Das Problem mit der offenen Versorgung

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1 Das Problem mit der offenen Versorgung

2 Wenn erstversorgte Hörsystemträger ihre Unzufriedenheit mit dem Klang ihrer eigenen Stimme äußern, ist unsere erste Reaktion in der Regel, die Anpassung offener zu gestalten oder die Tieftonverstärkung zu reduzieren. Aber ist das die beste Lösung? Man hat uns gelehrt, dass der Okklusionseffekt oft der Grund dafür ist. Warum ist dann die Unzufriedenheit mit dem Klang der eigenen Stimme immer noch eine Hürde für die Akzeptanz von Hörsystemen? Dies liegt daran, dass eine unangenehme Wahrnehmung der eigenen Stimme durch zwei verschiedene Phänomene verursacht werden kann. Der übliche Verdächtige ist der Okklusionseffekt, die Wahrnehmung einer erhöhten Lautstärke der eigenen Stimme. Dies geschieht, wenn die über die Knochenleitung an das Ohr übertragene Schallenergie aufgrund einer geschlossenen Anpassung nicht aus dem Gehörgang entweichen kann (für eine eingehende Betrachtung des Okklusionseffekts siehe Ricketts, Bentler und Mueller, 2019). Leider entweicht bei einer offeneren Versorgung, die tieffrequente Anteile der eigenen Stimme aus dem Gehörgang nach außen abfließen lässt, auch verstärkter Schall, der dann nicht an das Trommelfell übertragen werden kann. Darüber hinaus können Umgebungsgeräusche (einschließlich störender Hintergrundgeräusche) direkt in den Gehörgang gelangen. Der seltener angeführte Grund für eine unangenehm empfundene eigene Stimme ist die Hörsystemeverstärkung. Hörsystemträger berichten auch dann, dass ihre Stimme unnatürlich oder störend klingt, wenn die Hörsysteme bereits offen angepasst wurden. In solchen Fällen hatten Hörakustiker keine andere Möglichkeit, als die effektive Verstärkung zurückzunehmen. Dies hatte jedoch den Nebeneffekt, dass weniger Verstärkung für gutes Sprachverstehen und für wichtige Umgebungsgeräusche zur Verfügung stand. Der negative Effekt reduzierter Verstärkung ist vergleichsweise leicht vorstellbar, die anderen unerwünschten Effekte von allzu offenen Anpassungen sind dagegen weniger offensichtlich. Durch Vergrößerung der Zusatzbohrung oder durch Wechsel von geschlossenen Domes oder Double Domes auf offene kann zwar der Okklusionseffekt verringert werden. Aber zu welchem Preis? Verstärkung Durch eine akustisch offene Anpassung verflüchtigt sich ein Teil des verstärkten Schalls aus dem Gehörgang, anstatt am Trommelfell anzukommen. Dies wird als "Vent Out"-Effekt bezeichnet. Dieser Verlust an Schallenergie ist der Grund, warum es oft nicht möglich ist, die notwendige Verstärkung für bestimmte Hörverluste bei einer offenen Anpassung zu erreichen. Die folgende Abbildung 1 veranschaulicht diesen Effekt. Die beiden Kurven zeigen das maximale REAR (Real Ear Aided Response, Insitumessung mit Hörsystem) für ein Soft-Speech-Signal, gemittelt für drei aktuelle Hörsysteme von drei führenden Herstellern. Alle Programmierungen sind gleich, gezeigt wird der Effekt einer offenen versus einer geschlossenen Versorgung 1. 1 Sondenmikrofonmessungen (Real Ear Aided Response; REAR) wurden mit einer offenen und einer geschlossenen Otoplastik durchgeführt. Drei HdO-Hörgeräte (von drei großen Herstellern) wurden getestet. NAL-NL2 (Erfahren) wurde mit einem 0 db HL-Audiogramm als Ausgangspunkt gewählt und der First Fit des Herstellers durchgeführt. Für alle Hörgeräte wurde der Feedback-Algorithmus aktiviert und die Initialisierung durchgeführt. Die Gesamtverstärkung jedes Hörsystems wurde bei allen Frequenzen schrittweise erhöht, bis entweder das Hörgerät eine hörbare Rückkopplung erzeugte oder das gemessene REAR nicht weiter ansteigen würde. Mit dem ISTS-Stimulus an einem 50-dB-SPL-Eingangspegel wurde das REAR für jedes der drei Produkte mit einer geschlossenen und einer offenen Otoplastik gemessen. Die gemessenen REARs wurden über die drei Hersteller für beide Otoplastiken gemittelt. 2

3 Der Unterschied beträgt bis zu 20 db Unterschied in den tiefen bis mittleren Frequenzen, vergleicht man die offene mit der geschlossenen Anpassung. Die größten Verluste treten bei niedrigen Frequenzen auf. Doch auch bei den wichtigen mittleren bis hohen Frequenzen zwischen 1000 Hz und 2500 Hz ist ein Unterschied festzustellen. Nach Vorhersage des Speech Intelligibility Index (SII) beeinflusst die reduzierte Hörbarkeit in den mittleren Frequenzbändern die Sprachverständlichkeit erheblich (Ricketts, Bentler, & Mueller, 2019). 80 Averge Maximum REAR For Soft Speech Input Output (db SPL) Average REAR closed (3 manufacturers) Average REAR open (3 manufacturers) Frequency (Hz) Abbildung 1: Insitu gemessener Hörsystempegel (Real Ear Aided Response) bei offener und geschlossener Versorgung, Durchschnittswert von drei Hörsystemen unterschiedlicher Hersteller. Nicht nur im Tieftonbereich fließt Verstärkung bei offenen Versorgungen nach außen aus dem Gehörgang ab. Auch die für gute Sprachverständlichkeit wichtigen mittleren und hohen Frequenzen werden negativ beeinflusst. Störgeräuschreduktion Das Hören in lauten Situationen ist eine der größten Herausforderungen für Menschen mit Hörverlust (Abrams, 2015). Als Antwort darauf verwenden Hörsysteme immer fortschrittlichere Signalverarbeitungstechniken, um Störgeräusche zu reduzieren und die Sprachverständlichkeit zu verbessern. Das neueste Richtmikrofonsystem in Signia-Hörsystemen hat im mer wieder gezeigt, dass es in schwierigen Hörsituationen eine bessere Sprachverständlichkeit bietet als bei normalem Hören (Littmann & Høydal, 2017, Littmann, Froehlich, & Pow-ers, 2017, Meija, et. al., 2017). Alle diese Studien wurden jedoch ausschließlich mit geschlossenen Anpassungen durchgeführt. Der Grund dafür ist, dass offene Anpassungen nicht nur den verarbeiteten und verstärkten Schall aus dem Ohr abfließen lassen, sondern auch unerwünschte Geräusche von außen nach innen durchlassen. Töne, die diesem Vent-In-Effekt unterliegen, sind typischerweise niederfrequent. Diese Art von Störgeräusch kann, wie 3

4 wir wissen, der Sprachverständlichkeit schaden, da das Signal-Rausch-Verhältnis reduziert wird und andere Effekte wie z.b. die Aufwärtsmaskierung hinzukommen. Da es direkt in den Gehörgang gelangt und das Hörsystem sozusagen umgehen, bieten selbst die besten Signalverarbeitungssysteme nur einen Teilnutzen bei offenen Anpassungen (Ricketts, 2000, Kaiser, et. al., 2007, Magnusson, et. al., 2013). Die folgende Abbildung vergleicht beispielsweise der durchschnittliche Hörsystempegel für drei offen angepasste Hörsysteme verschiedener Hersteller, wenn die Störgeräuschreduktion ein- und ausgeschaltet wurde. Wie man sehen kann, sind im mittleren bis hohen Frequenzbereich nicht mehr als 8 db Verstärkungsreduzierung festzustellen. Und was noch wichtiger ist: im Frequenzbereich von 1000 Hz und darunter, in welchem Hintergrundgeräusche am störendsten sind, kann die Wirkungen der Störgeräuschreduktion komplett vernachlässigt werden. Wie von Mueller, Ricketts und Bentler (2017) überprüft, wird die Real-Ear-Richtungsverarbeitung mit offenen Fittings in sehr ähnlicher Weise beeinflusst. Das heißt, es besteht eine minimale Direktionalität für die Frequenzen von 1500 Hz und darunter. Noise Reduction OFF versus ON for an Open Fitting Output (db SPL) Average Noise Reduction OFF Average Noise Reduction ON Frequency (Hz) Abbildung 2: Durchschnittlicher Hörsystempegel von drei offen angepassten Hörsystemen unterschiedlicher Hersteller. Im hohen Frequenzbereich wird bei offener Versorgung eine Reduktion von ca. 8 db erzielt. Im Frequenzbereich unterhalb von 1000 Hz, der nicht zuletzt durch Aufwärtsmaskieurng am störendsten ist, kann keine wesentliche Wirkung festgestellt werden. Die Lösung: OVP Die Bestimmung der angemessenen "Offenheit" einer Anpassung ist ein heikler Balanceakt zwischen der 4

5 angenehmen Wahrnehmung der eigenen Stimme einerseits und der angemessenen Verstärkung, der effektiven digitalen Signalverarbeitung und der Rückkopplungsstabilität andererseits. All diese Faktoren sind ausschlaggebend für die spontane Akzeptanz und den Gesamterfolg einer Anpassung. Hickson und Kollegen (2014) zeigten, dass eine enge Übereinstimmung mit den vorberechneten Zielkurven die einzige audiologische Variable ist, die mit erfolgreichen Anpassergebnissen einhergeht. Wenn die eigene Stimme des Hörsystemträgers kein Problem mehr für ihn darstellt, haben wir eine bessere Chance, die benötigte Verstärkung zu gewährleisten und hilfreiche Features wie Richtmikrofonie und digitale Störgeräuschreduktion wirkungsvoll anzupassen. Durch das Erkennen und gezielte Optimieren der eigenen Stimme unabhängig von allen anderen Geräuschen in der Umgebung hat sich Signia Own Voice Processing (OVP) klinisch bewährt. Es verbessert die Akzeptanz der eigenen Stimme bei 80% der unzufriedenen Hörsystemträger (Powers, et. al., 2018; für eine ausführliche Beschreibung dieser Technologie siehe Høydal,2018). OVP verbessert die natürliche Wahrnehmung der eigenen Stimme, wenn die Unzufriedenheit durch die Hörsystemverstärkung verursacht wird. Es verhindert nicht einen eventuellen Okklusionseffekt. Doch bei der Häufigkeit offener Anpassungen ist der Okklusionseffekt meist gar nicht die Ursache für eine unangenehme Wahrnehmung der eigenen Stimme. OVP kann die Empfindung der eigenen Stimme erheblich verbessern, ohne dass offener angepasst oder die Verstärkung reduziert werden muss. Durch die Aktivierung von OVP können Hörakustiker mehr geschlossene Anpassungen durchführen und sowohl die Hörbarkeit als auch die Sprachverständlichkeit verbessern. Da OVP Probleme mit der eigenen Stimme adressiert, die durch die Verstärkung verursacht werden, ist dieses Feature sowohl für offene als auch für geschlossene Anpassungen geeignet. Faktisch zeigen Studien, dass viele Hörsystemträger mit aktiviertem OVP, die ihre eigene Stimme ohne OVP nur als akzeptabel bewerteten, nun sehr zufrieden sind. (Powers, et. al., 2018, Froehlich, et. al., 2018). Die positiven Effekte von OVP wurden zudem unabhängig von der Anpassmethode festgestellt. Daher ist es sehr empfehlenswert, OVP bei allen Kunden zu aktivieren, um die Spontanakzeptanz sowie die langfristige Zufriedenheit zu verbessern. Literatur Abrams, H. (2015, September). MarkeTrack 9 (MT9): A New Baseline. Presented at the American Academy of Audiology Practice Management Specialty Meeting. Baltimore, MD. Froehlich, M., Powers, T., Branda, E., & Weber, J. (2018). Perception of Own Voice Wearing Hearing Aids: Why "Natural" is the New Normal. AudiologyOnline. Retrieved from Hickson, L., Meyer, C., Lovelock, K., Lampert, M., & Khan, A. (2014). Factors associated with success with hearing aids in older adults. International Journal of Audiology,53 sup1, Høydal, E. (2017). A new own voice processing system for optimizing communication. Hearing Review,24(11), Keidser, G., Carter, L., Chalupper, J., & Dillon H. (2007). Effect of low-frequency gain and venting effects on the benefit derived from directionality and noise reduction in hearing aids. International Journal of Audiology, 46(10), Littmann, V., Froehlich, M., & Powers, T. (2017). Multicenter evidence of reduced listening effort using new 5

6 hearing aid technology. The Hearing Review, 24(2), Littmann, V. & Høydal, E. (26. May 2017). Comparison study of speech recognition using binaural beamforming narrow directionality. The Hearing Review. Retrieved from Magnusson, L., Claesson, A., Persson, M., & Tengstrand, T. (2013). Speech recognition in noise using bilateral open-fit hearing aids: the limited benefit of directional microphones and noise reduction. International Journal of Audiology, 52(1), Mejia, J., Carter, L., Dillon, H., & Littmann, V. (2017). Listening Effort, Speech Intelligibility, and Narrow Directionality. Hearing Review, 24(1), 22. Rebecca Herbig, AuD., ist Managerin & Redakteurin des Scientific Marketing von Sivantos USA. Rebecca Herbig promovierte in Audiologie an der Gallaudet University in Washington DC. Vor ihrer Tätigkeit bei Sivantos im Jahr 2008 arbeitete sie als klinische Audiologin in Nord-Virginia. Mueller H, Ricketts T, & Bentler R. (2017). Speech mapping and probe microphone measurements. San Diego: Plural. Powers, T., Froehlich, M., Branda, E., & Weber, J. (2018). Clinical study shows significant benefit of own voice processing. Hearing Review, 25(2), Ricketts, T. (2000). Directivity quantification in hearing aids: Fitting and measurement effects. Ear & Hearing, 21, Ricketts, T., Bentler, R. & Mueller G. (2019). Essentials of Modern Hearing Aids Selection, Fitting, and Verification. San Diego: Plural. Aaron Jacobs arbeitete als klinischer Audiologe in Australien, bevor er bei Sivantos Pty. Ltd. als Produktrainer begann wechselte Aaron Jacobs zur Sivantos GmbH in Deutschland, wo er die Aufgabe eines Produktmanagers für Software übernahm. Seit 2016 arbeitet er bei Corporate Audiology in Erlangen. Aaron Jacobs hat den Titel Bachelor of Mechanical Engineering (Honours) der RMIT University sowie den Master of Clinical Audiology der University of Melbourne. Legal Manufacturer Signia GmbH Henri-Dunant-Strasse Erlangen Germany signia-hearing.com 6