Marc Gertsch. Das EKG Auf einen Blick und im Detail 2. Auflage

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3 Marc Gertsch Das EKG Auf einen Blick und im Detail 2. Auflage

4 Marc Gertsch Das EKG Auf einen Blick und im Detail Geleitwort von Prof. Gerhard Steinbeck, München Übersetzt aus dem Englischen von Dr. med. Benjamin Fässler 2. Auflage Mit 1155 Abbildungen und 54 Tabellen 123

5 Prof. Dr. Marc Gertsch Klinik und Poliklinik für Kardiologie Universitätskliniken Inselspital 3010 Bern, Schweiz Übersetzer: Dr. med. Benjamin Fässler FMH Kardiologie und Innere Medizin Längackerstrasse Feldbrunnen, Schweiz Titel der englischen Originalausgabe: The ECG A Two-Step Approach to Diagnosis Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2004 ISBN Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007, 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Hinrich Küster Projektmanagement: Meike Seeker Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: wiskom e.k., Friedrichshafen Gedruckt auf säurefreiem Papier

6 Ich widme dieses Buch meiner Gattin Ursula und unseren Kindern Gustav, Natascha, Sonja und Anatol

7 Geleitwort Trotz neuerer und immer komplexerer Untersuchungsverfahren ist das EKG als einfach durchzuführendes, risikoloses und kostengünstiges Verfahren in der internistisch-kardiologischen Diagnostik weiterhin unerlässlich. Eine fundierte Kenntnis der Methode ist daher für alle internistisch oder kardiologisch tätigen Kollegen ein Muss. Im vorliegenden Werk bietet Herr Prof. Gertsch dem Interessierten eine umfassende und gut strukturierte Darstellung der Elektrokardiographie in all ihren Aspekten und Anwendungsgebieten. Neben einer detaillierten Darstellung des Ruhe-EKGs, einschließlich Erregungsbildungs-, Leitungs- und Erregungsrückbildungsstörungen sowie der Infarkt- und Hypertrophiediagnostik, werden differentialdiagnostische Aspekte verschiedener Rhythmusstörungen und auch das Belastungs- und Schrittmacher-EKG ausführlich dargestellt. Das Besondere am Aufbau des Buches ist für jedes einzelne Kapitel zunächst ein Überblick über die wichtigsten Fakten, im Sinne einer Einführung und eines Repetitoriums für den jungen Assistenzarzt oder interessierten Studenten. Daneben bietet jedes Kapitel zugleich eine umfassende Darstellung aller wichtigen Gesichtspunkte, spezieller Fragestellungen und Raritäten sowie ein Nachschlagewerk, illustriert mit hervorragenden EKG-Beispielen, das auch für den erfahrenen Internisten und Kardiologen im Laufe seiner Tätigkeit immer wieder neue Aspekte aufzeigen kann. Das Buch wächst also sozusagen mit seinem Leser über die Jahre mit. Von der U-Welle, die bei VVI-Stimulation trotz zugrunde liegendem Vorhofflimmern eine P-Welle vortäuschen kann, bis zur Q-Zacke bei Muskeldystrophie oder Amyloidose werden auch für den erfahrenen Kardiologen interessante und möglicherweise ihm bislang nicht bekannte Aspekte des EKGs dargestellt. Darüber hinaus liest sich das Werk überaus spannend und wird mit einprägsamen kurzen Fallbeispielen aus einem bewegten klinischen Leben mit entsprechenden EKG-Beispielen zusätzlich didaktisch aufgewertet. Das vorliegende Werk kann daher dem geneigten und interessierten Leser uneingeschränkt empfohlen werden. Es wird ihn über viele Jahre begleiten. Prof. Dr. med. Gerhard Steinbeck Direktor, Medizinische Klinik und Poliklinik I Großhadern Klinikum der Universität München Marchioninistr München vii

8 Vorwort zur 2. Auflage Dem Vorwort zur 1. Auflage der deutschen Übersetzung meines EKG-Buches ist bezüglich des Vorworts zur erfreulicherweise schon jetzt notwendig gewordenen 2. Auflage nur wenig hinzuzufügen. Die Literatur wurde bereits während der Übersetzung aus dem englischen Original ins Deutsche aktualisiert und sogar das extrem seltene, eben erst entdeckte angeborene 'Short QT-Syndrom' als Analogie-Phänomen zum ungleich wichtigeren 'Long QT-Syndrom' in die deutsche Auflage neu aufgenommen. Da ansonsten auf dem Gebiet der konventionellen Elektrokardiographie inklusive Rhythmusstörungen seither nichts nennenswert Neues publiziert worden ist, darf die 2. deutsche Auflage guten Gewissens unverändert herausgegeben werden. Autor und Verlag wünschen dem Buch weiterhin viel Erfolg und freuen sich zudem auf die im Druck befindliche Übersetzung ins Chinesische (People's Medical Publisher, Peking). Marc Gertsch, April 2008 ix

9 Vorwort zur 1. Auflage Vor 25 Jahren habe ich die Einladung eines Verlags, ein EKG-Buch zu verfassen, abgelehnt. Es war ein guter Entscheid. In den folgenden Jahrzehnten konnte ich nicht nur meine Erfahrung im teaching vertiefen, sondern auch die Kenntnisse bei der Analyse des EKG, die Rhythmusstörungen inbegriffen, erweitern, dies durch die Tätigkeit in den lntensivstationen und der Notfallpforte, im Konsiliardienst, im Herzkatheterlabor, bei der Implantation von zweitausend Schrittmachern und anhand klinischer und experimenteller Studien. Zudem braucht es auch Zeit, ein Buch über ein so großes Gebiet zu schreiben (und nicht nur abzuschreiben). Diese nahm ich mir gegen Ende meiner offiziellen Berufstätigkeit mit einem 50%-Time-out während dreier Jahre. In diesem Buch werden wichtige und häufige EKG-Befunde von weniger wichtigen, eher seltenen, aber interessanten Befunden abgegrenzt. Deshalb sind fast alle Kapitel in eine Sektion Auf einen Blick und eine Sektion Im Detail eingeteilt. Einige Anregungen habe ich von Kollegen aufgenommen, zum Beispiel die Kapitel Das normale EKG (mit 40 Beispielen) und Das Belastungs-EKG. Andere Ideen sind auf dem eigenen Mist gewachsen, so Die Differentialdiagnose der pathologischen Q-Zacke, Spezielle Wellen, Zeichen und Phänomene und die ausführliche Liste über die Ätiologie der Elektrolytstörungen. Wichtig schien mir auch, die Infarkt-EKGs mit den jeweiligen koronaren Veränderungen und der detaillierten Ventrikelfunktion abzustützen (in 85% der 110 Infarktbilder). Mit zahlreichen klinischen Daten und der Einstreuung von ungefähr 50 Fallbeispielen (oder short stories ) soll das EKG in den richtigen Zusammenhang gestellt und der Lesestoff aufgelockert werden. Vom Aufbau her ist das Buch für Kardiologen, Internisten und Allgemeinmediziner gedacht und für besonders begabte und interessierte Medizinstudenten (die Lektüre der Sektionen Auf einen Blick umfasst lediglich 80 Seiten, plus natürlich ungefähr 250 EKGs). Es freut mich sehr, dass bereits jetzt, fast gleichzeitig mit der italienischen, die deutsche Auflage des englischen Originals erscheint. Für die vorzügliche Übersetzung inklusive der mühseligen Neufassung des Sachwort- und EKG-Verzeichnisses danke ich meinem Freund Dr. Benjamin Fässler, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, ganz herzlich. Marc Gertsch, August 2006 x

10 Vorwort des Übersetzers Es war mir eine Ehre, das große Werk meines ehemaligen kardiologischen Lehrers und langjährigen Freundes übersetzen zu können. Dass Marc Gertsch ein unübertroffener Kenner des EKGs ist, dafür ist dieses Buch Zeuge genug. Er ist aber auch ein begnadeter klinischer und ein versierter invasiver Kardiologe. Was ihn bei seiner Arbeit außerdem auszeichnete, war die menschliche Wärme im Umgang mit seinen Patientinnen und Patienten und seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Und nicht zu vergessen sind seine kritische Haltung, sowohl seinem Fache wie auch sich selbst gegenüber, und sein Humor, der sich jeweils in seinen Zwischenbemerkungen kundtat. Auch in diesem Buch treffen wir ab und zu auf kritische Bemerkungen und bisweilen blickt sein Schalk in den Augen zwischen den Zeilen hindurch. Einige Bemerkungen zur Übersetzung und zur Schreibweise: Bei gewissen Abkürzungen wird versucht, eine möglichst einheitliche Schreibweise zu benutzen. So bedeutet LV bzw. RV sowohl linker Ventrikel bzw. rechter Ventrikel wie auch linksventrikulär bzw. rechtsventrikulär. Dasselbe gilt für LA bzw. RA, also entsprechend linkes Atrium bzw. rechtes Atrium und linksatrial bzw. rechtsatrial. Obwohl die adjektivischen Formen, etwa linksventrikulär, die überwiegenden Formen darstellen, werden die Abkürzungen mit einem Bindestrich versehen z.b. LV-Überlastung, weil sich diese Schreibweise eingebürgert hat. Dasselbe gilt für AV, also atrioventrikulär. Dem Lateiner mag es seltsam vorkommen, dass Pmitrale einen Bindestrich enthält, aber auch diese Form ist offenbar zum Standard geworden. Während die englische Fachsprache für die lateinischen Wörter Atrium bzw. atrial keine eigentliche englische Bezeichnung kennt, kommen in der deutschen Fachsprache sowohl diese lateinischen Begriffe wie auch der Begriff Vorhof vor. In der Übersetzung werden die Bezeichnungen Atrium bzw. atrial mehr in jenem Bereich verwendet, der in Bezug zur Anatomie steht, wie etwa bei linksatrialer Vergrößerung, was auch den Vorteil hat, dass die Abkürzung LA verwendet werden kann. Im Bereich der Rhythmusstörungen wird atrial hingegen mit dem Begriff Vorhof wiedergegeben denn atriales Flimmern anstelle von Vorhofflimmern klingt für unsere Ohren doch eher befremdlich. Analoge Unterscheidungen gelten im Bereich von Ventrikel und ventrikulär, die ebenfalls eher bei Begriffen, die in Beziehung zur Anatomie stehen, verwendet werden. Im Bereich der ventrikulären Rhythmusstörungen wird nach den in der deutschen Fachsprache geltenden Gepflogenheiten vorgegangen: Während von ventrikulären Extrasystolen die Rede ist, spricht man von Kammertachykardie und Kammerflimmern. Voll eingebürgerte englische Begriffe wie etwa reentry wurden so belassen. Andere, zum Teil weniger geläufige Begriffe werden, mitunter in Klammern, eingedeutscht oder es werden beide Versionen nebeneinandergestellt. Zum Schluss darf nicht unerwähnt bleiben, dass die Übersetzung in enger Zusammenarbeit mit dem Autor erfolgte. Dafür, dass ich bei Marc Gertsch immer ein offenes Ohr und entsprechende Hilfe vor allem bei schwierigen Textstellen fand, bin ich ihm dankbar. Benjamin Fässler xi

11 Danksagung Ich bin folgenden Personen zu Dank verpflichtet: zahlreichen Kollegen außerhalb und innerhalb unserer Klinik, die mich während der Niederschrift psychologisch unterstützt haben, allen voran meinem Chef Prof. Bernhard Meier. Prof. Hein JJ Wellens, Utrecht, der mich ermuntert hat, das Buch zu vollenden. mehreren Kollegen, die mir EKGs zur Publikation zur Verfügung stellten (in EKG-Legenden erwähnt). meinem Mitarbeiter Prof. Etienne Delacrétaz, der mir beim Kapitel Das WPW-Syndrom maßgeblich geholfen hat. Prof. Paul Dubach, Chur, der als Superspezialist auf diesem Gebiet das Kapitel Belastungs-EKG durchgesehen hat. meinem Mitarbeiter Dr. med. Pascal Meier für wertvolle logistische Hilfe und seinem Bruder Matthias Meier, Architekturstudent, der die Hälfte der EKGs eingescannt hat. meinem Freund Willi Hess, wissenschaftlicher Zeichner an unseren Kliniken, der meine unbedarften Vorlagen in exzellente Abbildungen verwandelt und dabei eine Engelsgeduld an den Tag gelegt hat. Christoph Obrecht, Biologe, der mir beim Schreiben der Originalausgabe während vieler Monate zur Seite gestanden ist. Er hat den Text korrigiert, als medizinischer Laie unangenehme kritische Fragen gestellt, die Literatur geordnet, den -Verkehr mit dem Verlag abgewickelt, die andere Hälfte der EKGs eingescannt, den Drucker repariert und (unerlaubterweise) mehrmals mein Büro aufgeräumt. Ohne ihn wäre das Buch ein Jahr später oder nie erschienen. meinem Freund und Mitarbeiter Prof. Paul Mohacsi und der Katharina-Huber-Steiner-Stiftung für ein großzügiges Legat für die englische Ausgabe. meinem Freund Dr. med. Benjamin Fässler, Solothurn, für die vorzügliche Übersetzung vom Englischen ins Deutsche sowie für zahlreiche Anregungen und die Ausmerzung einiger Ungereimtheiten. Prof. Gerhard Steinbeck, München, für das Verfassen des Geleitworts der deutschen Ausgabe. Prof. Christopher P. Cannon, Brigham and Women's Hospital, Harward Medical School, Boston, für das Geleitwort (Foreword) zur englischen Originalausgabe. Hiltrud Wilbertz, Sandra Fabiani, Magdalena Hanich, Dr. Claus Puhlmann und Dr. Rolf Lange vom Springer-Verlag in Heidelberg, mit denen die Zusammenarbeit stets äußerst befriedigend und angenehm war. xiii

12 Inhalt Geleitwort vii Vorwort zur 2. Auflage ix Vorwort zur 1. Auflage x Vorwort des Übersetzers xi Danksagung xiii Abkürzungen xxxiii Einführung und Konzept des Buches Einführung Der Wert des EKGs heute Grenzen des EKGs Schlussfolgerungen Konzept des Buches Sektion I Theoretische Grundlagen und praktischer Zugang Kapitel 1 Theoretische Grundlagen Auf einen Blick und Im Detail Anatomie des Reizbildungs- und Reizleitungssystems Normale Reizleitung Das Aktionspotential der einzelnen Myokardzelle und seine Beziehung zum Ionenfluss Atriale Depolarisation und Repolarisation Ventrikuläre Depolarisation und Repolarisation Vektoren und Vektorkardiogramm Vereinfachte QRS-Vektoren Ableitungssysteme Lupen- und Proximitäts-Effekte Refraktärperiode Nomenklatur des EKGs Literatur Kapitel 2 Praktischer Zugang Auf einen Blick Praktischer Zugang Definitive EKG- Diagnose xv

13 Im Detail Praktischer Zugang Analyse des Rhythmus Detaillierte Analyse der Morphologie Literatur EKG-Beispiele Sektion II EKG-Morphologie Kapitel 3 Das normale EKG und seine normalen Varianten Auf einen Blick und Im Detail Komponenten des normalen EKGs Sinusrhythmus Atriale Vektoren des Sinusrhythmus PQ-Intervall QRS-Komplex QRS-Achse in der frontalen Ebene (ÅQRSF) QRS-Achse in der horizontalen Ebene Zwei spezielle QRS-Muster Andere normale Varianten des QRS-Komplexes ST-Strecke Übliches Bild der ST-Hebung: ST-Hebung in V2/V Seltenes Bild der ST-Hebung: Frühe Repolarisation T-Welle und U-Welle T-Welle U-Welle QT-Intervall Arrhythmien Veränderungen von Tag zu Tag und zirkadiane Veränderungen Allgemeine Schlussfolgerungen Literatur EKG-Beispiele Kapitel 4 Atriale Vergrößerung (Vorhofsvergrößerung) und andere Abnormitäten der P-Welle Auf einen Blick Linksatriale Vergrößerung (P-mitrale) Rechtsatriale Vergrößerung (P-pulmonale) Biatriale Vergrößerung (P-biatriale) Akute linksatriale Überlastung Akute rechtsatriale Überlastung Andere Abnormitäten der P-Welle Im Detail Ätiologie, Prävalenz und klinische Bedeutung der linksatrialen Vergrößerung Ätiologie, Prävalenz und klinische Bedeutung der rechtsatrialen Vergrößerung Vektoren bei der linksatrialen Vergrößerung xvi

14 10 Vektoren bei der rechtsatrialen Vergrößerung Spezielle Veränderungen der P-Welle Das so genannte P-pulmonale vasculare P pseudo-pulmonale Imitation des P-pulmonale P-biatriale/biatriale Vergrößerung Andere ungewöhnliche P-Konfigurationen bei Sinusrhythmus Negative P-Welle in Abl. I Ebstein-Anomalie Atrialer Infarkt (Vorhofinfarkt) Trikuspidalatresie Literatur EKG-Beispiele Kapitel 5 Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) Auf einen Blick EKG-Kriterien (Indices) für linksventrikuläre Hypertrophie Diagnose der LVH bei intraventrikulären Reizleitungsstörungen Im Detail Ätiologie und Prävalenz Gültigkeit der QRS-Voltage-Kriterien Diagnose der LVH bei ventrikulären Reizleitungsstörungen Rechtsschenkelblock Linksschenkelblock Linksanteriorer Faszikelblock Andere ventrikuläre Reizleitungsstörungen Diagnose der LVH bei speziellen Situationen Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) Asymmetrische apikale LVH Systolische und diastolische Überlastung LVH bei ausgeprägter LV-Dilatation Beeinträchtigende Faktoren bei der EKG-Diagnose der LVH Geschlecht und Rasse Alter Körperhabitus und Körpergewicht Andere pathologische Bedingungen Variabilität des frontalen und horizontalen QRS-Vektors Schlussfolgerungen Pathophysiologie und Wirkungen der LVH auf das EKG Prognose der linksventrikulären Hypertrophie Literatur EKG-Beispiele xvii

15 Kapitel 6 Rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH) Auf einen Blick EKG-Kriterien für rechtsventrikuläre Hypertrophie RVH ohne RV Reizleitungsstörung RVH mit irsb (normale QRS-Dauer) RVH mit RSB (QRS-Dauer > 0,12 s) Im Detail Ätiologie und Prävalenz Vektoren bei RVH Rechtsventrikuläre Hypertrophie im EKG Alleinige R-Zacke, QR-Komplex oder RS-Komplex in Ableitung V Inkompletter Rechtsschenkelblock (irsb) Kompletter Rechtsschenkelblock (RSB) SI/SII/SIII-Typ Seltener Typ der RVH Veränderungen der P-Welle Differentialdiagnose der möglichen Zeichen für RVH Frontale überdrehte Rechtslage qr-typ in Ableitung V Hohe R-Zacke und RS-Komplex in Ableitung V Inkompletter Rechtsschenkelblock Kompletter Rechtsschenkelblock SI/SII/SIII-Typ Systolische und diastolische Überlastung Auswirkung des systolischen Drucks in rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie auf das EKG Literatur EKG-Beispiele Kapitel 7 Biventrikuläre Hypertrophie Auf einen Blick Im Detail Übliche Zeichen für BVH Andere Zeichen für BVH Seichtes SV1, tiefes SV Katz-Wachtel-Zeichen Spezielles QRS-Muster bei Rechtsschenkelblock Literatur EKG-Beispiele Kapitel 8 Lungenembolie (LE) Auf einen Blick EKG-Veränderungen Veränderungen des QRS-Komplexes Veränderungen der Repolarisation xviii