Fehlervermeidung ist also integrativer Bestandteil der täglichen Arbeit. Fachübergreifende Korrekturmaßnahmen werden gemeinsam durch interdisziplinäre Projektgruppen oder den Verantwortlichen der Bereiche abgestimmt und geregelt. Vorbeugungsmaßnahmen haben das Ziel, mögliche Fehler vor deren Auftreten zu erkennen und zukünftig zu vermeiden. Wir arbeiten überwiegend mit folgenden Vorbeugemaßnahmen: Anwendungen der vereinbarten Standards Einarbeitung unserer neuen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Besprechungen und Gespräche Gremienarbeit und Kommissionssitzungen Teilnahme an Fort- und Weiterbildungen Durchführung von internen Audits Überwachung des Medizingeräte-Bestandes Überwachung der medizintechnischen Geräte vor, während und nach deren Einsatz gezielte Therapieabstimmung im Team. Korrekturmaßnahmen haben das Ziel, aufgetretene Fehler sofort zu beheben, zu analysieren und Fehlerursachen auszuschließen, um zukünftig Wiederholungsfehler zu vermeiden. Die eingeleiteten Verbesserungsmaßnahmen werden neben der kontinuierlichen Überwachung durch die Mitarbeiter auch während der jährlichen Audits überprüft. Seite 67 von 72

75 D kontinuierlicher Verbesserungsprozess Wir verstehen die gemeinsame Kontrolle und Reflektion unseres Handelns und der daraus resultierenden Ergebnisse als einen nicht endenden Prozess zur Verbesserung der Patientenversorgung. Um diesen Anspruch zu verwirklichen wurden viele Instrumente weiterentwickelt oder eingeführt. So gehören zahlreiche Patientenbefragungen, ein strukturiertes Beschwerdemanagement, die Durchführung von internen und externen Audits oder Begehungen von Fachexperten, die Durchführung von Qualitätszirkeln und die regelmäßige Bewertung unserer Managementsysteme in der Qualitätskommission zur Routine im Qualitätsmanagement unseres Hauses. Diese Instrumente garantieren einen strukturierten, ständigen und nachvollziehbaren Verbesserungsprozess. D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Damit unsere Qualitätspolitik ihre Wirkung im Tagesgeschehen entfalten kann, muss sie bekannt sein und durch die Leitungskräfte vorgelebt werden. Wir haben hierzu zahlreiche Workshops veranstaltet und unser Leitbild unter Einbindung aller Bereiche gemeinsam entwickelt. Anschließend wurde es durch Rundschreiben und direkte Kommunikation bekannt gemacht, neue Mitarbeiter erhalten bei ihrer Einstellung einen entsprechenden Flyer. U. a. um den internen Wirkungsgrad unserer im Leitbild gefassten Werte zu überprüfen, führen wir in 2007 eine umfassende Mitarbeiterbefragung durch. Für Patienten, Angehörige und Besucher wurden Aushänge entwickelt. Außerdem ist das Leitbild in unserer Patientenzeitschrift Vitale und auf unserer Homepage abgebildet. Durch Rückmeldungen unserer Patienten erhalten wir immer wieder Hinweise darauf, ob unsere Qualtiätspolitik für unsere "Kunden" spürbar ist. D-2 Qualitätsziele Das erklärte Ziel unseres QM-Systems ist die Qualität unserer ambulanten und stationären Patientenversorgung und der daran beteiligten Bereiche zu erhalten und kontinuierlich zu verbessern. Als Leitfaden dienen uns die Regelwerke der DIN EN ISO 9004/2, der DIN EN ISO 9001:2000, die Vorgaben des KTQ-Manuals und die Anforderungen der verschiedenen Fachgesellschaften. Wir verpflichten uns, unser eingeführtes System zu erhalten und gemeinsam weiter zu entwickeln. Das System ist auf ein hohes Niveau der Diagnostik, Behandlung, Patientensicherheit und Patientenorientierung ausgerichtet. Damit wollen wir die Zufriedenheit unserer Patienten, deren Angehörigen und weiterer Partner im Gesundheitswesen erreichen. D-2.1 strategische/ operative Ziele Zur Abstimmung der strategischen Ziele findet mit allen Fachabteilungsleitungen jährlich ein Workshop statt. Gemeinsam mit der Geschäftsführung werden die auf unser Haus Einfluss nehmenden Faktoren analysiert und die notwendigen Entwicklungen abgestimmt. Die sich daraus ergebenden Maßnahmen werden als sog. strategische und medizinische Zielplanungen durch alle Entscheidungsgremien freigegeben und intern veröffentlicht. Aus den strategischen Zielen werden operative Ziele/Projekte entwickelt, die verschiedenen Projektverantwortlichen übertragen werden. In der Abteilung Projekt- und Vertragsmanagement werden zahlreiche, insbesondere die Strukturqualität betreffende Projekte gesteuert und bearbeitet. D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Zur Umsetzung der operativen Ziele werden Projekte definiert, deren Umsetzung verschiedenen Projektverantwortlichen übertragen wird. Sie überwachen den Projektverlauf und berichten in regelmäßig stattfindenden Besprechungen über den jeweils akutellen Sachstand. Notwendige Abstimmungen erfolgen direkt mit der Geschäftsführung. Die zur Evalutation der Zielerreichung notwendigen betriebswirtschaftlichen Kennzahlen werden im kaufmännischen und medizinischen Controlling ermittelt und im Rahmen des Berichtswesens bekannt gemacht. Seite 68 von 72

76 Die Qualitätsziele unseres Hauses werden anlässlich der internen Audits und Managementbewertungen hinterfragt und deren Umsetzungsgrad beurteilt. Die Daten von Befragungen werden halbjährlich ausgewertet und veröffentlicht. Die Ergebnisse werden analysiert und ggf. notwendige Verbesserungen initiiert. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Die rechtzeitige und umfassende Information aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unserer Kliniken ist ein wichtiges und qualitätssicherndes Merkmal. Die Zufriedenheit unserer Mitarbeiter steht im direkten Zusammenhang mit einer offenen Informationspolitik und einem wertschätzenden Umgang. Die Regelkommunikation unserer Kliniken umfasst strukturierte, regelmäßige Besprechungen auf allen Hierarchieebenen, berufsgruppenübergreifende Besprechungen, schriftliche Informationswege wie interne Rundschreiben und -Nachrichten und regelmäßige Veröffentlichungen in der hiesigen Presse. Das interne Besprechungswesen wurde in der untenstehenden Grafik dargestellt. Diese Strukturen sollen sicherstellen, dass alle wichtigen Informationen sowohl vertikal als auch horizontal transportiert werden und unsere Mitarbeiter umfänglich informiert sind. Darüber hinaus gibt es zahlreiche weitere Kommunikationsstrukturen, wie z. B. die regelmäßigen Betriebsversammlungen, die unter Federführung des Betriebsrates ebenfalls zur Information und zum Austausch der Mitarbeiter mit Betriebsrat und Geschäftsführung dienen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Im Klinikverbund wurde bereits im Jahr 2000 mit dem Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagement-Systems begonnen. Das zentrale Qualtiätsmanagement ist als Stabsstelle bei der Geschäftsführung auf Trägerebene angesiedelt. Neben einer hauptamtlichen und einem stellvertretenden QMB steht eine weitere Mitarbeiterin stellenanteilmäßig zur Weiterentwicklung des QM zur Verfügung. Die Qualitätskommission wurde im Jahr 2004 gegründet und stellt das Entscheidungsgremium zu Fragen des QM dar. Da die Mitglieder sich aus der Geschäftsführung, dem Direktorium, dem Personalmanagement und dem Betriebsrat unter Vorsitz der QMB zusammensetzen, ist die umfassende Beteiligung aller Krankenhausbereiche am Qualitätsmanagement sichergestellt. Seite 69 von 72

77 Meilensteine wie die umfassende Patienten- und Mitarbeiterbefragung, die Einführung einer ständigen Ermittlung der Patientenzufriedenheit, der Aufbau eines Beschwerdemanagements und die externe Überprüfung der Zentralapotheke und der Blutbank des Klinikverbundes gemäß der DIN EN ISO 9001:2000 kennzeichnen den Weg bis zur umfassenden Zertifizierung des gesamten Klinikverbundes nach KTQ im Jahr Unser bis heute abteilungs- und standortübergreifend entwickeltes QM-System basiert damit auf nationalen und internationalen QM-Konzepten. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Mit der Einführung des interen Qualitätsmanagements wurden bis zum jetzigen Zeitpunkt folgende Instrumente eingeführt und weiterentwickelt: 1. Kontinuierliche Befragung stationärer Patienten zur Zufriedenheit mit Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ihres Aufenthaltes 2. Regelmäßige Befragung der Blutspender 3. Durchführung einer Mitarbeiterbefragung in 2000 und in Strukturiertes Beschwerdemanagement 5. Interdisziplinäre interne Qualitätszirkel, bespielhafte Themen: Umsetzung Expertenstandards, Prozessoptimierung, etc. 6. Interne Audits zur Überprüfung des Umsetzungsgrades qualitätsbezogener Vorgaben (z.b. Standards, Dienstanweisungen etc.) 7. Externe Audits/Zertifizierungsaudits zur Bestätigung der Umsetzung von Vorgaben verschiedener Regelwerke und Anforderungen von Fachgesellschaften 8. Managementbewertungen 9. Qualitätskommissionssitzungen 10. Regelmäßige Berichterstattung über QM-Inhalte in der internen Mitarbeiterzeitschrift und in der hiesigen Presse 11. Entwicklung von Patienteninformationsschriften 12. Durchführung von Schulungen zu Themen des QM gemeinsam mit dem Bildungszentrum unseres Hauses. 13. Weitere Instrumente der Fachabteilungen ergänzen wie: Morbiditäts- Mortalitätsbesprechungen, Durchführung Hygieneaudits, Gesamt- und Individualzertifizierungen D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Da die Darlegung aller QM-Projekte den Umfang dieses Berichtes sprengen würde, haben wir hier lediglich beispielhaft einige Projekte beschrieben: 1. Einarbeitung neuer Mitarbeiter Problem: Die Information neuer Mitarbeiter über organisatorische Strukturen unseres Hauses verlief in den Abteilungen sehr individuell. Ziel: Die Information neuer Mitarbeiter findet in allen Bereichen nach einem vorgegebenen Muster statt. Maßnahmen: Es wurde in Abstimmung mit dem Personalmanagement eine Checkliste entwickelt, die die strukturierte und nachvollziehbare Information neuer Mitarbeiter sicherstellt. Evaluation: Nach Abschluss der Einarbeitung wird die Checkliste durch den Mitarbeiter und den Einweisenden unterzeichnet und an das Personalmanagement zurückgesandt. 2. Planung und Durchführung interner Audits Problem: Eine regelmäßige strukturierte Erörterung der bestehenden Vorgaben fand nicht immer nachweisbar statt. Ziel: Die bestehenden Vorgaben werden regelmäßig auf ihren Umsetzunggrad hinterfragt und bestehende Verbesserungspotentiale ermittelt. Maßnahmen: Durch das Qualitätsmanagement wurde ein Auditplan und eine Audit-Checkliste für die gesamten Lahn-Dill-Kliniken entwickelt. Gemeinsam mit den Fachabteilungen werden die Audits durchgeführt, die Ergebnisse in einem Bericht dokumentiert und den Mitgliedern der Qualitätskommission bekannt gemacht. Evaluation: Die Empfehlungen werden durch das Direktorium überprüft und deren Umsetzung Seite 70 von 72

78 überwacht. 3. Einführung standardisierter Temperaturkontrolllisten Problem: Die Temperaturkontrollen von medizinischen Kühlschränken wurden uneinheitlich dokumentiert. Ziel: Einheitliche Dokumentation der Temperaturkontrollen inkl. der ergriffenen Maßnahmen bei Über- oder Unterschreitung der Temperatur. Maßnahmen: Entwicklung eines Formulars gemeinsam mit der Zentralapotheke und der Fachkraft für Krankenhaushygiene, Anschaffung von digitalen Temperatursonden für relevante Kühleinrichtungen. Evaluation: Im Rahmen der internen Audits durch QM und Hygienefachkraft wird der Einsatz des Formulars und die Durchführung der Termperaturkontrollen überprüft. 4. Umsetzung des Expertenstandards "Sturzprophylaxe" Problem: Das Deutsche Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege hat einen Expertenstandard verabschiedet, den wir zur Reduzierung von Sturzrisiken umsetzen. Ziel: Die Vorgaben des Standards werden in den Lahn-Dill-Kliniken umgesetzt und damit das individuelle Sturzrisiko reduziert. Maßnahmen: Anpassung des Standards an die Gegebenheiten unseres Hauses im Rahmen eines interdisziplinären Qualitätszirkels. Kennzeichnung der digitalen Akten, Einführung sturzrisikominimierender Hilfsmittel, Einführung einer Sturzdokumentation, Entwicklung einer Patienteninformation zum Thema Sturz, Begehung aller Standorte gemeinsam mit dem Sicherheitsbeauftragten zur Ermittlung baulicher Sturzrisiken. Dies hat u.a. zur Sanierung einer Außentreppe geführt. Evaluation: Dokumentation von Sturzereignissen und jährliche Auswertung über ein elektronisches Auswertungsmodul, Bewertung der Ergebnisse und Ableitung noch möglicher Verbesserungen. 5. Ausstattung aller Patientenzimmer mit Informationsbroschüren Problem: Durch die kontinuierliche Patientenbefragung bekamen wir den Hinweis, das strukturierte Informationen von Patienten gewünscht werden, aber nicht schriftlich vorliegen. Ziel: In jedem Patientenzimmer liegt eine Informationsbroschüre mit den notwendigen übergreifenden und stationsbezogenen Informationen. Maßnahmen: Festlegung, welche Informationen sollen geboten werden, Entwicklung der Inhalte, Auswahl einer entsprechenden Mappe, Ausstattung der Mappen mit den übergreifenden Informationen durch das QM, Ergänzung in den Abteilungen und Verteilung in die Zimmer. Evaluation: Im Rahmen der internen Audits durch das QM wird die Umsetzung überprüft. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Interne Bewertung: Führung, Verpflichtung und die aktive Beteiligung der Führungsebenen unserer Kliniken sind für die Entwicklung und Aufrechterhaltung eines wirksamen und effizienten QM-Systems wesentlich, um den Nutzen für die interessierten Partner (im Wesentlichen Patienten, Angehörige, Niedergelassene Ärzte) zu erreichen. Dazu ist die Kundenzufriedenheit als zentrales Element zu erhalten und ggf. zu erhöhen. Zur retrospektiven Reflektion dieses Geschehens und ständigen Bemühens seit der Einführung der QM-Systeme dienen die durchgeführten Managementbewertungen. Darüber hinaus sollten Managementbewertungen Plattformen für den Austausch neuer Ideen sein, mit offener Diskussion und Beurteilung der zukünftigen Maßnahmen, die der organisatorischen Weiterentwicklung unserer Kliniken dienen. Einmal jährlich finden daher in allen zertifizierten Bereichen und im Gesamt-Unternehmen Managementbewertungen statt, die in einem Bericht münden und intern veröffentlicht werden. Folgende Kriterien werden hierbei beurteilt: Schriftliche Regelungen des QM-S wie QM-Handbuch, Prozess- und Verfahrensbeschreibungen Qualitätszielerreichung Ergebnisse interner Audits Ergebnisse von Befragungen Seite 71 von 72

79 Ergebnisse vorangegangener Managementbewertungen Erreichte Verbesserungen Besondere Vorkommnisse Bewertung der internen und externen Partner Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen Veränderungen, die sich auf das QM-System auswirken könnten Verbesserungsvorschläge Ermittlung der definierten Kennzahlen und deren Bewertung Die Managementbewertungen werden immer mit einer Zielplanung für das kommende QM-Jahr abgeschlossen. Diese richtet sich nach den strategischen und übergeordneten Zielen des Hauses sowie den erkannten Verbesserungspotentialen. Externe Bewertung: Die Bemühungen um die Weiterentwicklung unserer Qualitäts- und Leistungsfähigkeit wurden durch die Zertifizierung der gesamten Lahn-Dill-Kliniken nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) im Jahr 2005 belohnt. Neben dieser "Basiszertifizierung" stellen wir uns sog. Individualzertifizierungen. Auf der Grundlage der DIN EN ISO 9001:2000 wurden bisher zertifiziert bzw. bereits mehrfach rezertifiziert: Zentralapotheke Blutspendeeinrichtung und Blutbank Seite 72 von 72

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