Rundschreiben. Abrechnung von Zusatzentgelten für Thrombozytenkonzentrate. Nr. 354/15 vom 19. August 2015

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1 Rundschreiben Nr. 354/15 vom 19. August 2015 Ansprechpartner: Maybritt C. Havixbeck, Tel: 040 / , havixbeck@hkgev.de Abrechnung von Zusatzentgelten für Thrombozytenkonzentrate Urteil des Bundesozialgerichts vom 10. März 2015 B 1 KR 2/15 R Mit seinem Urteil vom 10. März 2015 hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) über die Abrechnung des Zusatzentgeltes für die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten entschieden und mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 SGB V sogenannte Pool-Thrombozytenkonzentrate als in diesem Falle wirtschaftlichere Alternative bewertet. Dem Krankenhaus stehe in diesen Fällen jedoch eine Vergütung in der Höhe zu, wie sie bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten hätte abgerechnet werden können. 1

2 Rundschreiben Nr. 354/15 vom 19. August 2015 Abrechnung von Zusatzentgelten für Thrombozytenkonzentrate Urteil des Bundesozialgerichts vom 10. März 2015 B 1 KR 2/15 R Wir möchten Sie hiermit über eine wichtige Entscheidung des 1. Senates des BSG vom 10. März 2015 B 1 KR 2/15 R informieren, in der sich das Gericht mit der Wirtschaftlichkeit der Gabe von Apherese- Thrombozytenkonzentraten (Apherese-TK) und der Abrechnung der bestehenden Zusatzentgelte befasst hat. In dem streitbefangenen Sachverhalt hatte das Krankenhaus der Klägerin im Jahr 2008 die Versicherte der Beklagten vollstationär behandelt und einen Herzklappeneingriff durchgeführt. Die Behandlung wurde letztlich mit ,96 Euro abrechnet. Bestandteil der Rechnung war auch das seinerzeit im Zusatzentgeltkatalog enthaltene Zusatzentgelt (ZE) Apherese-Thrombozytenkonzentrate in Höhe von 1.031,63 Euro. Der Begleichung der Rechnung durch die Beklagte unter Vorbehalt folgte die Prüfung des Behandlungsfalles durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD). Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die Gabe von zwei Apherese-TK nicht nachvollziehbar sei; vielmehr wäre die Gabe von Pool- Thrombozytenkonzentraten (Pool-TK) ausrechend gewesen. Dies hätte abrechnungstechnisch in eine andere DRG und zu einem reduzierten Rechnungsbetrag von ,53 Euro geführt. Dieses Ergebnis sich zu Eigen machend, verrechnete die Beklagte den Differenzbetrag zur ursprünglich von der Klägerin gestellten und bereits bezahlten Rechnung von 5.457,10 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin. Die von der Klägerin dagegen erhobene Zahlungsklage blieb sowohl vor dem Sozialgericht als auch Landessozialgericht (LSG) ohne Erfolg. Gegen diese Entscheidung legte die Klägerin Revision zum BSG ein. Aus ihrer Sicht liege kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vor. Die Gabe von Apherese-TK sei im konkreten Fall medizinisch notwendig gewesen, weil von der Blutspendezentrale in der bestehenden Notsituation lediglich dieses Blutprodukt habe geliefert werden können und es hierzu somit keine verfügbare Alternative in Form von Pool-TK s gegeben habe. Dieser Rechtsauffassung vermochte das BSG nicht zu folgen und wies die Revision zurück. In seinen schriftlichen Urteilsgründen weist es darauf hin, dass die Voraussetzungen der von der Klägerin um 5.457,10 Euro berechneten höheren Vergütung nicht erfüllt seien. Die Abrechnung der DRG F03Z nebst dem ZE setze nicht nur voraus, dass die Klägerin der Versicherten der Beklagten tatsächlich auch Apherese-TK verabreicht habe, sondern dass diese Gabe der Apherese-TK auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genüge. Da das Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 SGB V uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht gelte, habe ein Krankenhaus nur dann einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV, wenn eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung durchgeführt worden sei. Behandle ein Krankenhaus einen 2

3 Versicherten bei einer grundsätzlich erforderlichen Krankenhausbehandlung jedoch in unwirtschaftlichem Umfang, habe es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die es bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten hätte abrechnen können. Dies habe der Senat bereits für den Fall überlanger Behandlungsdauer und bei unwirtschaftlichem Fallsplittung bejaht. Gleiches gelte jedoch auch, wenn das Krankenhaus eine geeignete und ausreichende aber nicht erforderliche, erlösrelevante Variante der Behandlung wähle und umfasse somit auch Fälle, in den für die Behandlung die Gabe von Pool-TK ausgereicht hätte, die stattdessen erfolgte Gabe von Apherese-TK dagegen zwar ebenfalls geeignet, aber nicht erforderlich sei. Dabei erfordere der Nachweis der Wirtschaftlichkeit, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher seien. Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteile sich bezogen auf das jeweilige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allen medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen, nach ihren Kosten für die Krankenkassen, nicht aber nach betriebswirtschaftlichen Überlegungen des Leistungserbringers. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich somit allein nach medizinischen Erfordernissen. Die Klägerin könne die Notwendigkeit einer Behandlung mit Apherese-TK daher nicht mit Mängeln der Versorgung durch den lokalen Blutspendedienst begründen. Das Krankenhaus trage das Risiko der kostengünstigen Verschaffung der Mittel, um seine Leistungen zu erbringen. Immerhin sei es gegenüber seinen Patienten zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet. Das Krankenhaus müsse folglich selbst Vorsorge dafür treffen, dass alle Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Verfügung stehe. Hierzu könne es mit den erreichbaren Blutbanken, von denen es Thrombozytenkonzentrate bezieht, bindende Vereinbarungen treffen. Nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG sei die Behandlung der Versicherten mit Apherese-TK nicht wirtschaftlich im Sinne des 12 SGB V gewesen. Vielmehr hätte bei gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlung der Einsatz von Pool-TK ausgereicht. Apherese-TK seien dann medizinisch notwendig, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen, wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, d. h. zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss. Solche, auf der konkreten gesundheitlichen Situation beruhenden Besonderheiten hätten bei der Versicherten in dem zu entscheidenden Fall jedoch nicht bestanden. Anmerkungen: Das vorbenannte Urteil des 1. Senats reiht sich nahtlos ein in die in jüngerer Vergangenheit zur Geltung und Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach 12 SGB V im Krankenhausbereich ergangenen Entscheidungen des BSG. Der 1. Senat wird nicht müde zu betonen, dass 12 SGB V als zentrales Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung in sämtlichen Leistungserbringungsbereichen, somit auch in der 3

4 stationären Krankenhausversorgung gelte. Durch die exklusive Bezugnahme auf lediglich medizinische Erfordernisse bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer erbrachten Behandlungsmaßnahme wird der Senat zwar einerseits den formaljuristischen Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit einer Behandlungsmaßnahme nach 12 SGB V gerecht, verliert dabei jedoch aus den Augen, dass in der Krankenhauspraxis durchaus Situationen entstehen können, in denen Krankenhäusern eine Behandlungsalternative, wie im vorliegenden Fall eine Behandlung mit nicht verfügbaren Pool-TK, aus Gründen nicht zur Verfügung steht, die das Krankenhaus selbst nicht beeinflussen kann und schon gar nicht zu vertreten hat. Entgegen der Auffassung des 1. Senats war der 3. Senat in seinem Urteil vom 10. April 2008 B 3 KR 19/05 R bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsleistung noch etwas realitätsnäher und akzeptierte neben medizinischen Umständen auch weitere, außermedizinische Gesichtspunkte, wie die Lebensumstände, die häusliche Situation, etc. in der Gesamtabwägung. Doch diese Rechtsprechung wurde vom 1. Senat leider ausdrücklich aufgehoben, sodass die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsleistung nur noch anhand rein medizinischer Erwägungen erfolgen kann, was jedoch in der Praxis oftmals zu kurz greifen dürfte. Immerhin verbleibt Krankenhäusern bei Vornahme einer an sich geeigneten, aber im Einzelfall unwirtschaftlichen Behandlungsmaßnahme ein ersatzweiser Vergütungsanspruch in der Höhe, in der bei wirtschaftlichem Alternativverhalten hätte abgerechnet werden können. In der am 10. März 2015 zu entscheidenden Fallkonstellation aus 2008 hätte dieses freilich dazu geführt, dass das Krankenhaus gar kein Zusatzentgelt hätte abrechnen können, da die Gabe von Pool-TK s bei erwachsenen Patienten erst ab einer höheren Dosis und nicht schon ab zwei Gaben gesondert berechenbar war. Dies ist auch nach heutiger Rechtslage noch so. Derzeit werden für die Abrechnung von Thrombozytenkonzentraten in der Anlage 5 des DRG-Kataloges 2015 insgesamt drei Zusatzentgelte ausgewiesen, wobei das ZE 108 Gabe von patientenbezogenen Thrombozytenkonzentraten für die vorliegende Problematik nicht relevant ist. Die Abrechnung des kostenintensiveren Apherese-TK erfolgt über das ZE 147 Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten und die Abrechnung von Pool-TK über das ZE 146 Gabe von Thrombozytenkonzentraten. Sofern Krankenhäuser auf Grundlage der BSG-Rechtsprechung vom 10. März 2015 nun anstatt der verabreichten Apherese-TK die Vergütung der fiktiven, wirtschaftlicheren Alternative geltend machen möchten/müssen, kann die Höhe der Vergütung dem ZE146 entnommen werden. Allerdings sind die unterschiedlichen Schwellenwerte der beiden ZE zu beachten. Der Schwellenwert für das ZE 147 beträgt 2 TK. Für das ZE 146 werden zwar Dosisklassen für 2 oder 3 TK ausgewiesen, die jedoch gemäß Fußnote 6 nur abrechenbar sind für jüngere Patienten mit einem Alter [lt] 15 Jahre. Somit liegt der Schwellenwert für die Abrechnungsfähigkeit des ZE 146 ab einem Patientenalter von 15 Jahren bei 4 TK. Dies führt dazu, dass für die Gabe von 2 bis 3 Apherese-TK (ab einem Patientenalter von 15 Jahren) formal kein entsprechendes ZE für eine fiktive, wirtschaftlichere Abrechnungsalternative nach den Ausführungen des BSG im DRG-Katalog vorhanden ist. Daher kann bei Rechnungsstreitigkeiten in dieser Dosisklasse (2 bis 3 TK) das ZE 146 der Höhe nach voraussichtlich nur im Einvernehmen mit der Krankenkasse realisiert werden. 4

5 Powered by TCPDF ( Interessant sind auch die medizinischen Ausführungen des 1. Senats unter Randnummer 24 der schriftlichen Urteilsgründe, in denen Fallkonstellationen beschrieben werden, bei denen die Gabe von Apherese-TK als medizinisch notwendig angesehen werden könne. Da diese Ausführungen auf den das BSG bindenden Feststellungen des LSG basieren, dürften sie keinen abschließenden Charakter haben. Schließlich betont der 1. Senat in seinen Entscheidungen selbst stets, dass sich die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme immer nur anhand eines konkreten Behandlungsfalles beurteilt und gerade nicht abstrakt generell. Somit sollten Krankenhäuser, die im konkreten Fall vor der Frage stehen, ob sie Apherese oder Pool-TK verabreichen, die Ausführungen des 1. Senats eher als Korridor verstehen, innerhalb dessen eine Apherese-Verabreichung vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes eher unkritisch sein dürfte. Sollte es zu einer Apherese-Verabreichung in anderen medizinischen Konstellationen, die nicht von den Ausführungen des 1. Senats umfasst werden, kommen, wären die Krankenhäuser jedoch gut beraten, die medizinischen Erwägungen für die Gabe von Apherese-TK genau zu dokumentieren, um gegenüber dem MDK sprachfähig zu sein. Gänzlich unbeachtet in den Ausführungen des BSG bleibt jedoch die Frage, inwieweit Pool-TK s und Apherese- TK s tatsächlich gleichwertig, auch unter Würdigung von Risikoaspekten sind, was eine der Hauptvoraussetzungen wäre, zwischen beiden Produkten auf der Ebene der Wirtschaftlichkeit eine Entscheidung zu treffen. Genau diese Frage kann vor dem Hintergrund der hierzu existierenden Studien derzeit nicht abschließend beantwortet werden. Eine umfassende Aufarbeitung dieser Thematik lässt sich jedoch dem Papier "Wissenschaftliche Erläuterungen zur Stellungnahme "Bewertung von Apherese- und Pool- Thrombozytenkonzentraten" des Arbeitskreises Blut des Robert-Koch-Instituts vom 31. März 2015 entnehmen. 5