Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2018/19

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1 TASCHENBUCH ONKOLOGIE Honecker, Claßen, Preiß, Dornoff (Hrsg.) Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2018/ Auflage mit Beiträgen von: J. Arends, U. Bacher, M. Bärmann, S. Balabanov, C. Baldus, C. Berking, I. Binse, M. Blatt-Bodewig, C. Bokemeyer, P. Borchmann, T. H. Brümmendorf, C. Buske, J. Claßen, L. Distler, W. Dornoff, M. Dreyling, H. T. Eich, T. Eigentler, D. Fischer, G. Folprecht, H. Goldschmidt, N. Graf, D. Heigener, G. Held, M. Hentrich, J. Hoffmann, R. Hofheinz, P. Hohenberger, F. Honecker, G. Hübner, G. Illerhaus, C.-D. Klemke, C.-H. Köhne, O. Kölbl, H.-G. Kopp, R.-D. Kortmann, I. Krämer, S. Krege, S. Kreissl, J. Kriz, P. Graf La Rosée, U. Leiter-Stöppke, M. von Lilienfeld-Toal, R. Mahlberg, A. Matzdorff, J. Meixensberger, R. Metzger, L. Möller, F. A. Mosthaf, A.-C. Müller, K. Oechsle, C. Ohlmann, C. Pöttgen, J. Preiß, J. C. Preiß, M. Reck, C. Rödel, H. Schmidberger, A. Schmieder, A. Schneeweiss, C. Seidel, S. Siemer, D. Simon, N. Stasche, M. Tometten, L. Trümper, U. Wedding, S. von Weihe W. Zuckschwerdt Verlag München

2 Hinweis Trotz aller Sorgfalt bei der Erstellung des Buches sind Fehler nie ganz auszuschließen. Vor der erstmaligen Anwendung eines neuen Schemas muss dieses anhand der Originalliteratur und der Angaben der Hersteller (Fachinfo) überprüft werden. Die Herausgeber bitten alle Leser und Nutzer dieses Buches, Fehler und Vor schläge zur Verbesserung oder fehlende Angaben mitzuteilen: Alle Korrekturen, Änderungen, Neuzulassungen von Medikamenten und Aktualisierungen von Therapieempfehlungen sind auf der Webseite aufgeführt. Abkürzungen Bitte aufklappen Das Taschenbuch Onkologie, Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2018/19, wird unterstützt durch: Die aktuelle Internetversion des Buches finden Sie unter: Servier ist nicht für die Inhalte verantwortlich, Servier unterstützt das Projekt lediglich finanziell.

3 Abkürzungsverzeichnis Abk. Volltext Abk. Volltext AK AZ BB BED BSC CR CTx D.-Red. Dst.-Fl. EBV EF ETx FACS FS GFR GRD GIT HD HT HWZ ICTx IF IN Inf. Inv. IS ITx Ka. KI KM LAW LD LK LKD LJ LL MD Met. met. moak MolR Mon. mon. MRD Antikörper Allgemeinzustand Blutbild biologische Effektivdosis bestmögl. Supportivtherapie (best supportive care) komplette Remission (complete remission) Chemotherapie Dosisreduktion Durchstechflasche Epstein-Barr-Virus Extended field endokrine Therapie Durchflusszytometrie Fertigspritze glomeruläre Filtrationsrate Gesamtreferenzdosis Gastrointestinaltrakt Hochdosis (high dose) Hormontherapie Halbwertszeit Immun-/Chemotherapie Involved field Involved node Infusion Invasion Involved site Immuntherapie Karzinom Kontraindikation Knochenmark Lymphabflusswege Niedrigdosis (low dose) Lymphknoten Lymphknotendissektion Lebensjahr(e) Leitlinie Maximaldosis Metastase(n), Metastasierung metastasiert, metastasieren monoklonaler Antikörper molekulargenetische Response Monat(e) monatlich minimale Resterkrankung (minimal residual disease) mülz NC ND NW OS OP/op. Pat. PEC PD PFS PR pr0 PS QoL R0 RCTx RFS RITx Rö. RR RTx SD SLND SZT TBI TKI Tox. TTP Tx u/o ÜL(R, Z) US vs. Wdh. wö. WT ZV mittlere Überlebenszeit siehe SD (no change) Normaldosis Nebenwirkung(en) Gesamtüberleben (overall survival) Operation, operativ Patient/Patientin/Patienten Plattenepithelkarzinom progrediente Erkrankung (progressive disease) progressionsfreies Überleben partielle Remission histologisch bestätigte R0-Resektion Performance-Status Lebensqualität (quality of life) komplette Resektion simultane Radiochemotherapie rezidivfreies Überleben Radioimmunotherapie Röntgenuntersuchung Remissionsrate Radiotherapie stabile Erkrankung (stable disease) Sentinellymphknoten-Biopsie (sentinel lymphnode dissection) Stammzelltransplantation Ganzkörperbestrahlung Tyrosinkinase-Inhibitor(en) Toxizität progressionsfreie Zeit (time to progression) Therapie und/oder Überleben(srate, -zeit) Ultraschall (Sonografie) versus Wiederholung wöchentlich wild-type Zielvolumen

4 Ermittlung der Körperoberfläche Körpergewicht in kg Körpergröße in cm ,29 1,31 1,34 1,36 1,39 1,41 1,44 1,46 1,49 1,51 1,53 1,56 1, ,34 1,37 1,39 1,42 1,45 1,47 1,50 1,52 1,55 1,57 1,60 1,62 1, ,39 1,42 1,45 1,47 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,68 1, ,44 1,47 1,50 1,52 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,69 1,71 1,74 1, ,49 1,52 1,55 1,57 1,60 1,63 1,66 1,69 1,71 1,74 1,77 1,80 1, ,53 1,56 1,59 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,76 1,79 1,82 1,85 1, ,57 1,60 1,64 1,67 1,70 1,73 1,76 1,78 1,81 1,84 1,87 1,90 1, ,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,83 1,86 1,89 1,92 1,95 1, ,65 1,69 1,72 1,75 1,78 1,81 1,85 1,88 1,91 1,94 1,97 2,00 2, ,69 1,73 1,76 1,79 1,82 1,86 1,89 1,92 1,95 1,98 2,01 2,04 2, ,73 1,76 1,80 1,83 1,86 1,90 1,93 1,96 1,99 2,03 2,06 2,09 2, ,77 1,80 1,84 1,87 1,90 1,94 1,97 2,00 2,04 2,07 2,10 2,13 2, ,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,04 2,08 2,11 2,14 2,18 2, ,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,08 2,12 2,15 2,18 2,22 2, ,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,22 2,26 2, ,90 1,94 1,98 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,23 2,26 2,30 2, ,93 1,97 2,01 2,05 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2, ,97 2,00 2,04 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,37 2, ,00 2,04 2,07 2,11 2,15 2,19 2,23 2,26 2,30 2,34 2,37 2,41 2, ,03 2,07 2,11 2,14 2,18 2,22 2,26 2,30 2,34 2,37 2,41 2,45 2, ,06 2,10 2,14 2,18 2,21 2,25 2,29 2,33 2,37 2,41 2,45 2,48 2, ,08 2,13 2,17 2,21 2,25 2,29 2,32 2,36 2,40 2,44 2,48 2,52 2, ,11 2,15 2,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,40 2,44 2,47 2,51 2,55 2, ,14 2,18 2,22 2,27 2,31 2,35 2,39 2,43 2,47 2,51 2,55 2,59 2, ,17 2,21 2,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,46 2,50 2,54 2,58 2,62 2, ,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,53 2,57 2,61 2,65 2, ,22 2,27 2,31 2,35 2,39 2,44 2,48 2,52 2,56 2,60 2,64 2,68 2, ,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,46 2,51 2,55 2,59 2,63 2,67 2,71 2, ,27 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,54 2,58 2,62 2,66 2,70 2,75 2, ,30 2,34 2,39 2,43 2,48 2,52 2,56 2,61 2,65 2,69 2,73 2,78 2, ,32 2,37 2,41 2,46 2,50 2,55 2,59 2,63 2,68 2,72 2,76 2,81 2, ,35 2,39 2,44 2,48 2,53 2,57 2,62 2,66 2,71 2,75 2,79 2,84 2, ,37 2,42 2,46 2,51 2,56 2,60 2,65 2,69 2,73 2,78 2,82 2,86 2, ,40 2,44 2,49 2,54 2,58 2,63 2,67 2,72 2,76 2,81 2,85 2,89 2, ,42 2,47 2,51 2,56 2,61 2,65 2,70 2,74 2,79 2,83 2,88 2,92 2, ,44 2,49 2,54 2,58 2,63 2,68 2,72 2,77 2,82 2,86 2,91 2,95 2,99 Bei stark übergewichtigen Pat. mit einem Body-Mass-Index > 40 [kg/m 2 ] (unterhalb der gestuften Linie) ist eine höhere Toxizität nicht auszuschließen. Nur bei kurativer Inten tion sollte die Therapie in voller Dosis unter sorgfältiger Überwachung begonnen werden; ansonsten ist eine anfänglich empirische Reduktion (z. B. 75 % der Dosis und Steigerung bei Ausbleiben von Toxizität) gerechtfertigt.

5 Honecker Claßen Preiß Dornoff (Hrsg.) TASCHENBUCH ONKOLOGIE Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2018/ Auflage mit Beiträgen von: J. Arends, U. Bacher, M. Bärmann, S. Balabanov, C. Baldus, C. Berking, I. Binse, M. Blatt-Bodewig, C. Bokemeyer, P. Borchmann, T. H. Brümmendorf, C. Buske, J. Claßen, L. Distler, W. Dornoff, M. Dreyling, H. T. Eich, T. Eigentler, D. Fischer, G. Folprecht, H. Goldschmidt, N. Graf, D. Heigener, G. Held, M. Hentrich, J. Hoffmann, R. Hofheinz, P. Hohenberger, F. Honecker, G. Hübner, G. Illerhaus, C.-D. Klemke, C.-H. Köhne, O. Kölbl, H.-G. Kopp, R.-D. Kortmann, I. Krämer, S. Krege, S. Kreissl, J. Kriz, P. Graf La Rosée, U. Leiter-Stöppke, M. von Lilienfeld-Toal, R. Mahlberg, A. Matzdorff, J. Meixensberger, R. Metzger, L. Möller, F. A. Mosthaf, A.-C. Müller, K. Oechsle, C. Ohlmann, C. Pöttgen, J. Preiß, J. C. Preiß, M. Reck, C. Rödel, H. Schmidberger, A. Schmieder, A. Schneeweiss, C. Seidel, S. Siemer, D. Simon, N. Stasche, M. Tometten, L. Trümper, U. Wedding, S. von Weihe W. Zuckschwerdt Verlag München

6 II Aktuelle Fortschritte mit Einfluss auf onkologische Therapien finden Sie auf unserer Webseite: Wichtiger Hinweis für den Benutzer: Die an diesem Buch beteiligten Autoren haben sich große Mühe gegeben, dass die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen dem aktuellen Stand des Wissens und den aktuellen Leitlinien entsprechen und die Auswahl der Zytostatika und ihre Dosierungen ohne Fehler angegeben sind. Dennoch entbindet diese Sorgfalt den Leser nicht von der Eigenverantwortung, die Indikation zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen für jeden Pat. abzuwägen. Die Gabe von Zytostatika erfordert in jedem Fall die Beachtung der Herstellerinformationen und die Prüfung von Zweckmäßigkeit, Dosierung und Applikation. Geschützte Warennamen (Warenzeichen/Marken) werden nicht immer kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der Grenzen des Urheberrechts ist unzulässig. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestraße 1, Germering/München ISBN

7 III Herausgeber Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Friedemann Honecker FA für Innere Medizin, Hämatologie/ Onkologie/Palliativmedizin Brust- und Tumorzentrum ZeTuP Rorschacher Str. 150 CH-9006 St. Gallen/Schweiz Prof. Dr. med. Joachim Preiß FA Innere Medizin, Hämato-Onkologie Elsa-Brandström-Str Saarbrücken Prof. Dr. med. Johannes Claßen FA für Strahlentherapie, Palliativmedizin Klinik für Strahlentherapie, Radiologische Onkologie und Palliativmedizin ViDia Christliche Kliniken Karlsruhe Steinhäuserstr Karlsruhe Dr. med. Wolfgang Dornoff FA für Strahlentherapie Trevererstr Trier Autoren Dr. med. Jann Arends Klinik für Innere Medizin I, Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation; Palliativmedizin Universitätsklinik Freiburg Hugstetter Straße Freiburg Prof. Dr. med. Ulrike Bacher Universitätsklinik für Hämatologie und hämatologisches Zentrallabor Inselspital CH-3010 Bern/Schweiz Dr. med. Michael Bärmann Hals-Nasen-Ohren-Klinik Westpfalz-Klinikum ggmbh Helmut-Hartert-Str Kaiserslautern Priv.-Doz. Dr. med. Dr. rer. nat. Stefan Balabanov Zentrum für Hämatologie und Onkologie UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich/Schweiz Prof. Dr. med. Claudia Baldus Klinik für Hämatologie, Onkologie, Tumorimmunologie Charité, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm Berlin Prof. Dr. med. Carola Berking Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Klinikum der Universität München Frauenlobstr München Priv.-Doz. Dr. med. Ina Binse Klinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Dr. med. Maria Blatt-Bodewig Bereich Ethik Caritas Trägergesellschaft Saarbrücken Rhönweg Saarbrücken Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer II. Medizinische Klinik Onkologie, Hämatologie, KMT mit Sektion Pneumologie Hubertus Wald Tumorzentrum (UCCH) Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Martinistr Hamburg Prof. Dr. med. Peter Borchmann Klinik I für Innere Medizin, Haus 16 Uniklinik Köln Kerpener Str Köln Prof. Dr. med. Tim H. Brümmendorf Klinik für Onkologie, Hämatologie und Stammzelltransplantation Euregionales Comprehensive Cancer Center Aachen (ECCA) Uniklinik der RWTH Aachen Pauwelsstrasse Aachen Prof. Dr. med. Christian Buske Institut für Experimentelle Tumorforschung Universitätsklinikum, Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) Albert-Einstein-Allee Ulm Prof. Dr. med. Johannes Claßen Klinik für Strahlentherapie, Radiologische Onkologie und Palliativmedizin ViDia Christliche Kliniken Karlsruhe Steinhäuserstr Karlsruhe Dr. med. Ludwig Distler Schmerzklinik und Klinik für Palliativmedizin CaritasKlinikum Saarbrücken, St. Josef Klosterstr Saarbrücken-Dudweiler

8 IV Dr. med. Wolfgang Dornoff FA für Strahlentherapie Trevererstr Trier Prof. Dr. med Martin Dreyling Medizinische Klinik III Klinikum der Universität München LMU München Marchioninistraße München Prof. Dr. med. Hans Theodor Eich Klinik für Strahlentherapie Radioonkologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude Münster Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Eigentler Hautklinik Universitätsklinikum Tübingen Liebermeisterstraße Tübingen Prof. Dr. med. Dorothea Fischer Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ernst von Bergmann Klinikum Charlottenstr Potsdam Priv.-Doz. Dr. med. Gunnar Folprecht Onkologische Tagesklinik Klinikum der CGC-Universität Fletscherstr Dresden Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt Medizinische Klinik, Abteilung Innere Medizin V Universitätsklinikum Heidelberg und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Im Neuenheimer Feld Heidelberg Prof. Dr. med. Norbert Graf Abteilung für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Kirrbergerstr Homburg Priv.-Doz. Dr. med. David Heigener Onkologischer Schwerpunkt LungenClinic Grosshansdorf GmbH Wöhrendamm Großhansdorf Prof. Dr. med. Gerhard Held Med. Klinik I (Hämatologie/Onkologie) Westpfalz-Klinikum GmbH Hellmut-Hartert-Str Kaiserslautern Prof. Dr. med. Marcus Hentrich Innere Medizin III, Hämatologie und Onkologie Rotkreuzklinikum Nymphenburger Str München Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Jürgen Hoffmann Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- & Gesichtschirurgie Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Prof. Dr. med. Ralf Hofheinz Tagestherapiezentrum am Interdisziplinären Tumorzentrum Mannheim Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Prof. Dr. med. Peter Hohenberger Sektion Spezielle Chirurgische Onkologie und Thoraxchirurgie Chirurgische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Friedemann Honecker Brust- und Tumorzentrum ZeTuP Rorschacher Str. 150 CH-9006 St. Gallen/Schweiz Dr. med. Gerdt Hübner Hämatologie und Internistische Onkologie Sana-Kliniken Ostholstein Mühlenkamp Oldenburg i. H. Prof. Dr. med. Gerald Illerhaus Stuttgart Cancer Center / Tumorzentrum Eva-Mayr-Stihl, Abteilung Hämatologie und internistische Onkologie Klinikum Stuttgart Kriegsbergstr Stuttgart Prof. Dr. med. Claus-Detlev Klemke Hautklinik und Hauttumorzentrum Städtisches Klinikum Karlsruhe Moltkestraße Karlsruhe

9 V Prof. Dr. med. Claus-Henning Köhne Universitätsklinik für Innere Medizin Onkologie und Hämatologie Klinikum Oldenburg Rahel-Straus-Straße Oldenburg Prof. Dr. med. Oliver Kölbl Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee Regensburg Prof. Dr. med. Hans-Georg Kopp Zentrum für Sarkome am CCC-Tübingen Medizinische Universitätsklinik Innere Medizin II Otfried-Müller-Straße Tübingen Prof. Dr. med. Rolf-Dieter Kortmann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsklinikum Leipzig AöR Stephanstraße 9a Leipzig Prof. Dr. rer. nat. Irene Krämer Apotheke der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstr Mainz Prof. Dr. med. Susanne Krege Klinik für Urologie, Kinderurologie u. urologische Onkologie Kliniken Essen-Mitte/ Evang. Huyssens-Stiftung/ Knappschaft GmbH Henricistr Essen Stefanie Kreissl German Hodgkin Study Group Klinik I für Innere Medizin, Uniklinik Köln Gleueler Str Köln Dr. med. Jan Kriz Klinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1 Gebäude Münster Prof. Dr. med. Paul Graf La Rosée Klinik für Innere Medizin II Onkologie, Hämatologie, Immunologie, Infektiologie und Palliativmedizin Schwarzwald-Baar-Klinikum Klinikstr Villingen-Schwenningen Priv.-Doz. Dr. med. Ulrike Leiter-Stöppke Hautklinik Universitätsklinikum Tübingen Liebermeisterstraße Tübingen Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal Infektionsforschung in der Hämatologie/Onkologie Universitätsklinikum Jena Bachstraße Jena Dr. med. Rolf Mahlberg Innere Medizin 1 Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Feldstr Trier Prof. Dr. med. Axel Matzdorff Med. Klinik II, Hämatologie, Onkologie, Gastroenterologie Asklepios Klinikum Uckermark Auguststraße Schwedt/Oder Prof. Dr. med. Jürgen Meixensberger Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Department für Operative Medizin Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstraße Leipzig Prof. Dr. med. Ralf Metzger Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thoraxund Tumorchirurgie CaritasKlinikum St. Theresia Rheinstr Saarbrücken Priv.-Doz. Dr. med. Lars Möller Kllinik für Endokrinologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Dr. med. Franz A. Mosthaf Zentrum für ambulante Onkologie Kriegsstraße Karlsruhe Priv.-Doz. Dr. med. Arndt-Christian Müller MVZ, Radioonkologie Universitätsklinikum Tübingen Hoppe-Seyler-Str. 3 Ebene B Tübingen

10 VI Prof. Dr. med. Karin Oechsle II. Medizinische Klinik Onkologie, Hämatologie, KMT mit Sektion Pneumologie Palliativmedizin Hubertus Wald Tumorzentrum (UCCH) Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Martinistr Hamburg Prof. Dr. med. Carsten Ohlmann Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie Universitätsklinikum Homburg/Saar Kirrberger Str. 1, Geb Homburg Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Pöttgen Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Prof. Dr. med. Joachim Preiß FA Innere Med./Hämato-Onkologie Elsa-Brandström-Str Saarbrücken Dr. med. Jan C. Preiß Gastroenterologie, Diabetologie und Hepatologie Vivantes-Klinikum Neukölln Rudower Str Berlin Prof. Dr. med. Martin Reck Onkologischer Schwerpunkt LungenClinic Grosshansdorf GmbH Wöhrendamm Großhansdorf Prof. Dr. med. Claus Rödel Klinik für Strahlentherapie und Onkologie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai Frankfurt Prof. Dr. med. Heinz Schmidberger Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstr Mainz Dr. med. Achim Schmieder FA für Strahlentherapie + FA Innere Med./ Hämatologie Onkologie Brühlstr Saarbrücken Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss Sektion Gynäkologische Onkologie Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT), Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Dr. med. Clemens Seidel Klinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Leipzig AöR Stephanstr. 9a Leipzig Prof. Dr. med. Stefan Siemer Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie Universitätsklinikum Homburg/Saar Kirrberger Str. 1, Geb Homburg Prof. Dr. med. Dietmar Simon Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Evangelisches Krankenhaus BETHESDA zu Duisburg GmbH Heerstraße Duisburg Prof. Dr. med. Norbert Stasche Hals-Nasen-Ohren-Klinik Westpfalz-Klinikum ggmbh Helmut-Hartert-Str Kaiserslautern Dr. med. Mareike Tometten Klinik für Onkologie, Hämatologie und Stammzelltransplantation Euregionales comprehensive Cancer Center Aachen (ECCA) Uniklinik RWTH Aachen Pauwelsstraße Aachen Prof. Dr. med. Lorenz Trümper Klinik für Hämatologie und Med. Onkologie UniversitätsKrebszentrum (G-CCC) der Universitätsmedizin Göttingen Göttingen Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Wedding Universitätsklinikum Jena Klinik für Innere Medizin II, Abteilung für Palliativmedizin Erlanger Allee Jena Dr. med. Sönke von Weihe Abt. Thoraxchirurgie LungenClinic Grosshansdorf GmbH Wöhrendamm Großhansdorf

11 VII Vorwort zur 19. Auflage Keine Neuerung der jüngeren Zeit hat die Krebsbehandlung tiefgreifender verändert als der Aufstieg der Immuntherapie, insbesondere im letzten Jahr. Julie M. Vose, ASCO-Präsidentin 2016 Es sind spannende Zeiten in der Onkologie, in die die aktuelle 19. Auflage des Taschenbuch Onkologie Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2018/19 fällt. War die Anzahl der Immuncheckpoint-Inhibitoren bei der letzten Auflage noch auf drei zugelassene Medikamente und zwei Zulassungen beschränkt, so finden sich derartige Ansätze nun bei einer Vielzahl von onkologischen und auch hämatologischen Erkrankungen, und es wird mit einer ganze Reihe von Neuzulassungen in dieser Substanzklasse in naher Zukunft gerechnet. Für einen kleineren Teil der Patienten keimt große Hoffnung vielleicht sogar auf Heilung auf, aber gleichzeitig mehren sich auch die Rückschläge mit negativen Studien. Auf jeden Fall wird die Systemtherapie in der Krebstherapie immer komplexer und teurer mit neuen Herausforderungen an die Behandlungsteams und nicht zuletzt an die gesamte Gesellschaft. Ein integraler Bestandteil, der aus einer hochwertigen Krebstherapie nicht mehr wegzudenken ist, ist die Betreuung von Krebspatienten in interdisziplinären und multiprofessionellen Teams. Operationen und lokal-ablative interventionelle Verfahren, Systemtherapie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin sowie eine Vielzahl von Begleitmaßnahmen müssen miteinander abgestimmt und in bestmöglicher Art und Weise eingesetzt werden. Aus diesem Grund haben die Herausgeber auch in der vorliegenden Neuauflage den Weg der Interdisziplinarität konsequent weiter beschritten. Nahezu alle Kapitel sind nun das Ergebnis der Zusammenarbeit eines interdisziplinären Autorenteams. Wie in so manchem Tumorboard wurde auch hier in teilweise lebhaften und engagierten Diskussionen um die besten Behandlungspfade gerungen und nach ausgewogener Darstellung bei teilweise konkurrierenden Therapieverfahren gesucht. Wir sind überzeugt, dass sich die Mühe gelohnt hat und Sie sich darauf verlassen können, im Buch aktu elle Behandlungskonzepte einer modernen Krebstherapie wiederzufinden. Fast 70 Autoren haben sich auch bei der vorliegenden 19. Auflage des Taschenbuchs bemüht, eine anbieterunabhängige, zeitnahe Umsetzung evidenzgesicherter neuer Therapieoptionen zu gewährleisten. Die Herausgeber möchten sich an dieser Stelle vor allem auch bei den ausgeschiedenen Autoren für ihren hervorragenden Einsatz in den vorausgegangenen Auflagen herzlich bedanken. Der Zuckschwerdt Verlag hat erneut eine exzellente Betreuung und schnelle Bearbeitung der vielfältigen Wünsche von Autoren und Herausgebern bewiesen. Die Herausgeber: F. Honecker, J. Claßen, J. Preiß, W. Dornoff St. Gallen, Karlsruhe, Saarbrücken und Trier, im Januar 2018

12 VIII Was ist neu? Ausgeschieden sind: Prof. Dr. R. Görges/Essen, Prof. Dr. H. Huwer/Völklingen, Dr. E. Klyuchnikov/Hamburg, Dr. P. Koch/Münster, Prof. Dr. H. Link/Kaiserslautern, Prof. Dr. M. Pfreundschuh/Homburg, Prof. Dr. M. H. Seegenschmiedt/Hamburg, Prof. Dr. D. Ukena/Bremen, Prof. Dr. H.-J. Voigt/Kaiserslautern und Dr. C. Zwick/ Homburg. Das Herausgeberteam bedankt sich herzlich für die langjährige fruchtbare Zusammenarbeit. Alle Kapitel wurden intensiv überarbeitet. Redaktionsschluss war September Im Teil A sind neu hinzugekommen: Kapitel A7 Mastozytose und Kapitel A11 HIV-assoziierte Neoplasien. Als Autoren wurden neu gewonnen: Prof. Dr. Christian Buske/Ulm (Kap. A2, Gastrointestinale Lymphome), Prof. Dr. Claus-Detlev Klemke/Karlsruhe (Kap. A4 Lymphome der Haut), Stephanie Kreissl, Prof. Dr. Peter Borchmann/Köln (Kap. A6 Hodgkin-Lymphom), Dr. Franz A. Mosthaf/Karlsruhe und Prof. Dr. Marcus Hentrich/München (Kap. A11 HIV-assoziierte Neoplasien). Im Teil B wurde das Kapitel Hauttumoren (B9) erweitert; es umfasst neben dem malignen Melanom jetzt auch die nichtmelanozytären Hauttumoren, und folgende neue KollegInnen sind zum Autorenteam hinzugestoßen: Priv.-Doz. Dr. Ulrike Leiter-Stöppke und Priv.-Doz. Dr. Thomas Eigentler/Tübingen sowie Prof. Dr. Oliver Kölbl/Regensburg. Das Kapitel B12 Kopf-Hals-Tumoren wurde im Sinne der Interdisziplinarität um die Disziplin Gesichts-, Mund- und Kieferchirurgie erweitert, neuer Autor ist Prof. Dr. Dr. Jürgen Hoffmann/Heidelberg. Das Kapitel B14 Lungenkarzinome wird weitergeführt von Priv.-Doz. Dr. David Heigener, Prof. Dr. Martin Reck und Dr. Sönke von Weihe/ alle Grosshansdorf. Das Kapitel B30 Weichteilsarkome wurde von Prof. Dr. Hans-Georg Kopp/Tübingen als Hauptautor übernommen. Im Teil C wurde zusätzlich das Unterkapitel C6 Tumorassoziierte thrombembolische Ereignisse aufgenommen (Prof. Dr. Axel Matzdorff/Schwedt). Frau Prof. Dr. Karin Oechsle/Hamburg wirkt als Koautorin in den Kapiteln C2.8 Schmerztherapie und C3 Palliativmedizin mit. Prof. Dr. Paul Graf La Rosée/Villingen-Schwenningen ist als Koautor im Kapitel C2.1 Hämotherapie und Erythropoese-stimulierende Agenzien hinzugekommen. Im Teil D, Kap. D3, wurden alle Medikamente im Unterkapitel D3.3 alphabetisch geordnet, lediglich in der Tabelle im Teil D3.2 werden sie noch nach Stoffgruppen aufgeführt. Redaktionsschluss war hier der Für Korrekturen, Neuzulassungen, neue Tx-Verfahren etc. wird auf die Website: verwiesen. Wir begrüßen die Firma Servier als Sponsor des Buches, der Internetausgabe sowie der mobilen Web-App!

13 IX INHALT INHALT Hämoblastosen HÄMOBLASTOSEN Solide Tumoren SOLIDE TUMOREN Allgemeine Tumortherapie ALLG. TUMORTHERAPIE Spezielle Tumortherapie SPEZ. TUMORTHERAPIE Anhang ANHANG

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15 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 A 10 A 11 A HÄMOBLASTOSEN INHALT XI A 1 Akute Leukämien Akute lymphatische Leukämie (ALL) Akute myeloische Leukämie (AML) Akute Promyelozyten-Leukämie B- und T-Zell-Lymphome (NHL) Aggressive B- und T-Zell-Lymphome Reifzellige aggressive B- und T-Zell-Lymphome Indolente (reife) B-Zell-Lymphome Follikuläres Lymphom M. Waldenström Marginalzonen-Lymphom Mantelzell-Lymphom Indolente (reifzellige) leukämische Lymphome Chronische lymphatische Leukämie Haarzell-Leukämie (HCL) Seltene leukämische Lymphome Lymphome der Haut Kutane T-Zell-Lymphome Mycosis fungoides Sézary-Syndrom Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL) Lymphome des ZNS Hodgkin-Lymphom Mastozytose Multiples Myelom (MM, Plasmozytom) Myelodysplastische Syndrome Myeloproliferative Neoplasien Chronische myeloische Leukämie (CML) Polycythaemia vera (PV) Essenzielle Thrombozythämie (ET) Primäre Myelofibrose (PMF) HIV-assoziierte Neoplasien HIV-assoziierte Lymphome HIV-assoziiertes Analkarzinom Kaposi-Sarkom

16 B 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 6 B 7 B 8 B 9 B 10 B 11 B 12 B 13 B 14 B 15 B 16 B 17 B 18 B 19 B 20 B 21 B 22 B 23 B 24 B 25 B 26 B 27 B 28 B 29 XII B SOLIDE TUMOREN Analkarzinom CUP Dünndarmkarzinom Endometriumkarzinom Ewing-Sarkom Gallenblasen-, Gallenwegskarzinom Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) Harnblasenkarzinom Hauttumoren Melanom, malignes Nichtmelanozytäre Hauttumoren Basalzellkarzinom Plattenepithelkarzinom Merkelzellkarzinom (MCC) Keimzelltumoren Kolonkarzinom Kopf-Hals-Tumoren Nasopharynx-Karzinom Leberzellkarzinome Lungenkarzinome Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC) Magenkarzinome und AEG-Karzinome Mammakarzinom Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN) Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Invasives Karzinom Metastasiertes Mammakarzinom Spezielle Therapiesituationen Mesotheliom Neuroendokrine Tumoren (NET) Nierenbecken-, Ureterkarzinom Nierenkarzinom Ösophaguskarzinom Osteosarkom Ovarial-/Tubenkarzinom und Karzinom des Peritoneums Spezielle Tumoren und Therapiesituationen Pankreaskarzinom Karzinome des exokrinen Pankreas Neoplasien des endokrinen Pankreas Prostatakarzinom Rektumkarzinom Schilddrüsenkarzinom Vaginalkarzinom Vulvakarzinom

17 B 31 B 32 C 2.1 C 2.2 C 2.3 C 2.4 C 2.5 C 2.6 C 2.7 C 2.8 C 2.9 XIII B 30 Weichteilsarkome Sonderformen: Uterussarkome Zervixkarzinom ZNS-Tumoren Gliome Meningeome Medulloblastom Ependymome INHALT C ALLGEMEINE TUMORTHERAPIE C 1 Notfalltherapie + Paravasate Kompression des Rückenmarks Hirnmetastasen/Hirnödem Vena-cava-superior-Syndrom (VCS-S) Tumorlyse-Syndrom (TLS) Hyperkalzämie Zytostatika-Paravasate Hämotherapie und Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) Therapieinduzierte Diarrhö Infektionsprophylaxe und -therapie bei Patienten mit malignen Erkrankungen Febrile Neutropenie (FN) Virusinfektionen Invasive Pilzinfektionen Maligne Ergüsse Pleuraerguss Perikarderguss Aszites Nausea + Emesis Osteoprotektive Therapie Parenterale Ernährung Schmerztherapie Therapie von Metastasen Lebermetastasen Lungenmetastasen Knochenmetastasen Zerebrale Metastasen Vertebrospinale Metastasen Milzmetastasen Pankreasmetastasen Peritoneale und abdominelle Metastasen Lymphknotenmetastasen Andere und multiple Lokalisationen

18 C 4 C 5 C 6 D 2 D 3 D 4 E 1 E 2 E 3 E 4 XIV C 3 Palliativmedizin Schmerztherapie Respiratorische Symptome Gastrointestinale Symptome Anorexie und Kachexie Fatigue Pruritus Neuropsychiatrische Symptome Sterbephase Palliative Sedierung Geriatrische Onkologie Stammzelltherapie Allogene Stammzelltransplantation Autologe Stammzelltransplantation Aktueller Stand der SZT und Ausblick Tumorassoziierte thrombembolische Ereignisse D SPEZIELLE TUMORTHERAPIE D 1 Medikamentöse Therapie Zytostatika Hormone Immuntherapeutika Rezeptor- u. intrazelluläre Tyrosinkinase- Inhibitoren (TKI) mtor-inhibitoren Farnesyltransferase-Inhibitoren Andere kleine Moleküle Gentherapie Strahlentherapie Medikamente Organspezifische Toxizität In der Tumortherapie verwendete Medikamente Alphabetische Auflistung der Medikamente Umgang mit Zytostatika E ANHANG Tumorklassifikation Remissionen/Beurteilung des Therapieerfolgs Internet für den Hämato-Onkologen Glossar

19 A1 Akute Leukämien 1 A 1 Akute Leukämien G. Held, C. Baldus, S. Balabanov Vorbemerkungen Inzidenz: Altersabhängig, erster Häufigkeitsgipfel im Kindesalter mit Überwiegen von ALL, zweiter Häufigkeitsgipfel im Alter mit Überwiegen von AML. Insgesamt: AML 4,2/ /Jahr und ALL 1,7/ /Jahr. Ätiologie/Risikofaktoren: Genetisch (z.b. Trisomie 21, Zwillinge), Strahlenexposition, chemische Substanzen (Benzol, Zytostatika u.a.), Viren ( Kap. A3, Adulte T-Zell-Leukämie). Sekundärleukämien (meist AML) nach RTx u/o CTx. Klassifikation: Einteilung in akute lymphatische und akute myeloische Leukämien nach morphologischen, zytochemischen, immunzytologischen, zytogenetischen und molekulargenetischen Kriterien ( Klassifikationstabellen im Abschnitt ALL bzw. AML ). Nur sehr selten lässt sich eine akute Leukämie mit diesen Methoden nicht sicher zuordnen (akute undifferenzierte Leuk ämie). Klinik: Keine Frühsymptome; evtl. vorangehendes MDS bei AML. Bei Anämie, Blutungsneigung, Infektionen oder Skelettschmerzen meist bereits Vollbild. Häufig anamnestisch kurze Zeit zurückliegender Leistungsknick. Therapie: Die Tx einer akuten Leukämie sollte nur in Kliniken erfolgen, die sich einer Studiengruppe angeschlossen haben. HÄMOBLASTOSEN Akute lymphatische Leukämie (ALL) Klassifikation Die FAB-Klassifikation ist für die Einteilung nicht mehr relevant, da L1- oder L2-Morphologien weder Immunphänotyp, Zytogenetik noch Klinik bestimmen. L3-Morphologie (mittelgroße bis große Zellen mit wenig Heterogenität, Vakuolen im Zytoplasma und im Kern), die dem Burkitt-cell-Typ entspricht, sollte differenziert werden. Immunologische Klassifikation nach EGIL B-Linien-ALL / B-Zell-Antigene T-Linien-ALL / T-Zell-Antigene pro-b common prä-b reife pro-t prä-t kortikale reife (thym.) CD cycd3 + + ± cycd CD CD79α CD cyigm + CD1a + migm + mcd3 ± + Vorläuferzell-Antigene TdT ± HLA-DR ± CD10 + ± ± ± ± ±

20 2 A1 Akute Leukämien WHO-Klassifikation 2016 B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom, nicht näher bezeichnet (n.n.b.) B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit wiederkehrenden genetischen Anomalien B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(v;11q23.3); KMT2a rearrangiert B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(12;21)(p13.2;q22.2); ETV6-RUNX1 B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hyperdiploidie B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hypodiploidie B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(5;14)(q31.1;q32.3); IL3-IGH B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1 provisorische Entität: B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom, BCR-ABL1 like provisorische Entität: B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit iamp21 T-lymphoblastische Leukämie/Lymphom provisorische Entität: Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia (ETP-ALL) Provisorische Entität: Natural killer (NK) cell lymphoblastic leukemia/lymphoma Risikogruppen I. Standardrisiko (SR): B-Vorläufer-ALL CR an Tag 26 (nach Induktion I) und WBC < /µl keine pro-b-all bzw. t(v;11q23), MLL rearrangiert keine t(9;22)/bcr-abl-positive ALL Thymische T-ALL II. Hochrisiko (HR): B-Vorläufer-ALL CR erst an Tag 46 (nach Induktion II) oder WBC > /µl oder pro-b-all bzw. t(v;11q23), MLL rearrangiert keine t(9;22)/bcr-abl-positive ALL Early-T- oder Mature-T-ALL III. Höchstrisiko (VHR): t(9;22)/bcr-abl-positive ALL Klinik Befallsmuster: KM, LK, Milz/Leber, Tonsillen, Testes, ZNS; Sonderformen: tumorförmig im Mediastinal- (Thymus) oder Abdominalraum; selten Haut, Auge. Diagnostik: Zellmorphologie (KM und BB), Zytochemie, Immunzytologie zur Subtypisierung, selten Histologie. Aus therapeutischen und prognostischen Gründen ist eine immunologische Klassifikation zwingend erforderlich. Molekulargenetik und Zytogenetik zur Abklärung einer Hochrisikokonstellation (t(9;22), t(v;11q23); MLL rearrangiert). Untersuchung der individuellen TCR/IgH-Rearrangements als Initialbefund und im Verlauf zur Beurteilung der minimalen Resterkrankung (MRD). Zytologische Liquoruntersuchung obligat! Cave: Bei hohen peripheren Blastenzahlen oder Blutungsgefahr keine Liquorpunktion bei Diagnosestellung. Frühe HLA-Typisierung des Empfängers und möglicher Spender. CT Thorax bei T-ALL. Differenzialdiagnose: AML, leukämische NHL, Mononukleose, akute infektiöse Lymphozytose, Lymphozytose bei Infektion, CML im Blastenschub.

21 A1 Akute Leukämien 3 XXTherapie Therapiegrundsätze Festgelegte Tx-Elemente im Rahmen von Studien: Induktion, Reinduktion, Konsolidierung, Erhaltung sowie ZNS-Prophylaxe (und -Tx). Risikoadaptierte Tx nach klinischen, hämatologischen und zyto- bzw. molekulargenetischen Kriterien und MRD. RTx für bestimmte Organbereiche, z.b. ZNS. Allogene SZT mit Familien- oder Fremdspender in 1. Remission bei Pat. mit Hoch- und Höchstrisiko und nach MRD (s.u.). Bei allen Pat. in 2. Remission oder mit refraktärer ALL Indikation zur SZT. Frühe Kontaktaufnahme mit einem Transplantationszentrum ( Kap. C5)! Einsatz von Rituximab in Studien bei B-Vorläufer-ALL mit CD20-Expression. Einsatz von Imatinib bei Ph+ ALL. Einsatz von neuen TKI (Dasatinib, Nilotinib, Ponatinib) in Studien. Die Prinzipien der Supportiv-Tx sind weitgehend identisch mit denen der AML, wegen erhöhter Neuro-Tox. jedoch kein Einsatz von Azolen zur Pilzprophylaxe, auf zusätzliche Prophylaxe der Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PjP) mit Cotrimoxazol achten. Potenzieller Einsatz von Carboxypeptidase G2 bei MTX-Tox. Die Tx-Grundsätze gelten für Pat. im Alter von Jahren. Bei Pat. > 55 Jahren nach biologischem Alter und klinischem Zustand beurteilen, ob eine Tx nach dem Standardprotokoll vertretbar ist oder ob nach dem ALL-Protokoll für ältere Pat. ( Studien) behandelt werden sollte. Ph+ Pat. erhalten ab Tag 6 der Induktion Phase I Imatinib 600 mg/tag; wegen hoher Hämato-Tox. kein Anthrazyklin in der Induktion Phase I; aktuelle Studien erfragen ( Studien). Prophylaktische Schädel-RTx (24 Gy auf Neurokranium bis C2) bei Pat. mit Ph ALL in CR nach Phase I parallel zur CTx in Phase II, alle anderen Pat. erhalten die Schädel-RTx nach Abschluss von Phase II. Die reifzellige B-ALL wird nach der neuen WHO-Klassifikation der Gruppe der Burkitt- Leukämien/Lymphome zugeordnet und wird mit einer dosisdichten Rituximab-haltigen CTx behandelt. Risikostratifizierung nach MRD: Molekulare CR = negativer MRD-Status nach Konsolidation I, mit einer Mindestsensitivität von 10 4 (d.h. < 1 Leukämiezelle auf KM-Zellen) in Referenzlaboren Fortführung der Tx (Induktion, Reinduktion, Konsolidierung) inkl. konventioneller Erhaltung mit 6-MP/MTX bis zu einer Gesamttherapiedauer von 2,5 Jahren. Molekulares Therapieversagen = positiver MRD-Status (> 10 4 ) nach Konsolidation I Indikation zur allogenen Stammzelltransplantation. Tx bei initialem ZNS-Befall: Sofortige intrathekale CTx entsprechend der Dreifachprophylaxe 2 3 x wöchentlich, bis keine Blasten mehr im Liquor nachgewiesen werden können. Danach 3 5 weitere i.th. Gaben. Bei Nichtsanierung Rücksprache mit der Studienzentrale bezüglich früherer Schädel-RTx, sonst RTx während Phase II der Induktion mit 24 Gy (Neurokranium bis C2). Chemotherapie Induktion, Reinduktion, Konsolidierung, Erhaltung sowie ZNS-Prophylaxe nach GMALL- Therapieempfehlungen, aktuelle Studien erfragen ( Studien). Indikation zur allogenen Transplantation ( Kap. C5) Refraktäre/rezidivierte ALL nach Konsolidierung I sowie MRD-positive ALL im Sinne eines molekularen Rezidivs. Hoch- und Höchstrisiko-Pat. mit Familien- oder Fremdspender werden in 1. CR nach Konsolidierung I allogen transplantiert. Vor Transplantation ist MRD-Negativität anzustreben. Wenn bis Wo. 14 kein KM-Spender gefunden wurde, wird die Konsolidierung HÄMOBLASTOSEN

22 4 A1 Akute Leukämien mit subgruppenspezifischen Tx-Zyklen durchgeführt (B-Vorläufer: Blinatumomab i.r. einer klinischen Studie oder als individueller Heilversuch; T-ALL: CLAEG, Nelarabin; Rücksprache Studien). Für Pat. ohne Spender individuelle Absprache mit der Studienzentrale. Immuntherapie Blinatumomab ist für die Behandlung der rezidivierten oder refraktären B-Vorläufer-ALL zugelassen. Inotuzumab-Ozogamicin ist für die Behandlung der rezidivierten oder refraktären CD22-positiven B-Vorläufer-ALL zugelassen. Palliative Therapie (Ph ALL des Erwachsenen außerhalb von Studien) Für Pat. mit KI gegen eine den aktuellen Studien entsprechende Tx. Studien für frail Pat. sind in Planung (Anfrage Studien). 1 Aggressives palliatives Schema (alternativ CHOP; Kap. A2, Schema 1) Vincristin 1 2 mg (abs.) i.v. Tag 1, 8, 15, 22 Daunorubicin 45 mg/m 2 i.v. Tag 1, 8, 15, 22 Prednisolon 2 60 mg/m 2 p.o. Tag Minimal aggressive Therapie Vincristin 1 2 mg (abs.) i.v. 1 x wö. Prednisolon 2 60 mg/m 2 p.o. tgl. Therapiedauer maximal 4 6 Wo. 1 Maximaldosis 2 mg (oder altersentsprechende Höchstdosis) 2 danach ausschleichen ZNS-Prophylaxe und ZNS-Tx sowie Erhaltungs-Tx erfolgen in Anlehnung an das ALL- Studienprotokoll. Nachsorge Im Rahmen der Studien. Prognose Unterschiedlich nach Risikogruppen. Etwa 85 % der Erwachsenen können eine CR als Folge der Induktions-Tx erwarten. Anhaltende Remission nach 5 Jahren bei etwa 40 % der kompletten Responder in den GMALL-Studien. Von allen nach Protokoll behandelten Pat. leben nach 4 Jahren etwa 50 %. Ungünstige Prognosefaktoren: verzögertes Tx-Ansprechen entsprechend MRD-Verlauf, höheres Lebensalter, hohe initiale Leukozytenzahl, bestimmte immunologische Subtypen und zytogenetische Muster. Der wichtigste Prognosefaktor bleibt die MRD. Leitlinien DGHO: Leitlinien Akute Leukosen (N. Gökbuget et al; aktualisiert 03/17). Therapieempfehlungen der GMALL ( Studien Siehe Deutsches Leukämie-Studienregister (komplett unter Diagnostik-Referenzlabore: Immunphänotypisierung: PD Dr. S. Schwartz, Tel. (030) , Fax Molekulargenetische Diagnostik: PD Dr. T. Burmeister, Tel. (030) , Fax ; thomas.burmeister@charite.de.

23 A1 Akute Leukämien 5 MRD-Diagnostik: Prof. Dr. M. Kneba/Prof. Dr. M. Brüggemann, Tel. (04 31) , Fax ; lab@med2.uni-kiel.de. Akute myeloische Leukämie (AML) Klassifikation WHO-Klassifikation, aktualisiert 2016 Akute myeloische Leukämie mit wiederkehrenden genetischen Anomalien AML mit t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 AML mit inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 akute Promyelozytenleukämie mit t(15;17)(q22;q12); PML-RARA AML mit t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A AML mit t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 AML mit inv(3)(q21.3q26.2) oder t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM AML (megakaryoblastisch) mit t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 provisorische Entität: AML mit BCR-ABL1 AML mit mutiertem NPM1 AML mit biallelischer Mutation von CEBPA provisorische Entität: AML mit mutiertem RUNX1 AML mit Myelodysplasie-verwandten Veränderungen Therapie-assoziierte myeloische Neoplasien AML, nicht anderweitig klassifiziert (NOS) AML mit minimaler Differenzierung AML ohne Ausreifung AML mit Ausreifung akute myelomonozytäre Leukämie akute monoblastäre/monozytäre Leukämie reine Erythroleukämie Erythroleukämie, erythroid/myeloisch akute megakaryoblastäre Leukämie akute Basophilenleukämie akute Panmyelose mit Myelofibrose (Syn.: akute Myelofibrose, akute Myelosklerose) Myeloisches Sarkom Myeloische Proliferationen bei Down-Syndrom myeloische Leukämie bei Down-Syndrom transient anormale Myelopoese (Syn.: transiente myeloproliferative Erkrankung) Akute Leukämien unklarer Linienzugehörigkeit akute undifferenzierte Leukämie akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp mit t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp mit t(v;11q23.3); MLL/KMT2A rearrangiert akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp, B/myeloisch, NOS akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp, T/myeloisch, NOS HÄMOBLASTOSEN

24 6 A1 Akute Leukämien Risikozuordnung für die Prognose Klassifizierung des European LeukemiaNet (ELN 2017) nach zytogenetischen und molekulargenetischen Daten: ELN-Risikogruppe Günstig Intermediär Ungünstig Aberrationen t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 mutiertes NPM1 ohne FLT3-ITD (normaler Karyotyp) oder mit FLT3- ITD-niedrig 1 biallelisch mutiertes CEBPA (normaler Karyotyp) mutiertes NPM1 mit FLT3-ITD-hoch 1 (normaler Karyotyp) Wildtyp-NPM1 ohne FLT3-ITD (normaler Karyotyp) oder mit FLT3- ITD-niedrig 1 (mit oder ohne ungünstige genetische Aberrationen) t(9;11)(p22;q23); MLLT3-KMT2A 2 zytogenetische Aberrationen, die nicht als günstig oder ungünstig eingestuft wurden t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 t(v;11)(v;q23); KMT2A-Genumlagerung t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 inv(3)(q21q26.2) oder t(3;3)(q21;q26.2); GATA2, MECOM (EVI1) 5 oder del(5q); 7; 17/abnl(17p) komplexer Karyotyp ( 3 Aberrationen 3 ) monosomaler Karyotyp (eine Monosomie, assoziiert mit mindestens einer weiteren Monosomie oder einer anderen strukturellen, chromosomalen Aberration (außer CBF-AML)) Wildtyp-NPM1 mit FLT3-ITD-hoch 1 mutiertes RUNX1 4 mutiertes ASXL1 4 mutiertes TP53 1 FLT3-ITD-niedrig = Mutante/Wildtyp-Allel-Quotient < 0,5; FLT3-ITD-hoch = Mutante/Wildtyp-Allel-Quotient 0,5. 2 in Anwesenheit seltenerer, als ungünstig eingestufter Aberrationen sticht die t(9;11), d.h. sie gibt den Ausschlag für eine Einstufung in die intermediäre Risikogruppe 3 nur zutreffend, wenn keine der WHO-definierten AML-typischen Aberrationen vorliegt (d.h. t(8;21), inv(16) oder t(16;16), t(9;11), t(v;11)(v;q23.3), t(6;9), inv(3) or t(3;3); AML mit BCR-ABL1) 4 nur als ungünstig einzustufen, wenn keine günstigen Aberrationen vorliegen diese geben bei Vorhandensein den Ausschlag für eine Einstufung in die günstige Risikogruppe Klinik Befallsmuster: generell KM; seltener und nach Subtypen unterschiedlich Milz, LK, Haut, Gingiva, Meningen und sonstige Gewebe. Koagulopathie (plasmatisch) mit Blutungsneigung bei APL (hier selten initial thrombembolische Ereignisse), auch bei AMoL. Diagnostik: Zytochemie, Immunzytologie, Zytogenetik, Molekulargenetik. Charakterisierung der Blasten in KM und BB. Differenzialdiagnose: ALL, Agranulozytose, aplastische Anämie, MDS, CML im Blastenschub.

25 A1 Akute Leukämien 7 XXTherapie Therapiegrundsätze 1. Einteilung der Pat. nach Risikofaktoren in Risikogruppen mit entsprechend angepasster Tx AML-Risiko-Score ( bezieht sich auf die erwartete Remissionswahrscheinlichkeit und das Risiko für einen Frühtodesfall. 2. Intensive CTx, bestehend aus Induktion/Doppelinduktion, Konsolidierung/intensivierter Konsolidierungs- oder Erhaltungs-Tx im Rahmen eines Studienprotokolls 3. SZT: periphere Blut-SZ, KM: Kap. C5 Stammzell-Tx 4. Rezidiv-Tx: siehe Studienprotokolle. Alternativ bei schlechtem AZ, Alter etc. NWärmere, blastenreduzierende Schemata u/o supportive Tx. Zur Beachtung: Die folgenden Ausführungen und Protokollauszüge dienen nur der schnellen Orientierung, sie ersetzen kein Studienprotokoll! Kontaktadressen s.u. Vorgehen bei ZNS-Befall (keine Leitlinien, nur empirische Empfehlungen) Liquorpunktion grundsätzlich nur bei klinischem Verdacht. Keine Prophylaxe. Risiko eines ZNS-Befalls/-Rezidivs: bis 1 %; hohes Risiko bei 11q23-Aberrationen, Leukämie mit gemischtem Phänotyp oder > Leukozyten/µl bei Diagnose. Bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Befunde: Untersuchung auf meningealen Befall, insb. bei neurologischen Symptomen. Hirnnervenlähmung: HD-Cytarabin (ZNS-gängig!), 4 Zyklen ( Schema 4) myeloisches Sarkom: ZNS- oder kraniospinale RTx, anschließend 2 x HD-Cytarabin Hirnhäute: intrathekale Tx: a) Cytarabin 50 mg abs. o. MTX 12 mg abs. 2 x/wo., bis Liquor frei von Blasten, dann 1 x/wo. für 4 6 Wochen b) Liposomales Cytarabin 50 mg abs. Tag 1, Wdh. Tag 15 (max. 6 Zyklen) (+ Dexamethason 2 x 4 mg p.o. Tag 1 5), jeweils parallel zur systemischen Tx Bei HD-Cytarabin-Tx: Liquorkontrolle nach Tx und erst dann ggf. i.th. Tx. ZZ Primärtherapie Pat. 60 Jahre: Standardtherapie Risikoadaptation: Niedrig-, Intermediär- und Hochrisiko gemäß ELN 2017 (s.o.). Induktion DA 2 x ( Schema 3). KM-Aspiration zur Diagnostik einer adäquaten Blastenreduktion (< 10 %) an Tag 15; zweiter identischer Induktionskurs grundsätzlich Tag 22; früherer Beginn des 2. Kurses bei Blasten > 10 % und fehlender med. KI, Einordnung dieser Pat. dann als Hochrisiko- Pat. (s.u.); verzögerter Beginn bei unkontrolliertem Infekt oder sonstigen Komplikationen siehe Protokoll der SAL. HÄMOBLASTOSEN 3 DA-Schema Daunorubicin 60 mg/m 2 Inf. (2 h) Tag 3 5 Cytarabin 100 mg/m 2 Inf. (24 h) Tag 1 7 Bei unzureichender Blastenclearance an Tag 15 sollte der 2. Induktionsblock vorzugsweise mit hoch dosiertem Cytarabin ( Schema 3a oder 4) durchgeführt werden.