Neufassung der PrüfvV und aktuelle BSG-Rechtsprechung zur Abrechnungsprüfung

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1 Neue Spielregeln für MDK-Prüfungen Neufassung der PrüfvV und aktuelle BSG-Rechtsprechung zur Abrechnungsprüfung Rechtsanwalt Andreas Wermter - - Seminar am

2 Übersicht BSG Rechtsprechung zum MDK-Prüfverfahren nach 275 Abs. 1, 1c SGB V Fristen, Dauer, Aufwandspauschale, Obliegenheiten der Krankenhäuser, Entbindungsaufenthalte etc. Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung Rechtsprechung des BSG zur vor- und nachstationären Behandlung nach 115a SGB V zur Abgrenzung ambulant stationär zu Fehlbelegungen zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten zur nachträglichen Rechnungskorrektur Aktuelle Rechtsprechung zur Abrechnungsprüfung Neufassung der PrüfvV nach 17c Abs. 2 KHG Änderungen der Inhalte und Abläufe der Prüfungen Schlichtungsausschuss auf Bundesebene Schlichtungsperson auf Ortsebene 2

3 Gesetzliche Regelungen g zur MDK-Abrechnungsprüfung g 275 Abs. 1c SGB V 1 Bei Krankenhausbehandlung nach 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Abrechnungs- und Fehlbelegungsprüfungen 2 Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen i i Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. 3 Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages b führt, hat die Krankenkasse k dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. 3

4 Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V BSG-Urteil v (B 3 KR 14/11 R) Krankenhaus muss eigene Hausaufgaben erledigen! Grundaussagen des BSG-Urteils: Voraussetzung des Verwertungsverbotes: Ordnungsgemäße Erfüllung der dem Krankenhaus im Verhältnis zur Krankenkasse obliegenden Mitteilungspflichten über Anlass und Verlauf der abgerechneten Krankenhausversorgung bis zur Vorlage der Abrechnung = Voraussetzung für die Fälligkeit der abgerechneten Forderung! und Voraussetzung für den Lauf der Sechs-Wochen-Frist des 275 Abs.1c Satz 2 SGB V! 4

5 Dreistufiges Prüfverfahren BSG-Urteile v (B 3 KR 24/07 R) v (B 3 KR 14/11 R) und v (B 3 KR 28/12 R) 1. Stufe Sachverhaltserhebung durch die KK KH hat Daten nach 301 SGB V an KK zu übermitteln. KH hat sog. Kurzbericht an KK zu übermitteln, soweit ein Landesvertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V dies vorsieht. 2. Stufe Einschaltung des MDK durch die KK wenn Voraussetzung des 275 Abs. 1 SGB V vorliegen 3. Stufe Sachverhaltserhebung durch den MDK im Auftrag der KK Rechte und Pflichten des MDK aus 276 SGB V und ggf. Landesvertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V 5

6 BSG-Urteil v (B 3 KR 28/12 R) - AOP-Leistungen/Herzkatheter th t - Grundaussagen des BSG-Urteils: Das Erfordernis der Übermittlung erforderlicher Angaben zum Grund der vollstationären ti Aufnahme gilt nicht ihtnur für Behandlungen, die in der Regel dem vertragsärztlichen Bereich zuzuordnen sind, sondern auch für Leistungen des AOP-Bereichs, die in der Regel ambulant erbracht werden sollen (Kategorie 1) bzw. sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können (Kategorie 2). Fehlen die erforderlichen Angaben zum Grund der Aufnahme, wird die Krankenhausrechnung nicht fällig. Das Krankenhaus kann die Übermittlung der erforderlichen Angaben zum Grund der Aufnahme allerdings nachholen mit der Folge, dass die Rechnung mit Zugang der Angaben bei der Kasse fällig wird. 6

7 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses Verwirkung des Vergütungsanspruchs BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) 7

8 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses Verwirkung des Vergütungsanspruchs BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) Im Laufe des Rechtsstreits wandte die Krankenkasse ein, der Vergütungsanspruch g sei nach Treu und Glauben verwirkt. Die erforderlichen Angaben seien erst mit der Klageerhebung am gemacht worden. Dies verstoße gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Das BSG wies die Einwände der Krankenkasse zurück. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung sei rechtmäßig aufgrund der DRG D66Z abgerechnet worden. Der MDK habe die vollstationäre Behandlung vom 25. bis bejaht. Der Vergütungsanspruch der Klägerin sei auch fällig geworden. 8

9 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses Verwirkung des Vergütungsanspruchs BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) Eine ordnungsgemäße Abrechnung setze eine ordnungsgemäße Information der KK über die vom KH abgerechnete Behandlung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und pflichten voraus, die sich insbesondere aus 301 SGB V sowie den ergänzenden landesvertraglichen li Bestimmungen ergebe. Fehle es an einer dieser Angaben, so trete mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Allerdings trete die Fälligkeit dann später ein, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt habe. Die fehlenden Informationen können noch im Laufe des Verfahrens nachgeholt werden (hier: in der Klageschrift mit Überlassung der Krankenakte). Im vorliegenden Fall fehlten nach Auffassung des BSG die Informationen über den Grund der stationären Aufnahme. Erst aus der Angabe des Einsatzes des Antibiotikums (Sobelin, Wirkstoff Clindamycin) ergebe sich die stationäre ti Behandlungsbedürftigkeit. dü it 9

10 BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) Mitwirkungspflicht kann z.b. auch durch Übermittlung von HD und OPS erfüllt werden! Erst wenn Notwendigkeit der stationären Behandlung dadurch nicht plausibel gemacht wurde, hat das Krankenhaus ergänzende Angaben zu machen! 10

11 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses Verwirkung des Vergütungsanspruchs BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) Mit der Klageschrift am seien diese fehlenden Informationen der beklagten Krankenkasse bekannt gegeben worden, so dass aufgrund der Fälligkeitsregelungen nach 10 Abs. 4 KHBV Hessen (30-Tage-Regelung) die Rechnung am fällig geworden ist. Eine Verwirkung des Zahlungsanspruchs hat nach BSG hier nicht vorgelegen. Der bloße Zeitablauf stelle kein die Verwirkung begründetes Verhalten dar. Nur in Ausnahmefällen könne ein Nichtstun (Unterlassen) ein schutzwürdiges Vertrauen begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten dürfe. Vorliegend fehle es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Das Krankenhaus gab der Krankenkasse keinen Anlass dafür, anzunehmen, dass es seine Vergütungsforderung nicht weiterverfolgen werde. 11

12 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses Verwirkung des Vergütungsanspruchs BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) Krankenhäuser müssen verstärkt darauf achten, dass die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes insbesondere aus den nach 301 SGB V zu übermittelnden Daten, wie z.b. Notfallaufnahme Aufnahmeuhrzeit/Wochentag Patientenalter Aufnahmediagnose(n) (Neben-) Diagnosen OPS-Kombinationen Beidseitigkeit des Eingriffes als Grund der stationären Aufnahme für die Krankenkasse plausibel wird. 12

13 BSG-Urteil v (B 3 KR 28/12 R) - AOP-Leistungen/Herzkatheter - Fälle, in denen es neben Angaben, die als Diagnosen verschlüsselt werden können, weitere (nicht medizinische) Umstände gibt, die aus Sicht des Krankenhauses zur Plausibilisierung der stationäre Aufnahme eines Patienten angeführt werden müssen (z.b. AEP-Kriterien gem. 3 Abs. 3 AOP-Vertrag). Hier sollte die vom BSG angesprochene Übermittlung notwendiger Angaben zum Grund der Aufnahme in nicht-maschinenlesbarer Form (also z. B. durch separates Anschreiben, Fax oder ) erfolgen 13

14 Informationsobliegenheit bei Rehabilitationsmaßnahmen BSG-Urteile vom (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13) 14

15 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses - Wegfall der Übermittlung von Reha-Leistungsdaten - Neu! Neufassung des 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V: 15

16 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) Klarstellende Feststellung des BSG (Randnummer 20 der Urteilsgründe) Da die Krankenkassen als Sozialverwaltungsbehörden in aller Regel nicht über ausreichenden medizinischen Sachverstand verfügen, obliegt die Leistungsüberprüfung in medizinischer Hinsicht dem MDK bzw. den in 283 SGB V genannten und historisch begründeten ergänzenden Diensten. Der Gesetzgeber hat deshalb in 275 Abs. 1 SGB V angeordnet, dass die Krankenkassen bei medizinischen Fragestellungen verpflichtet sind, in den dort aufgelisteten Regelfällen und damit auch bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen in medizinischer Hinsicht den Medizinischen Dienst einzuschalten. Dieser ist quasi als "fachlicher Mittler" zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern vorgesehen, nicht weisungsabhängig und seine Mitglieder sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen ( 275 Abs. 5 SGB V). Daraus folgt, dass die Krankenkassen selbst keine medizinischen Erhebungen durchführen und von den Leistungserbringern auch keine entsprechenden Auskünfte einholen dürfen - es sei denn,, es handelt sich um eine medizinische Begründung g bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung ( 301 Abs. 1 S 1 Nr. 3letzteAltSGBV) oder der maßgebliche Landesvertrag nach 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht - vgl. BSGE 111, 58 = SozR Nr. 24, RdNr. 20 f; SozR Nr. 18 RdNr. 18 f)... 16

17 Aufwandspauschale 275 Abs. 1c SGB V (...) 3 Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Nach dem Gesetzeswortlaut tl t wird nur auf fdie nach habschluss der MDK-Prüfung nicht eintretende Minderung des Abrechnungsbetrages abgestellt! 17

18 Aufwandspauschale Urteil des BSG vom (B 1 KR 01/10 R) Aufhebung Urteil LSG Rheinland-Pfalz v (L 5 KR 139/08) Nicht schon jede Prüfung nach 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, die auf eine Vergütungsminderung für eine Krankenhausbehandlung gerichtet ist, aber unter dem Strich nicht zu einer "Minderung des Abrechnungsbetrags" g führt, begründet die Zahlungspflicht. Sinn und Zweck des 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V und sein funktionales Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach Abs.1 Nr.1 führen zu einer den Wortlaut einschränkenden Interpretation. Die Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1c SGB V ist nicht zu zahlen, wenn eine Krankenkasse durch eine fehlerhafte Krankenhausabrechnung zur Prüfungseinleitung veranlasst wurde. 18

19 Aufwandspauschale bei durch das KH veranlasster Prüfung BSG-Urteil v (B 3 KR 4/13 R) Grundaussagen des BSG-Urteils: 19

20 Aufwandspauschale bei durch das KH veranlasster Prüfung BSG-Urteil v (B 3 KR 4/13 R) Grundaussagen des BSG-Urteils: Das BSG hat daher den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale bejaht! 20

21 Aufwandspauschale bei durch das KH veranlasster veranlasster Prüfung Urteil des SG Trier vom (S 3 KR 123/16 - nicht rechtskräftig!) Sachverhalt Das Krankenhaus behandelte eine Patientin vom bis wegen einer postmenopausalen Osteoporose mit pathologischer Fraktur. Die vom Krankenhaus zu Grunde gelegten Haupt- und Nebendiagnosen führten zur DRG I69B (Knochenkrankheiten kh und spezifische Ath Arthropathienthi ohne komplexe Diagnose oder ein Belegungstag). Bei der Patientin lagen die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 vor. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollen Umfang medizinisch begründet war. Der MDK kam bei seiner Begehung zur Auffassung, dass das Krankenhaus die Krankenhausbehandlung richtig abgerechnet hatte. 21

22 Aufwandspauschale bei durch das KH veranlasster veranlasster Prüfung Urteil des SG Trier vom (S 3 KR 123/16 - nicht rechtskräftig!) Sachverhalt Das Krankenhaus stellte daraufhin der Krankenkasse die Aufwandspauschale in Höhe von300 Euro in Rechnung. Hiergegen wandte die Krankenkasse ein, die Prüfung habe die Klägerin durch unvollständige Angaben veranlasst, so fehle die Verschlüsselung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 1. Auch die symptomatische Behandlung mit Analgetika und Physiotherapie sowie ein neurologisches Konsil mit einer Medikamentenumstellung sei nicht verschlüsselt worden. Dieses Fehlverhalten des Krankenhauses habe zu einer überflüssigen Prüfung geführt. Es sei deshalb keine Aufwandspauschale zu bezahlen. 22

23 Aufwandspauschale bei durch das KH veranlasster veranlasster Prüfung Urteil des SG Trier vom (S 3 KR 123/16 - nicht rechtskräftig!) Entscheidung des SG Trier Das SG Trier bejahte den Anspruch des Krankenhauses auf die Zahlung der Aufwandspauschale und legte dabei die Rechtslage seit dem zu Grunde. Durch das KHSG sei 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V geändert worden. Es sei keine Unterscheidung nach einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Auffälligkeitsprüfung vorzunehmen. Nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers falle bei Vorliegen der übrigen gesetzlichen Voraussetzungen die Aufwandspauschale an, unabhängig von der Einordnung der Prüfung. Die Neuregelung in 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V unterstütze das bereits mit der Einführung der Aufwandspauschale verfolgte gesetzgeberische Ziel einer vereinfachten und unbürokratischen Regelung, die deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann. 23

24 Aufwandspauschale bei durch das KH veranlasster veranlasster Prüfung Urteil des SG Trier vom (S 3 KR 123/16 - nicht rechtskräftig!) Entscheidung des SG Trier Die Gesetzesbegründung bringe zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt seien, in denen die Beteiligten bürokratieverursachend nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit der Kodierung des Krankenhauses führen. Der Streit über die unvollständige oder unzureichende Kodierung sei vorliegend dieser vorgenannten Kategorie (nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung) zuzuordnen. Hätte der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG die Aufwandspauschale bei dieser Fallgestaltung ausschließen wollen, hätte er eine entsprechende Regelung gesetzlich schaffen können. An einer solchen gesetzlichen Ausschlussregelung fehle es, so dass die Aufwandspauschale zu vergüten sei. 24

25 Aufwandspauschale bei der Prüfung von Entbindungsfällen BSG-Urteil v (B 3 KR 10/13 R) Entscheidungsgründe 25

28 Der 1. Senat und das Gesetz 275 Abs. 1 SGB V Begutachtung g und Beratung (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, Zweite Voraussetzung Erste Voraussetzung 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,. eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. 28

29 Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfungen BSG-Urteil v (B 1 KR 10/12 R) Grundaussagen des BSG-Urteils: Nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung erfolgte ergebnislose Rückfrage der KK beim Krankenhaus die Zahlungspflicht htnach 275 Abs. 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handeln. Es genügt nicht etwa eine Stichprobenprüfung nach 17c Abs. 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen zulässigen Gründen. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags der KK an den MDK muss in jedem Fall die Abklärung sein, dass aus dessen fachkundiger Sicht Gründe bestehen oder fehlen, die die Höhe des vom Krankenhaus bezifferten Abrechnungsbetrages rechtfertigen. 29

30 Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfungen BSG-Urteil v (B 1 KR 10/12 R) Grundaussagen des BSG-Urteils: Ob die KK einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen ( 69S4SGBV). Dabei geht der erkennende 1. Senat des BSG in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (vgl. BSG Urteil vom B 3 KR 12/11 R) im Ergebnis davon aus, dass ein Prüfauftrag regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt ist, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann,, dass diese der KK bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. 30

31 Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfungen BSG-Urteil v (B 1 KR 10/12 R) Grundaussagen des BSG-Urteils: Liegt der KK demgegenüber bei Erteilung des Auftrags noch gar keine Rechnung vor oder ist der Prüfauftrag lediglich auf einen künftigen, noch nicht einer Abrechnung des Krankenhauses unterfallenden Zeitraum bezogen, fehlt es an einem gezielten Püf Prüfauftragft zur Abrechnungsminderung im dargelegten Rechtssinne. Es ist in solchen Fällen unerheblich, dass das Krankenhaus für vorangegangene Zeiträume bereits Rechnungen erteilt hat. 31

32 Aufwandspauschale bei Verweildauerprüfungen BSG-Urteil v (B 1 KR 10/12 R) Grundaussagen des BSG-Urteils: An einem gezielten Auftrag der Beklagten, die Voraussetzungen einer Verminderung abgerechneter Vergütung zu überprüfen, fehlt es. Die Beklagte erteilte dem MDK lediglich den Auftrag, die Erforderlichkeit der Fortdauer der Krankenhausbehandlung der Versicherten wegen des "Verlängerungsantrag(s) zur Kostenübernahme" zu prüfen. Der Prüfauftrag hatte dagegen nicht die gezielte Prüfung einer in der Vergangenheit erteilten Abrechnung zum Gegenstand. 32

33 Aufwandspauschale bei Fallzusammenführung Urteil des BSG vom (B 1 KR 23/14 R) Sachverhalt: Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach 275 Abs. 1c S 3 SGB V. Für die Behandlung vom 15. bis sowie vom bis stellte das Krankenhaus zwei Behandlungsfälle in Rechnung. Die Krankenkasse beauftragte den MDK, die Abrechnungen hinsichtlich einer Fallzusammenführung zu prüfen. Der MDK meinte, beide Fälle seien korrekt abgerechnet und nicht zusammenzuführen. Die Krankenkasse beglich die Rechnungen und zahlte eine Aufwandspauschale. Das SG hat die Klage auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale abgewiesen. Das LSG hat dagegen die Krankenkasse antragsgemäß verurteilt, da zwei Abrechnungsfälle betroffen seien. Zur Begründung der Revision trug die Krankenkasse vor, sie habe nur auf die Auffälligkeit der zweiten bei ihr eingegangenen Abrechnung mit dem Prüfauftrag zur Fallzusammenführung reagiert. 33

34 Aufwandspauschale bei Fallzusammenführung Urteil des BSG vom (B 1 KR 23/14 R) Aus den Entscheidungsgründen (1): Das LSG hat die beklagte Krankenkasse k zu Unrecht zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro verurteilt. 275 Abs. 1c SGB V begrenzt den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale auf den Fall einer Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit. Maßgeblich dafür, ob eine oder mehrere Abrechnungsprüfungen vorliegen, ist der Püf Prüfauftrag. ft Auf die Zahl der in die Prüfung einzuziehenden Abrechnungen kommt es nicht an. 34

35 Aufwandspauschale bei Fallzusammenführung Urteil des BSG vom (B 1 KR 23/14 R) Aus den Entscheidungsgründen (2): Die Begründung eines Anspruchs auf Zahlung lediglich einer einzigen Aufwandspauschale im Falle einer Prüfung ohne Minderung des Abrechnungsbetrags entspricht auch dem Regelungszweck. Der Gesetzgeber zielte mit der Regelung des 275 Abs. 1c S 3 SGB V darauf ab, solchen Prüfaufträgen von Krankenkassen entgegenzuwirken, die missbräuchlich sind oder sich - bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung - im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch bewegen. Sein Ziel war eine effektivere Handhabung der Prüfaufträge. Dem entspricht es, die Aufwandspauschale auf jeden nicht die Abrechnung mindernden Prüfauftrag zu beziehen. 35

36 Aufwandspauschale bei Rechnungsminderung als Prozessergebnis Urteil des BSG vom (B 1 KR 24/14 R) Sachverhalt Das klagende Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 2.2. bis vollstationär und berechnete die Fallpauschale (DRG <2009>) K62Z (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen; Überschreitung der oberen Grenzverweildauer; insgesamt 3674,81 Euro; ). Der von der Beklagten beauftragte MDK kam zum Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nur bis zum notwendig gewesen sei. Die Beklagte zahlte deswegen nur 2899,89 Euro. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrages von 774,92 Euro verurteilt, jedoch die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale von 100 Euro abgewiesen: Der MDK habe vorprozessual eine Rechnungsminderung befürwortet. Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin das SG-Urteil geändert und die Beklagte auch zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen i.h.v 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit verurteilt. Nach dem Prozessergebnis sei es zu keiner Rechnungsminderung gekommen. 36

37 Aufwandspauschale bei Rechnungsminderung als Prozessergebnis Urteil des BSG vom (B 1 KR 24/14 R) Aus den Entscheidungsgründen: Das LSG hat das SG-Urteil zu Recht aufgehoben und die beklagte Krankenkasse zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Die tatbestandlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1c S 3 SGB V erfüllt die Klägerin (Krankenhaus). Hier hat die Beklagte der Klägerin fristgemäß selbst und durch den MDK die Prüfanzeige mitgeteilt, mit der sie die Verweildauer der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin nach erteilter Schlussrechnung durch den MDK überprüfen lassen wollte. Die MDK-Prüfung aufgrund der von der Klägerin dafür zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen führte letztlich zu keiner Minderung der Abrechnung. Das SG hat die Beklagte rechtskräftig verurteilt, der Klägerin den Restbetrag der nicht vollständig beglichenen Rechnung zu zahlen, weil die vollstationäre Behandlung der Versicherten über den gesamten Zeitraum vom 2. bis medizinisch erforderlich war. Anhaltspunkte für eine im Übrigen nicht ordnungsgemäße g Kodierung liegen nicht vor. 37

39 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen h h i h Richtigkeit it BSG-Urteile vom (B 1 KR 29/13 R) und vom (B 1 KR 25/13 R) Aus den Entscheidungsgründen des Urteils vom : Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 39

40 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 40

41 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit BSG-Urteile vom (B 1 KR 16/16 R, 18/16, 19/16 und 22/16 R) Grundaussagen der Urteile des BSG Der 1. Senat bleibt auch angesichts der zum in Kraft getretenen Regelung des 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, wonach die Aufwandspauschale in allen Fällen der MDK-Prüfungen ohne Rechnungsminderung anzuwenden ist, für die Vorjahre bis bei seiner Rechtsprechung zum gesonderten Prüfregime für die Überprüfung der Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Auch das Inkrafttreten der PrüfvV zum ändert an dieser Auffassung des BSG nichts. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 41

42 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit BSG-Urteile vom (B 1 KR 16/16 R, 18/16, 19/16 und 22/16 R) Grundaussagen der Urteile des BSG Der 1. Senat hält eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung unter Hinzuziehung des MDK auch dann für zulässig und gegeben, wenn der MDK seine Prüfung unter Hinweis auf 275 Abs. 1c SGB V angezeigt hatte. Das Krankenhaus hätte erkennen müssen, dass es sich um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung handelte (!) Auch schon im Jahr 2013, in dem es die Rechtsprechung des BSG noch gar nicht gab!!!!! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 42

43 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit BSG-Urteile vom (B 1 KR 16/16 R, 18/16, 19/16 und 22/16 R) Verfassungsbeschwerde gegen die Urteile des BSG v (1 BvR 318/17 Zwei Hürden sind zu nehmen: 1. Annahmeentscheidung ( Vorprüfung ) - sog. Grundsatzannahme - der Beschwerde muss grundsätzliche verfassungsrechtliche Bedeutung zukommen oder - sog. Durchsetzungsannahme - die Annahme ist zur Durchsetzung der als verletzt bezeichneten Grundrechte angezeigt. Bisher kein förmlicher Nichtannahmebeschluss des BVerfG dieser wäre unanfechtbar! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 43

44 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit BSG-Urteile vom (B 1 KR 16/16 R, 18/16, 19/16 und 22/16 R) Verfassungsbeschwerde gegen die Urteile des BSG v (1 BvR 318/17 Zwei Hürden sind zu nehmen: 2. Eigentliche inhaltliche Prüfung der Verfassungsbeschwerde - BVerfG ist keine Superrevisionsinstanz - prüft ausschließlich spezifisches Verfassungsrecht Wurden bei der Auslegung von Rechtsnormen durch die Gerichte die Anforderungen des Grundgesetzes eingehalten? - Fehler in der Rechtsanwendung ohne spezifischen Bezug zu den Grundrechten können nicht zum Erfolg einer Urteils-VB führen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 44

45 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit BSG-Urteile vom (B 1 KR 16/16 R, 18/16, 19/16 und 22/16 R) Verfassungsbeschwerde gegen die Urteile des BSG v (1 BvR 318/17) Zwei Hürden sind zu nehmen: 2. Eigentliche inhaltliche Prüfung der Verfassungsbeschwerde - Möglich Verletzung spezifischen Verfassungsrechts: Verstoß gegen Rechtsstaatsprinzip aus Art 20 Abs. 3 GG - Unzulässige Rückwirkung der Rechtsprechung Aufgabe der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG - Verstoß gegen Gewaltenteilungsgrundsatz Auslegung des 275 Abs. 1c SGB V oder unzulässige richterliche Rechtsfortbildung? Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 45

46 Auffälligkeitsprüfung vs. Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit BSG-Urteile vom (B 1 KR 16/16 R, 18/16, 19/16 und 22/16 R) Verfassungsbeschwerde gegen die Urteile des BSG v (1 BvR 318/17) Auswirkung einer Entscheidung des BVerfG im Sinne der VB: Zurückverweisung mit präjudizieller Bedeutung BSG wäre in seiner Folgeentscheidung an den Beschluss des BVerfG gebunden Mit einer Entscheidung des BVerfG ist erst in einigen Monaten zu rechnen. Bis dahin: - Anhängige Sozialgerichtsverfahren ruhend stellen. - Verrechnungen durch Krankenkassen ggfs. vorsorglich widersprechen. - Bei späterer Rückforderung ist die Verjährungsfrist der Forderung maßgeblich, gegen die aufgerechnet wird, d.h. die der aktuellen Rechnung. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 46

47 Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 47

49 Vorstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteile des BSG vom (B 1 KR 21/12 R und B 1 KR 67/12 R) SGB V Grundaussagen des BSG-Urteils: Grundsatz ambulant vor stationär gilt auch für vorstationäre Leistungen. An der Erforderlichkeit fehlt es, wenn vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Das Krankenhaus hat die Erforderlichkeit der vorstationären Behandlung zu prüfen. 49

50 Vorstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteile des BSG vom (B 1 KR 21/12 R und B 1 KR 67/12 R) Erster Fall (B 1 KR 21/12 R): Ein Vertragsarzt verordnete einem gesetzlich Versicherten wegen eines Non-Hodgkin-Lymphom Rezidivs stationäre Therapie und stellte unter Hinweis auf ein beigefügtes CT nebst Blutbild und den Befund deutlich progrediente Lymphome linke Halsseite die Fragen Radiatio? und erneute Chemotherapie?. Das KH untersuchte den Versicherten klinisch unter Auswertung der CT-Befunde in der Abteilung für innere Medizin vorstationär und gelangte dabei zu dem Ergebnis, dass eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich war. Es berechnete die Vergütungspauschale für vorstationäre Behandlung in Höhe von 147,25. Die Krankenkasse lehnte es nach Begutachtung des Falles durch den MDK ab, die Rechnung zu begleichen, da die vorliegenden Daten für eine ambulante Behandlung sprächen. Zweiter Fall (B 1 KR 67/12 R): Auch hier verordnete eine Vertragsärztin einer gesetzlich Versicherten Krankenhausbehandlung zur Abklärung/evtl. OP. Das KH untersuchte die Versicherte in der Abteilung für Frauenheilkunde vorstationär mit dem Ergebnis, dass vollstationäre Krankenhausbehandlung ng nicht erforderlich war. Der MDK kam nach einer Begutachtung zu dem Ergebnis, dass die im KH durchgeführte vorstationäre Behandlung ambulant hätte erfolgen können. Die Krankenkasse lehnte es daher ab, die vorstationäre Vergütungspauschale g in Höhe von 119,13 zu begleichen. 50

51 Vorstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteile des BSG vom (B 1 KR 21/12 R und B 1 KR 67/12 R) Prüfung der objektiven Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach allein medizinischen Erfordernissen Entscheidend: der im Behandlungszeitpunkt verfügbare Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes. Der einweisende Vertragsarzt hat zur Unterstützung der Diagnostik und Therapie die für die Indikation der stationären Behandlung des Patienten bedeutsamen Unterlagen beizufügen, soweit sie ihm vorliegen. Ergibt sich ohne Weiteres, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, so dass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann, hat das Krankenhaus hiernach zu verfahren und eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit abzulehnen. In einem solchen Fall kann das Krankenhaus keine vorstationäre Vergütung beanspruchen. 51

52 Vorstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteile des BSG vom (B 1 KR 21/12 R und B 1 KR 67/12 R) Prüfung der objektiven Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach allein medizinischen Erfordernissen Vorstationäre Leistungen sind in Fällen der Abklärung der Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung erst dann erforderlich, wenn die vertragsärztliche Diagnostik voll ausgeschöpft wurde. Sobald aber eine eigene Diagnostik ik eines Vertragsarztes erfolgt ist und dieser den Patienten mit konkreten Fragen an das Krankenhaus verweist, sind vorstationäre Leistungen erforderlich. 52

53 Vorstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteile des BSG vom (B 1 KR 21/12 R und B 1 KR 67/12 R) Entscheidungen in beiden BSG Fällen (B 1 KR 21/12 R und B 1 KR 67/12 R) zugunsten des Krankenhauses Es fehle jeglicher Anhaltspunkt dafür, dass bei Aufnahme des Versicherten zur vorstationären Diagnose der verfügbare Wissens- und Kenntnisstand des aufnehmendes Arztes eine Verweisung auf vertragsärztliche Diagnostik zugelassen hätte. Es sei für den Vergütungsanspruch unschädlich, dass sich nach der vorstationären Untersuchung herausgestellt habe, dass vertragsärztliche tliche Diagnostik ausgereicht hätte. 53

54 Nachstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteil des BSG vom (B 1 KR 51/12 R) SGB V Grundaussagen des BSG-Urteils: Medizinisch geeignete Fälle sind nicht allein solche, die die weiteren, in 115a SGB V genannten (formellen) Anforderungen erfüllen. Sie müssen zusätzlich vor- und/oder nachstationäre Krankenhaus-Leistungen erfordern. Eine nachstationäre Behandlung ist entgegen der Auffassung des LSG regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. 54

55 Nachstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteil des BSG vom (B 1 KR 51/12 R) Grundaussagen des BSG-Urteils: Die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, schließt ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen. 55

56 Nachstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteil des BSG vom (B 1 KR 51/12 R) Konsequenzen aus dem BSG-Urteil (1): Festlegung des grundsätzlichen Vorrangs einer vertragsärztlichen Leistung gegenüber einer nachstationären Leistung des Krankenhaues. Das Krankenhaus ist für die medizinische Behandlung des Patienten im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung nicht zuständig. Die Leistungen sind durch niedergelassene Leistungserbringer zu erbringen. Der Argumentation der Kassenärztlichen Vereinigungen, das Krankenhaus sei für die medizinische Behandlung von Fallpauschalen-Patienten auch nach der Entlassung bis zur zeitlichen Grenze der Oberen Grenzverweildauer zuständig bzw. zahlungspflichtig, ist nunmehr endgültig die Grundlage entzogen. 56

57 Nachstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteil des BSG vom (B 1 KR 51/12 R) Konsequenzen aus dem BSG-Urteil (2): Durch die enge Auslegung des Merkmals in medizinisch geeigneten Fällen" im Sinne einer Erforderlichkeit der nachstationären Krankenhausbehandlung durch das BSG wird der Anwendungsbereich der Vorschrift des 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V deutlich eingeschränkt. Die Fälle der zulässigen nachstationären Behandlung werden begrenzt auf Behandlungen zur Sicherung und Festigung des Behandlungserfolges der vollstationären Behandlung, die nach Art und Schwere der Erkrankung k für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind. Ergänzende Ausführungen des 6. Senats des BSG (Urteil v B 6 KA 14/12/R Ein medizinisch geeigneter Fall im Sinne von 115a SGB V liegt vor, wenn ein enger Zusammenhang zur vollstationären Leistung besteht, indem diese sichernd oder festigend ergänzt wird oder die Behandlung aus medizinischen Gründen nur im Krankenhaus stattfinden kann. Als Beispiele werden komplizierte große Wunden nach Operationen oder problematische Wundheilungsprozesse genannt. 57

58 Nachstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteil des BSG vom (B 1 KR 51/12 R) Konsequenzen des BSG-Urteils auf DRG-Leistungen: BSG-Urteil: Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet eine nachstationäre Behandlung nicht die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. 1 Abrechnung von Fallpauschalen FPV Einschränkungen durch das BSG Urteil haben Auswirkungen auf DRG-Leistungen des Krankenhauses Im von BSG entschiedenen Fall wurde dem Krankenhaus infolge der Verneinung der nachstationären Leistung die Berücksichtigung der Kodierung zweier Strahlentherapie- Leistungen bei der DRG-Gruppierung verwehrt. Folge: Abrechnung der E08C an Stelle der E08B (4.593,79 Euro statt ,49 Euro) 58

59 Nachstationäre Behandlung nach 115a SGB V Urteil des SG Karlsruhe vom (S 5 KR 4301/14) 59

60 Abgrenzung nachstationäre Behandlung zur AOP-Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KR 23/15 R) 60

61 Abgrenzung nachstationäre Behandlung zur AOP-Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KR 23/15 R) 61

62 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteile des BSG vom (B 3 KR 4/03 R) und vom (B 3 KR 11/04 R) Leitsätze: 1. Eine Abgrenzungsschwierigkeiten g g weitestgehend vermeidende Definition von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung kann nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen. 2. Eine vollstationäre Behandlung i.s. einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses ist dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich mindestens über einen Tag und eine Nacht erstreckt. 62

63 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteile des BSG vom (B 3 KR 4/03 R) und vom (B 3 KR 11/04 R) Abgrenzung der stationären von der ambulanten Behandlung Leitsätze: 3. Eine stationäre Behandlung entfällt nicht, wenn der Patient nach Durchführung des Eingriffs oder einer sonstigen Behandlungsmaßnahme über Nacht verbleiben sollte, aber gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt; dann handelt es sich um eine abgebrochene stationäre Behandlung. 4. Gleiches gilt, wenn der Klinikarzt - entsprechend der veränderten medizinischen Situation - den Patienten vorzeitig in die hausärztliche Weiterbehandlung entlässt. 63

64 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 3 KR 17/06 R) Grundsätze zur Abgrenzung g stationärer Behandlungsformen von der ambulanten Behandlung Ergänzung der Rechtsprechung Leitsätze: aus 2004/ Vorstationäre, teilstationäre und ambulante Operationsleistungen des Krankenhauses sind in erster Linie nach der geplanten Aufenthaltsdauer abzugrenzen. 2. Für die Abgrenzung einer nicht operativen stationären Behandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus ist - neben der Dauer der Behandlung -entscheidend, in welchem Umfang der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nimmt. 64

65 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 3 KR 17/06 R) Grundsätze zur Abgrenzung g stationärer Behandlungsformen von der ambulanten Behandlung Aus den Entscheidungsgründen: (...) Wird jemand z.b nach einem spätabendlichen Verkehrsunfall im Krankenhaus notfallmäßig behandelt und sodann wenn auch erst weit nach Mitternacht nach Hause entlassen, so liegt gleichwohl keine stationäre Behandlung vor, weil weder die für eine Krankenhausbehandlung typische intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung noch die Pflege mit Personal von jederzeit verfügbaren pflege-, funktions- und medizinischtechnischem Personal erforderlich (...) ist. 65

66 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 3 KR 17/06 R) Grundsätze zur Abgrenzung stationärer Behandlungsformen von der ambulanten Behandlung Aus den Entscheidungsgründen: g (...) Anders liegt es jedoch, wenn eine Versicherte (wie hier) mit Verdacht auf eine lebensbedrohliche Erkrankung Herzinfarkt - in eine eigens für solche Fälle vorgehaltene Intensivstation eingeliefert wird. Derartige Abteilungen unterscheiden sich gerade von anderen Einheiten im Krankenhaus durch die Verwendung vielfältiger technischer Apparate und durch den Einsatz von mehr Personal; dies gilt sowohl für Ärzte als auch für weiteres Pflegepersonal. (...) 66

67 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 3 KR 17/06 R) Grundsätze zur Abgrenzung stationärer Behandlungsformen von der ambulanten Behandlung Aus den Entscheidungsgründen: (...) Intensivmedizin i führt daher zu einer vielfältigen personellen und apparativen Inanspruchnahme der Krankenhausinfrastruktur. (...) Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar. (...) d.h. es gibt auch weniger nachhaltige Formen dieser Einbindung! 67

68 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 3 KR 34/12 R) Sachverhalt Ein Patient wurde um Uhr als Notfall wegen akuter Gastroenteritis mit rezidivierender hypotoner Kreislaufdisregulation im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Entlassung erfolgte am Folgetag um Uhr. In der Aufnahmeanzeige wurde als voraussichtlicher Entlassungstermin der übernächste Tag angegeben. Die Beklagte verweigerte die Zahlung der Rechnung, da sie die Auffassung vertrat, eine vollstationäre Versorgung setze die Unterbringung des Patienten t über mindestens 24 Stunden voraus. Es sei auf den tatsächlichen und nicht auf den geplanten Krankenhausaufenthalt abzustellen. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, das LSG hat die beklagte Krankenkasse antragsgemäß verurteilt. 68

69 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 3 KR 34/12 R) Entscheidung des BSG: Das BSG hat der Auffassung der Krankenkasse eine eindeutige Absage erteilt. Aus der Rechtsprechung des BSG sei eine starre Mindestaufenthaltsdauer th d im Krankenhaus von 24 Stunden nicht zu entnehmen. Entgegen der Auffassung der Krankenkasse komme es nicht auf die tatsächliche Aufenthaltsdauer sondern auf die geplante Aufenthaltsdauer an. Somit sei auch eine 16-stündige Aufenthaltsdauer als vollstationäre Behandlung anzusehen. 69

70 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KR 24/08 R) Erfordernis einer ordnungsgemäßen Aufklärung 1. Ein Krankenhaus kann die Vergütung auch im Fallpauschalensystem nur für die erforderliche Krankenhausbehandlung Versicherter beanspruchen. 2. Allein die erforderliche Aufklärung des Patienten zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts oder die Entfernung, die der Versicherte bis zum behandelnden Krankenhaus zurücklegen muss, sind keine medizinischen Erfordernisse und begründen somit keine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. g 70

71 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KN 1/07 KR R) Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bei Fehlen eines erforderlichen Pflegeplatzes l 1. Die Grundvoraussetzung des Vergütungsanspruchs, dass die Versicherte während der Dauer des Krankenhausaufenthalts der Krankenbehandlung bedurfte, war auch für die Zeit vom 14. bis erfüllt. 2. Die genauere Krankheitsursache h bedurfte zunächst ähtderspeziellen Diagnostik, die aber mit dem abgeschlossen war. 3. Ab war der Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses für ihre Behandlung nicht mehr erforderlich. Nach den insoweit allein maßgeblichen medizinischen Erfordernissen reichten ab diesem Zeitpunkt die Bereitstellung einer strukturierten Beaufsichtigung, Pflege und die Überwachung der ambulant möglichen Medikamenteneinnahme aus. Das hätte auch durch Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung gewährleistet werden können. 71

72 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KR 7/15 R) 72

73 Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KR 7/15 R) 73

74 Abgrenzung zwischen teil- und vorstationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KR 21/15 R) 74

75 Abgrenzung zwischen teil- und vorstationärer Leistung Urteil des BSG vom (B 1 KR 21/15 R) 75

76 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 62/12 R) Sachverhalt Das Krankenhaus der Beklagten hatte eine bei der klagenden Krankenkasse versicherte Patientin aufgrund akuten Herzinfarkts vollstationär vom 05. bis aufgenommen. Im Rahmen der Behandlung willigte die Versicherte in eine später geplante Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie ein, wozu sie vom Krankenhaus der Beklagten vom 22. bis erneut vollstationär aufgenommen wurde. Die von der Beklagten vorgenommene Abrechnung des ersten und zweiten Krankenhausaufenthaltes wurde von der Klägerin unter Vorbehalt beglichen. Eine von ihr veranlasste Begutachtung durch den MDK wegen der Auffälligkeit Fallsplitting veranlasste die Klägerin zu der Auffassung, die Beklagte habe die Versicherte vorzeitig allein aus wirtschaftlichen Gründen entlassen, um die eigentlich bereits indizierte Diagnostik in einem zweiten Aufenthalt durchzuführen. 76

77 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 62/12 R) Sachverhalt Nachdem die Beklagte selbst eine Rückzahlung der bereits geleisteten Vergütung ablehnte, wurde sie vom zuständigen Sozialgericht erstinstanzlich im Sinne der Klägerin antragsgemäß verurteilt, 1.734,74 nebst Zinsen an diese zu zahlen. Diese Entscheidung wurde vom zuständigen Landessozialgericht jedoch aufgehoben und die Klage der Krankenkasse abgewiesen. Aus Sicht des LSG sei die Beklagte entsprechend eines Urteils des BSG aus dem Jahr 2003 nicht zu wirtschaftlicher Krankenhausbehandlung verpflichtet. 77

78 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 62/12 R) Entscheidungsgründe Die beklagte Krankenhausträgerin hat gegen die klagende Krankenkasse einen Vergütungsanspruch lediglich für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung nach 12 SGB V. Dies korrespondiert mit dem entsprechenden Behandlungsanspruch der gesetzlich tlihkrankenversichertenk Patientin. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für sämtliche Leistungsbereiche des SGB V und somit auch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen GKV-Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativerhalten anfiele. 78

79 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 62/12 R) Entscheidungsgründe Kommt bei gleicher Eignung neben zwei getrennten Krankenhausaufenthalten wie vorliegend auch die Durchführung der notwendigen Diagnostik mittels Linksherzkatheter und Koronarangiographie innerhalb eines einzigen, und sei es auch länger andauernden Behandlungszeitraums in Betracht, muss das Krankenhaus die kostengünstigere Behandlung wählen. Ob dies vorliegend der Fall gewesen sei, und ggf. welche Vergütungen für eine fiktive wirtschaftliche Behandlung zu zahlen wären, konnte der Senat mangels ausreichender Sachverhaltsfeststellungen h t t ll des LSG nicht ermitteln, weswegen die Entscheidung zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen wurde. 79

80 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 62/12 R) Fazit Krankenhäusern kann geraten werden, soweit medizinisch möglich, verschiedene Diagnose- und Behandlungsschritte in einem einzigen Krankenhausaufenthalt durchzuführen, um letztlich keine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach 12 SGB V zu begründen. Diese Schritte und insbesondere die Notwendigkeit einer etwaigen Verlängerung des vollstationären Krankenhausaufenthaltes sollten von den Krankenhäusern hinreichend dokumentiert werden, um einer sich wahrscheinlich anschließenden Diskussion mit den gesetzlichen Krankenkassen und dem MDK in Bezug auf eine etwaige sekundäre Fehlbelegung gewappnet zu sein. 80

81 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/15 R) Sachverhalt Das Krankenhaus behandelte eine Patientin vom wegen eines Karzinoms des Milchgangs der rechten Brust. Es wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt und anschließend nachresiziert. Die Patientin wurde am entlassen. Der Befund der histologischen Untersuchung, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, lag dem Krankenhaus erst am vor. Daraufhin wurde die Patientin zu einer sekundären Mastektomie wiederaufgenommen. Das Krankenhaus berechnete für die erste Behandlung die DRG- Fallpauschale J25Z und für die zweite Behandlung die J23Z. Der MDK ging von einem unerlaubten Fallsplitting aus bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung. Er empfiehlt eine Fallzusammenführung zur J23Z 81

82 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/15 R) Entscheidungsgründe Das BSG stellt fest, dass keine Fallzusammenführung nach 2 FPV vorliegt. Das BSG stellt fest, dass keine Beurlaubung vorliegt, weil die erforderliche Zustimmung des Arztes zu einer zeitlich befristeten Unterbrechung der Behandlung nicht vorliegt, da zum Zeitpunkt der ersten Entlassung nicht feststand, wann die Behandlung fortgesetzt wird Das BSG stellt fest, dass eine Fallzusammenführung nicht deshalb vorzunehmen ist, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist 82

83 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/15 R) Entscheidungsgründe Das BSG stellt fest, dass das Krankenhaus nur Anspruch auf die Vergütung hat, die bei wirtschaftlichem h Alternativverhaltenti angefallen wäre Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Dazu hätte das Krankenhaus prüfen müssen, ob ein abweichendes Vorgehen bei der Planung einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes und der Durchführung der Behandlung (z.b. durch Ausweitung der OP im ersten Aufenthalt) möglich und wirtschaftlicher gewesen wäre. 83

84 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/15 R) Entscheidungsgründe Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot ( 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V) haben die Krankenhäuser die Pflicht, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich h sind und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt die Krankenhäuser zu prüfen, ob sich eine wirtschaftlichere Alternative zur tatsächlichen eingeschlagenen Behandlungsweise angeboten hätte. Daraus folge, dass Krankenhäuser nur Vergütungsansprüche g für eine wirtschaftliche Behandlung haben. Urteil des BSG: Eine Vergütung fällt nur in Höhe der wirtschaftlich h gerechtfertigten ti t Behandlungsweise an (fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten) Das Nähere zur genauen Abrechnung muss zunächst das LSG klären 84

85 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/15 R) Fazit Die Regeln zur Fallzusammenführung bleiben unverändert. Sie werden durch das Urteil nicht berührt. Es gibt auch weiterhin keinen Regelungstatbestand Fallsplitting als Grund für eine Fallzusammenführung Allerdings Das sogenannte Fallsplitting gilt nach BSG als Prüfgrund Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses richtet sich nach der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung in dem Sinne, dass das Krankenhaus prüfen muss, ob eine für die Krankenkasse kostengünstigere Leistungserbringung medizinisch möglich war. 85

86 Entscheidungsgründe Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 13/15 R) Eine Fallzusammenführung ist ausschließlich auf der Basis des tatsächlichen Behandlungsverlaufes vorzunehmen. Hypothetische Geschehensabläufe dürfen nicht zu Grunde gelegt werden. Abzurechnen ist das tatsächliche Geschehen, das auf seine sachlichrechnerische Richtigkeit hin überprüft wird. Deshalb stellt sich auf dieser Ebene auch nicht die Frage eines wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Vom Krankenhaus erkannte Unwirtschaftlichkeiten (nicht erforderliche Tage der Krankenhausbehandlung) führen zu einer Kürzung des Rechnungsbetrages Mit der Abrechnung muss das Krankenhaus die Krankenkasse vollständig und zutreffend über die vorgenommene Kürzung informieren, notfalls im Wege einer manuell korrigierten Abrechnung. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 86

87 Abrechnung nach Vorstellung des BSG-Urteils vom Mit der Abrechnung muss das Krankenhaus die Krankenkasse vollständig und zutreffend über die vorgenommene Kürzung (13 Tage) informieren, notfalls im Wege einer manuell korrigierten Abrechnung. Abrechnung DRG I08E: 2,336 Obere Grenzverweildauer: 26 Ist-Verweildauer: 48 Tage der Überschreitung 22 x Zuschlag / Tag : 0,074 1,628 abrechenbare Fallpauschale: ,43 DKI-Seminar am Dipl. Volkswirt J.Burger Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 87

88 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 2/15 R) Sachverhalt Das KH der Klägerin hat einen Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen- Maschine durchgeführt und der Patientin während der Behandlung Apherese- Thrombozytenkonzentrate t t verabreicht. Die lokale Blutbank stellte keine gepoolten Blutprodukte her, so dass das KH im Rahmen der Behandlung auch nur die zur Verfügung stehenden Apherese- Thrombozytenkonzentrate t t einsetzen konnte. Die Klägerin berechnete die DRG F03Z (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen- Maschine, mit komplizierenden Prozeduren) und das ZE84.02 (Apherese- Thrombozytenkonzentrate). Der von der beklagten Krankenkasse beauftragte SMD hielt die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten für ausreichend und kam zur Auffassung, dass lediglich die DRG F11A ohne ZE84.02 abzurechnen sei. Die Krankenkasse k verrechnete daher nachträglich h einen Betrag in Höhe von ca ,00 mit einer anderen Rechnung des Krankenhauses. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 88

89 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 2/15 R) Sachverhalt Nach Auffassung des Krankenhauses seien die Apherese- Thrombozytenkonzentrate zu vergüten, da zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung h keine Poolprodukte tatsächlicht h zur Verfügung standen. Da die lokale Blutspendezentrale auch keine Poolprodukte herstelle, habe es sich hier um eine unabwendbare Notsituation ti gehandelt, so dass die Krankenkasse zur Zahlung verpflichtet gewesen sei. Letztendlich habe das Krankenhaus keinerlei Einfluss darauf, welche Blutprodukte zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung ng zur Verfügung stünden. Die Instanzgerichte (SG und LSG für das Saarland und LSG) wiesen die Zahlungsklage des Krankenhauses ab. Die Revision zum BSG blieb erfolglos. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 89

90 Entscheidungsgründe Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 2/15 R) Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung ein wirtschaftliches Alternativverhalten zu berücksichtigen. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei der Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren g Weg wählen. (vgl. Rdnr. 20der Urteilsgründe). Das Krankenhaus muss das Vorhandensein von Poolpräparaten sicherstellen und kann sich nicht auf von der Blutbank zu vertretende Versorgungsmängel berufen. Die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentrate war nicht wirtschaftlich, da die Verabreichung von Poolpräparaten ausgereicht hätte. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 90

91 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/16 R) Sachverhalt Die Klägerin behandelte einen Patienten in drei Krankenhausaufenthalten vollstationär wegen einer Verletzung an der rechten Hand. Für den ersten Aufenthalt vom 20. bis (Amputation von zwei Fingern) rechnete sie die DRG X05Z (Andere Eingriffe bei Verletzungen der Haut), für den zweiten Krankenhausaufenthalt vom bis (Wundheilungsstörung) g) die DRG X01A (Gewebetransplantation mit mikrovasgulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei Verletzungen außer an der Hand mit äußerst schweren CC) und für den dritten Aufenthalt vom 12. bis (Epigardentfernung, Hauttransplantat), die DRG I32C (Eingriffe an Handgelenk und Hand ohne mehrzeitigen Eingriff) ab. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 91

92 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/16 R) Sachverhalt Die Krankenkasse bezahlte die erste und dritte Rechnung, nicht jedoch die Rechnung für den zweiten Krankenhausaufenthalt. Der MDK hielt die Kodierung für unzutreffend. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, die DRG I12C sei abzurechnen. Das SG hat die beklagte Krankenkasse verurteilt, einen Teilbetrag nebst Zinsen zu zahlen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Das LSG hat auf Berufung der Beklagten die Klage insgesamt abgewiesen. Es vertrat die Auffassung, der Vergütungsanspruch sei mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht fällig. Die Klägerin hätte die zweite und dritte Krankenhausbehandlung als einen Fall mit der DRG X01B abrechnen müssen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 92

93 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/16 R) Entscheidungsgründe Das BSG vertrat die Auffassung, dass der zweite und dritte Krankenhausaufenthalt in eine DRG zusammenzuführen ist. Einschlägig sei 2 Abs. 1 FPV Beide Aufenthalte (zweiter und dritter Krankenhausaufenthalt) seien nach der DRG X01B abzurechnen. Nach den bindenden Feststellungen des LSG sei der Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer von 31 Tagen wieder aufgenommen worden. Richtigerweise sei eine Einstufung beider Krankenhausaufenthalte in dieselbe Basis-DRG vorzunehmen. Maßgebend hierfür sei nicht, welche Einstufung das Krankenhaus vorgenommen habe, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend ist. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 93

94 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/16 R) Entscheidungsgründe Bezogen auf die Abrechnung stellt das BSG heraus, dass das tatsächliche, nicht das fiktive Geschehen, abzurechnen sei. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung sei unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Erkenne das Krankenhaus in der Folge, dass eine auf dem tatsächlichen Geschehen fußende Abrechnung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt, habe es eine in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen (Randziffer 12 der Urteilsgründe). Wie das in der Praxis umgesetzt werden soll, sagt das BSG nicht!!! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 94

95 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 3/16 R) Entscheidungsgründe Die Regelung in 11 Abs. 2 des Landesvertrages nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Hamburg, wonach Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung (nur) innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden können, bewertet das BSG als Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. hk it t Überprüfungsmöglichkeiten g der Krankenkassen gegenüber g Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser dürften auf Landesebene nicht zeitlich eingeschränkt werden (Randziffer 13 der Urteilsgründe). Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 95

96 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Vorinstanz: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom (L 5 KR 38/16) Sachverhalt Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient wurde im klagenden Krankenhaus in den Zeiträumen vom bis zum sowie erneut vom bis zum vollstationär behandelt. Grund für die erste Krankenhausaufnahme waren eine Makrohämaturie und ein Druckgefühl im Unterbauch. Eine Cystoskopie am hatte eine Blutung aus dem rechten Ostium ergeben. Die durchgeführte umfangreiche Diagnostik ergab am einen Verdacht auf Nierentumore beidseits. Die Krankenhausärzte empfahlen dem Patienten, bei dem ein Zustand nach radikaler Prostataoperation wegen Karzinom 2007 sowie zweifacher koronarer Bypassoperation und Aortenklappenrekonstruktion vorlag, eine Nierenteilresektion der linken Seite sowie eine Nephrektomie der rechten Seite. Hierzu sollte sich der Versicherte vorstationär am im Krankenhaus vorstellen, eine stationäre Wiedereinweisung solle am zur Nierenteilresektion erfolgen. 96

97 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Vorinstanz: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom (L 5 KR 38/16) Sachverhalt lm Rahmen des zweiten Krankenhausaufenthaltes erfolgte sodann die Nierenteilresektion. il Die vom Krankenhaus für die beiden getrennten Aufenthalte jeweils in Rechnung gestellten Beträge wurden von der Krankenkasse zunächst bezahlt. Der von der Krankenkasse beauftragte MDK kam zum Ergebnis, die Behandlung sei am noch nicht abgeschlossen gewesen, worüber nach Erörterung keine fachliche Übereinstimmung mit dem Krankenhaus bestand. Aus dem Entlassungsbrief sei nicht ersichtlich, ob ambulant eine internistische Abklärung des deutlich erhöhten Operationsrisikos i ik erfolgen sollte. Die Krankenkasse teilte daraufhin dem Krankenhaus mit, beide Krankenhausbehandlungen seien im Sinne einer Beurlaubung nach 1 Abs. 7 Nr. 5 FPV 2011 zusammenzufassen. Das Krankenhaus habe zudem seine Verpflichtung zur wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung verletzt, indem es die Behandlung des Versicherten in zwei Aufenthalten durchgeführt habe. Das Krankenhaus habe einen einheitlichen, noch nicht abgeschlossenen Krankheits- und Behandlungsfall künstlich in zwei Abrechnungsfälle aufgeteilt (sogenanntes Fallsplitting). 97

98 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Vorinstanz: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom (L 5 KR 38/16) Entscheidung des LSG Krankenhäuser sind nicht grundsätzlich verpflichtet, Diagnostik und operative Behandlung innerhalb eines einzigen Krankenhausaufenthaltes durchzuführen. Bei Vorliegen sachgerechter Gründe (z.b. die Möglichkeit für den Patienten, Behandlungsalternativen zu prüfen und sich ggf. für eine andere Behandlungsweise in einem anderen Krankenhaus oder in ambulanter Form zu entscheiden) liege weder eine Beurlaubung, noch unzulässiges Fallsplitting vor, das nach der BSG- Rechtsprechung lediglich zu einem Anspruch auf die Vergütung für ein fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten führe. In diesen Fällen läge nämlich gerade kein wirtschaftliches Alternativverhalten vor. Dies könne auch nicht nachträglich fiktiv konstruiert werden, um damit eine für die Krankenkasse günstigere Abrechnungskonstellation zu schaffen. Die Abrechnung müsse insoweit dem sachgerechten nachvollziehbaren Behandlungsgeschehen folgen. Dieses Behandlungsgeschehen - und nicht die Abrechnung - müsse nach dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit beurteilt werden. 98

99 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) 99

100 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Entscheidung des BSG Keine Fallzusammenführung nach 2 FPV 2011 Abrechnung auch sachlich-rechnerisch richtig Aber: KH hätte den Patienten beurlauben müssen! 100

101 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Entscheidung des BSG 101

102 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Entscheidung des BSG ( ). 102

103 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Entscheidung des BSG ( ). ( ) ( ). 103

108 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) Entscheidung des BSG 108

109 Entscheidung des BSG Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung / Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten Urteil des BSG vom (B 1 KR 29/16 R) ( ). ( ). Prüfung nach 275 Abs. 1c SGB V bzw. PrüfvV! Nur innerhalb der 6-Wochen-Frist! Keine Rückwirkung des Urteils auf Altfälle!!! 109

110 Nachträgliche Rechnungskorrektur Urteil des BSG vom (B 1 KR 33/15 R) Entscheidung des BSG Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung gesetzlich Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung. Der 1. Senat hat die vom 3. Senat des BSG entwickelte Rechtsprechung zur Bagatellgrenze (Nachforderung muss mindestens den Betrag der Aufwandspauschale oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes g g erreichen) und zur Geltung der Sechs-Wochen-Frist für eine Nachforderung durch das Krankenhaus ausdrücklich aufgegeben. g 110

111 Nachträgliche Rechnungskorrektur Urteil des BSG vom (B 1 KR 40/15 R) Entscheidung des BSG Grundsätzlich gilt die 4-jährige Verjährungsfrist auch für Nachforderungen des Krankenhauses. Das BSG hält jedoch an der zusätzlichen Fi Fristfür Nachforderungen der Krankenhäuser weiter fest. Eine Nachforderung durch das Krankenhaus ist somit grundsätzlich bis zum Ablauf des Jahres möglich, das auf die Ursprungsrechnung folgt. 111

112 Nachträgliche Rechnungskorrektur Urteil des BSG vom (B 1 KR 40/15 R) Entscheidung des BSG Eine Nachforderung durch das Krankenhaus ist auch nach Ablauf des Jahres, der auf die Ursprungsrechnung folgt, innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist möglich, wenn - die Rechnung unter schriftlichen Einzel-Vorbehalt gestellt wurde - die Rechnung offensichtlich unrichtig ist. 112

113 Nachträgliche Rechnungskorrektur Urteil des BSG vom (B 1 KR 27/16 R) Entscheidung des BSG Eine Nachforderung durch das Krankenhaus ist auch nach Ablauf des Jahres, der auf die Ursprungsrechnung g folgt, g, innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist möglich, wenn - das Krankenhaus eine von der Krankenkasse angezweifelte Kodierung berichtigt (z.b. im Prozess vor dem SG). 113

114 Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten der Krankenkassen Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom ( L 4 KR 111/15) Sachverhalt Der klagende Krankenhausträger hat einen bei der Beklagten Versicherten im Zeitraum vom bis stationär behandelt. Am wurde dem Patienten die Gallenblase entfernt. In diesem Zusammenhang ergab sich, dass bei dem Patienten ein Tumor im Dünndarm (Jejunum) vorlag. Am wurde eine Dünndarmteilresektion vorgenommen. Die Klägerin rechnete hierfür am die DRG G18A (Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff, ohne komplizierende Diagnose) ab. Erst ca. 4 Jahre später beauftragte die beklagte Krankenkasse wegen Implausibilität den medizinischen Dienst mit einer Prüfung. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass als Hauptdiagnose die Cholezystitis und nicht die Neubildung des Dünndarms (Jejunum) anzusetzen sei. Dies hätte zur DRG H13B (Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose) geführt. Da die Beklagte den Differenzbetrag verrechnete, erhob die Krankenhausträgerin Klage. Die Klage hatte in erster und zweiter Instanz Erfolg. 114

115 Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten der Krankenkassen Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom ( L 4 KR 111/15) Entscheidung des LSG Krankenhaus und Krankenkasse haben Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten zu erfüllen. Dabei komme dem Beschleunigungsgebot besondere Bedeutung zu. Für das Krankenhaus bestehe die Pflicht der zeitgerechten und vollständigen Rechnungslegung. Für die Krankenkasse bestehe die Pflicht zur zeitnahen Prüfung der Plausibilität und ggf. Rechnungs- bzw. Auffälligkeitsprüfung der Krankenhausabrechnung. Vorliegend wäre es für die beklagte Krankenkasse geboten gewesen, der von ihr angenommenen Implausibilität zeitnah nachzugehen. Aufgrund der Daten nach 301 SGB V hätte die Kasse die Implausibilität bereits im Jahr 2005 erkennen können. Die Kasse habe durch das späte Aufgreifen nach 4 Jahren nicht nur objektiv, sondern auch subjektiv ihre Pflicht verletzt, die ihr ohne weiteres erkennbare Implausibilität in der Abrechnung des Krankenhauses zeitnah aufzuklären. Einer zusätzlichen Begründung des Krankenhauses habe es nicht mehr bedurft, da aus den übermittelten Daten nach 301 SGB V die Nebendiagnosen erkennbar waren. 115

116 Recht der Krankenkasse auf Einsichtnahme in die Patientenakte im Rahmen eines Rechtsstreits Urteil des BSG vom (B 1 KR 19/17 R) Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 116

117 Berücksichtigung von beatmungsfreien Intervallen bei der Gesamtbeatmungszeit nach DKR 2011 Urteil des BSG vom (B 1 KR 18/17 R) Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 117

118 Neurologische Komplexbehandlung halbstündige Transportentfernung Urteil LSG Rheinland-Pfalz vom (L 5 KR 90/16 -nicht rechtskräftig) Entscheidung des LSG Rheinland-Pfalz Bei der Berechnung der im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) vorgegebenen halbstündigen Transportentfernung ist die Anflugzeit zum Landeplatz des Krankenhauses als Transportzeit zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des Rettungstransportbeginns und des Rettungstransportendes ist maßgeblich auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner abzustellen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 118

119 Neurologische Komplexbehandlung halbstündige Transportentfernung Urteil LSG Rheinland-Pfalz vom (L 5 KR 90/16 -nicht rechtskräftig) Das klagende Krankenhaus hat in zwei vergleichbaren Verfahren Revision zum BSG eingelegt. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 119

121 Ergebnisse der Verhandlungen zur Neufassung der PrüfvV Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 121

122 Prüfverfahrensvereinbarung vom Zielsetzung und Geltungsbereich 1 und 2 Zahlungsbegründende Unterlagen Einleitung des Prüfverfahrens Vorverfahren (Korrektur der Datensätze, Falldialog) 3 bis 5 Beauftragung des MDK Durchführung der Prüfung 6 und 7 Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten 8 Neu! Nachverfahren 9 Zahlungs- und Aufrechnungsregeln Elektronische Übermittlung Landesverträge Inkrafttreten und Kündigung bis 13 Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 122

123 Prüfverfahrensvereinbarung vom Dezember 2016: Verhandlungen zur Verabschiedung gemeinsamer Umsetzungshinweise i sind gescheitert. t Beide Parteien werden ihre eigenen Umsetzungshinweise erstellen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 123

124 Prüfverfahrensvereinbarung vom Diese Zielsetzung ist bei der Auslegung der nachfolgenden Regelungen sowie bei den darauf bezogenen Willenserklärungen und Handlungen heranzuziehen, z.b. im Rahmen eines Rechtsstreits! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 124

125 Prüfverfahrensvereinbarung vom Geltungsbereich 1) 1 Diese Vereinbarung gilt für die gutachtlichen Stellungnahmen nach 275 Absatz 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V und damit nach 275 Absatz 1c Satz 4 SGB V für jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses nach 275 Absatz 1c Satz 1 SGB V, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt t und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. 2 Die Vereinbarung gilt nicht für Fälle nach 115b SGB V und Entbindungsfälle nach 24f SGB V. 2) Die Inhalte dieser Vereinbarung sind für die Krankenkassen, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. 3) Für die in 283 SGB V genannten Institutionen gilt diese Vereinbarung entsprechend. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 125

126 Verfahrensablauf I (ohne Direktbeauftragung des MDK) Rechnungseingang / Eingang der Daten nach 301 SGB V bei KK und Fälligkeit der Rechnung, ggf. nach Erfüllung von Mitwirkungsobliegenheiten durch das Krankenhaus Prüfverfahrensvereinbarung vom Datenübermittlung Mitteilung des Prüfgegenstandes / der Prüfgegenstände binnen 6 Wochen durch die Krankenkasse Durchführung des Vorverfahrens Korrektur der Datensätze binnen 6 Wochen nach Mitteilungil Prüfgegenstand, 5 Abs. 1 PrüfvV Klärung Aufforderung zum Falldialog nach 5 Abs. 3 PrüfvV Annahme binnen 2 Wochen, 5 Abs. 3 PrüfvV? ja Ende der Prüfung Keine Klärung Einigung Ende der Prüfung Abschluss Falldialog Keine Einigung nein Ende Vorverfahren Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter Spätestens 12 Wochen nach Einleitung Prüfverfahren, 5 Abs. 2 PrüfvV. 126

127 Prüfverfahrensvereinbarung vom Zahlungsbegründende Unterlagen 1 Die Krankenkasse hat die von dem Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten in Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit hk it der Krankenhausleistungen und Korrektheit deren Abrechnung näher zu prüfen. 2 Die Prüfung erfolgt auf der Grundlage der Daten, die von den Krankenhäusern nach 301 SGB V in Verbindung mit den hierzu getroffenen Vereinbarungen korrekt und vollständig zu übermitteln sind. 3 Die Krankenhäuser haben dabei ihre Mitwirkungsobliegenheiten, insbesondere aus 301 SGB V und gegebenenfalls ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen, vollständig zu erfüllen. 4 Die Prüfung nach dieser Vereinbarung beginnt nach Abschluss der Kontrollen, die in der Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 Absatz 3 SGB V festgelegt sind. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 127

128 Informationsobliegenheiten des Krankenhauses BSG-Urteil v (B 1 KR 10/15 R) Eine ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der KK über die vom KH abgerechnete Behandlung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und pflichten voraus, die sich insbesondere aus 301 SGB V sowie den ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen ergibt. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Allerdings tritt die Fälligkeit dann später ein, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt hat. Die fehlenden Informationen kann noch im Laufe des Verfahrens nachgeholt werden (z.b. in der Klageschrift mit Überlassung der Krankenakte). Im vom BSG zu entscheidenden Fall fehlten nach Auffassung des BSG die Informationen über den Grund der stationären Aufnahme. Erst aus der Angabe des Einsatzes des Antibiotikums ergebe sich die stationäre Behandlungsbedürftigkeit. du g e Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 128

129 Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V BSG-Urteil v (B 3 KR 32/12 R) Klarstellende Feststellung des BSG (Randnummer 20 der Urteilsgründe) Da die Krankenkassen als Sozialverwaltungsbehörden in aller Regel nicht über ausreichenden medizinischen Sachverstand verfügen, obliegt die Leistungsüberprüfung in medizinischer Hinsicht dem MDK bzw. den in 283 SGB V genannten und historisch begründeten ergänzenden Diensten. Der Gesetzgeber hat deshalb in 275 Abs. 1SGBVangeordnet, dass die Krankenkassen bei medizinischen Fragestellungen verpflichtet sind, in den dort aufgelisteten Regelfällen und damit auch bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen in medizinischer Hinsicht den Medizinischen Dienst einzuschalten. Dieser ist quasi als "fachlicher Mittler" zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern vorgesehen, nicht weisungsabhängig und seine Mitglieder sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen ( 275 Abs. 5 SGB V). Daraus folgt, dass die Krankenkassen k selbst keine medizinischen i i Eh Erhebungen durchführen und von den Leistungserbringern auch keine entsprechenden Auskünfte einholen dürfen - es sei denn, es handelt sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung ( 301 Abs. 1 S 1 Nr. 3letzteAltSGBV) oder der maßgebliche Landesvertrag nach 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht - vgl. BSGE 111, 58 = SozR Nr. 24, RdNr. 20 f; SozR Nr. 18 RdNr. 18 f)... Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 129

130 Prüfverfahrensvereinbarung vom Einleitung des Prüfverfahrens 301 Datenübermittlung 1 Erkennt die Krankenkasse bei der Prüfung nach 3 Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung im Sinne des 2 Absatz 1 Satz 1 einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach 3 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen. 2 Dabei hat sie den Prüfgegenstand mindestens aber beispielsweise wie folgt zu benennen: - primäre Fehlbelegung - sekundäre Fehlbelegung - Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n) - Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.). 3 Die Aufzählung in Satz 2 ist nicht abschließend, Mehrfachnennungen h sind möglich. 4 Itk Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor. 5 Die Mitteilung muss dem Krankenhaus in der Frist nach Satz 1 zugehen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 130

131 Prüfverfahrensvereinbarung vom Datenübermittlung Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 131

132 Prüfverfahrensvereinbarung vom Vorverfahren (Korrektur der Datensätze, Falldialog) 1) Findet ein Vorverfahren statt, hat das Krankenhaus die Möglichkeit, auch nach der Einleitung des Prüfverfahrens ( 4) korrigierte oder ergänzte Datensätzee und gegebenenfalls eine geänderte Rechnungng in einem Zeitraum bis zu 6 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens der Krankenkasse erneut zuzuleiten. Umkehrschuss: Wenn kein Vorverfahren, weil Direktbeauftragung des MDK: Keine Datenkorrektur oder ergänzung (zu diesem Zeitpunkt!) bzw. kein Falldialog. 2) 1 Entscheidet die Krankenkasse, dass aufgrund der Datenkorrektur oder - ergänzung die Notwendigkeit zur Begutachtung durch den MDK entfällt, endet das Prüfverfahren mit Zugang der entsprechenden Mitteilung der Krankenkasse an das Krankenhaus oder spätestens 12 Wochen nach seiner Einleitung. 2 Absatz 7 Satz 3 bleibt unberührt. Abs. 7 Satz 3 = einvernehmliche Verlängerung des Falldialoges. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 132

133 Prüfverfahrensvereinbarung vom Neufassung der Reglungen zum Rechnungsstorno 5 Vorverfahren (Korrektur der Datensätze, Falldialog) 3) 1 Erfolgt eine Datenkorrektur oder ergänzung, ist zeitgleich unter Berück- sichtigung des Verfahrens der Datenübermittlung nach der Vereinbarung zu 301 SGB V mit dem Rechnungsstorno eine neue Rechnung zu übermitteln. 2 Es ist lediglich ein Ausgleich der Differenz zwischen dem Zahlbetrag der vorhergehenden Rechnung und dem sich nach Abschluss der in der Vereinbarung zur Datenübermittlung nach 301 SGB V festgelegten Kontrollen ergebenden neuen Rechnungsbetrag zulässig. 3 Ergeben diese Kontrollen weitere Auffälligkeiten, wird dieses Prüfverfahren fortgesetzt. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 133

134 Prüfverfahrensvereinbarung vom Vorverfahren (Korrektur der Datensätze, Falldialog) 4) 1 Nach Einleitung des Prüfverfahrens können sowohl die Krankenkasse als auch das Krankenhaus zu einem Falldialog auffordern. 2 Die Aufforderung ist innerhalb von 2 Wochen anzunehmen oder abzulehnen. 301 Datenübermittlung 5) 1 Findet ein Falldialog statt, erfolgt er auf der Grundlage der nach 3 übermittelten und gegebenenfalls der nach Absatz 1 korrigierten i Datensätze. 2 Das Krankenhaus kann diese Datensätze auch während des Falldialogs korrigieren. 6) 1 Wird in dem Falldialog eine Einigung erzielt, endet das Prüfverfahren. 2 Eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung hat innerhalb von 4 Wochen ab Einigung zu erfolgen. 3 Es gilt das Verfahren nach Absatz 3. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 134

135 Prüfverfahrensvereinbarung vom Vorverfahren (Korrektur der Datensätze, Falldialog) 7) 1 Der Falldialog kann jederzeit durch Erklärung des Krankenhauses oder der Krankenkasse beendet werden. 301 Datenübermittlung 2 Er ist innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abzuschließen. 3 Krankenhaus und Krankenkasse können diese Frist einvernehmlich verlängern; die Fristen nach Absatz 2 Satz 1 sowie 6 Absatz 2 Satz 1 verlängern sich entsprechend. 8) 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V findet auf das Vorverfahren keine Anwendung. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 135

136 Verfahrensablauf I (mit Direktbeauftragung des MDK) Rechnungseingang / Eingang der Daten nach 301 SGB V bei KK und Fälligkeit der Rechnung, ggf. nach Erfüllung von Mitwirkungsobliegenheiten Prüfverfahrensvereinbarung vom Datenübermittlung Mitteilung des Prüfgegenstandes / der Prüfgegenstände binnen 6 Wochen Durchführung des Vorverfahrens Korrektur der Datensätze binnen 6 Wochen nach Mitteilungil Prüfgegenstand, 5 Abs. 1 PrüfvV Klärung Aufforderung zum Falldialog nach 5 Abs. 3 PrüfvV Annahme binnen 2 Wochen, 5 Abs. 3 PrüfvV? ja Ende der Prüfung Keine Klärung Beauftragung des MDK binnen 6 Wochen Einigung Ende der Prüfung Abschluss Falldialog Ende Vorverfahren Keine Einigung nein Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter Spätestens 12 Wochen nach Einleitung Prüfverfahren, 5 Abs. 2 PrüfvV. 136

137 Prüfverfahrensvereinbarung vom Beauftragung des MDK 1) Die Krankenkasse hat den MDK in folgenden Fällen mit der Durchführung einer Prüfung nach 275 Absatz 1c SGB V zu beauftragen: (a) (b) (c) Im Vorverfahren erfolgen weder eine Datenkorrektur oder ergänzung noch ein Falldialog. Es erfolgt im Vorverfahren zwar eine Datenkorrektur oder ergänzung, die Notwendigkeit zur Begutachtung durch den MDK ist dadurch jedoch aus Sicht der Krankenkasse nicht entfallen. Es wird ein Falldialog durchgeführt, jedoch keine Einigung erzielt. (d) Aus Sicht der Krankenkasse k bedarf es der direkten Beauftragung des MDK. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 137

138 Prüfverfahrensvereinbarung vom Beauftragung des MDK 2) 1 In den Fällen des Absatzes 1a - c erfolgt die Beauftragung des MDK spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens. 2 5 Absatz 7 Satz 3 bleibt unberührt; in diesen Fällen erfolgt die Beauftragung g des MDK bei Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1a c innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung des einvernehmlich verlängerten Vorverfahrens. Fi Fristen zur Einleitung it einer MDK-Prüfung Püf sind Ausschlussfristen. Nichteinhaltung zieht eine sofortige Beendigung des Prüfverfahrens nach sich. Krankenkasse kann keine Einwendungen mehr gegen die Rechnung erheben. Neu: Wegfall der Frist von 2 Wochen zur Beauftragung des MDK nach Beendigung des Vorverfahrens! Krankenkasse hat 12 Wochen Zeit (ab Einleitung Prüfverfahren). Frist von 2 Wochen nur bei einvernehmlicher Verlängerung g des Vorverfahrens. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 138

139 Prüfverfahrensvereinbarung vom Beauftragung des MDK 2) 3 Im Falle des Absatzes 1d erfolgt die Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse innerhalb der 6-Wochen-Frist des 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V (Direktbeauftragung). Bei Direktbeauftragung g des MDK hat die Beauftragung g innerhalb der 6-Wochen- Frist ab Rechnungseingang / Fälligkeit der Forderung zu erfolgen! Neu: 4 In Fällen der Direktbeauftragung entfällt die Mitteilung nach 4 durch die Krankenkasse. Bei Direktbeauftragung des MDK muss nicht die Krankenkasse den Prüfgegenstand nach 4 PrüfvV mitteilen, aber der MDK! Vgl. 6 Abs. 3 Satz 4 PrüfvV! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 139

140 Verfahrensablauf Teil II Bei Direktbeauftragung gdes MDK: Anzeige der Prüfung durch MDK beim KH innerhalb von acht Wochen nach Rechnungseingang/Fälligkeit mit Angabe des Beauftragungsdatums (6 Wochen nach Rechnungseingang/Fälligkeit) unter Mitteilung des die Prüfung einleitenden Prüfgegenstandes Prüfverfahrensvereinbarung vom Bei Beauftragung des MDK nach Vorverfahren: Anzeige der Prüfung durch MDK beim KH innerhalb von 14 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens mit Angabe des Beauftragungsdatums (spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens) ggf. unter Konkretisierung oder Ergänzung des von der Krankenkasse mitgeteilten Prüfgegenstandes Durchführung der MDK Prüfung im schriftlichen Verfahren oder Vor Ort im Krankenhaus MDK kann Prüfgegenstand erweitern Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus mitzuteilen Übersendungvon UnterlagenanMDK an binnen 8 Wochen nach Anforderung durch den MDK oder Ergänzung der Unterlagen durch das Krankenhaus 301 Datenübermittlung Möglichkeit der Nachlieferung der Unterlagen durch das Krankenhaus innerhalb von weiteren 6 Wochen nach vorheriger Info der KK und Zahlung von 300 an die KK Vor Ort Prüfung nach den Vorgaben des 276 Abs. 4 SGB V Keine Übermittlung oder keine fristgemäße Übermittlung Prüfverfahren beendet, Anspruch des Krankenhauses lediglich auf den unstreitigen Rechnungsbetrag Seminar am Fristgemäße Übermittlung durch KH Einmalige Datenkorrektur durch KH gegenüber KK im schriftlichen Verfahren: bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort und spätestens t binnen 5 Monaten nach Einleitung it Püf Prüfverfahren f und/oder d binnen 5 Monaten nach Erweiterung des Prüfanlasses Rechtsanwalt Andreas Wermter 140

141 Prüfverfahrensvereinbarung vom Beauftragung des MDK 3) 1 Der MDK zeigt dem Krankenhaus in den Fällen des Absatzes 1a ddieeinleitung der MDK-Prüfung Prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich an. 2 Diese Anzeige muss dem Krankenhaus innerhalb von 2 Wochen zugegangen sein. Prüfanzeige durch den MDK muss dem KH innerhalb von 2 Wochen nach Beauftragung durch die Krankenkasse zugegangen sein, auch im Falle der Direktbeauftragung des MDK (Absatz 1d)! Frist für den zeitgerechten Zugang der MDK-Prüfanzeige beim KH: Beweispflicht für fristgerechten Zugang: MDK - im Falle eines Vorverfahrens: 14 Wochen (wenn keine einvernehmliche Verlängerung) - im Falle der Direktbeauftragung: 8 Wochen = zulässige Verlängerung der gesetzlichen Frist des 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 141

142 Prüfverfahrensvereinbarung vom Beauftragung des MDK 3) 3 In der Prüfanzeige ist in den Fällen des Absatzes 1a c der bei der Einleitung des Prüfverfahrens ( 4) mitgeteilte Prüfgegenstand gegebenenfalls zu konkretisieren und, sofern in dem Vorverfahren weitere Ek Erkenntnisse gewonnen wurden, zu ergänzen. 4 In Fällen der Direktbeauftragung ist dem Krankenhaus in der Prüfanzeige des MDK der das Prüfverfahren einleitende Prüfgegenstand nach 4 mitzuteilen. Mitteilung des Prüfgegenstandes nach 4 PrüfvV erfolgt bei der Direktbeauftragung also nicht im Rahmen der 301 Datenübermittlung, sondern durch den MDK in der Prüfanzeige! Regelungen des 4 PrüfvV gelten auch für den MDK! z.b. Benennung der Diagnose(n) /der Prozedur(en) bei Kodierprüfung! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 142

143 Prüfverfahrensvereinbarung vom Beauftragung des MDK 3) 5 Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den Prüfgegenstand besteht nicht. 6 Eine Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus anzuzeigen. Nach wie vor offen: Frist und Form der Anzeige? Sanktion bei Nichtanzeige? Sinn und Zweck der Regelung: Das Krankenhaus soll von der Ausweitung der Prüfung nicht überrascht werden und sich auf die Erweiterung des Prüfgegenstandes einstellen und ggf. reagieren können, z.b. durch Nachlieferung von Daten oder neuer Unterlagen. Unzulässig ist daher z.b. eine Anzeige der Erweiterung des Prüfgegenstandes erst mit dem MDK-Gutachten. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 143

144 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 1) 1 Der MDK und das Krankenhaus sollen sich darauf verständigen, ob die Prüfung vor Ort oder im schriftlichen Verfahren erfolgt. 2 Ist eine Verständigung nicht möglich, entscheidet der MDK, ob er von seiner Befugnis nach 276 Absatz 4 SGB V zu einer Prüfung vor Ort Gebrauch macht. 3 In den übrigen Fällen erfolgt eine Prüfung im schriftlichen Verfahren. Forderungen der DKG im Rahmen der Verhandlungen zur Neufassung der PrüfvV: Prüfung komplexer Behandlungsfälle hat vor Ort im Krankenhaus zu erfolgen. Definition typischer komplexer Behandlungsfälle (z.b. Beatmungsfälle, Komlexpauschalen, Langlieger-Fälle > 4 Wochen, PKMS-Fälle) Keine Umsetzung in der Neufassung der PrüfvV! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 144

145 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 2) 1 Die Prüfung vor Ort richtet sich nach den Vorgaben des 276 Absatz 4 SGB V. 2 Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. 3 Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen. DKG: MDK soll die Möglichkeit haben, allgemein die Übersendung von Unterlagen anzufordern, die das Krankenhaus für erforderlich hält, ohne eine bestimmte Unterlage anzufordern. Das Krankenhaus habe in diesem Fall die aus seiner Sicht zur Prüfung erforderlichen Unterlagen in Kopie zu übersenden. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter Wortlaut? Ergänzung 145

146 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 2) 4 Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Verlängerung der Frist zur Vorlage der Unterlagen von 4 auf 8 Wochen! Zeitpunkt des Zugangs der Unterlagenanforderung beim KH ist vom MDK nachzuweisen. 5 Die vom MDK angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MDK innerhalb der Frist des Satzes 4 zugegangen sein. Zeitpunkt des Zugangs g der Unterlagen beim MDK vom Krankenhaus nachzuweisen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 146

147 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 2) 6 Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Rechtsfolge der Fristversäumnis ist gleich geblieben! Außerdem entscheidet nach wie die Krankenkasse mit dem Prüfauftrag über die Höhe des unstreitigen Rechnungsbetrags. Die Frage, ob es sich hier um eine wirksame materielle Ausschlussfrist handelt, wird gerichtlich geklärt. Denkbare Auslegung: Krankenkasse hat Zurückbehaltungsrecht bezogen auf den strittigen Rechnungsbetrag, bis das Krankenhaus die Unterlagen vorlegen kann. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 147

148 Praktische Auswirkung der Fristversäumnis Urteil Sozialgericht Köln vom (S 23 KN 108/15 KR - nicht rechtskräftig!) In dem Rechtsstreit geht es um einen Betrag von , 33 Euro. Das SG Köln hat unter Anwendung des 7 PrüfvV die Klage des Krankenhauses abgewiesen, da das Krankenhaus dem MDK die vollständigen Behandlungsunterlagen nicht innerhalb der Vier-Wochen-Frist übermittelt hatte. Dem Krankenhaus wurde somit in diesem Fall aufgrund der Einleitung eines Verdachts-/Standardprüfauftrages (ohne Vortrag ernsthafter und substantiierter Zweifel) eine Vergütung in Höhe von ,33 Euro (zumindest in erster Instanz) verwehrt. Das Urteil ist nicht rechtskräftig, die Berufung ist unter dem Aktenzeichen L 16 KR 395/16 beim LSG NRW anhängig. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 148

149 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 2) 7 Liefert das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nach, wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Nachlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichtet hat. 301 Datenübermittlung Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 149

150 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 2) 8 Nach Ablauf der Frist von Satz 7 ist eine Übersendung von Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen. Ausschluss der Übersendung bezieht sich nur auf das Prüfverfahren. Kein Ausschluss der Vorlage zusätzlicher Unterlagen im ggf. nachfolgenden Prozess. 9 Ein Anspruch auf den dann noch strittigen Rechnungsbetrag besteht nicht. Materieller (endgültiger) Anspruchsausschluss oder Zurückbehaltungsrecht? Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 150

151 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Gießen vom (S 7 KR 70/16 - nicht rechtskräftig) Aus dem Sachverhalt (1): Krankenhaus und Krankenkasse stritten um die Kosten der Behandlung eines Patienten vom bis zum Das Krankenhaus stellte der Krankenkasse mit der Hauptdiagnose I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichter Belastung, inkl. NYHA Stadium III) auf Grundlage der DRG F52B 4.709,33 in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte den Betrag unter Vorbehalt und leitete ein Prüfverfahren nach 275 Abs. 1 Nr.1 SGB V ein. Für die Prüfung forderte der SMD beim Krankenhaus einen Teil der Behandlungsunterlagen an. Der SMD kam zum Ergebnis, dass Hauptdiagnose die I25.11 sei und somit die DRG F58B abzurechnen sei. Am verrechnete die Krankenkasse daher einen Betrag in Höhe von 1.478,46. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 151

152 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Gießen vom (S 7 KR 70/16 - nicht rechtskräftig) Aus dem Sachverhalt (2): Im Rahmen der vom Krankenhaus erhobenen Klage, hat das SG Gießen ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die korrekte Abrechnung der Klägerin bestätigte. Im Klageverfahren wendete die Krankenkasse ein, dass einem im Klageverfahren zu erstellenden Sachverständigengutachten t ht lediglich li die medizinischen i i Unterlagen zur Verfügung gestellt werden dürfen, die vorgerichtlich dem SMD vom Krankenhaus übersandt worden seien. Daher dürfe ein gerichtlich bestellter Sachverständiger einem zu erstellenden Gutachten nicht die vollständige Patientenakte zur Verfügung gestellt werden. Anderenfalls würde die Regelung des 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (a.f.) im gerichtlichen h Verfahren vollständig entwertet. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 152

153 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Gießen vom (S 7 KR 70/16 - nicht rechtskräftig) Entscheidung des SG (1): Das Sozialgericht Gießen bejahte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Die ordnungsgemäße Abrechnung sei durch das Sachverständigengutachten bestätigt worden. Dem Anspruch des Krankenhaues stehe auch nicht 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (a.f.) entgegen. Unter Auslegung der Regelungen in 7 Abs. 2 Satz 1 bis 3 sowie Abs. 5 und 8 Abs. 1 PrüfvV (a.f.) sei vor dem Hintergrund der Ermächtigungsgrundlage des 17c Abs. 2 KHG sowie des Zwecks des Prüfverfahrens nach 275 Abs. 1c SGB V die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist zur nachträglichen Rechnungskorrektur vor Ablauf der gesetzlichen vierjährigen Verjährungsfrist bzw. des in der BSG-Rechtsprechung definierten Zeitraums des Einwendungsausschlusses der Verwirkung nicht von der Ermächtigungsgrundlage des 17c Abs. 2 Satz 1 KHG gedeckt. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 153

154 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Gießen vom (S 7 KR 70/16 - nicht rechtskräftig) Entscheidung des SG (2): Gemäß 17c Abs. 2 Satz 1 KHG regelten der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft,,das Nähere zum Prüfverfahren" nach 275 Absatz 1c SGB V; in der Vereinbarung seien abweichende Regelungen zu 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V möglich. Die Annahme eines materiell-rechtlichen Ausschlusses überschreite bereits den Gesetzeswortlaut (,,das Nähere zum Prüfverfahren"), (vgl. auch Sozialgericht Kassel, Gerichtsbescheid vom , S 12 KR 594/15, juris, Rn. 40 ff.). Auch das Gesetz kenne keinen vergleichbar weitreichenden Ausschluss des Vergütungsanspruchs; 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bestimme als einzig erhebliche Frist die für die Krankenkassen geltende Einleitungsfrist von sechs Wochen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 154

155 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Gießen vom (S 7 KR 70/16 - nicht rechtskräftig) Entscheidung des SG (3): Systematisch betrachtet verzichte 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV außerdem im Gegensatz zu den ausdrücklich als Ausschlussfristen benannten Fristen der 6 Abs. 2, 8 PrüfvV auf die Bezeichnung als Ausschlussfrist. Dies lege den Schluss nahe, dass die Parteien sich auf diese weitreichende Folge in diesem Kontext gerade nicht geeinigt haben. Nach Auffassung der Kammer wäre hier zumindest eine ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist erforderlich gewesen. Schließlich diene das Prüfverfahren der zeitnahen einvernehmlichen Regelung. Auch dies spreche gegen einen materiell-rechtlichen Ausschluss im streitigen Verfahren. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 155

156 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Detmold vom (S 24 KR 836/16) Aus dem Sachverhalt (1): Krankenhaus und Krankenkasse stritten um die Kosten der Behandlung einer Patientin im Jahr 2015 (Durchführung einer funktionellen Septorhinoplastik, einer Korrektur der inneren und äußeren Nase). Der von der beklagten Krankenkasse eingeschaltete MDK erbat vom Krankenhaus die Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen, l die geeignet seien, die Fragestellung der Beklagten bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten. Das Krankenhaus aus übersandte dem MDK daraufhin au eine e Stellungnahme e des Operateurs, der die stationäre Behandlung begründete. Der MDK stellte in seinem Gutachten dar, dass die vom Krankenhaus übersandten Unterlagen zur Beurteilung nicht ausreichend gewesen seien. Trotz Anforderung seien keine relevanten Unterlagen vom Krankenhaus vorgelegt worden, so dass die medizinische Indikation für den durchgeführten Eingriff nicht nachvollziehbar sei. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 156

157 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Detmold vom (S 24 KR 836/16) Aus dem Sachverhalt (2): Daraufhin teilte die beklagte Krankenkasse mit, dass sich der Anspruch nach 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV auf den unstreitigen Rechnungsbetrag beschränke und sie mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufrechnen werde. Das Krankenhaus wandte dagegen ein, 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f. beinhalte keine Ausschlussfrist. Der vom SG beauftragte Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass der OP-Bericht für eine Beurteilung der medizinischen Indiktion der Behandlung ausreiche. Es habe sich danach eindeutig um eine funktionelle und nicht um eine kosmetische Operation gehandelt. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 157

158 Einwendungsausschluss / Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren aus 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f.? Urteil SG Detmold vom (S 24 KR 836/16) Entscheidung des SG: Keine Einschränkung des Amtsermittlungsgrundsatzes des Sozialgerichts durch 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (in der bis geltenden Fassung = a.f.). 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f. sei eine untergesetzliche Norm. Nach der Rechtsprechung des BSG seien materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versicherten- gemeinschaft unzulässig, weil sie im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot stehen. Gleiches müsse dann auch für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gelten. Aus der PrüfvV könne diesbezüglich kein Einwendungsausschluss bzw. kein Beweisverwertungsverbot hergeleitet werden. Die PrüfvV beziehe sich lediglich auf eine Beschleunigung und bundesweit einheitliche Gestaltung des Prüfverfahrens. Dies ergebe sich aus 17c KHG und 275 ff. SGB V. Nach der Ermächtigungsnorm dürfen lediglich Abweichungen im Hinblick auf die hier nicht relevante 6-Wochen-Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens f gem. 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V vorgenommen werden. Im Übrigen sei fraglich, ob 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV a.f. als Ausschlussfrist konzipiert sei. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 158

159 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 3) Bis zur Umsetzung des 11 Absatz 2 soll das Krankenhaus mit dem MDK den Versand der Unterlagen in geeigneter elektronischer Form organisieren und vereinbaren. Redaktionelle Überarbeitung im Hinblick auf die nunmehr vorgesehene Bundesempfehlung zur elektronischen Übermittlung von Informationen an den MDK 4) 1 Auch bei Prüfungen im schriftlichen Verfahren sollte bei Bedarf ein persönlicher fachlicher Austausch zwischen Krankenhaus und MDK in einer geeigneten Weise erfolgen, auf die sich die Beteiligten verständigen. 2 Bei komplexen Fallprüfungen soll ein solcher Austausch erfolgen. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 159

160 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 5) 1 Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. 2 Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. Klarstellungen zur Berücksichtigung von Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen im Rahmen der MDK-Prüfung : 3 Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. Ende der Begutachtung wird vom MDK festgelegt (ist i.d.r. die Vorlage des Gutachtens). Vorlage des Gutachtens trotz Ankündigung einer Korrektur oder Ergänzung g von Datensätzen durch das KH ist kein faires Vorgehen! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 160

161 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 5) 4 In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist. Abschluss der Prüfung vor Ort trotz Ankündigung einer Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen durch das KH ist kein faires Vorgehen! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 161

162 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung 5) 5 Unabhängig hiervon kann das Krankenhaus bei Erweiterung des Prüfgegenstandes nach 6Absatz3Satz6eineeinmaligeKorrekturoder Ergänzung des Datensatzes innerhalb von 5 Monaten nach dieser Erweiterung vornehmen, die Sätze 3 und 4 gelten entsprechend. 6 Je nach Eingang der Korrektur bzw. der Ergänzung verlängert sich die Gesamtprüffrist nach 8 Satz 3 entsprechend Absatz 1c Satz 3 SGB V findet auf Prüfungen, die aufgrund dieser Korrekturen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen, keine Anwendung. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 162

163 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung Wichtig: 7 Absatz 5 PrüfvV bezieht sich ausschließlich auf die Korrektur von Datensätzen, die einer MDK-Prüfung unterzogen werden. Nicht berührt von dieser Regelung g bleibt die Möglichkeit des Krankenhauses zur Rechnungskorrektur auf Grundlage der durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts festgelegten Regelungen. Diese Möglichkeiten der Rechnungskorrektur gelten zum einen für diejenigen Fälle, die keiner MDK-Prüfung unterzogen werden, zum anderen aber auch für die Fälle, die zwar Gegenstand einer MDK-Prüfung sind, der Prüfanlass sich jedoch auf einen anderen Tatbestand bezieht als die Möglichkeit der Rechnungskorrektur nach den Grundsätzen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 163

164 Prüfverfahrensvereinbarung vom Durchführung der Prüfung Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 164

165 Nachträgliche Rechnungskorrektur unter Berücksichtigung des 7 Abs. 5 PrüfvV Urteil SG Reutlingen vom (S 1 KR 3109/15) Leitsätze 1. Wird eine Krankenhausabrechnung keiner Prüfung durch den MDK unterzogen, findet die Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur (vgl. BSG vom B 3 KR 1/12 R = SozR Nr. 28 und vom B 1 KR 40/15 R = SozR Nr. 58) auch unter Geltung der PrüfvV weiterhin uneingeschränkt Anwendung. (Rn.47) 2. Erfolgt eine Prüfung durch den MDK, wird die Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur durch 7 Abs. 5 PrüfvV nur insoweit modifiziert, als die Rechnungskorrektur den Gegenstand der MDK-Prüfung betrifft. Bezieht sich also der Prüfanlass auf einen anderen Sachverhalt als die Rechnungskorrektur, findet die Rechtsprechung des BSG weiterhin uneingeschränkt Anwendung. Eine Rechnungskorrektur ist daher in diesen Fällen noch bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres zulässig. Die in 7 Abs. 5 S 2 PrüfvV enthaltene 5-Monats-Frist findet in diesen Fällen keine Anwendung. (Rn.48) Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 165

166 Nachträgliche Rechnungskorrektur Urteil BSG vom (B 1 KR 27/16 R) Aus den Entscheidungsgründen Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 166

167 MDK Gutachten Verfahrensablauf Teil III Prüfverfahrensvereinbarung vom Leistungsrechtliche Entscheidung der KK binnen 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige des MDK Bei Direktbeauftragung des MDK: Spätestens 11 Monate plus 8 Wochen = 13 Monate nach Rechnungseingang/Fälligkeit der Rechnung 301 Datenübermittlung Bei Einleitung der Prüfung durch KK mit Vorverfahren: Spätestens 11 Monate plus 14 Wochen = 14,5 Monate nach Rechnungseingang/Fälligkeit der Rechnung KH akzeptiert die Entscheidung KH akzeptiert die Entscheidung nicht Ende der Prüfung / Fall abgeschlossen Pflicht des KH zur Rechnungskorrektur innerhalb von 4 Wochen ab Zugang der leistungsrechtlichen Entscheidung der KK KH kann innerhalb von 6 Wochen ab Zugang der leistungsrechtlichen Entscheidung der KK ein freiwilliges Nachverfahren vorschlagen Datenbasis: Ende MDK Begutachtung 301 Datenübermittlung Klageverfahren vor Sozialgericht Ende der Prüfung / Fll Fall abgeschlossen Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 167

168 Prüfverfahrensvereinbarung vom Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten 1 Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch sp uc mitzuteilen. ue e 2 Wenn die de Leistung esu nicht in vollem oe Umfange wirtschaftlich c oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. 3 Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach 6 Absatz 3 zu erfolgen. 4 Die Regelung g des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist. 5 7 Absatz 5 Satz 6 bleibt unberührt. 301 Datenübermittlung Nichteinhaltung der Frist führt zu einer sofortigen Beendigung g des Prüfverfahrens und schließt eine Rechnungskürzung aus. Weitere Konsequenz: MDK-Prüfung ist als erfolglos zu werten, da der Rechnungsbetrag nicht gekürzt wurde, und daher die Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu zahlen ist. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 168

169 Prüfverfahrensvereinbarung vom Nachverfahren 1 Das Krankenhaus kann innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Mitteilungen nach 8 Satz 1 und 2 ein Nachverfahren auf Basis der bis zum Ende der MDK- Begutachtung übermittelten Daten und Unterlagen gegenüber der Krankenkasse k vorschlagen, indem eine begründete Stellungnahme zur leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse nach 8 Satz 1 abgegeben wird. 2 Die Durchführung des Nachverfahrens ist freiwillig. 301 Datenübermittlung Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 169

170 Prüfverfahrensvereinbarung vom Nachverfahren 1 Das Krankenhaus kann innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Mitteilungen nach 8 Satz 1 und 2 ein Nachverfahren auf Basis der bis zum Ende der MDK- Begutachtung übermittelten Daten und Unterlagen gegenüber der Krankenkasse vorschlagen, indem eine begründete Stellungnahme zur leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse nach 8 Satz 1 abgegeben wird. 2 Die Durchführung des Nachverfahrens ist freiwillig. Begründete Stellungnahme unter Beachtung des Datenschutzes! Ggf. Anregung einer erneuten Begutachtung des Falles durch den MDK! Kein Anspruch des KH! Vorschlag sollte eine Frist zur Rückmeldung durch die Krankenkasse enthalten! Kein Anspruch des KH! KH muss wissen, ob es den Fall ggf. gerichtlich weiterverfolgen muss! Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 170

171 Prüfverfahrensvereinbarung vom Zahlungs- und Aufrechnungsregeln 1 Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. 2 Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. 3 Unabhängig von Satz 1 hat eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung innerhalbvon4wochenabdermitteilung nach 8 Satz 1 zu erfolgen, sofern nicht gegen die leistungsrechtliche Entscheidung vorgegangen wird. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 171

172 Prüfverfahrensvereinbarung vom Keine Verpflichtung für KH zum Abschluss dieser Vereinbarung! Verzicht auf Anspruch aus 10 PrüfvV!!! Nutzen für das KH??? Wenn überhaupt Abschluss, dann Kündigungsmöglichkeit it mit kurzer Frist aufnehmen!!! 172

173 Prüfverfahrensvereinbarung vom Zahlungs- und Aufrechnungsregeln 1 Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. 2 Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. 3 Unabhängig von Satz 1 hat eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung innerhalbvon4wochenabdermitteilung nach 8 Satz 1 zu erfolgen, sofern nicht gegen die leistungsrechtliche Entscheidung vorgegangen wird. Krankenhaus ist zur Korrektur der Rechnung innerhalb von vier Wochen ab Einigung i der leistungsrechtlichen h Entscheidung der Krankenkasse k verpflichtet, t wenn diese Entscheidung vom Krankenhaus akzeptiert wird. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 173

174 Prüfverfahrensvereinbarung vom Elektronische Übermittlung 1) Zu einer elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern verständigen sich die Vertragspartner gesondert und setzen die elektronische Übermittlung spätestens zum um. Seminar am Rechtsanwalt Andreas Wermter 174