Antrag. auf Aufnahme in die Warteliste. Facharztbezeichnung. Schwerpunkt-/Zusatzbezeichnung. Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Wohnanschrift

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1 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Yorckstr Regensburg Antrag auf Aufnahme in die Warteliste 1. Allgemeine Angaben Antragsteller LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Geburtsdatum, tt.mm.jj Geburtsort Facharztbezeichnung Schwerpunkt-/Zusatzbezeichnung psychotherapeutische Richtlinienverfahren Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Verhaltenstherapie Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Wohnanschrift -Adresse Telefonnummer 2. Beantragung Beantragt wird die Aufnahme in die Warteliste für folgende Zulassungsbezirke: München hausärztliche München allgemeine fachärztliche München spezialisierte fachärztliche Oberfranken hausärztliche Oberfranken - allgemeine fachärztliche Oberfranken spezialisierte fachärztliche Aufnahme Warteliste Seite 1 von 13

2 Oberbayern hausärztliche Oberbayern - allgemeine fachärztliche Oberbayern spezialisierte fachärztliche Unterfranken hausärztliche Unterfranken - allgemeine fachärztliche Unterfranken spezialisierte fachärztliche Mittelfranken hausärztliche Mittelfranken - allgemeine fachärztliche Mittelfranken spezialisierte fachärztliche Niederbayern hausärztliche Niederbayern - allgemeine fachärztliche Niederbayern spezialisierte fachärztliche Oberpfalz hausärztliche Oberpfalz - allgemeine fachärztliche Oberpfalz spezialisierte fachärztliche Schwaben hausärztliche Schwaben - allgemeine fachärztliche Schwaben spezialisierte fachärztliche Bayern gesonderte fachärztliche 3. Voraussetzung Eintragung ins Arztregister Bereits eingetragen im Arztregister der KVB Bereits eingetragen im Arztregister einer außerbayerischen KV. Arztregisterausdruck ist beigefügt. Eintragung beantragt, bei der Kassenärztlichen Vereinigung am tt.mm.jj Aufnahme Warteliste Seite 2 von 13

3 Ich bin damit einverstanden, dass die meine Person betreffenden Angaben in der Warteliste an interessierte Praxisveräußerer weitergegeben werden. Bitte denken Sie daran, alle mit beglaubigte Kopie dem Antrag beizulegen. gekennzeichneten Nachweise als Original oder amtlich Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Stempel Antragsteller Checkliste Ist dem Antrag beigefügt Arztregisterausdruck bei Eintragung im Arztregister einer außerbayerischen KV Aufnahme Warteliste Seite 3 von 13

4 Aufnahme in die Warteliste Anhang Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Entsprechend 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch die KVB erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Bitte beachten Sie, dass unvollständige Angaben zur Ablehnung Ihres Antrags führen können. Mit Inkrafttreten der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie gelten neue Planungsbereichsstrukturen. Es gibt nun 4 sebenen mit unterschiedlich großen Planungsbereichen: e für die hausärztliche, Stadt- und Landkreise für die allgemeine fachärztliche, Raumordnungsregionen für die spezialisierte fachärztliche der KV-Bezirk für die gesonderte fachärztliche Die neuen Planungsbereiche sind mit Ausnahme der Planungsbereiche der allgemeinen fachärztlichen nicht identisch mit den bisherigen Planungsbereichen nach der alten Bedarfsplanungs-Richtlinie. Die Aufnahme in die Warteliste für einen bestimmten Zulassungsbezirk einer sebene gilt für sämtliche Planungsbereiche dieses Zulassungsbezirks. Zur hausärztlichen zählen folgende Arztgruppen: Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte sowie Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, sofern keine Genehmigung zur Teilnahme an der fachärztlichen gemäß 73 Absatz 1a Satz 5 SGB V vorliegt, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung und ohne weiteres Fachgebiet, welche die Teilnahme an der hausärztlichen gemäß 73 Absatz 1a Satz 1 Nummer 3 SGB V gewählt haben, Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin (Hausärzte), sofern sie nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht eine entsprechende Bezeichnung erworben haben. Der allgemeinen fachärztlichen gehören folgende Arztgruppen an: Augenärzte Chirurgen (Fachärzte für Chirurgie, Fachärzte für Allgemeine Chirurgie, Fachärzte für Kinderchirurgie, Fachärzte für Plastische Chirurgie, Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Fachärzte für Gefäßchirurgie sowie Fachärzte für Visceralchirurgie. Nicht: Fachärzte für Herzchirurgie, Fachärzte für Thoraxchirurgie und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie) Frauenärzte Hautärzte HNO-Ärzte (Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Fachärzte für Phoniatrie) Nervenärzte (Nervenärzte, Neurologen, Psychiater sowie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie) Orthopäden (Fachärzte für Orthopädie und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie) Psychotherapeuten (überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) Urologen Kinderärzte Aufnahme Warteliste Seite 4 von 13

5 Der spezialisierten fachärztlichen gehören folgende Arztgruppen an: Anästhesisten (Fachärzte für Anästhesiologie und Fachärzte für Anästhesiologie und Intensivtherapie) Fachinternisten (fachärztlich tätig) Kinder- und Jugendpsychiater Radiologen (Fachärzte für Radiologie, Fachärzte für Strahlentherapie und Radiologische Diagnostik, Fachärzte für Radiologische Diagnostik sowie die Fachärzte für Diagnostische Radiologie) Der gesonderten fachärztlichen gehören folgende Arztgruppen an: Humangenetiker Laborärzte (Fachärzte für Biochemie, Fachärzte für experimentelle und diagnostische Mikrobiologie, Fachärzte für Immunologie, Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie sowie Fachärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie) Neurochirurgen Nuklearmediziner Pathologen (Fachärzte für Neuropathologie, Fachärzte für Pathologie und Fachärzte für pathologische Anatomie) Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin (Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Fachärzte für Physiotherapie) Strahlentherapeuten Transfusionsmediziner (Fachärzte für Blutspende- und Transfusionsmedizin und Fachärzte für Transfusionsmedizin. Besonderheiten bei Internisten und psychotherapeutisch tätigen Ärzten: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die sich entweder haus- oder fachärztlich niederlassen wollen, kreuzen bitte sowohl die hausärztliche als auch die spezialisierte fachärztliche an, damit sie für beide sebenen in die Warteliste eingetragen werden. Ärzte, die Arztgruppen angehören, die nicht zur allgemeinen fachärztlichen zählen, und sich entweder für ihre Arztgruppe oder als ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte niederlassen wollen, kreuzen bitte sowohl die sebene ihres Fachgebiets als auch die allgemeine fachärztliche an, damit sie sowohl für die sebene ihrer Arztgruppe als auch für die allgemeine fachärztliche in die Warteliste eingetragen werden. Zuordnung der Planungsbereiche zu den Zulassungsbezirken Zulassungsbezirk München hausärztliche München allgemeine fachärztliche München spezialisierte fachärztliche Planungsbereich München LK München Stadt München Raumordnungsregion München Stadt München LK München LK Dachau LK Ebersberg LK Erding LK Freising LK Fürstenfeldbruck Aufnahme Warteliste Seite 5 von 13

6 LK Landsberg am Lech LK Starnberg Oberbayern hausärztliche Bad Aibling Bad Reichenhall Bad Tölz Berchtesgaden Burghausen Dachau Ebersberg/Grafing Eichstätt Erding Nord Erding Süd Freilassing Freising Fürstenfeldbruck Garmisch-Partenkirchen Gmund/Tegernsee/Bad Wiessee/Rottach-Egern Ingolstadt Stadt Ingolstadt Nord Ingolstadt Süd Landsberg am Lech Dießen am Ammersee Miesbach/Hausham Moosburg a.d.isar Mühldorf am Inn Murnau am Staffelsee Neuburg a.d.donau Neuötting/Altötting Penzberg Pfaffenhofen a.d.ilm Rosenheim Schongau/Peiting Schrobenhausen Starnberg Traunstein Trostberg/Traunreut Waldkraiburg Wasserburg am Inn Weilheim in Oberbayern Oberbayern allgemeine fachärztliche Wolfratshausen/Geretsried LK Altötting LK Bad Tölz-Wolfratshausen LK Berchtesgadener Land Aufnahme Warteliste Seite 6 von 13

7 LK Dachau LK Ebersberg LK Eichstätt LK Erding LK Freising LK Fürstenfeldbruck LK Garmisch-Partenkirchen LK Landsberg am Lech LK Miesbach LK Mühldorf am Inn LK Neuburg-Schrobenhausen LK Pfaffenhofen an der Ilm LK Rosenheim, Stadt Rosenheim LK Starnberg LK Traunstein LK Weilheim-Schongau Stadt Ingolstadt Oberbayern - spezialisierte fachärztliche Oberfranken- hausärztliche Raumordnungsregion Ingolstadt LK Eichstätt LK Neuburg-Schrobenhausen LK Pfaffenhofen a. d. Ilm Stadt Ingolstadt Raumordnungsregion Oberland LK Bad Tölz-Wolfratshausen LK Garmisch-Partenkirchen LK Miesbach LK Weilheim-Schongau Raumordnungsregion Südostbayern LK Altötting LK Berchtesgadener Land LK Mühldorf a. Inn LK Rosenheim LK Traunstein Stadt Rosenheim Bamberg Bayreuth Coburg Forchheim Aufnahme Warteliste Seite 7 von 13 Hof Kronach Nord Kronach Süd Kulmbach Lichtenfels Münchberg

8 Naila Neustadt b. Coburg Pegnitz Selb Oberfranken allgemeine fachärztliche Oberfranken - spezialisierte fachärztliche Mittelfranken hausärztliche Wunsiedel/Marktredwitz LK Bamberg, Stadt Bamberg LK Bayreuth, Stadt Bayreuth LK Coburg, Stadt Coburg LK Forchheim LK Hof, Stadt Hof LK Kronach LK Kulmbach LK Lichtenfels LK Wunsiedel im Fichtelgebirge Raumordnungsregion Oberfranken - Ost Stadt Bayreuth LK Bayreuth Stadt Hof LK Hof LK Kulmbach LK Wunsiedel i. Fichtelgebirge Raumordnungsregion Oberfranken - West Stadt Bamberg LK Bamberg Stadt Coburg LK Coburg LK Forchheim LK Kronach LK Lichtenfels Ansbach Nord Ansbach Süd Bad Windsheim Dinkelsbühl Feuchtwangen Erlangen Aufnahme Warteliste Seite 8 von 13 Fürth Gunzenhausen Wassertrüdingen Hersbruck Herzogenaurach Lauf a.d.pegnitz Neustadt a.d.aisch Nürnberg

9 Roth Hilpoltstein Rothenburg ob der Tauber Schwabach Mittelfranken allgemeine fachärztliche Mittelfranken - spezialisierte fachärztliche Unterfranken hausärztliche Weißenburg LK Ansbach, Stadt Ansbach LK Erlangen-Höchstadt Stadt Erlangen LK Fürth Stadt Fürth LK Neustadt/Aisch-Bad Windsh. LK Nürnberger Land Stadt Nürnberg LK Roth, Stadt Schwabach LK Weißenburg-Gunzenhausen Raumordnungsregion Industrieregion Mittelfranken LK Erlangen-Höchstadt LK Fürth LK Nürnberger Land Stadt Schwabach LK Roth Stadt Erlangen Stadt Fürth Stadt Nürnberg Raumordnungsregion Westmittelfranken Stadt Ansbach LK Ansbach LK Neustadt a. d. Aisch Bad Windsheim LK Weißenburg-Gunzenhausen Alzenau i. Unterfranken Aschaffenburg Stadt Aschaffenburg Umland Spessart Bad Brückenau Bad Kissingen Bad Neustadt a.d.saale Gerolzhofen Hammelburg Aufnahme Warteliste Seite 9 von 13 Ebern Haßfurt Karlstadt Kitzingen Lohr am Main

10 Marktheidenfeld Miltenberg Obernburg/Elsenfeld/Erlenbach Ochsenfurt Schweinfurt Süd Schweinfurt Nord Schweinfurt Stadt Unterfranken allgemeine fachärztliche Unterfranken spezialisierte fachärztliche Oberpfalz hausärztliche Würzburg LK Aschaffenburg, Stadt Aschaffenburg LK Bad Kissingen LK Haßberge LK Kitzingen LK Main-Spessart LK Miltenberg LK Röhn-Grabfeld LK Schweinfurt, Stadt Schweinfurt LK Würzburg Stadt Würzburg Raumordnungsregion Bayerischer Untermain Stadt Aschaffenburg LK Aschaffenburg LK Miltenberg Raumordnungsregion Main-Rhön LK Bad Kissingen LK Haßberge LK Rhön-Grabfeld Stadt Schweinfurt LK Schweinfurt Raumordnungsregion Würzburg LK Kitzingen LK Main-Spessart LK Würzburg Stadt Würzburg Amberg Burglengenfeld/Teublitz/ Maxhütte-Haidhof Aufnahme Warteliste Seite 10 von 13 Cham Furth i. Wald Kötzting Neumarkt i.d. Oberpfalz Neutraubling Parsberg Regensburg Schwandorf

11 Sulzbach-Rosenberg Tirschenreuth Waldsassen Oberpfalz allgemeine fachärztliche Weiden i.d.oberpfalz LK Amberg-Sulzbach, Stadt Amberg LK Cham LK Neumarkt i. d. Opf. LK Neustadt a. d. Waldnaab, Stadt Weiden i. d. Opf. LK Regensburg Stadt Regensburg LK Schwandorf LK Tirschenreuth Oberpfalz spezialisierte fachärztliche Raumordnungsregion Oberpfalz-Nord Stadt Amberg LK Amberg-Sulzbach Stadt Weiden i. d. OPf LK Neustadt a. d. Waldnaab LK Schwandorf LK Tirschenreuth Raumordnungsregion Regensburg Stadt Regensburg LK Cham LK Neumarkt i. d. OPf LK Regensburg LK Kelheim Niederbayern hausärztliche Bogen Deggendorf/Plattling Dingolfing Eggenfelden Nord Eggenfelden Süd Freyung Grafenau Kelheim Landau a.d.isar Landshut Mainburg Neustadt a.d.donau/abensberg Passau Pfarrkirchen Pocking/Ruhstorf a.d.rott Regen/Zwiesel Simbach am Inn Aufnahme Warteliste Seite 11 von 13

12 Straubing Viechtach Vilsbiburg Niederbayern allgemeine fachärztliche Vilshofen LK Deggendorf LK Dingolfing-Landau LK Freyung-Grafenau LK Kelheim LK Landshut, Stadt Landshut LK Passau, Stadt Passau LK Regen LK Rottal-Inn LK Straubing-Bogen, Stadt Straubing Niederbayern spezialisierte fachärztliche Raumordnungsregion Donau-Wald LK Deggendorf LK Freyung-Grafenau LK Passau LK Regen LK Straubing-Bogen Stadt Straubing Stadt Passau Raumordnungsregion Landshut LK Dingolfing-Landau LK Landshut LK Rottal-Inn Stadt Landshut Schwaben hausärztliche Aichach Augsburg Bad Wörishofen Dillingen a.d.donau Lauingen Donauwörth Nord Donauwörth Süd Friedberg Füssen Illertissen Immenstadt im Allgäu/Sonthofen Kaufbeuren Kempten (Allgäu) Krumbach (Schwaben) Leipheim/Günzburg Lindau (Bodensee) Lindenberg (Allgäu) Aufnahme Warteliste Seite 12 von 13

13 Marktoberdorf Memmingen Nord Memmingen Süd Mindelheim Neu-Ulm Nördlingen Oberstdorf Schwaben allgemeine fachärztliche Schwaben spezialisierte fachärztliche Bayern gesonderte fachärztliche Schwabmünchen LK Aichach-Friedberg LK Augsburg Stadt Augsburg LK Dillingen LK Donau-Ries LK Günzburg LK Lindau LK Neu-Ulm LK Oberallgäu, Stadt Kempten LK Ostallgäu, Stadt Kaufbeuren LK Unterallgäu, Stadt Memmingen Raumordnungsregion Allgäu LK Lindau (Bodensee) Stadt Kempten (Allgäu) LK Oberallgäu Stadt Kaufbeuren LK Ostallgäu Raumordnungsregion Augsburg LK Aichach-Friedberg LK Augsburg LK Donau-Ries Stadt Augsburg LK Dillingen a. d. Donau Raumordnungsregion Donau-Iller (BY) LK Günzburg LK Neu-Ulm Stadt Memmingen LK Unterallgäu alle Gemeinden und gemeindefreien Gebiete in Bayern Aufnahme Warteliste Seite 13 von 13